Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Må noen alltid ha skylda? Ellen Tveter Deilkås Doktorgrad i Pasientsikkerhetskultur (2010) L eder Legeforeningens utvalg for Kvalitet og Pasientsikkerhet.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Må noen alltid ha skylda? Ellen Tveter Deilkås Doktorgrad i Pasientsikkerhetskultur (2010) L eder Legeforeningens utvalg for Kvalitet og Pasientsikkerhet."— Utskrift av presentasjonen:

1 Må noen alltid ha skylda? Ellen Tveter Deilkås Doktorgrad i Pasientsikkerhetskultur (2010) L eder Legeforeningens utvalg for Kvalitet og Pasientsikkerhet Overlege på Akershus Universitetssykehus Ansatt i Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

2 Kvinne 64 år • Tidligere sykdommer – Mekanisk hjerteventil, marevanisert • Aktuelt – Innlagt med lungebetennelse • Forløp – Lungebetennelsen behandles ferdig – Hun får massiv blodproppdannelse fordi marevan dosene ikke løpende tilpasses hennes behov

3 Legekunstens far Hippocrates 470 BC erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade “Primum non nocere”

4 “ Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous.” “The systems of health care have not kept up with the changes” Chantler C. The role of education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353:1178–1

5 Pasientsikkerhet - definisjon: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser

6

7 Rammeverk for å analysere risiko og sikkerhet i helsetjenesten Latent svikt Arbeidsforhold Aktiv svikt Barrierer/ Uønsket Forsvar hendelse/ Skade Ledelsens Arbeidsmengde Forglemmelse Sjekklister Beslutninger Faglig veiledning Opplæring Kommunikasjon Feil i teknisk Kontroll rutiner Rutiner og Utstyr gjennomføring Rapportmøter Kompetanse Dialogmøter Organisatoriske Mistillit Feil vurderinger prosesser Kultur Teamtrening arbeidsdeling Misforståelser Kommunikasjonsregler utrykning på vakt Slurv Forutsigbarhet samhandling Forsettlig feil Etikk opplæring Tillit [Framework for analysing risk and safety in clinical medicine, Vincent, C, Taylor-Adams,S, Stanhope, N, BMJ Apr 1998; 316: , Copyright © 1998] with permission from BMJ Publishing Group Ltd.

8 ”Den butte enden” Politisk og administrativ ledelse ”Den spisse enden” Helsearbeideren (=”frontlinjearbeideren”)

9 Beslutningstre for å analysere uønskede hendelser, oversatt fra National Patient Safety Agency, England Var handlingene viljestyrt? Er det tegn til sviktende helse eller rusmisbruk? Er det tegn til at helsepersonellet tok en uakseptabel risiko? Var rutiner, protokoll eller sikkerhetsprosedyre tilgjengelig, gjennomførbar, forståelig, korrekt og i alminnelig bruk? Hadde kulturen eller situasjonen vesentlig betydning for at hendelsen skjedde? Systemsvikt Revider systemårsaker Var det svikt i opptrening, erfaring eller veiledning? Begynn her Var de uønskede konsekvensene tilsiktet? Har helsepersonellet en kjent diagnose? Varsle tilsynsmyndighet Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Personalsak Suspensjon Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Ville et annet individ fra samme profesjonsgruppe med sammenlignbare kvalifikasjoner og erfaring opptrådt på samme måte under liknende omstendigheter? Avvek helsepersonellet fra avtalt rutine, protokoll eller sikkerhetsprosedyre Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Endring i arbeidsoppgaver Sykemelding Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Varsle tilsynsmyndighet Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Tilsynssak Endring i arbeidsoppgaver HMS tiltak Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Varsle tilsynsmyndighet Råd helsepersonell til å kontakte fagforening Vurder: Tilsynssak Personalsak Endring i arbeidsoppgaver Suspensjon Gjør tiltak mot eventuell identifisert systemsvikt Ja Nei Ja Nei Ja

10 Kjerneårsaksanalyse • Spør – Hva skjedde – Hvorfor skjedde det • Spør i mange ledd bakover i årsakskjeden – Hva kan vi gjøre for å forhindre at det skjer igjen • Involver alle som på en eller annen måte kan knyttes til hendelsen • Er ressurskrevende – Forbeholdt uønskede hendelser • med alvorlige konsekvenser • i stort omfang

11 Må noen alltid ha skylda?

12 • Nei • Man må systematisk analysere årsakene til uønskede hendelser, og plassere systemansvar hos de som har det • Viktig at lovverket understøtter dette med sanksjonsmuligheter for ledere som tilsvarer de man har for helsepersonell. • Ledelse på alle nivåer må endre tankegangen i kulturen

13 I en god pasientsikkerhetskultur unngår ledelsen mest mulig sanksjonerende fokus og fokuserer i stedet på hvordan ledelsen kan samarbeide med ansatte om å identifisere og redusere risiko for pasientskade og uønskede hendelser – Fora for dialog mellom ledelse og ansatte – Pasientsikkerhetsvisitter


Laste ned ppt "Må noen alltid ha skylda? Ellen Tveter Deilkås Doktorgrad i Pasientsikkerhetskultur (2010) L eder Legeforeningens utvalg for Kvalitet og Pasientsikkerhet."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google