Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Parkinsons sykdom Carl Johan Ramberg Overlege Nevrologisk avdelning SI-Lillehammer.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Parkinsons sykdom Carl Johan Ramberg Overlege Nevrologisk avdelning SI-Lillehammer."— Utskrift av presentasjonen:

1 Parkinsons sykdom Carl Johan Ramberg Overlege Nevrologisk avdelning SI-Lillehammer

2 Vem gör vad?  Vilka patienter kan gå till fastlege?  När trenger man henvise til Nevrolog?

3 Hur behandla  Ung PD patient = under 75 år  Gammal PD patient = över 75 år  Motorfluktuationer?  Psykiatriska problem?   

4 Fastlege / Nevrolog?  I Jönköping i Sverige – alla under 65 år till Nevrolog. Alla över 65 år till Geriatrer eller fastlege.  I Oslo – I princip alla till Nevrolog – ikke kompetente fastleger (?)  Nationella kompetansesentret – anpassa till den lokala situationen

5 Nationella kompetansesentret  Avhengig av hvor vanskelig det er å regulere sykdommen og tilgang på nevrologer med kompetanse på PD - ved behov time 2 ggr / år.  Nevrologens ansvar: Legge opp behandlingsopplegg og formidle dette skriftlig til pasientens fastlege som da har et godt utgangspunkt for å behandle pasienten mellan specialistkonsultationerna.

6 Hur ska vi göra ? Fakta:  Vi har inte lika många Nevrologer per capita som Oslo.  Avstånden är långa – langt at reise til Nevrolog.  På Nevrologisk poliklinikk i Lillehammer är nästan 50% av de polikliniska konsultationerna kontroller. Detta leder till längre väntetider för nya patienter.

7 Önskvärt att flera pasienter kontrolleras hos fastlege.  Är det möjligt? Jag tror det. Jag fick lära mig att det vanskligaste som finns är att vara en bra fastlege långt fra sykehuset. Man trenger då göra mycket själv. Det gör att ni får fler Parkinsonpasienter och därigenom mer pasienterfarenhet av Parkinsonpasienter.  Når trenger pasienten Nevrolog? - 2 Activa Slides…

8 Haukeland  Alle pasienter hvor en misstenker Parkinson sykdom ska til undersøkelse hos nevrolog. Nevrolog ska vurdere behovet for – og gjennomføre initial behandling av sykdommen.  Kontroll hos nevrolog om 6 mån. Ved usikker diagnos – følges av nevrolog. Ved sikkerhet diagnostisk og tilfredsstillende klinisk situasjon / effekt av behandling, kan pasientene følges av fastlegen.

9 Nevrolog trengs för  Diagnos  Behandling av svåra motorproblem - Mediciner - Stimulator operation / DuoDopa  Behandling av psykiatriska problem  Behov for inleggelse

10 Fastleger – vilka pasienter?  Sikker diagnos / effekt av behandling  De som kan få like bra behandling av fastlege som nevrolog  De som ikke kan bli opererade og ikke trenger annen komplisert medikamentell behandling  De gamle pas der transporten er så vansklig att den ikke uppvæger nyttan av nevrolog- vurdering

11 Mål før behandling  Leva som man gjorde före sjukdomen  Hur? Ge det som mangler (dopamin) på samme måte som kroppen gør nær den ær frisk  Viktigt med tidig diagnos – tidig behandling

12 Diagnos av PD  Diagnoskriterier enligt UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria  Bradykinesi + minst 1 av  Rigiditet  Tremor  Postural instabilitet

13 Faktorer som talar emot Parkinsons sjukdom  Symtomdebut första året:  Symmetriska symtom vid debut  Snabb progress: <12 månader till stadium 3 enligt Hoehn & Yahr = Wheelchair sign  Upprepade, oförklarade fall tidigt i sjukdomen  Betydande dysautonomi: urin/faecesinkontinens, urinretention, impotens, ortostatism med symtom  Dåligt levodopasvar  Kortikala bortfallssymtom: afasi, akalkuli, agnosi, apraxi, kortikal sensorisk defekt, neglekt, primitiva reflexer   Vaksamhet vad avser diagnos, om debut:  Utan tremor  Med enbart gångsvårigheter  Tidig postural instabilitet  Bloems test: 10 steg med ena foten framför den andra PD klarer PD plus klarer ikke

14 Vaskulær parkinsonism  Årsak: Infarkter i basala ganglierna.  Klinik: Akut eller subakut utveckling av akinesi och rigiditet utan tremor. Riskfaktiorer før stroke. Tendens till førbættring utan levodopa. Ingen sæker effekt av levodopabehandling.  Utredning: MR eller CT  Behandling: Strokeprofylax

15 Tidiga symtom vid Parkinson  Nedsatt luktesans  Depression  REM – sömn störning (störd drömsömn)  Förstoppning

16 Varför tidig behandling?  Istanbul 2007,Prof Anthony Schapira, London  Tidig behandling gör att funktionen blir bättre även senare i sjukdomen för de som fått tidig behandling jämfört med de som ikke fått tidig behandling då de senare får exakt samma behandling!!!  All tidig behandling har denna effekt!  Medikamenter  Fysioterapi!!!

