Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Akuttpsykiatri i praksis

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Akuttpsykiatri i praksis"— Utskrift av presentasjonen:

1 Akuttpsykiatri i praksis
Kurs for fastleger og legevaktsleger Drammen Odd Erik Skinnemoen Avdelingsoverlege Vestre Viken HF, Psykiatrisk avdeling Lier

2 Presentasjonsoversikt
Viktige utviklingstrekk Hva er øyeblikkelig hjelp innen psykisk helsevern ? Litt om bruk av tvang Kort om ulike akuttpsykiatriske problemstillinger Vurdering av selvmordsrisiko Kronisk suicidalitet, akuttbehandling av personlighetsproblematikk

3 Viktige utviklingstrekk:
Sterk reduksjon av antall sykehussenger Flere oppgaver ut til DPS-ene og kommunene Sterk økning i antall akuttinnleggelser Stadig kortere liggetider Sterk økning i antall innleggelser hvor rus er en viktig årsak til innleggelse Økt fokus på redusert bruk av tvang På Lier var det på 60 tallet over 700 senger. I dag er tallet 81 De ordinære sykehusene bygges ned, akuttpsykiatri og noen spissede funksjoner gjenstår.

4 hittil i år (september 1041) Trend

5 Antall liggedøgn Stor andel innlagt kun få døgn. 78 av 122 pasienter i september er innlagt under 10 døgn – ca 64 %

6 Rus-utfordringen Nesten 60% hvor rus var en viktig årsak til innleggelsen. Økt bruk av farlige stoffer som metamfetamin, syntetisk cannabis og kokain.

7 Hva er akuttpsykiatri? Akutte psykoser med eller uten rus, svært ofte med utagering Oppfølging og ivaretagelse av akutt selvmordsfare Behandling av alvorlige depresjoner og svært alvorlige angsttilstander Behandling av forvirringstilstander når somatisk årsak er utelukket Behandling av akutte forverrelser av kjente kroniske tilstander: - schizofrenier, bipolar lidelse, alvorlige personlighetsforstyrrelser 60-70 prosent av alle innleggelser vil suicidalitet være en problemstilling. Forvirringstilstander har oftest en somatisk årsak som må utredes først.

8 Finnes det alternativer til akuttinnleggelse i psyk.avd?
Legevakt/ sosial vakttjeneste Psykiatrisk akutt-team Tilbud om ø-hjelps time ved poliklinikk påfølgende dag psykiatrisk legevakt? rusakutt? innleggelse i somatisk sykehusavdeling? politiets varetekt? Burde vært et differensiert tilbud. Ikke godt nok i dag.

9 Forskrift om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
Hjemlet ift Spesialisthelsetjenesteloven Skal mottas uten opphold ”dersom henvisende instans oppfatter pasientens tilstand som livstruende eller meget alvorlig, eller pasienten på grunn av sin sinnstilstand anses å være en vesentlig fare for andre” a: psykotiske tilstander preget av svær uro eller voldsomhet som medfører betydelig fare for eget eller andres liv eller helse b: psykotiske og andre tilstander preget av svær angst eller depresjon der det er betydelig fare for at pasienten kan søke å ta sitt eget liv, eller skade seg selv eller andre. c: deliriøse tilstander hvor avrusning ikke er en hovedsak d: Psykiske tilstander hos barn og unge hvor hjelp er påtrengende nødvendig Spesialisthelsetjenesteloven §3-1 2.ledd Begrensete plasser. Legen ute må derfor være med på en diskusjon om alternative løsninger, og hvorfor en ø.hjelp innleggelse er tvingende nødvendig. Obs ambulerende akutt-team.Verken DPS eller rusomsorgen har denne ø-hjelpsplikten. I tillegg plikt til å yte hjelp til ruspasienter når hjelpen er ”påtrengende nødvendig.”

10 Hva er optimal bruk av tvang?
”Alt for mye bruk av tvang. Svært få blir akutt syke, for lite tid til å motivere, få til samarbeid.” ” Lite tilgjengelig helsevesen øker behovet for tvang.” ”Bruk av ukjent legevaktslege øker innleggelse på tvang.” Strenge regler for tvangsbruk. Balanse mellom viktigheten av å ta seg av de vergeløse og det å skade tilliten til pasient og omgivelser, inngrep i pasientens autonomi. Paulsrud- utvalget: Stor debatt om behandlingskriteriet. ”Legevakt skal ikke kunne legge inn med bakgrunn i behandlingskriteriet” Obs: § 3-1 og krav om begjæring ved tvungen legeundersøkelse Stadig omdiskutert tema. Andel tvangsinnleggelser har gått ned, ligger nå på mellom 20 og 25 %.

