Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

GRUNNKURS I DOKUMENTASJON Plikt til å føre pasientjournal i helsetjenesten v/ seniorrådgiver Ellisiv Hegna.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "GRUNNKURS I DOKUMENTASJON Plikt til å føre pasientjournal i helsetjenesten v/ seniorrådgiver Ellisiv Hegna."— Utskrift av presentasjonen:

1 GRUNNKURS I DOKUMENTASJON Plikt til å føre pasientjournal i helsetjenesten v/ seniorrådgiver Ellisiv Hegna

2 Veilederen for saksbehandling og dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten (IS-1040) behandler både de krav som stilles til saksbehandlingsprosessen og de krav som stilles til dokumentasjon av den løpende tjenesteyting. Veilederen del 2 er aktuell for både primær- og spesialisthelsetjenesten

3 MYNDIGHETSKRAV  Lover  Forskrifter Bedriftsinterne krav må være i samsvar med myndighetskravene Den kommunale selvråderett går aldri lenger enn hva lov og forskrift tillater

4 PLIKT- OG RETTSSUBJEKTER Pliktsubjektet Den som er pålagt noe, den som har ansvaret for å se til at noe blir gjort Rettssubjektet Den som har krav på noe, den som har rett til noe

5 Ingen kan gripe inn overfor borgerne med tvang, maktbruk, begrensende tiltak, frata dem rettigheter, eller nedlegge forbud, hvis det ikke foreligger utrykkelig hjemmel for dette i lov. Dette skal være dokumentert! Pasrl kapittel 4A

6 Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Nei! Ja! hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK Tjenesteyting Dokumentasjon Helse Sosial Rapportering / evaluering IPLOS

7 Hjelpebehov meldes Samtykkekompetanse? Hun / han forstår de spørsmål / problemstillinger som blir fremlagt, samt hvilke konsekvenser det får når man sier ja eller nei til noe For å kunne si ja eller nei til noe må man ha et besluttningsgrunnlag, se forvaltningen og helsetjenestens informasjons- og veiledningsplikt ”Informert samtykke”

8 Hjelpebehov meldes Samtykkekompetanse? part som ikke har samtykkekompetanse MÅ ha en partsrepresentant

9 Partrepresentant •Foreldre / foresatte:  år  år  16 – 18 år •Fullmektig – fvl § 12 / pasl § 7-1 tredje ledd For de som ikke har samtykkekompetanse •Den nærmeste pårørende – pasl § 1-3 b •Hjelpeverge - vergemålsloven •Verge – lov om umyndiggjøring

10 Pasientrettighetsloven, § 1-3, b) om ”pårørende” Pasientrettighetsloven, § 1-3, b) om ”pårørende” Den pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i følgende rekkefølge: ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller hjelpeverge.

11 Hjelpebehov meldes behov kartlegges • Fakta skal kartlegges så godt som mulig, fvl § 17 første ledd • Brukermedvirkning (pasrl § 3-1, stjl § 8-4, kvalitetsforskriften § 3 første ledd) ” Så godt som mulig skal vi bli hørt”

12 Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? • Khl og pasrl §§ 2-1 • Stjl §§ 4-3 og 4-4

13 Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Nei! VEDTAK

14 Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Ja! hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK

15 Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Nei! Ja! hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK

16 Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Nei! Ja! hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK IPLOS

17 Hjelpebehov meldes behov kartlegges Er vilkår oppfylt???? Nei! Ja! hva skal til for å dekke nødvendig behov? VEDTAK Tjenesteyting Dokumentasjon Helse Sosial Rapportering / evaluering IPLOS

18 Veilederen anbefaler at der det er naturlig og hensiktsmessig også foretas dokumentasjon når det foretas tjenesteyting i henhold til lov om sosiale tjenester. • Praktisk bistand med opplærings- / rehabiliteringsformål • Støttekontakt med klare målsetninger

19 Når det fattes vedtak i henhold til stjl kapittel 4A skal det foretas dokumentasjon (se § 4A-10). Helselovgivningens krav anvendes analogisk når det foretas dokumentasjon i henhold til stjl i henhold kapittel 4A etter stjl.

20 KRAV TIL • Papirbasert journal de samme krav • Edb-basert journal Helselovgivningen

21 DEMINGS SIRKEL HVILKE KRAV STILLES? KARTLEGGE PRAKSIS! SAMHOLDE KRAV OG PRAKSIS VEDTA ENDRINGER IVERKSETTE ENDRINGER P AC D

22 RETTSLIGE KRAV TIL PASIENTJOURNALEN • Helsepersonelloven • Pasientrettighetsloven • Sosial- og helsedepartementets forskrift av , nr 1384 om pasientjournal

23 FORMÅLET MED DOKUMENTASJONSPLIKTEN • Huskeliste / sjekkliste • Kommunikasjonsverktøy • Dokumentasjon i ettertid

24 Dokumentasjonen skal bl.a vise at bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, helsepersonelloven, pasientrettighetsloven, sosialtjenesteloven, samt tilhørende forskrifter, blir overholdt.