17 Paradigmskifte?  Tidigare: Low and slow Gäller fortfarande för Levodopa p g a risk för motorfluktuationer på länge sikt  Nu: Open it up and keep it open? Andra mediciner än Levodopa

18 Vilken medicin starta med? Start behandling med dopaminagonist hos pasienter med en forventet livslengde som er tilstrekkelig lang til at en slik behandlingsstrategi kan forventes å gi en positiv gevinst på sikt (forslagsvis hos pasienter under 75 år). Levodopa bør velges hos eldre pasienter eller hvis dopaminagonister har utilstrekkelig effekt og/eller uakseptable bivirkninger. Selegelin = Eldepryl kan ges, men har ikke så stor effekt

19 Agonister De agonister som brukes er Sifrol og Requip. Dosupptrappningsscheman finns för båda. Om pasienten tål biverkningarna (kvalme og trötthet – främst äldre pasienter) kanske det är bra att trappa upp till så hög dos som möjligt. Cabaser kan brukes, MEN årlig ultralyd hjerte må göres p g a ca 20% risk för pålagringar på hjärtklaffarna.

20 Levodopa Levodopa bör helst ges 4 gånger per dag eller oftare för att minska risken för utveckling av motorfluktuationer Startdos är oftast ca mg / dag Hvis senere æn ca kl 21 kan det bli svårt att sova

21 L-dopa i tablettform  Inom 4–6 år med levodopa terapi (PD)  >40% får motor fluctuations  >40% får dyskinesier  Efter 10 års levodopa terapi (PD)  >80% får motor complications Ahlskog JE et al, 2001

22 Varfør Levodopatabletter ikke er bra (på sikt)  Gammal ketchupflaska av glas – allt eller inget  Ketchup = pulsativ stimulering

23 L-dopa i tablettform (ketchup) Tablettintak Effekt On = god effekt Off = dårlig effekt Ufrivillige bevegelser Økt stivhet med risiko for kramper

24 Minskning av terapeutiskt vindu  Færre nevroner igjen som kan lage og lagre dopamin. Alt som blir laget etter en dose, blir skilt ut med en gang  Ojæmn magtømning leder till ketchupeffekt (allt eller inget)  L-dopa tabletter ær som ketchup

25 Fluktuasjoner i effekt – minskat terapeutiskt vindu (L-dopa+magtømning + lagringskapacitet) Tablettintak Effekt On = god effekt Off = dårlig effekt Ufrivillige bevegelser Økt stivhet med risiko for kramper

26 Hur undvika ketchup?  Hippokrates – den skickligaste legen førebygger  Hur? Ge det som mangler (Dopamin) på samme måte som kroppen gør nær den ær frisk = fysiologiskt  Samma strategi vid behandling av motorfluktuationer

27 Dopaminagonister – långtidsverkande Sifrol / Requip Effekt On = god effekt Off = dårlig effekt Ufrivillige bevegelser Økt stivhet med risiko for kramper

28 Ge L-dopa (Sinemet / Madopar) i låg dos minst 4-5 ggr / dag (Low and slow) Effekt On = god effekt Off = dårlig effekt Ufrivillige bevegelser Økt stivhet med risiko for kramper

29 Med Comtess / Tasmar går nedbrytningen långsammare = jæmnare L-dopanivå Effekt On = god effekt Off = dårlig effekt Ufrivillige bevegelser Økt stivhet med risiko for kramper

30 Comtess (Stalevo: C+ L-dopa)

31 Hva er komplisert Parkinson?  Motoriske komplikasjoner  Motoriske fluktuasjoner  Doseavhengige (wearing off)  Uforutsigbare (on / off)  Tilfrysning (freezing)  Dyskinesier  Overdoseringsdyskinesier  Difasiske dyskinesier  Dystonier  Autonome forstyrrelser  Falltendens  Nevropsykiatriske problemer  Depresjon  Psykoser  Kognitiv svikt

