Spiseforstyrrelser Somatisk utredning og behandling Ernæring

Presentasjon om: "Spiseforstyrrelser Somatisk utredning og behandling Ernæring"— Utskrift av presentasjonen:

1 Spiseforstyrrelser Somatisk utredning og behandling Ernæring 120111
Stein Frostad

2 Seksjon for spiseforstyrrelser:
Tove Frøyland ps. spl. seksjonsleder Lederteam: Stein Frostad endokrinolog (faglig leder) Asle Halvorsen psykolog Haldis Økland Lier psykiater Tone Tangen psykiater

3 Ved Seksjon for spiseforstyrrelser behandles:
Anorexia nervosa Bulimia nervosa Overspisingslidelse (binge eating disorder) Aldersgruppe: 16 – 50 år

4 Regional opptrappingsplan for psykisk helse
for Helse Vest 2004: ”Spesialenheten ved Haukeland Universitetssykehus etableres som en regional funksjon med ansvar for å gi tilbud til de tyngste pasientene i regionen"

5 5 heldøgnsplasser 7 dager/uke
12 dagplasser 5 dager/uke etablert fra 2003 Spesialistpoliklinikk etablert 2005

6 Poliklinikk: utredning og forberedende samtaler (forvern) Poliklinisk behandling: kognitiv adferdsterapi (CBT-E, Fairburn) CBT-E i døgnbehandling under etablering (veileder Riccardo Dalle Grave)

7 Ved alvorlig spiseforstyrrelse skal lege ha ansvar for:
Differensialdiagnoser Komorbiditetsdiagnostikk Påvisning av komplikasjoner Risikovurdering

8 Underernæring og feilernæring gir
betydelige psykiske og somatiske komplikasjoner

9 Psykiske komplikasjoner
Minnesota Starvation Study

10 Rekruttering til Minnesota Starvation Study

11 Minnesota Starvation Study 6 måneder 25 % vekttap

12 Mange forskjellige publikasjoner fra Minnesota Starvation Study

13 32 menn Gikk ned 25 % av sin utgangsvekt på 6 mndr (eks 80 kg, gikk ned til 60 kg).

14 Effekter av underernæring:
Irritabilitet Konsentrasjonsproblemer Nedsatt koordinering Ekstremt opptatt av mat, problemer med å tenke på annet enn mat Matritualer Fortynnet mat med vann Tilbaketrukket

15 Reernæring: normalisering
Oppfølgning 2003: Normale

16 Somatiske komplikasjoner
Væske- og saltforstyrrelser Vitamin- og mineralmangler Gastrointestinale komplikasjoner Organiske forandringer i CNS Vekstretardasjon Osteoporose Mortalitet

17 Inntørring (dehydrering)
Anorexia nervosa: lavt væskeinntak Brekninger: tap av væske og salter Diuretika Underdosering av insulin Avføringsmidler

18 Dehydrering ved bruk av avføringsmidler:
Vekttap på grunn av dehydrering, gradvis økende behov for mer laksantia for å unngå rehydrering og vektøkning Men også ofte inntørring ved brekninger og ved lite væskeinntak ved restriktiv anorexia nervosa

19 Binyrebarken: Aldosteron Blodårenøste i nyre: Et føleorgan: Det juxtaglomerulære Apparat: Lite væske: renin Aldosteron: Mindre urin- produksjon

20 Informer: svamp-effekt Max 1,5 ltr væske pr døgn de første ukene
Vekt Informer: svamp-effekt Max 1,5 ltr væske pr døgn de første ukene Dager

21 Overhydrering ved anorexia nervosa:
Veiing: drikke for å øke vekt: hyponatremi: kramper, bevissthetstap

22 Mangel på vitaminer og mineraler: Fettløselige vitaminer Jern Sink Kobalamin (B12) Thiamin (B1), magnesium og fosfat; se reernæringssyndrom

23 Sinkmangel: psykiske plager; depresjon,
nedsatt apetitt, menstruasjons forstyrrelser B12 mangel: psykiske plager, forstyrrelser i nervefunksjon Anemi kommer sent

24 Gastrointestinale komplikasjoner Postprandial oppfylthet Obstipasjon Nedsatt tarmmotilitet

25 Organiske forandringer i CNS
Computertomografi ved alvorlig AN: utvidet ventrikkelsystem og atrofi en følge av sult reversibelt

26 Magnetisk resonans (MR):
6 pas i alder 17+/- 3,5 år: varige forandringer i grå substans etter at pasienten var blitt frisk Årsak eller virkning ? (Katzman. Arch Ped Adolesc Med 1997)

27 Andre somatiske komplikasjoner: Redusert høyde Osteoporose
Nedsatt fertilitet Risiko for letalt forløp

28 Vekstretardasjon Alvorlig anorexia nervosa før en er utvokst: ofte total stopp i høydetilvekst. Vanligvis høye veksthormon-nivåer, men lave IGF-1-verdier

