Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Vurdering av selvmordsfare, ansvar og muligheter for prediksjon Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Vurdering av selvmordsfare, ansvar og muligheter for prediksjon Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt."— Utskrift av presentasjonen:

1 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Vurdering av selvmordsfare, ansvar og muligheter for prediksjon Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og –forebygging, UiO Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd., Diakonhjemmet sykehus, Oslo

2 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging No psychotherapy is effective with a death client! Mintz, (1968)

3 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Disposisjon •Klassifikasjon •Risikofaktorer •Vurdering og predikasjon •Nasjonale retningslinjer: PHV

4 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Tanker om selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Selvmord Villet egenskade Suicidal atferd

5 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Suicidal atferd; klassifikasjon DødSkadeIntensjon Selvmord +++ (Døds-) ulykke ++- Død, usikker ytre årsak ++? Selvmordsforsøk -+ (?)+ Villet egenskade -+ (?)+ / - Selvskade (Nonsuicidal self-injurious behavior / NSIB) -+ (?)-

6 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Selvmordsforsøk; Definisjonsproblemer vs. villet egenskade / NSIB •Def.: Handlinger med noen grad av intensjon = selvmordsforsøk –Overfladisk risping, ønske om død, hele familien tilstede = Selvmordsforsøk –Klinisk •Mange slike selvmordsforsøk med lav letalitet av metode, lite skade og høy grad av situasjonelle beskyttelsesfaktorer –Forskning: • Usikre estimater, mye ”støy”

7 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Selvmordsforsøk  Selvmord •Mange ulike studier: –3 – 7 % selvmord blant selvmordsforsøkere –Alvorlige forsøk, repeterte forsøk, hospitaliserte forsøkere  høyere risiko –Økt risiko i flere 10-år etter forsøket Paris 2006 –Selvmordsforsøk, selvskade kan være viktige behandlingsmål i seg selv

8 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Selvmord ≠ Selvmordsforsøk •Selvmord –Menn –Alder?? –Mer letale metoder •Skyting / henging –> 50 % dør i første forsøk –↓ hjelpsøkeratferd? •Selvmordsforsøk –Kvinner –Yngre –Mindre letale metoder •Forgiftning –Mange repeterer –↑ hjelpsøkeratferd ?

9 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Tanker om selvmord Snakker om selvmord Selvmordsforsøk Selvmord Villet egenskade Suicidal atferd

10 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Risikofaktorer

11 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby

12 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Psykisk lidelser viktigste risikofaktor for selvmord –Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid –Betydelig øking fra 1950-tallet i Norge (Hansen et.al 2001, Hytten & Mehlum 1993) –25 % av alle selvmord i Oslo skjer hos pasienter innlagt psyk. avdeling siste 3 år »Walby, Ødegaard & Mehlum 2006 –Populasjonsattribuerbar risiko = 40 % »Qin et al 2003 –Suicidalitet involvert i 50 – 70 % av alle innleggelser »Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006

13 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Tradisjonelle risikofaktorer •Mann •Alder •Enslig / Skilt •Arbeidsløs •Lav sosioøkonomisk status •

14 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Er risikofaktorer for suicid i den generelle befolkning av samme relevans for psykiatriske pasienter?

15 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby

16 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Agerbo 2007 •Alle førstegangsinnleggelser i Danmark – pas, innleggelser, 2700 suicid –Data på inntekt, arbeidslivstilknytning, utdanningsnivå og sivilstatus –Justert for re-innleggelser, diagnoser mV –Endring i sosiodemografiske faktorer også studert

17 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Copyright restrictions may apply. Arch Gen Psychiatry 2008;65:144. Kaplan-Meier plots of the risk of readmission (A) and suicide (B) and an Aalen-Johansen plot of the risk of suicide (C) in the 4 population-based income quartiles

18 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Agerbo, E. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Kaplan-Meier survival curves in relation to labor market affiliation (A), educational attainment (B), and marital status (C)

19 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Konklusjon Agerbo 2007 •Suicid er relatert til lav inntekt, lav utdannelse, arbeidsløs og det å leve alene i den generelle befolkning, men disse faktorene reduserer selvmordsrisiko blant psykiatriske pasienter. •Tap av inntekt, jobb eller partner i forløpet av en psykisk lidelse øker selvmordsrisiko –Flere andre studier har lignende funn (f.eks Sinclair et al 2005)

