Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull"— Utskrift av presentasjonen:

1 Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

2 Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

3 Statens Havarikommisjon Menneskelige faktorer
for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør Fagstab Menneskelige faktorer Sikkerhetsledelse Kvalitet Jus Administrasjon Luftfart Kåre Halvorsen Avdelingsdirektør 7 havariinspektører: Tor Nørstegård Edith Irgens Birger A. Bull Jon Sneltvedt Inge Arnesen Torbjørg Gåsland Hans Herdahl Jernbane Kurt A. Olsen Avdelingsdirektør Vegtrafikk Rolf Mellum Avdelingsdirektør Sjøfart Dag S. Liseth Avdelingsdirektør Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

4 SHTs lokaler Lillestrøm, Kjeller flyplass
Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

5 HISTORIKK Chicagokonvensjonen fra 1944 (luftfart).
Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) etablert med fast ansatte medarbeidere fra Påtalemyndigheten ble fra da av ikke lenger en del av havarikommisjonen. Statens havarikommisjon for transport (SHT) dekker i dag av følgende transportsektorer: Luftfart Jernbane Veitrafikk Sjøfart Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

6 STYRENDE DOKUMENTER ICAO Annex 13 EU-forordning 996/2010
Lov om luftfart Forskrift om varsling og rapportering BSL A 1-3 Forskrift om undersøkelser BSL A 1-4 Instruks og tildelingsbrev gitt av Samferdselsdepartementet (SD) Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

7 FORMÅL § 2 i forskriften: (om offentlige undersøkelser)
”Undersøkelsen har til formål å søke å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten. Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar.” Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

8 Fullstendige definisjoner og eksempler finnes i BSL A 1-3
Luftfartsulykke: (forenklet fremstilt) Omkomne eller alvorlige personskader Skade som nedsetter strukturens styrke eller fartøyets yteevne eller flygeegenskaper, og som normalt nødvendiggjør større reparasjon eller utskifting av angjeldende del eller komponent (minus noen unntak) Alvorlig luftfartshendelse: En luftfartshendelse der omstendighetene tilsier at det nesten inntrådte en luftfartsulykke Luftfartshendelse: Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke NB! BSL A 1-3 rapporteringsforskriften og BSL A 1-4 om undersøkerplikt har forskjellig definisjon/teskst på luftfartshendelse: BSL A 1-3: (4) Med luftfartshendelse menes et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke. (6) Med alvorlig luftfartshendelse menes en luftfartshendelse der omstendighetene tilsier at det nesten inntrådte en luftfartsulykke. (7) Med luftfartshendelse som ikke er alvorlig menes alle luftfartshendelser som ikke er å regne som alvorlige luftfartshendelse etter definisjonen i (6). HUSK : ATC occurences Undersøkelse iht t Annex 11 Air traffic services , ansvar ANSP Undersøkelse iht Annex 13 : SHT Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

9 SHT LT (fatale) Luftfartsulykker Alvorlige luftfartshendelser
«Gråsone» Alvorlige luftfartshendelser «Gråsone» LT (ikke alvorlige) Luftfartshendelser Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

10 Altinn Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

11 SAKSGANG VED UNDERSØKELSER
SHT har H24 telefonvakt på (Plikt til å varsle – BSL A 1-3) Luftfartsavdelingen mottar ca. 70 innrapporteringer om ulykker og hendelser i året. Etter en forundersøkelse avgjør SHT klassifisering og om saken blir gjenstand for undersøkelse eller henleggelse. Rykker normalt ut på alle dødsulykker, antatt teknisk årsak(er) og andre ulykker av betydning. Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

12 SAKSGANG VED UNDERSØKELSER (2)
Innhenter nødvendige opplysninger og foretar undersøkelser (berørte parter gis tilgang til å delta). Skriver et rapportutkast som etter intern kvalitetssikring sendes på høring til berørte parter. Mottatte eksternhøringskommentarer blir gjenstand for eventuelle nødvendige forandringer. Rapporten offentliggjøres (anonymisert). Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

13 REGISTRERTE DATA Lydopptak og radardata lagret hos lufttrafikktjenesten Vindmålere: Retning & styrke Registrerte data i elektroniske komponenter (f.eks. GPS sporlogg, minnemoduler osv.) Overvåkningskameraer Spor på bakken, vrakdeler osv. Taleregistrator / ferdskriver (CVR / FDR) Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