25 Forsvarlighetskravet i all helse og sosial lovgivning

26 Helsepersonelloven § 4, første og annet ledd. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

27 Helsepersonelloven § 5. Bruk av medhjelpere Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.

28 DOKUMENTASJONSPLIKT Alt helsepersonell som yter helsetjenester på selvstendig grunnlag til pasienter i helsetjenesten

29 DOKUMENTASJONSPLIKT • Helsetjenesten har dokumentasjonsplikt • Det anbefales at der det er naturlig og hensiktmessig også føres journal ved ytelse av sosiale tjenester. • I tilfeller hvor stjl kapittel 4A kommer til anvendelse skal det foretas dokumentasjon.

30 DOKUMENTASJONSPLIKT Når det foretas dokumentasjon ved ytelse av både helse- og sosiale tjenester til en person: Helsetjenester Sosiale tjenester P.g.a taushetsplikten

31 Helsepersonelloven § 3, første ledd § 3. Definisjoner Med helsepersonell menes i denne lov: 1. personell med autorisasjon etter § 48 eller lisens etter § 49, 2. personell i helsetjenesten eller i apotek som utfører handlinger som nevnt i tredje ledd, 3. elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører handlinger som nevnt i tredje ledd.

32 Pasientrettighetsloven, § 1-3, c) og d) c) helsehjelp: handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell; saml. helsepersonelloven § 3, tredje ledd d) helsetjenesten: primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten;

33 … Helsepersonelloven § 3, fjerde ledd Med helseinstitusjon menes institusjon som hører under lov om spesialisthelsetjenesten og lov om kommunehelsetjenesten.

34 Pasientrettighetsloven, § 1-3, bokstav a) Pasient: en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. o Ber om hjelp (????) o Tilbys hjelp (?!!!?) o Får hjelp o Har fått hjelp

35 Pasientrettighetsloven Hvilke tjenester gjør deg til ”pasient”??? oForebyggende / Helsefremmende arbeid oKurativ virksomhet: Utrening, diagnostikk og behandling oRehabilitering / Habilitering oPleie og omsorg oUlykker / akutte situasjoner Se khl § 1-3, første ledd

36 Tjenestemottaker / Part: • Person som oppfyller vilkårene i kommunehelsetjenesteloven og/eller lov om sosiale tjenester. • Person som har ”særlig tyngende omsorgsoppgaver” – stjl § 4-4 Når det foretas dokumentasjon av den løpende tjenesteyting skal det opprettes egen, separat journal for den enkelte pasient / tjenestemottaker

37 Helsepersonelloven § 39, første ledd. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

38 Helsepersonelloven § 40, første ledd. Krav til journalens innhold m.m. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

39 Forskrift om pasientjournal § 7. Krav til journalføring § 8. Krav til journalens innhold (minimumsopplysninger) § 9. Epikrise § 10. Personvern § 11. Innsyn § 12. Kopi eller utskrift av journal § 13. Redigering, retting og sletting § 14. Krav til oppbevaring og oppbevaringstid § 15. Overføring av journal, opphør av virksomhet m.v § 16. Tilintetgjøring m.v

40 Pasientjournalforskriften § 8, første ledd. (Krav til journalens innhold) Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: • minimumskrav listet opp i bokstavene a - s

41 INNHOLDET I DOKUMENTASJONEN • Observasjoner • Vurderinger • Beslutninger • Iverksatte tiltak • Resultat / oppfølging

42 Solopraksis Flere i samme virksomhet Henvisning - kopi Epikrise - kopi

43 Kartlegginger i henhold til kvalitetsforskriften er helt sentralt • Ønsker • Vaner

44 Kvalitetsforskriften av , nr 792 Ny kvalitetsforskrift trådte ikraft Gjelder både for helse- og sosialtjenesten Kommunene har rettslig plikt til å utarbeide skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre at de som mottar pleie- og omsorgstjenester får dekket sine grunnleggende behov.

45 Kvalitetsforskriften er et viktig virkemiddel for å: • få i stand endringer i kultur og tilnærmingsmåter, samt • få til organisatoriske endringer.

