Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU."— Utskrift av presentasjonen:

1 Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU

2 Nasjonal helse- og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten • Hvilke pasienter gjelder det? • Hvilke tjenester må utvikles? • Hvilken kompetanse blir det bruk for? • Hvilken støtte kan IKT gi?

3 Private spesialist- helsetjenester Fastleger Sykehus Apotek Laboratorier Hjemme- tjenester Ambulanse syketransport AMK Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Rehabili- tering Andre kommunale tjenester Sykehjem Legevakt Rehabiliterings- institusjoner Samhandlingsaktører i helse- og omsorgssektoren NTNU

4 SykehusSykehjem HjemmetjenesteFastlegebesøk Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt NTNU Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Utfordringer

5 Noen hovedpremisser for kommunene A.Oppgavene må gjelde problemstillinger som er egnet for den generalistkompetansen som yrkesgruppene og organisasjonen i kommunehelsetjenesten har. B.Oppgavene må ha et tilstrekkelig volum som forsvarer de tilpasningene og den ressursøkningen som må iverksettes C.Det må omhandle pasientforløp der kommunen eller kommunens helsepersonell reelt vil kunne styre valget av behandlingsalternativer * * NTNU

6 Hovedstrømmer ved innleggelser Legevakt Fastlege Innleggelse Poliklinikk Primærlegen 37% 25% 2 millioner henvisninger 37% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 75% 40% 60% 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner NTNU

7 Hvem legger inn i sykehuset? PrimærlegeSpesialist InnleggelserAntall%Til sammen Døgn Døgn og dag LegevaktslegenPoliklinikk legen

8 Legevakten har endret seg • 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk • 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor • Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt Kunnskaper og informasjon om pasientene

9 Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen 9

10 Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? Innlagt fra(%) Hjemmet68,4 Hjemmet med hjemmetjenester16,4 Sykehjem4,5 Poliklinikk6,2 Annet1,1 Ukjent3,4 Totalt100,0 21 % NTNU

11 Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter? • øh.j innleggelser • ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”) • (40%) hastetilfeller (”gul respons”) • Resten (50%) grønn respons – tilgjengelig for alternativer? • «Unødvendige» innleggelser: Fra 0 til 30% • 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) • 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc) • Hver femte pasient kunne unngått innleggelse hvis alternativer fantes • Akutt tilbud i kommunen, observasjonsplasser, akutt poliklinikk, mm. (registrering ved legevakten) NTNU

12 ”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Sykehjem Hj. sykepl Bolig opphold Død 2% 8% Død Hovedstrømmene ved utskriving NTNU

13 Utfordringer ved utskriving • Manglende regelverk og uklare mandater har gitt «en skog av selvgrodde systemer» • Det er en utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon – og muntlige avtaler • Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: – Venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. – Venting på andre pasienter for samordning av transport NTNU

14 Fastlegens oppfølging av eldre syke NTNU

15 Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn for suksess: •Slagpasienter •Kronisk lungesyke •Hjertepasienter •Hofteopererte •Geriatriske pasienter •Tidlig mobilisering, tidlig utskriving •Med vante oppgaver i vante omgivelser •Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten •Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg •Pasient- og pårørendeopplæring •Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving •Pleie og omsorg •Fastlege Pasientgrupper NTNU

16

17 Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge • Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) – St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus – Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna NTNU • Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009)

18 18

19 Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Kommune- helsetjenester Fra Sykehuset Østfold Utred- ning Behand- ling Inn- leggelse Diagno- stikk Opp- følging Ut- skrivelse Opphold i sykehus Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan NTNU

20 Utvikling og implementering av forløpsplaner Faglige retningslinjer Lokale forløpsplaner (protokoll) Prosessbeskrivelser Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: • Arbeidsoppgaver • Aktører, mandat, kompetansekrav Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Individuell behandlingsplan NTNU

21 ”Kulturforskjeller” PlanleggingKortsiktig – tom. utskrivingLangsiktig – mot resten av livetHelseproblemerEtt problem, evt. fokus på ett om gangen. Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser BehandlingDiagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Pasient – helsepersonell forhold Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle BeslutningerTas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser SpesialisthelsetjenestenKommunehelsetjenesten Samarbeid med andreI hovedsak med kommune- helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende NTNU