29 Normal høydetilvekst Høyde Anorexia nervosa 4 8 12 16 Alder

30 Høyde Re- ernæring Anorexia nervosa 4 8 12 16 Alder

31 Beintetthet Friske Menopause 20 40 60 80 Alder

32 Beintetthet Friske Menopause Anorexia nervosa 20 40 60 80 Alder

33 Beintetthet Friske Menopause Re- ernæring Anorexia nervosa 20 40 60 80 Alder

34

35

36

37 halvparten får osteoporose
Anorexia nervosa: halvparten får osteoporose Reernæring kan gi bedring av osteoporose Sammenpresningsbrudd i ryggen Langvarige smerter Mehler 2002

38 Tidlig reduksjon av bentetthet:
170 jenter år med anorexia nervosa: Bentetthetsmåling: 44 % hadde osteopeni Castro

39 Behandling med kalsium og vitamin D
kan sannsynligvis redusere beintap: Standard anbefaling ved amenore: Kalsium 1500 mg/dag Vitamin D 400 Enh/dag Mehler 2000

40 Østrogentilskudd har ingen effekt på
benskjørhet ved anorexia nervosa

41 Risikovurdering

42 Risiko for letalt forløp: Svært varierende mortalitet:
Risiko for letalt forløp: Svært varierende mortalitet: % pr 10 år.

43 Spiseforstyrrelser og mortalitet: Anorexia nervosa: meta-analyse:
42 studier, 3006 pasienter mortalitet: 5,9% 27% suicid 59% somatiske komplikasjoner 19% annen eller ukjent årsak (Sullivan. Am J Psychiatry 1995)

44 Somatiske dødsårsaker:
Hjerterytmeforstyrrelser Akutt hjertesvikt Hjerteinfarkt Reernæringssyndrom Hypoglykemi Infeksjoner (sepsis, pneumoni) Letalt forløp av ellers ikke dødelig sykdom

45 Hjerterytmeforstyrrelser
Risikofaktorer: Hypokalemi Forlenget QTc-tid Thiaminmangel Reernæringssyndrom (hypofosfatemi) Hypoglykemi

46 Hypokalemi: Brekninger (avføringsmidler, vanndrivende)

47 Hypokalemi: Hvis brekninger > 4 ganger/uke over 4 uker: mål s- kalium Hvis kalium under referanseområdet: kalium tabletter eller mixtur (Kajos mixtur 30 ml x 2, eller Kaleorid 750 mg 2 tabl. x 2) Obs: hyperkalemi Individuell tilpasning av prøvetaking og behandl.

48

49

50

51

52 Forlenget QTc-tid øket risiko for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser
Men: alvorlige arrytmier sett ved normal QTc-tid

53 QT-intervallet måles fra begynnelsen av QRS-komplekset til punktet der T-bølgen kommer tilbake til den isoelektriske linjen i EKG. QT-tiden

54 QT intervallet bør korrigeres for hjerterytmen ved å bruke formelen QTc=QT/(R-R)1/2 der QT måles i s og R-R er avstanden mellom kompleksene i sekunder. Derved oppnås QT tid korrigert for hjertefrekvens, også kalt QTc..

55 For menn er QTc > 0,43 s forlenget
For kvinner er QTc > 0,45 s forlenget For menn er QTc > 0,43 s forlenget Frostad   Tidsskr Nor Lægeforen 2004.

56 Dersom pas. bruker neuroleptika eller antidepressiva : sjekk om dette gir forlenget QTc-tid: i så fall skift eller seponer Eks: haloperidol (Haldol) og tricycliske antidepressiva

57 Thiaminmangel: Hjerterytmeforstyrrelser Encephalopati (Wernicke)
Irreversible CNS-forandringer (sjeldent) Encephalopati kan utløses av glukose i.v. Alltid thiamin 50 mg i.v./i.m. ved langvarig glukoseinfusjon

58 Reernæringssyndrom Hjertesvikt i første 1-2 ukene av reernæring
Noen ganger samtidig nevrologiske symptomer (hallusinasjoner) Fosfatmangel Postgrad Med 2001;77:305

59 Reernæringssyndrom blant unge
”Cardiac arrest and delirium: presentation of the refeeding syndrome in severely malnourished adolescents with anorexia nervosa”. J Adolesc Health 1998

60 Risiko for reernæringssyndrom:
Alvorlig anorexia nervosa siste 2-3 måneder Eller intet næringsinntak siste 7-10 dager Nedsatt s-fosfat Hypofosfatemien kan maskeres av dehydering S-fosfat daglig første 1-2 uker

61 Hypoglykemi Tomme glykogenlagre Forstyrret glukoneogenese
Øket insulinsensitivitet Hjerterytmeforstyrrelser Posthyperglykemisk hypoglykemi: Etter næringsdrikk eller glukosedrypp