32 Ikke medicinsk behandling  Fysioterapi 1-2 ggr / uke  Trening  Kosthold – protein sammen med medicin ger sæmre upptag  Logoped – svelgvansker, førtjockningsmedel, ernæring  Støtte

33 Behandlingsalternativer ved Motoriska komplikationer  Tabletter: Ungefær samma som att førebygga – undvik ketchup. Dosejusteringer av standard-medisiner  1) Tillegg av Comtess / (Tasmar)  2) Tillegg av Dopaminagonist (Sifrol / Requip)  3) Tillegg av MAO-B inhibitor (Eldepryl / Azilect)  Tätare tidsintervall av Levodopa + ev Sinemet depot til natten  Oppløselig tablett Levodopa (rescue)  Sprøytebehandling (Apomorfin)  Pumpbehandling (Apomorfin)  Operativ behandling  Duodopa: Levodopa direkte inn i tarmen  Dyp hjernestimulering (Bilat STN-stimulator)

34 Vem kan bli opererad?  Klar diagnos av idiopatisk PD  God effekt av levodopa  Motor fluktuationer (ON / OFF) och eller dyskinesier ikke behandlingsbare med medicin  Biverkningar p g a given medicin

35 Vem ska inte opereras ? X Signifikant kognitive dysfunction / Demens Mattis Dementia Rating Scale X Ubehandled depression / andre psykiatriska sykdommer X Dålig føljsamhet (compliance) X Allvarliga MR forandringer (større op risk) X Ældre æn år

36 Vem kan få Apomorfinpump eller DuoDopa?  Ungefær samma som operation MEN  Lættare demens OK  Ingen absolut åldersgræns

37 Psykos 1  Minska antiparkinsonmedicinering: Minska dosen eller sätt ut i följande ordning (var uppmärksam på malignt neuroleptikasyndrom-utveckling):1.antikolinergika, 2.Amantadin, 3. MAO-B-hämmare, 4. dopaminagonister, 5. COMT-hämmare. Om otillräcklig effekt inom något dygn: 6. halvera levodopadosen. Behandla kvarvarade hallucinos och psykos:  1. K. alt. M. Heminevrin® 300 mg tn.  2. Om mycket orolig: Inj. eller T. Stesolid 5 mg.  3. Om mycket hallucinos: T. Seroquel® (quetiapin) 25 mg till  natten (1:a hand) T. Leponex® (klozapin) 25 mg (2:a hand).  Kolinesteralhämmaren Exelon kan gott prövas som förstahandsalternativ enligt Movement Disorders teaching course 2006 (större studier saknas).

38 Psykos 2  Behandling med Seroquel® (quetiapin)  Börja med 25 mg, vanlig slutdos är mg. God effekt som liknar klozapin. Ibland ses viss försämring av motorisk funktion vid doser >100 mg och hos dementa. Cirka en tredjedel av patienterna har ingen eller otillräcklig effekt, då lönar det sig att pröva klozapin. Biverkningar: sedering, hypotension.  Behandling med Leponex® (klozapin)  Börja med mg till natten, vanlig slutdos är mg. Kan ges i endosförfarande på denna indikation (annan dosering än i FASS). Effektivt, förvärrar ej motoriska symtom. Skall inte tas tillsammans tas med andra benmärgstoxiska preparat (mirtazapin). Biverkningar: Risk för leukopeni, agranulocytos %. Regelbundna blodprovskontroller är nödvändiga (anmäl till klinik som har rutiner för provtagning). I övrigt sedering, hypotension, hypersalivation,

39 Depression  Depressiv symtomatologi förekommer under sjukdomsförloppet hos % av patienter med PD där minst % kräver någon form av specifik behandlingsåtgärd.  Vanlig depressionsbehandling  Sifrolstudie precis avslutad – kanske effekt?

40 Demens 1 Tverrsnittsstudier har vist at % av pasienter med Parkinsons sykdom har demens. Insidensstudier viser at ca 10 % av pasientene utvikler demens per år. Dersom demens opptrer innen de første 1-2 år av sykdommen, skal diagnosen i hht dagens kriterier være demens med Lewy-legemer og ikke Parkinsons sykdom. Ved Lewy-legeme demens fluktuerar ofta demensen. Återkommande visuella hallucinationer. Behandlingen er Exelon eller liknande. OBS! Meget känsliga för mediciner, speciellt nevroleptika, som är kontraindicerat.

41 Demens 2  Behandlingen vid Parkinsondemens är den samma som vid Alzheimer – Kolinesterashämmare. Exelon är bäst beprövad.

42


Laste ned ppt "Parkinsons sykdom Carl Johan Ramberg Overlege Nevrologisk avdelning SI-Lillehammer."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google