14 FORKLARINGSPLIKT TAUSHETSPLIKT
I henhold til Luftfartslovens § 12 – 16 har enhver på forlangende plikt til å gi undersøkelsesmyndigheter opplysninger (uavhengig av tausehetsplikt). I henhold til Luftfartslovens § 12 – 19 er undersøkelsesmyndigheten pålagt taushetsplikt. Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

15 Roller og motiver i forbindelse med en ulykke
Havarikommisjonen ”Ren” (uavhengig og helhetlig) sikkerhets- undersøkelse Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner/pålegg Ansvarlige virksomheter og produsenter Intern gransking og/eller umiddelbare reaksjoner Media Sensasjon, salg og utpeke ”syndebukk” og/eller ”helt” Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/skyld Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

16 INTERNASJONALE FORBINDELSER
En ulykke/hendelse skal undersøkes av ”State of Occurrence”. Det vil si at SHT undersøker luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser som skjer i Norge uansett nasjonalitet på luftfartøyet, operatør eller personell. Havarikommisjonen arbeider ofte i nært sammen med utenlandske kommisjoner, luftfartsmyndigheter og produsenter av flymateriell. Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

17 SIKKERHETSTILRÅDINGER
SHTs eneste formelle virkemiddel er avgivelse av sikkerhetstilrådinger. Disse gis formelt via Samferdselsdepartementet (SD) og adresseres til aktuell aktør. SD videresender tilrådingene til Luftfartstilsynet (LT) for tilsyn med at nødvendige tiltak blir vurdert iverksatt og at det gis tilbakemelding på status. Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

18 Gjennomføre hovedundersøkelse
Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid Gjennomføre hovedundersøkelse Analyse- metodikk: STEP-analyse Barriere- /årsaksanalyse Beskrive hendelses- forløp Identifisere sikkerhets- problemer Kartlegge og beskrive årsakskjeder/”root causes” (Identifisere årsaksfaktorer) Konkludere årsaksfaktorer Utforme sikkerhets- tilrådinger som antas å gi størst sikkerhetsgevinst Prosess: Rapport- inndeling: Faktiske opplysninger Kommisjonens analyse/vurderinger Konklusjon Sikkerhets- tilrådinger Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

19 Rapportinndeling Hendelsesforløp (Hva skjedde?)
Analyse (Hvorfor skjedde ulykken og hva skal til for å hindre gjentakelse?) Konklusjoner Sikkerhetstilrådinger (for å hindre gjentakelse) Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

20 www.aibn.no med avanserte søkefunksjoner
Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

21 Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

22 Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013 Havariinspektør Birger A. Bull

23 Statistikk utarbeidet av LT
Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

24 Statistikk utarbeidet av LT
Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

25 Statistikk utarbeidet av LT
Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

26 Statistikk 2012 utarbeidet av LT
Jan: LN-LTP, Vans RV-4, Spikkestad /03 Jun: LN-GDD, Duo Discuss, nord av Starmoen 2012/12 Jun: LN-BDG, Cessna 180 sjø, Brønnøysund 2012/11 Aug: D-EIYL, Cessna 172RG, Bjugn 2013/16 Aug: LN-LFL, Piper Archer, Trysil 2012/16 Aug: LN-GHO, Grob Astir, Starmoen /21 Aug: LN-LJD, Piper Super Cub, Lier 2013/23 Sep: LN-TFM, Cessna 210, Rakkestad Pågående Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

27 GA-ulykker 2013 Apr: LN-BIN, Cessna 172, Nome 2013/15
Jun: LN-GCR, ASH26, Namsos Pågående Jul: LN-HGN, Aerodyne Searay, Klanten Pågående Jul: LN-GPI, Pipistrel Sinus, Raufoss 2013/19 Aug: LN-RME, Evans EV, Geiteryggen Pågående Sep: LN-ACL, Piper Cub, Skarnes Pågående Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

28 Fatal (1x) ulykke Tynset 2010 med Spitfire SE-BIN
Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

29 Fatal (3x) ulykke Bjugn august 2012 med C-172RG D-EIYL
Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull

30 Takk for oppmerksomheten!
Birger A. Bull Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull


Laste ned ppt "Fagseminar NLF Gardermoen Havariinspektør Birger A. Bull"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google