20 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Komorbiditet •Øker risiko i den generelle befolkning (Cheng et al 1997, Foster et al 1999) –Særlig depresjon + alkoholmisbruk •Øker risiko for selvmordsforsøk ( (Beautrais et.al 1996, AJP) •Lite studert som risikofaktor blant psykiatriske pasienter

21 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby

22 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby selvmord -166 kontroller •”Nested case-control” •Matchet på kjønn, alder, avdeling og tid •Informasjon fra pasientjournaler •Strukturert protokoll •Systematisk rediagnostikk (SCID-CV) •Interrater reliabilitets analyser på alle data •SKÅRET BLINDT

23 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Øker komorbiditet risiko for selvmord i denne populasjonen? CaseKontroll n%n%pOR95%CI Personlighets- forstyrrelse 6447,16036,10,0751,51 0,962,37 1 akse-I ,60,6921,00 Referanse 2 akse-I ,30,8190,94 0,571,56 3 akse-I ,00,4531,34 0,622,91 Affektiv + rus ,60,1181,89 0,854,20

24 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Justerte analyser Risk factorPOR95% CI Other diagnoses0,0041,00Reference Depressive disorders0,0013,911,718,93 Bipolar disorders0,0373,131,079,11 Divorced / separated0,6260,830,381,78 Any previous attempt0,0013,061,566,00 Involuntary admitted0,4770,770,371,59 Significant symptoms <1 year0,1701,810,774,24 Any axis-II disorder0,9651,020,512,01

25 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Prediksjon av selvmord er umulig! –Suicid første 28 dager etter utskrivelse = 1 / 500 pasienter – utskrivelser = 40 suicid –Tenkt instrument med 80 % sensitivitet og spesifisitet –Instrumentet ville plukke ut 4024 –32 predikert riktig (sanne positive) –3992 predikert feil (falske positive) (Geddes BMJ 1999)

26 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Prediksjon vil fortsatt forbli umulig…. •Betydningsfulle forbedringer fordrer funne av nye, uavhengige prediktorer •Jfr interaksjon genetikk – stress, –Caspi et al 2003, Science

27 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby ”The sobering reality..” •”There has not been any research which has indicatet that suicide can be predicted or preventet in any individual” (Goldney 2000) •….”it has never been shown that admission prevents suicide… –…though formal research is lacking” (Paris 2006) •Hvilken etisk komité ville tillate et slikt studie?

28 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby ”Suicidalitet” aktuelt > 70 % av innleggelser. (Ruud et al. Sintefs akuttpsykiatristudie 2006)

29 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging SELVMORDSRISIKOVURDERING

30 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Risikofaktorer for selvmord og -forsøk Maris et al (2000): Comprehensive textbook of suicidology

31 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby RISIKOFAKTORER OG PERIODER •Alvorlig psykiske lidelse –Særlig affektive •Tidligere suicidal atferd •Debut av alvorlig lidelse •Under innleggelse (initalt, under permisjon) •Første 12 mnd etter utskrivelse

32 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby PSYKIATRISK STATUS SUICIDALITET (anamnese /aktuell) SITUASJON (aktuell / fremtidig)

33 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Kategorisering vs. vurdering •LAV – MODERAT – HØY vs Vurdering: •  Sammenfatning basert på: • Status –Suicidal anamnese –Aktuell belastning –Sperrer –Situasjon (intra vs ekstramural, skjermet avsnitt, mulige nye tap / krenkelser osv.)

34 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Ikke-selvmords kontrakt ? •”Kan du love å ikke skade deg?” –Variant; ”Skriv under her!” •ingen evidens for effekt (+/-)

35 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Suicidologiens 3 a’er •AFFEKT •AMBIVALENS •APELL (problemløsning)

36 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Akutt vs kronisk suicidalitet

37 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby

38 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i psykisk helsevern –Initiativ fra SSFF (2004) –SHdir -> Kunnskapsoppsummering –Arbeidsgruppe laget utkast –Høring og revisjon ved SHdir –Publisert febr –Gyldighetsområde: Alle typer spesialisthelsetjeneste Psykisk helsevern

39 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Proaktivt perspektiv •”Til tross for at mange risikofaktorer for selvmord er kjent, er det svært vanskelig å forutsi det enkelte selvmordstilfellet. Retningslinjene vektlegger derfor et forebyggende perspektiv. Dette innebærer at tiltak og prosedyrer retter seg mot alle pasienter i psykisk helsevern, og ikke bare mot pasienter hvor det er kjent selvmordsfare”.

