Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

PTIL/PSA Viktigheten av en god granskning Granskingskonferansen 2013 Clarion Hotel Stavanger 17. - 18. september 2013 Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "PTIL/PSA Viktigheten av en god granskning Granskingskonferansen 2013 Clarion Hotel Stavanger 17. - 18. september 2013 Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk."— Utskrift av presentasjonen:

1 PTIL/PSA Viktigheten av en god granskning Granskingskonferansen 2013 Clarion Hotel Stavanger september 2013 Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk & beredskap Petroleumstilsynet

2 PTIL/PSA Innhold •På 30 minutter vil jeg si litt om: -Hvorfor Ptil gransker -Ptils rolle i en gransking -Viktigheten av god gransking

3 PTIL/PSA Hva er gransking? •Sagt enkelt: Å undersøke nøye •Sagt mer nøyaktig: Å avdekke direkte utløsende og bakenforliggende årsaker til en hendelse (dette er rolleavhengig!) •Samarbeid for Sikkerhet (SfS) definerer gransking som følger: -Gransking er en formell prosess for å klarlegge hendelsesforløp, årsaker og konsekvenser samt finne fram til effektive, korrigerende og forebyggende tiltak o Undersøkelser har samme formål som gransking, men kan utføres lokalt innen den enhet eller avdeling der hendelsen har funnet sted

4 PTIL/PSA Hvor langt skal en granske? •Hvor langt bakover skal en granske bakenforliggende årsaker? -Avhenger av ressurser, tid og granskningsgruppens mandat og rolle •Det er ingen «endelig» bakenforliggende årsak – det er der vi stopper å lete (WYLFIWYF) -Man gransker innenfor de rammene en har myndighet til å påvirke tiltak og forbedringspunkter •Forskjellige aktørene har forskjellige roller (operatør, Ptil og Politiet) -En operatør gransker gjerne tilbake til eget styringssystem -Ptil gransker også om det har foregått eventuell regelverksbrudd -Politiet etterforsker eventuelle overtredelser av gjeldende regelverk og vurderer hvorvidt det foreligger straffbare forhold.

5 PTIL/PSA Ptils granskingsrolle •Ptil kan ha to roller i en gransking: 1.Ptils primære rolle er å ivareta vårt ansvar som tilsynsmyndighet. 2.Ptils sekundære rolle er å yte politiet faglig bistand.

6 PTIL/PSA Hvorfor gransker Ptil? •Ptils gransking skal kartlegge hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende), faktiske og mulige konsekvenser og identifisere regelverksbrudd •Hensikten med Ptils granskinger er å bidra til å forebygge tilsvarende hendelser og sikre erfaringsoverføring. Gransking → læring → endring

7 PTIL/PSA Ptils gransking baseres på følgende regelverkskrav: •Kronprinsregentens resolusjon om etablering av Ptil datert •Forvaltningsloven, særlig § 15 om fremgangsmåten ved gransking o.l. •Rammeforskriften § 67 om tilsynsmyndighet •Styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner§ 20

8 PTIL/PSA Styringsforskriften § 20 om registrering, unders ø kelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner •Den ansvarlige skal sikre at inntrufne fare- og ulykkessituasjoner som kan medføre eller har medført akutt forurensning eller annen skade, blir registrert og undersøkt for å hindre gjentagelse. •Situasjoner som opptrer hyppig eller som har stor faktisk eller potensiell konsekvens, skal granskes. •Det skal settes kriterier for hvilke situasjoner som skal registreres, undersøkes og granskes, samt settes krav til omfang og organisering. •Operatøren skal ha en samlet oversikt over inntrufne fare- og ulykkessituasjoner 8

9 PTIL/PSA Gransking – sentral del av Ptils tilsyn •Oppfølging av hendelser er en viktig del av Pils tilsyn. -Oppfølging av hendelser og gransking omfattes av tilsynsbegrepet. •Erfaringer fra denne delen av tilsynsaktiviteten brukes bl.a. til å: -prioritere tilsynsaktiviteter, -informere/orientere næringen, (erfaringsoverføring) -vurdere behov for regelverksutvikling og videreutvikling av tilsynet. -Ptil har en viktig rolle i å informere andre lands HMS- myndigheter om hendelser på norsk sokkel som kan ha relevans for disse -intern kompetanseheving

10 PTIL/PSA Hva gransker Ptil? •Avhengig av alvorlighetsgrad følger Ptil opp fare- og ulykkessituasjoner innen vårt myndighetsområde. Vårt tilsyn kan gjennomføres i form av: -Vår egen selvstendige gransking. Denne gjennomføres ofte parallelt med påtalemyndighetens etterforskning hvor Ptil yter faglig bistand. -Oppfølging av operatørens system for å følge opp hendelser -Saksbehandling av operatørselskapenes granskingsrapporter som er innsendt på forespørsel fra Ptil. •Dersom det er behov for involvering av andre tilsynsetater, kan granskingen gjennomføres i samarbeid med andre tilsynsetater.