22 Hjem: Bruker/pårørende Sykehus Bestillerkontor Fastlege Hjemmetjeneste Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Besøk hos fastleger etter 2 uker Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Utredning/behandling, avdeling Legevakt Fysio-/ergoterapi Trening og opplæring Sykehjem Daglig observasjon og tjenesteyting Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Oppfølging fastlege Lege- vakt LV- sentral Fastlege Primær- kontakt/- sykepleier Video- møte Kontakt- person Pasienten blir dårligere Start Ny episode Poliklinikk Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Møte sykehus kommune

23 TRONDHEIM KOMMUNE

24 Oppfølgingsplan for pasienten Observasjon Vurdering Tiltak Styrke egenmestring Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Tre-dagers besøket4-ukers besøk Basiskompetanse Rehabilitering/trening TRONDHEIM KOMMUNE (Tove Røsstad)

25 KOLS Heim Tidlig intervensjon og «førstevalg behandling»

26 Erfaringsoverføring lokalt • «Ein metode vi følgjer for alle pasientane» • «Heller ikkje Surndalingene er fullt utlært enno – det vil ta nokre år» • «Sjekklistane må stadig endrast slik at vi kjem fram til det som fungerar best» • «Vi ser tendens til at pasientar som har fått denne oppfølginga ikkje blir lagt inn på sjukehuset att og heller ikkje har same behovet for heimesjukepleie som tidlegare»

27 Konkrete tilbud (SiO) • Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) • Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose • Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/DMS • Pasienter med smerter i brystet • Pasienter med magesmerter • Akutt poliklinikk • Type tilbud, åpningstider, timereservasjon • Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering) • Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester • Forebygging/rehabilitering • Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering Forebygge innleggelser NTNU

28 Samhandlingskjeden : Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) – Bruk av ELIN-meldinger Poliklinikk Hjem: Bruker/pårørende Sykehus Bestillerkontor Fastlege Hjemmetjeneste Besøk hos fastlege etter 2 uker Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager Mottak i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting 4 ukers samtale med primærkontakt Utredning/behandling, avdeling Legevakt Fysio-/ergoterapi Sykehjem Daglig observasjon og tjenesteyting Innleggelse kortidsopphold Innleggelse kortids- opphold Oppfølging fastlege Lege vakt LV- sentral Fastlege Primær- kontakt/- sykepleier Nettverk s-møte Kontakt- person Pasienten blir dårligere Start Ny episode Forsterket hjemmetjeneste Orientering om tjenestetilbud Medisinske opplysninger Helseopplysninger til lege Overføring legemiddeloppl Forespørsel om time Melding om innlagt pasient Helseopplysninger ved søknad Melding utskrivningsklar pasient Utskrivningsrapport Melding om utskrevet pasient Spørsmål og svar - forespørsel ELIN - meldinger Innleggelsesrapport Henvisning NTNU

29 24-timerstjeneste - “Helsevakta” • Andre tjenester • Fastlege • Poliklinikk • Hjemmetjenester • Sykehus • Pårørende, frivillige Helsevakta •Indeks/triage kronisk syke •Rådgivning •Kontaktformidling •Velferdsteknologi • Legevakt • Kriseteam • Trygghetsalarm TRONDHEIM KOMMUNE NTNU

30 Lokalmedisinske tjenester Lokalmedisinske tjenester Tjenester fra kommunehelsetjenesten spesialisthelsetjenesten Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2.Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3.Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4.Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/FAM, praksiskonsulentordning, hospitering Moderert fra Hallingdalsprosjektet

31 Veien frem til et helhetlig pasientforløp – en veiviser NTNU 1. Pasientforløpet og elektronisk kommunikasjon ved utskriving fra sykehus 2. Pasientforløpet ved uplanlagte behov for helsetjenester, evt. innleggelse 3. Tiltak og tjenester som kan forebygge innleggelser 4. Legevaktsentralen og legevakten er nøkkelen til bedre utnyttelse av tjenestene 5. Faglige utdypninger 6. Veiledere om innføring av elektronisk samhandling 7. Eksempler på prosedyrer og sjekklister


Laste ned ppt "Veien frem til samarbeid og samhandling i praksis Anders Grimsmo Professor, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, NHN NTNU."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google