Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Alvorlige hendelser 25.2.-8.6.2004  6.3.04 Bremser på top drive sviktet - Eldfisk B  7.3.04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony  2.4.04 Alvorlig.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Alvorlige hendelser 25.2.-8.6.2004  6.3.04 Bremser på top drive sviktet - Eldfisk B  7.3.04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony  2.4.04 Alvorlig."— Utskrift av presentasjonen:

1 Alvorlige hendelser  Bremser på top drive sviktet - Eldfisk B  Kollisjon - West Venture / Far Symphony  Alvorlig personskade kran rev ned luke - Valhall flanke Nord/ West Epsilon (Granskes av Ptil)

2 Bremser på top drive sviktet - Eldfisk B  Under operasjon med en "wellhead wash tool", ble det oppdaget feil i den dynamiske bremsen til heisespillet. Elektriker og mekaniker ble tilkalt for å finne feil. Undersøkelsen viste at man måtte skifte både "power supply card" og "analog input card”  Det ble byttet datakort. Da hydraulikken ble startet forsvant all bremsekraft og heisespill begynte en ukontrollert låring. Løpeblokk, tårnboremaskin og svivel traff boredekket etter å ha krøllet borestrengen. Løpeblokk la seg til ro på en avsats i tårnet. ".

3  Bremsene (flere systemer) sviktet og resulterte i at løpeblokken "falt" i dekk.  Borerør ble krøllet og stod i spenn Bremser på top drive sviktet - Eldfisk B

4 Oppfølging:  Ut fra opplysninger gitt ved varsling det ble besluttet at Ptil ikke skulle reise ut for å granske hendelsen.  Ptil har ba om granskningsrapport /presentasjon  På møte 23/3-04 har Ptil fått vite at wiren til heisespillet ble nappet ut av festet og første fallet over kronblokken, ramlet ned på dekk.  På samme møte fikk vi vite at en person i ridebelte drev på med reparasjoner oppe i tårnet. Han var svært utsatt under hendelsen.  KONKLUSJON: HADDE DETTE VÆRT KJENT, VILLE PTIL HA REIST UT FOR Å GRANSKE!  Gransket på høyt nivå i ConocoPhillips

5 Bremser på top drive sviktet - Eldfisk B Barrierer som fungerte  Sjekkliste for ridebelte var utfylt og signert  Boredekk var avsperret Barrierebrudd der det er iverksatt tiltak  I gjennomgang av design ble det ikke oppdaget at bremsesystemet bestod av ikke uavhengige systemer (Samme PLS systemet styrer skivebrems, båndbrems og motorbrems)  Ingen arbeidstillatelse for bytting /testing av PLS kort  Nødbrems for dynamiske brems var ikke aktivert  Arbeid i derrik samtidig med arbeid på bremsesystem.  Manglende kontroll av innstilling på PLS kort når de byttes. Ptil er fornøyd med resultatet etter at ConocoPhillips selv gransket og framla sine funn av bakenforliggende årsakene

6 Kollisjon - West Venture / Far Symphony  Kl 03:30 meldte Hydro at West Venture var blitt pårent av forsyningsfartøyet Far Symphony. Innretningen holdt på å lande utblåsingsventil på juletreet da kollisjonen inntraff  West Venture ble påført 2 hull, hver med en diameter på 80 cm, 5 meter over vannlinjen i forre babord søyle  Ikke observert vanninntrengning på West Venture. Området som er truffet er ved fairleaden, og det er mulig at dette forsterkede området har medført at man ikke har fått hull.  Riggen var ikke tilknyttet brønn og ble trukket 60 meter bort fra lokasjon  Skader på forsyningsfartøy: Trykket inn i baugen og skader i bulb. Tar inn litt vann, men gikk til Mongstad for egen maskin.  West Venture gikk til land for reparasjoner

7 Kollisjon - West Venture / Far Symphony Bulb W-venture

8 Kollisjon - West Venture / Far Symphony  Varsling til Ptil, Sjøfartsdirektoratet og Politiet  Norsk Hydro gjennomføre gransking  Oppfølging i Ptil  Bistand til Politiet  Ptil bad om rapport fra NH – videre oppfølging av –Farstad Shipping asa –Smedvig asa –Norsk Hydro AS  Oppfølgingen er ikke avsluttet