11 Legeopplysninger ved innleggelse etter § 3-1
Personlig foretatt undersøkelse Tidspunkt og sted for undersøkelsen Ikke eldre enn 10 dager Pasientens syn på tilbudet om psykisk helsevern Relevante opplysninger om pasienten fått fra andre Relevante observasjoner som er gjort Vurdering av om alvorlig sinnslidelse er overveiende sannsynlig Hvilket grunnlag som foreligger for å etablere tvang Hvem som eventuelt har begjært legeundersøkelsen

12 Forvirringstilstander
Må alltid først utelukke organisk årsak (infeksjoner, metabolske tilstander, hypoxi, neoplasmer, nevrologiske tilstander, hjertelidelser, medikamenter og stoff, hodeskader) Omsorg, ro og forutsigbarhet viktig De fleste medikamenter som er aktuelle for å dempe forvirringen kan i seg selv gi forvirring og uro. Alltid samarbeid med somatiske spesialister. Obs samlokalisering. Spesiell utfordring er alkoholisk delir og stoffpsykoser. God anamnese viktig. Konfusjon, cerebral insuffisiens. Medikamenter: TCA, antiepileptika, antikolinergika, benzo, betablokkere, digitalis, NSAID, steroider, søvnmidler Flere alvorlige eksempler på at pasienter kan bli skadelidende ved at organisk årsak ikke er utelukket. Nylig eksempel: Gravid kvinne med SLE. Innlagt med ”psykotisk depresjon”. Etter 2-3 dager overført sykehuset i Drammen. Påvist intrakraniell vasculitt og dødt foster. Intensivbehandlet.

13 Vurdering av selvmordsrisiko
Bakgrunn, inkludert kartlegging av risikofaktorer: Psykisk lidelse, rusproblem, tidligere forsøk, tapsopplevelser, tilgang til midler, beskyttende faktorer Aktuell sykehistorie. Suicidal intensjon? Begreper: Selvmord, selvmordsforsøk, selvskading, villet egenskade Psykiatrisk status presens (stemningsleie,tanker, planer, tegn til psykose?) Vurdering. Akutt risiko? Tiltak Disse 5 hovedpunktene utgjør rammeverket. Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid. Noe av det viktigste vi kan gjøre er å oppdage og behandle psykisk lidelse så godt som mulig. Vår oppgave å ha fokus på patologien. Vi må kunne avgjøre om det foreligger en alvorlig psykisk lidelse. Affektive lidelser mest. Schizofreni, personlighetsforstyrrelser. Krenkelser, tap av ansikt og funksjon gir økt risiko. Vurdering ut fra en sammenfatning, mindre vekt på prediksjon. Måten dette gjøres på er av stor viktighet. Bruke tid. Legge til rette for kontakt. Stimulere til problemløsningsevne. Ansvarliggjøre, ikke krisemaksimere. Empatisk med realistisk optimisme. Kan noen ganger være nyttig å være konfronterende.

14 Tiltak – gjør noe med person og situasjon
Demping av psykisk smerte (empati), en ikke-krenkende samtale Tid til samtale Medikamenter Mobilisere nettverk Henvisning til spesialisthelsetjenesten; Akuttinnleggelse (Brukerstyrt plass?)

15 Være forberedt: Kjennskap til egne reaksjoner i møte med selvmordstruede pasienter, ev med rusmiddellmisbuk kunnskap om selvmordsrisikovurdering generelt behandling av kronisk suicidalitet spesielt diagnostisk kompetanse kunnskap om symptomer på ruspåvirkning og rusmiddelbruk kunnskap om konsensus i fagmiljøet knyttet til behandling av kronisk suicidale samtaleferdigheter Sette av god tid!