46 Kvalitetsforskriften § 3 annet ledd For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a:

47 ….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd - oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet -selvstendighet og styring av eget liv -fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat -sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet -følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold

48 ….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd -mulighet for ro og skjermet privatliv -få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett) -mulighet til selv å ivareta egenomsorg -en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser -nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand -nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

49 ….forts. kvalitetsforskriften § 3 annet ledd - tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov - tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise - tilpasset hjelp ved av- og påkledning - tilbud om eget rom ved langtidsopphold - tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

50 Om kvalitetsforskriften § 3 annet ledd De seksten punktene i § 3 annet ledd (som angir eksempler på hva som menes med begrepet grunnleggende behov) er ikke uttømmende. Ved vurderingen av hvilke tjenester som skal gis i det konkrete tilfellet må man ha utredet hvordan man må gå frem for å dekke individets grunnleggende behov.

51 Helsepersonelloven angir minimumskrav til helsepersonell  Faglig forsvarlighet, loven § 4  Supplerende forskrifter  Faglige veiledere / Retningslinjer

52 Helsepersonelloven må ses i sammenheng med all annen helselovgivning og da særlig pasientrettighetsloven

53 VIRKSOMHETENES PLIKTER • Legge forholdene til rette, helsepersonelloven § 16 første ledd og khl § 1-3a • Journalsystem, helsepersonelloven § 40 annet ledd og pasientjournalforskriften § 4

54 HELSEINSTITUSJONER Utpeke en journalansvarlig person, helsepersonelloven § 39 annet ledd og pasientjournalforskriften § 6 Helsepersonelloven § 39 annet ledd ”I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen”.

55 Det anbefales at også virksomheter som ikke er ”helseinstitusjoner” i lovens forstand utpeker en journalansvarlig person

56 PASIENTER OG ANDRES ADGANG TIL JOURNALENE • Innsynsrett, herunder kopi • Taushetspliktens betydning:  pårørende  andre  helsepersonell • Oppbevaring

57 ENDRINGER I JOURNAL • Redigering Pasientjournalforskriften § 13 første ledd, annet og tredje pkt. ”Den journalansvarlige i helseinstitusjon kan likevel redigere journalen for så vidt gjelder journalnedtegnelser som er signert. Slik redigering skal skje i samråd med det helsepersonell som har gjort nedtegnelsene med mindre det er åpenbart unødvendig eller ikke praktisk mulig”.

58 ENDRINGER I JOURNAL • Redigering • Retting, helsepersonelloven § 42 og pasientjournalforskriften § 13 • Sletting, helsepersonelloven § 43 og pasientjournalforskriften § 13

59 Pleie-, tiltaks- og aktivitetsplaner • Daglige, ukentlige eller månedelige / årlige tiltak som utføres på bakgrunn av konkrete, individuelle behov. • Det skal være system for å utarbeide planer / tiltak.

60 Hvordan kan du dokumentere at du utøver faglig forsvarlig virksomhet, …. bl.a i henhold til kvalitetsforskriften…., uten å ha planer for den enkelte pasient? Planer skal bygge på og utdype vedtak om tjenester, der vedtak er fattet

61 Hvordan lette dokumentasjonsplikten?

62 • PLEIEPLAN: døgnrytme, behov / vaner • TILTAKSPLAN: hva er det behov for av særskilte individuelle tiltak for å oppfylle målsetninger / formål, herunder opprettholdelse av eksisterende funksjoner? • AKTIVITETSPLAN: både ute og innenfor eksisterende botilbud

63 Tidspunkt /aktivitet Momenter i kvalitetsforskriften Kl? Hva / Hvordan / Hvorfor?

64 Planer, utarbeidet på bakgrunn av kartlegging av det individuelle behov og på bakgrunn av enkeltvedtak om tjenester.

65 PLEIEPLAN - Marte Kirkerud, født Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren Morgen: Stå opp, ivareta personlig hygiene, påkledning, mat og medisinering: Det hun har behov for hjelp til ivaretas av datteren. Lunch, ca kl. 12, hver dag: Bistand ved tilretteleggelse av måltid: Skjær opp det antall skiver hun ber om, sett frem smør, pålegg og den drikke som hun selv ber om. Sett etter dette frem drikke på kjøkkenbenken ved siden av kaffetrakteren, som hun vil benytte ut over dagen. Hjelp ved medisinering: Spør om blodsukker skal måles.Trekk opp insulinpenn (ligger i kjøleskap) og gi henne denne, hun setter injeksjonen selv. Gi henne tablettene. Spør om hun har behov for bistand for å komme på toalettet. Kvalitetsforskriften Ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), tilpasset hjelp til på- /avkledning, få dekket fysiologiske behov (næring), tilpasset hjelp ved måltider og tilrettelegge for mulighet for å ivareta annen egenomsorg i.f.m disse aktivitetene.