9 Kollisjon - West Venture / Far Symphony Direkte årsak:  Far Symphony traff innretningen med en fart av ca 7,3 knop. Den gikk på autopilot. Bakenforliggende årsaker:  Etablert sjekkliste for manøvrering innenfor 500m er ikke fulgt  Far Symphony styrte mot ”way point" nær innretningen uten å korrigere for strøm og sjø  De involverte var ikke klar over at autopilot hindret manøvrering (farten ble derimot akselerert når de prøvde å bakke)  Oppgaver for to mann på broen var ikke veldefinerte  Utilstrekkelig kjennskap til nytt fartøy

10 Valhall Flanke Nord (VFN) Alvorlig personskade  SIMOPS krane ble kjørt opp I “BOP Deck” på West Epsilon over Valhall flanke nord  Kran bommen løftet løs en usikret “dropped object” luke (ca 357kg)  Luken falt ca 15 meter ned på VFN  Flaggmann truffet og alvorlige skader i fot og ansikt  Kranen har tre grensebrytere som skal hinder kollisjon; krok opp, bomvinkel og teleskop ut men disse var ”ikke i funksjon/bruk”.  Bare grensebryteren for krok opp var en del av den opprinnelige bestillingen  BP gransker hendelsen som kategori A (Granskningsgruppens leder fra BP UK)

11 Valhall Flanke Nord (VFN) Alvorlig personskade 357 kg luke

12 Valhall Flanke Nord, Alvorlig personskade – Ptils oppfølging  Direkte pålegg fra Ptil om å stoppe alle aktivitet med tilsvarende kraner inntil:  BP hadde kontrollert og oppdatere kraner med hensyn på bruksattest  BP hadde etablere krav til kompetanse for personell involvert i løfteoperasjoner og verifiseres at personellet har den nødvendige kompetansen.  Videre ble BP pålagt å gjennomføre kontroll med tilsvarende løfteinnretninger på andre BP-innretninger på Norsk Sokkel, og forsikre seg om at disse opereres i henhold til regelverket.  Ptils rapport ferdigstilles i starten av juni – kan medføre nye pålegg  Mulig straffeforfølgelse etter Politiets etterforskning  Ptil har bedt om BPs granskingsrapport

13 Valhall Flanke Nord, Alvorlig personskade Direkte årsaker til at luken falt ned  Kranens sikkerhetssystem fungerte ikke  Ingen visste hvordan de virket eller at disse var satt ut av drift det er ikke testet ved installasjon, reparasjon eller bruk  Manglende førbrukskontroll av løfteinnretning  Kranførers ansvar for kranens egnethet og at sikkerhetssystemer virker  Mangelfull sjekkliste og opplæring  Manglende kontroll med kranbommens posisjon  Faren ved at kranen kunne ta opp i lukene på BOP-dekk ikke vurdert i SAG (sikker arbeids gjennomgang) eller under operasjonen  Lukene i ”dropped objekt” – dekket på West Epsilon var ikke festet slik som beskrevet i Smedvigs prosedyre

14 Valhall Flanke Nord, Alvorlig personskade Bakenforliggende årsaker til at luken falt ned  Mangelfull kontroll og testing ved milepæler i produksjonen:  FAT (factory acceptance test), commissioning eller ved overtakelse fra prosjekt til drift RFOC (ready for operation certificate)  Mangelfull bruksattestering og godkjenning av SIMOP kran  Manglende/ mangelfull brukerdokumentasjon for SIMOPS- kranen AF §§40 om arbeidsutstyr jf Forskrift om bruk av arbeidsutstyr §14 kontroll av arbeidsutstyr og 44 om vedlikeholdsprogram pkt f) NORSOK R-003N kap 6.1  Reparasjon på SIMOPS kranens sikkerhetssystemer bruk av sakkyndig virksomhet  Grensebryter var feilmontert  Kran og stedspesifikk opplæring og kontroll av denne  Opplæring gitt på VFS før installasjon av antikollisjonssystem  Dårlig sikt gjennom takvindu  Vurdering av risiko før og under operasjonen  Sammenblanding av flaggmann og anhuker oppgave


Laste ned ppt "Alvorlige hendelser 25.2.-8.6.2004  6.3.04 Bremser på top drive sviktet - Eldfisk B  7.3.04 Kollisjon - West Venture / Far Symphony  2.4.04 Alvorlig."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google