62 Insulinsensitivitet:

63 Små ”beholdere” med hormoner
Føling: merker at noe er galt Gir høyere blodsukker

64 Behandlingstilbudet ved
Seksjon for spiseforstyrrelser: se

65 Inntakskriterier > 16 år Kvalifisert behandling i spesialisthelsetjenesten (DPS/BUP) har ikke gitt tilstrekkelig effekt eller Overveiende sannsynlig at behandling på DPS/BUP ikke vil fungere (BMI < 17,5)

66 Rekkefølge avgjørende for effekt av behandling
1: korrigere elektrolyttforstyrrelser (eks hypokalemi) 2: korrigere andre mangeltilstander (thiaminmangel) 3: ta stilling til risiko for reernæringssyndrom 4: starte ernæring, vanligvis basiskost 5: vektøkning 1 kg pr uke: 1,5 basiskost (poliklinisk behandling: 0,5 kg vektøkning/uke) 6: psykoterapi

67 Poliklinisk behandling bedre langtidsresultater fordi pasienten lærer å håndtere sin spiseforstyrrelse i sin hverdagssituasjon ? Døgnbehandling: internasjonale studier: 75 % residiv innen et år ?

68 Antall pasienter Ressursbehov pr pasient De fleste
har mild eller moderat sykdom DPS/BUP Poliklinisk behandling på regional enhet Døgnbehandling Alvorlighetsgrad

69 BASISKOST gir stabil vekt
Frokost 2 brødskiver med margarin og pålegg 1 glass lettmelk 1 glass appelsinjuice Formiddag 1 frukt – evt. Drikke Lunsj 2 brødskiver med margarin og pålegg salat eller grønnsaker Middag 1 porsjon middag etter ”tallerkenmodellen” (poteter/ris/pasta, kjøtt/fisk, grønnsaker og saus) 1 fruktyoghurt eller dessert 1 glass eplejuice eller saft Ettermiddag 1 frukt – evt. Drikke Kvelds 2 brødskiver med margarin og pålegg

70 Tallerkenmodellen

71 I fase 1: kan erstatte deler av basiskost
med næringsdrikk eller sonde Fase 2: næringsdrikker kan brukes som tillegg til basiskost for å oppnå vektøkning Eks Nutridrink komplett tre til fire bokser i tillegg til basiskost Fase 3: Vanlig mat

72 Avtale: vektøkning 1-2 kg/uke
1 kg vektøkning krever 1000 kcal ekstra/dag Dersom mindre vektøkning: legge på kosten tilsvarende: 0,6 kg vektøkning gir 400 kcal tillegg, minste enhet er en skive Bruker betegnelser som tilsvarer kjente næringsmengder, eks tre skiver, ikke kalorier

73 Spiseforstyrrelser: langvarig oppfølgning:
Strober. Int J Eat Disord. 1997: Prospektiv studie: 95 pasienter med AN alder år inkludert ved sykehusinnleggelse BMI=14,1 + 1,9 (ex: 40kg/1,70m) Intensiv psykoterapi i UCLA-regi oppfølgning år Kurert (fri for alle AN-kriterier): 2 år: 0% kurert 10 år: 73% kurert

74

75 Utredning: Somatisk differensialdiagnostikk Komorbiditetsdiagnostikk (diabetes/misbruk) Komplikasjonsdiagnostikk Utredning startes av allmennpraktiker Ved behov: samarbeid med indremedisiner

76 I samarbeid med psykiater:
suicidalitet misbruk Vente med nærmere psykiatrisk utredning til pasienten er reernært

77 Anamnese:. differensialdiagnoser. brekninger,. avføringsmidler
Anamnese: differensialdiagnoser brekninger, avføringsmidler diuretika Andre medikamenter; brekkmidler Blodtrykk, puls, temperatur, ødemer

78 Aktuelle prøver:. Natrium, kalium, klor. Glukose
Aktuelle prøver: Natrium, kalium, klor Glukose Kreatinin, fosfat, venøs syre-base Hb, leukocytter med granulocytter Kalsium, albumin TSH, Fritt T4 Prolaktin

79 Andre aktuelle prøver og undersøkelser:
Endomysieantistoff (coeliaki) B12 og folat Vitamin D Testesteron hos menn Rtg beinkjerne-alder og vekstsoner Osteometri

80 Oppsummering: Ut fra klinisk utredning: differensialdiagnostikk, komorbiditet komplikasjoner risikovurdering Ut fra klinisk undersøkelse: hvilken nærmere diagnostikk er nødvendig: Blodprøver, EKG

81 De viktigste komplikasjonene:
Væske- og salt forstyrrelser Vekstretardasjon Osteoporose Mortalitet

82 Mortalitet: Hjerterytmeforstyrrelser Infeksjoner Reernæringssyndrom

83 De fleste somatiske komplikasjoner
er reversible dersom de påvises og behandles i tide

84 Se lenker Somatisk utredning og behandling av spiseforstyrrelser Stein Frostad Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: