Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull."— Utskrift av presentasjonen:

1 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

2

3 Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør Luftfart Kåre Halvorsen Avdelingsdirektør 7 havariinspektører: Tor Nørstegård Edith Irgens Birger A. Bull Jon Sneltvedt Inge Arnesen Torbjørg Gåsland Hans Herdahl Jernbane Kurt A. Olsen Avdelingsdirektør Vegtrafikk Rolf Mellum Avdelingsdirektør Administrasjon Sjøfart Dag S. Liseth Avdelingsdirektør Fagstab Menneskelige faktorer Sikkerhetsledelse Kvalitet Jus

4 SHTs lokaler Lillestrøm, Kjeller flyplass Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

5 HISTORIKK •Chicagokonvensjonen fra 1944 (luftfart). •Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) etablert med fast ansatte medarbeidere fra Påtalemyndigheten ble fra da av ikke lenger en del av havarikommisjonen. •Statens havarikommisjon for transport (SHT) dekker i dag av følgende transportsektorer: –Luftfart –Jernbane –Veitrafikk –Sjøfart

6 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull STYRENDE DOKUMENTER •ICAO Annex 13 •EU-forordning 996/2010 •Lov om luftfart •Forskrift om varsling og rapportering BSL A 1-3 •Forskrift om undersøkelser BSL A 1-4 •Instruks og tildelingsbrev gitt av Samferdselsdepartementet (SD)

7 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull FORMÅL •§ 2 i forskriften: (om offentlige undersøkelser) ”Undersøkelsen har til formål å søke å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten. Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar.”

8 Fullstendige definisjoner og eksempler finnes i BSL A 1-3 Luftfartsulykke: (forenklet fremstilt)  Omkomne eller alvorlige personskader  Skade som nedsetter strukturens styrke eller fartøyets yteevne eller flygeegenskaper, og som normalt nødvendiggjør større reparasjon eller utskifting av angjeldende del eller komponent (minus noen unntak) Alvorlig luftfartshendelse:  En luftfartshendelse der omstendighetene tilsier at det nesten inntrådte en luftfartsulykke Luftfartshendelse:  Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

9 (fatale) Luftfartsulykker Alvorlige luftfartshendelser (ikke alvorlige) Luftfartshendelser «Gråsone» SHT LT Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull «Gråsone»

10 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Altinn

11 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull SAKSGANG VED UNDERSØKELSER •SHT har H24 telefonvakt på (Plikt til å varsle – BSL A 1-3) •Luftfartsavdelingen mottar ca. 70 innrapporteringer om ulykker og hendelser i året. •Etter en forundersøkelse avgjør SHT klassifisering og om saken blir gjenstand for undersøkelse eller henleggelse. •Rykker normalt ut på alle dødsulykker, antatt teknisk årsak(er) og andre ulykker av betydning.

12 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull SAKSGANG VED UNDERSØKELSER (2) •Innhenter nødvendige opplysninger og foretar undersøkelser (berørte parter gis tilgang til å delta). •Skriver et rapportutkast som etter intern kvalitetssikring sendes på høring til berørte parter. •Mottatte eksternhøringskommentarer blir gjenstand for eventuelle nødvendige forandringer. •Rapporten offentliggjøres (anonymisert).

13 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull REGISTRERTE DATA •Lydopptak og radardata lagret hos lufttrafikktjenesten •Vindmålere: Retning & styrke •Registrerte data i elektroniske komponenter (f.eks. GPS sporlogg, minnemoduler osv.) •Overvåkningskameraer •Spor på bakken, vrakdeler osv. •Taleregistrator / ferdskriver (CVR / FDR)

14 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull FORKLARINGSPLIKT TAUSHETSPLIKT I henhold til Luftfartslovens § 12 – 16 har enhver på forlangende plikt til å gi undersøkelsesmyndigheter opplysninger (uavhengig av tausehetsplikt). I henhold til Luftfartslovens § 12 – 19 er undersøkelsesmyndigheten pålagt taushetsplikt.

15 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Roller og motiver i forbindelse med en ulykke Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff Media Sensasjon, salg og utpeke ”syndebukk” og/eller ”helt” Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/skyld Ansvarlige virksomheter og produsenter Intern gransking og/eller umiddelbare reaksjoner Havarikommisjonen ”Ren” (uavhengig og helhetlig) sikkerhets- undersøkelse Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner/pålegg Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør

16 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull INTERNASJONALE FORBINDELSER •En ulykke/hendelse skal undersøkes av ”State of Occurrence”. Det vil si at SHT undersøker luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser som skjer i Norge uansett nasjonalitet på luftfartøyet, operatør eller personell. •Havarikommisjonen arbeider ofte i nært sammen med utenlandske kommisjoner, luftfartsmyndigheter og produsenter av flymateriell.

17 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull SIKKERHETSTILRÅDINGER •SHTs eneste formelle virkemiddel er avgivelse av sikkerhetstilrådinger. Disse gis formelt via Samferdselsdepartementet (SD) og adresseres til aktuell aktør. •SD videresender tilrådingene til Luftfartstilsynet (LT) for tilsyn med at nødvendige tiltak blir vurdert iverksatt og at det gis tilbakemelding på status.

18 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Gjennomføre hovedundersøkelse Beskrive hendelses- forløp Identifisere sikkerhets- problemer STEP-analyse Kartlegge og beskrive årsakskjeder/”root causes” (Identifisere årsaksfaktorer) Barriere- /årsaksanalyse Konkludere årsaksfaktorer Prosess: Analyse- metodikk: Rapport- inndeling: Faktiske opplysninger Kommisjonens analyse/vurderingerKonklusjon Utforme sikkerhets- tilrådinger som antas å gi størst sikkerhetsgevinst Sikkerhets- tilrådinger Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid

19 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Rapportinndeling 1.Hendelsesforløp (Hva skjedde?) 2.Analyse (Hvorfor skjedde ulykken og hva skal til for å hindre gjentakelse?) 3.Konklusjoner 4.Sikkerhetstilrådinger (for å hindre gjentakelse)

20 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull •www.aibn.no med avanserte søkefunksjonerwww.aibn.no

21 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

22

23 Statistikk utarbeidet av LT

24 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Statistikk utarbeidet av LT

25 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Statistikk utarbeidet av LT

26 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Statistikk 2012 utarbeidet av LT Jan: LN-LTP, Vans RV-4, Spikkestad 2012/03 Jun: LN-GDD, Duo Discuss, nord av Starmoen2012/12 Jun: LN-BDG, Cessna 180 sjø, Brønnøysund2012/11 Aug: D-EIYL, Cessna 172RG, Bjugn2013/16 Aug: LN-LFL, Piper Archer, Trysil2012/16 Aug: LN-GHO, Grob Astir, Starmoen 2013/21 Aug: LN-LJD, Piper Super Cub, Lier2013/23 Sep: LN-TFM, Cessna 210, RakkestadPågående

27 GA-ulykker 2013 Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Apr: LN-BIN, Cessna 172, Nome2013/15 Jun: LN-GCR, ASH26, NamsosPågående Jul: LN-HGN, Aerodyne Searay, KlantenPågående Jul: LN-GPI, Pipistrel Sinus, Raufoss2013/19 Aug: LN-RME, Evans EV, GeiteryggenPågående Sep: LN-ACL, Piper Cub, SkarnesPågående

28 Fatal (1x) ulykke Tynset 2010 med Spitfire SE-BIN Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

29 Fatal (3x) ulykke Bjugn august 2012 med C-172RG D-EIYL

30 Takk for oppmerksomheten! Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull Birger A. Bull


Laste ned ppt "Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google