66 PLEIEPLAN - Marte Kirkerud, født Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren Ettermiddag, ca kl 16.00, hver dag: Bistand ved tilretteleggelse av måltid: Skjær opp det antall skiver hun ber om, sett frem smør, pålegg og den drikke som hun selv ber om. Se etter og spør om det skal fylles på drikke som er plassert ved kaffetrakteren på kjøkkenbenken (hun drikker ikke kaffe etter kl 16.00). Hjelp ved medisinering: Spør om blodsukker skal måles.Trekk opp insulinpenn (ligger i kjøleskap) og gi henne denne, hun setter injeksjonen selv. Gi henne tablettene. Spør om hun har behov for bistand for å komme på toalettet. Kvalitetsforskriften Ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), tilpasset hjelp til på- /avkledning, få dekket fysiologiske behov (næring), tilpasset hjelp ved måltider og tilrettelegge for mulighet for å ivareta annen egenomsorg i.f.m disse aktivitetene. s 2 av 3

67 PLEIEPLAN - Marte Kirkerud, født Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren Kveld / natt: Varmmat, kveldsmat, medisinering, ivaretakelse av naturlige funksjoner, personlig hygiene og tilrettelagt hjelp for å legge seg : Det hun har behov for hjelp til ivaretas av datteren. Kvalitetsforskriften Ivareta personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), tilpasset hjelp til på- /avkledning, få dekket fysiologiske behov (næring), tilpasset hjelp ved måltider og tilrettelegge for mulighet for å ivareta annen egenomsorg i.f.m disse aktivitetene. s 3 av 3 Utarbeidet av Anne Ås sammen med bruker Evalueres senest

68 TILTAKSPLAN - Marte Kirkerud, født Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren Hver søndag ettermiddag, ca kl 19.00, leveres smertestillende tabletter i dosett til Marte Kirkeruds leilighet. Dosetten legges i høyre skap på kjøkkenet, over oppvaskmaskinen. Hun (v/datteren) sørger selv for innkjøp av insulinpenner (engangspenner). Disse ligger i kjøleskapet. Innkjøp av mat m.v, hver mandag og torsdag: Hjemmehjelpen sørger for innkjøp av mat m.v, etter å ha konferert med Marte, hver mandag og torsdag, ca kl 10. Marte blir med å handler de dager hun selv ønsker og makter dette. Vask av tøy / hus, hver torsdag ca kl : Hjemmehjelpen vasker tøy og henger opp, samt vasker huset. Kvalitetsforskriften Greie dagliglivets gjøremål. Respekt og forutsigbarhet. Ivareta egenomsorgsevnen. s 1 av 1 Utarbeidet av Anne Ås sammen med bruker Evalueres senest

69 AKTIVITETSPLAN - Marte Kirkerud, født Morgen: Stå opp, mat og medisiner: Bistandsbehov ivaretas av datteren Kvalitetsforskriften Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter. Respekt og forutsigbarhet. Ivareta egenomsorgsevnen. Handle mat m.v: Hjemmehjelpen tar Marte med og handler dersom hun ønsker og makter å være med selv. Hvis ikke foretas innkjøp av hjemmehjelpen alene. Lydkassetter: Disse bestilles og legges frem for Marte av datteren. Deltar på møter i Metodistkirken, hver søndag formiddag: Dette bistår datteren med, dersom hun har mulighet for dette. Hvis datteren er forhindret fra dette tar hun kontakt med Frivillighetssentralen som forsøker å få til hjelp med følge til / fra. s 1 av 1 Utarbeidet av Anne Ås sammen med bruker Evalueres senest

70 Individuelle planer

71 Pasientrettighetsloven § 2-5. Rett til individuell plan Pasient som har behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. DETTE ER NYTT I FORHOLD TIL TIDLIGERE HELSELOVGIVNING

72 INDIVIDUELLE PLANER  Spesialisthelsetjenesteloven § 2-6  Psykisk helsevernloven § 4-1  Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a Disse bestemmelsene i helselovgivningen trådte ikraft  Lov om sosial tjenester § 4-3 a, ikraft

73 INDIVIDUELLE PLANER Forskrift av , nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

74 Vedtak : Støttekontakt Hjemmehjelp Hjemmesykepleie INDIVIDUELL PLAN Når vilkårene er oppfylt (langvarige og koordinerte tjenester)! Parten samtykker til dette: Hvem, når og hvordan! Spesialisthelsetjenester i perioder

75


Laste ned ppt "GRUNNKURS I DOKUMENTASJON Plikt til å føre pasientjournal i helsetjenesten v/ seniorrådgiver Ellisiv Hegna."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google