16 Rusmiddelmisbruk og suicidal atferd
Utsettes oftere for utløsende hendelser som konflikter med andre krenkelser tap av partner miste bolig miste behandlingsplasser overgrep

17 Rusmiddelmisbruk og suicidal atferd
I akutt rus kan depressivt stemningsleie forsterkes impulskontroll svekkes mulige barrierer mot å skade seg selv reduseres Avhold reduserer risikoen betraktelig

18 Sykehusinnleggelse ved suicidalitet
Først vurdere innleggelse pga tilstand Alvorlige episoder av schizofreni, mani, depresjon. Selvmordsforebygging som ”bonus”. Innleggelse pga suicidalitet Hva kan sykehusopphold gjøre med pasientens grunnleggende problemer? Hvilke alternativer finnes ? ”Må” av sikkerhetshensyn? Har man vurdert suicidaliteten som akutt og en ikke finner andre alternativer, har man ikke noe annet valg enn innleggelse. Som spesialisthelsetjeneste er det vår oppgave å ha fokus på patologi og behandling av denne. Ved innleggelse fokus på den akutte krisen, vi må erkjenne at vi ikke behandler grunnlidelsen ved akuttinnleggelser, og sykehusmiljø er ikke det best egnede for å gjøre disse pasientene bedre på sikt. Men: Akuttavdelingene har likevel en viktig oppgave med å håndtere disse pasientene i kriser.

19 Ikke mange, men de synes veldig godt
Kronisk suicidalitet Ikke mange, men de synes veldig godt Personlighetsproblematikk. Først og fremst ustabil og dyssosial PF.

20 Trekk ved emosjonelt ustabil PF
Emosjonell dysregulering affektlabilitet problemer med sinne/aggresjon Interpersonlig dysregulering Kaotiske relasjoner Frykt for å bli forlatt Dysregulering av selvet – kaos Identitetsforstyrrelse Tomhetsfølelse Atferdsmessig dysregulering Selvkadehandlinger/selvmordsforsøk Impulsive handlinger Kognitiv dysregulering Dissosiative symptomer, paranoide tanker Sammensatt og variert gruppe pasienter med noen felles trekk av betydning. Kan deles inn i disse 5 problemområdene. Overfølsomhet for negative livshendelser, relasjonsbrudd, konflikter. Reaksjonene kommer raskere, er sterkere og varer lengre før nøytralt stemningsleie igjen etableres. Preges av ødelagt selvbilde. Manglende autonomi. Preges også av impulsivitet. Dette øker risiko for selvmordsadferd. Delvis er dette også biologisk betinget. Den kognitive dysreguleringen øker i kriser, evne til refleksjon, mentalisering, metakognitiv tenkning reduseres spesielt. Selvdestruktiv impulsivitet er den største kliniske utfordringen.

21 Emosjonelt ustabil PF Selvdestruktiv impulsivitet stor klinisk utfordring. Høy grad av komorbiditet som øker risikoen Viktig å skille passive dødsønsker fra aktive selvmordstanker og planer. Aspekter ved vår kriseintervensjon kan ofte ha negative langsiktige virkninger Vektige grunner til å søke å unngå døgninnleggelse. Behov for spesialiserte behandlingsprogrammer Det som for pasienten blir en mestringsmåte, blir for oss helsepersonell en stor stressfaktor. Må krisemaksimere for å bli hørt. Pasientene ”lærer” svært fort, ofte dysfunksjonelle handlingsmønstre. Positiv og negativ forsterkning. Innleggelse er heller ikke uten risiko. Regresjon, dekompensering, konflikter, raske skifter av behandlere, for rask utskrivelse etc. Behandling trenger ofte mer struktur enn vanlig poliklinikk. Læring av mestringsstrategier. DBT, mentaliseringsbasert terapi. Skjemafokusert kognitiv terapi. Medikamentell behandling liten plass.

22 Ferdigheter relatert til pasientens problemer
Forvirring, kaos. At man både i hodet og livet opplever at alt blir surr. Handle før man tenker. At man vikler seg inn i større problemer, at man skader seg selv Ustabile tanker og følelser. Humørsvingninger, intense følelser Problemer med venner, kjæreste og skole. Ungdom og foreldre konflikter. Tar for lett på problemadferd og vice versa Ferdighet Mindfullness. Bevisst oppleve og observere. Krisemestring. Holde ut lenge nok til å finne gode løsninger. Å regulere følelsene. Gjenkjenne og regulere Interpersonlige ferdigheter. Å bli værende i gode relasjoner Å finne mellomtingen. Å handle dialektisk. Ferdigheter som kan læres. Må trenes på over tid.