40 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger Kartlegging •Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern bør kartlegges for selvmordsrisiko. Pasientene bør spørres om de har eller har hatt selvmordtanker eller selvmordsplaner og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. Kartleggingen bør gjøres ved kontaktetablering og bør dokumenteres.

41 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger •Kartlegging av selvmordsrisiko må foretas av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse Kommentar •Alt helsepersonell kan kartlegge etter at de har fått opplæring.

42 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger •For pasienter som svarer positivt på noen av kartleggingsspørsmålene, bør det foretas en grundig og systematisk vurdering av selvmordsrisiko. Vurderingen bør gjentas ved endringer i pasientens tilstand, behandlingsopplegg eller livssituasjon.

43 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - anbefalinger •Vurdering av selvmordsrisiko og beslutning om evt. iverksettelse av behandlings- eller beskyttelsestiltak i denne forbindelse må foretas av kompetent helsepersonell, som har fått nødvendig opplæring. Kompetent helsepersonell kan være lege eller psykolog, eller annet personell som har tilstrekkelig kompetanse til å gjøre slike vurderinger og treffe nødvendige tiltak.

44 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Hvem kan gjøre selvmordsrisikovurderinger? •Tilstrekkelig kompetanse…. •Leger og psykologer har i utgangspunktet slik kompetanse men trenger opplæring, klinisk erfaring og veiledning •For annet personell vil det bero på en vurdering av deres reelle faglige kvalifikasjoner. Hvilken fagbakgrunn, erfaring og etterutdanning vedkommende har.

45 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Hvem kan gjøre selvmordsrisikovurderinger? •”SHdir anbefaler som et utgangspunkt at SMV foretas av lege eller psykolog”

46 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby ”In God we trust, all others: bring your data”

47 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby

48 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging

49 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby

50 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Rønneberg & Walby 2008

51 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Tilsynsmessig behandling •Pliktbrudd særlig ved intramurale selvmord og selvmord < 2 uker etter utskrivelsen (totalt 14 av 18 saker) •Vurdering av selvmordsfare særlig kritisert –Ikke forsvarlig vurdering v/behandlingsstart (8/18) –Manglende revurdering av SX-fare (8/18) –Manglende kompetanse (2/18) •Manglende beskyttelse / sikring (4/18) •Gjennomgående manglende systemer for opplæring i prosedyrer

52 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Behandlingsalternativer

53 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby

54 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Copyright restrictions may apply. Overall Within-Group Effects of Antidepressant Medication on Pooled Measures of Suicidal Ideation and Suicide Attempt/Preparatory Actions Toward Imminent Suicidal Behavior, by Indication. Bridge, J. A. et al. JAMA 2007;297: NNH = 143

55 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Medikamentell behandling •Behandling av depresjon er suicidologiens beste hypotese! •> 20 økologiske studier viser negativ korrelasjon mellom AD forskriving og selvmordsrater, men beviser ikke kausalitet ( f.eks Bramness, Walby & Tverdal, 2007) •Redusert AD forskrivning -> økt SX rate blant ungdom etter FDA ”black box warning” i 2004, ikke andre aldersgrupper (Gibbons et al 2007) •Litium reduserer suicid i metaanalyse (Cipriani et al AJP)

56 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby Psykoterapeutisk behandling •Psykose: –CMHT: Sterk trend for ↓ suicid i metaanalyse (Simmonds et al 2001) •↓Selvmordsforsøk / Villet egenskade: •Depresjon –CBT; (Brown et al 2005, JAMA) •Ustabil personlighetsforstyrrelse: –DBT (Linehan et al 1993) –Mentaliseringsbasert terapi (Bateman & Fonagy 1999, 2001) –Schema-Focused Therapy > Transference-Focused Psychotherapy (Giesen-Bloo, 2005, Arch Gen Psych)

57 Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging

58 Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Walby


Laste ned ppt "Nasjonalt senter for for selvmordsforskning og -forebygging Vurdering av selvmordsfare, ansvar og muligheter for prediksjon Fredrik A. Walby Forsker; Nasjonalt."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google