23 Selvmord ved Borderline PF
Ca 10 % døde ved selvmord etter år. Høy annen dødelighet i tillegg Risiko øker ved samtidig alvorlig depresjon, samtidig rusbruk og ”prototypiske” tilstander 50-75% minst ett selvmordsforsøk Alvorlighetsgraden øker ofte etter hvert Viktig å skille mellom passive dødsønsker og aktive selvmordsplaner Påkrevet med fortløpende risikovurderinger Det er ikke slik at disse ikke tar liv av seg. Prototypiske tilstander: Tilstander med mest typiske symptomer, impulsivitet, emosjonell labilitet. Det er ikke slik at selvmordsrisikoen er vurdert en gang for alle, den må gjøres fortløpende selv om dette er tidkrevende og kan virke unødvendig.

24 Hva sier de nasjonale retningslinjene?
” På bakgrunn av forventet varighet av problemene og faren for at endringer i behandlingsplan, inkludert bruk av ulike akutte tiltak, kan redusere prognosen på sikt, er det nødvendig både for pasient, pårørende og involverte helsepersonell å leve med noe større grad av risiko for suicidal atferd for denne gruppen sammenlignet med pasienter med mer tidsavgrenset suicidalitet. Det er viktig at både pasient, pårørende og involvert helsepersonell er kjent med denne risikoen” s Det er etter hvert god evidens for at ulike behandlingsopplegg nytter og har god effekt. De nasjonale retningslinjene har på side et eget kapittel om kronisk suicidalitet. Altså støtte i nasjonale retningslinjer for å akseptere noe økt risiko av hensyn til langtidsprognosen. Det er en stor behandlingsmessig og psykoedukativ utfordring å få til en felles forståelse av dette. Av hensyn til prognose og livskvalitet på sikt må man altså leve med en noe økt risiko. Dette er alment akseptert i fagmiljøet.

25 Nasjonale retningslinjer forts. Anbefalinger:
Pasienter med kronisk suicidalitet bør utredes nøye, inkludert diagnostikk av grunnlidelsen og av ev. komorbide tilstander. I tillegg bør alvorlighetsgrad og utløsende faktorer for selvmordsadferd kartlegges i detalj. Det bør legges stor vekt på utarbeidelsen av en langsiktig individuell plan. Raske og krisebaserte endringer i denne bør unngås. Pasienten bør ha en fast behandler som er ansvarlig for den psykoterapeutiske behandlingen. Der det er nødvendig med andre tiltak, bør disse ha som hovedhensikt å støtte opp under den pågående behandlingen. Involverte behandlere og behandlingsinstanser bør samarbeide for å unngå at disse pasientene blir ”kasteballer” mellom ulike nivåer og institusjoner. Innleggelser i døgninstitusjoner bør unngås. Er innleggelse nødvendig i en akutt situasjon, bør varighet av oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen. Personalet som jobber spesielt med denne pasientgruppen har behov for støtte i form av særskilt opplæring og veiledning. Dette kan dere lese selv. Grunnlidelsen behandles ikke i en avdeling. Fokus må være mestring av livet ” der ute”, man lærer ikke å svømme på land. Pasienten må taes imot på en ordentlig måte, men raskt få fokus fra inn til ut.

26 Utfordringer Vanskelig å behandle. Behov for langsiktig behandlingsplan. Setter krav til samarbeid og resurser Får ofte mye, men lite hjelper Ofte komorbiditet Suicidalitet: Fare for død og alvorlig skade Blir ofte eneste fokus, overskygger behov for andre tiltak Hvem har/ skal ta ansvar? Helsetilsyn, rettssaker mv. Vi må ha respekt for at dette er vanskelig. Vi som behandlere vil også i varierende grad være egnet til å ta oss av akkurat denne gruppen. Mye frustrasjon. Vi kommer aldri i posisjon til å ta oss av de egentlige problemene. Hvem har ansvar? Vi har ansvar for å drive faglig forsvarlig. Hvis det ikke foreligger alvorlig sinnslidelse etter § 3 i LPV, har den enkelte ansvar for eget liv. Kan av og til se ut som det er ulike oppfatninger mellom hva helsetilsynet mener og hva vi som klinikere mener er riktig faglig sett.

27 Bruk av tvungen observasjon
”Overveiende sannsynlig” alvorlig sinnslidelse Må skille mellom akutt suicidalitet grunnet sinnslidelse og kronisk suicidalitet Uoversiktlig som tiltak læringsteoretisk og i forhold til allianse og autonomi Kan av legevakt lett bli benyttet av ”bekvemmelighetshensyn” og av mangel på alternativer (forståelig) Paulsrudutvalget foreslår: Inntil 3 dagers tvungen observasjon for suicidalitet uavhengig av hovedvilkåret alvorlig sinnslidelse Innskjerpet fra tidligere begrep, berettiget mistanke. (2007). Vet ikke konsekvenser for læring, positiv og negativ forsterkning. Hva forteller vi pasienten indirekte ved å gå til et slik tiltak? Derfor: Kun helt unntaksvis bruk av tvungen observasjon til denne gruppen, når situasjonen er helt uoversiktlig og pasienten overhode ikke er i stand til å ta vare på seg selv. Bruk av § 2-2 må også i størst mulig grad unngås. Det vil lett bli diskrepans mellom det ”samfunnet” ( helsetilsyn, media, folk flest) mener er riktig og det fagfolk mener er riktig behandling og tiltak.

28 Hva er akuttavdelingens oppgave?
Viktig og utfordrende akuttpsykiatrisk oppgave: behandle krise og krisesymptomer avklare suicidalitet behandle annen utagerende adferd Unngå automatisk avvisning, unngå splitting, unngå moralisering. Akseptere pasientens subjektive plager Mottakssamtalen skal være respektfull, nøytral, relativt kort med affektregulering og ro som mål. Frivillighet er et terapeutisk mål i seg selv Du skal få seng, ro, søvn, så får vi gå videre i morgen. Hver innleggelse skal vurderes som en ny innleggelse med ny selvmordsvurdering. Risikofaktorer, nye og gamle. Status presens, rus. Skal munne ut i en ny vurdering.

29 Hva akuttpsykiatrien ikke skal/kan gjøre:
ikke behandle grunnlidelsen ikke gjøre pasienten frisk på 2-10 dager ikke behandle ustabiliteten ikke reparere de emosjonelle mangler ikke overdrive grad av omsorg Målet er å gjøre pasienten funksjonsdyktig ute, ikke til en velfungerende institusjonspasient. Personlighetsavvik er emosjonell utviklingshemning hos intellektuelt normale. Benytte anledningen til litt psykoedukasjon. Skille mellom langvarige vansker og akutt krise. Sykehusinnleggelse alltid regressivt, behandling over tid i sykehus oftest negativt. Teamarbeid: Cave allmektige doktor

30 Hva er hensiktsmessig? Øke samforståelse, søke omforente løsninger
Snu pasientens fokus fra inn til ut Snu pasientens fokus fra lidelse til mestring Motvirke regresjon Gjøre systematiske vurderinger basert på faglighet og koblet fra emosjonell trussel Planlegge utskrivelse tidlig, ikke avvisning men forutsigbarhet. Inngå avtaler. Svømmetak på en krakk, gipse en diabetespasient, mentale kontrakturer. Obs manipulering.

31 Medikamentell behandling NICE guidelines
Medikamentell behandling bør ikke brukes spesifikt rettet mot ustabil personlighetsforstyrrelse eller for enkeltsymptomer ved tilstanden (slik som gjentatt selvskading, markert emosjonell instabilitet, risikoadferd eller forbigående psykotiske symptomer) Antipsykotika bør ikke brukes for middels-lang og langtids behandling av ustabil PF Medikamentell behandling kan vurderes i behandling av komorbide tilstander Ev. medikamentell behandling av pasienter med ustabil pf uten komorbide psykiske lidelser eller somatisk sykdom bør revurderes med tanke på å redusere og stanse unødvendig medisinering. Det er et betydelig overforbruk av medikamenter til denne pasientgruppen. Det er ofte polyfarmasi, som klart gjør mer skade enn gavn. Når noe ikke hjelper, legges ofte noe nytt til, ofte i en fortvilet og desperat situasjon.

32 Konklusjon: Akuttpsykiatri er en svært viktig samfunnsoppgave
Er krevende og forutsetter høy kompetanse på en rekke områder Krever stor grad av tverrfaglighet og samhandling på mange plan Er meningsfullt arbeid som gir resultater


Laste ned ppt "Akuttpsykiatri i praksis"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google