11 PTIL/PSA Kriterier for iverksettelse av gransking i Ptil •Følgende hendelser vil kvalifisere til gjennomføring av en gransking i regi av Ptil: -tilløp til storulykke (med storulykke menes en ulykke med 3-5 alvorlige personskader eller dødsfall, eller en ulykke som setter innretningens integritet i fare), dødsfall i forbindelse med arbeidsulykke, -alvorlig personskade med potensial for dødsfall, -alvorlig svekking eller bortfall av sikkerhetsfunksjoner og barrierer som setter innretningens integritet i fare, -saker relatert til petroleumsvirksomhet som politiet etterforsker, og der Ptil yter politiet bistand gjøres som regel til gjenstand for Ptil gransking.

12 PTIL/PSA Nylige granskinger • : Alvorlig hendelse på dykkerfartøyet Skandi Arctic under arbeid for Marathon Oil Norge AS (Marathon) i Nordsjøen • : Hydrokarbonlekkasje på Oseberg A-innretningen. • : Ammoniakkløsning på Naturkrafts gasskraftverk på Kårstø • : Hydrokarbonlekkasje på Ulafeltet. • : Brudd på et avblåsningsrør for matevann i krakkeranlegget på Mongstad-anlegget. • : Stabilitetshendelse på den flyttbare boliginnretningen Floatel Superior • : Stabilitetshendelsen på den flyttbare boreinnretningen Scarabeo 8 • : Brann på Valhall PCP. • : Hydrokarbonlekkasje på Heimdalfeltet.

13 PTIL/PSA Mandat for Ptils gransking •Klarlegge hendelsens omfang og forløp (- normalt ved hjelp av menneske, teknologi og organisasjon (MTO) diagram), med vektlegging av sikkerhetsmessige, arbeidsmiljømessige og beredskapsmessige forhold. •Vurdere faktiske og potensiell konsekvens -Påført skade på menneske, materiell og miljø. -Hendelsens potensial for skade på menneske, materiell og miljø. •Vurdere utløsende og bakenforliggende årsaker, med vektlegging av både menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold (MTO), i et barriereperspektiv. •Diskutere og beskrive eventuelle usikkerheter /uklarheter. •Identifisere avvik og forbedringspunkter relatert til regelverk (og interne krav) •Drøfte barrierer som har fungert. (Det vil si barrierer som har bidratt til å hindre en faresituasjon i å utvikle seg til en ulykke, eller barrierer som har redusert konsekvensene av en ulykke.) •Vurdere aktørens egen granskingsrapport •Utarbeide rapport og oversendelsesbrev (eventuelt med forslag til bruk av virkemidler) i henhold til mal. •Anbefale - og normalt bidra i - videre oppfølging

14 PTIL/PSA Gode granskingsprosesser •Gode granskingsprosesser i petroleumsvirksomheten er de som: -Kartlegger og dokumenterer hendelsesforløp, årsaker (direkte og bakenforliggende) og konsekvenser – effektivt og uhildet -sikrer erfaringsoverføring og permanent læring – i næringen og i Ptil -forebygger tilsvarende hendelser

15 PTIL/PSA Grunnleggende prinsipper for god gransking Legitimitet •Granskinger skal fremstår som uavhengige •Ha faglig kvalitet; -Granskingsmetode og prosess, relevant faglig bakgrunn, virksomhetsforståelse, forvaltnings- og regelverkskompetanse •Vise til resultater som raskt og effektivt tilrettelegger for læring og erfaringsoverføring i næringen.

16 PTIL/PSA 16 Utfordringer for næringen – gransking og læring •Gransking: -Benytter næringen gode nok granskingsmetoder?granskingsmetoder -Har næringen tilstrekkelig granskingskompetanse, jf. RF § 12?RF § 12 -Er det et mål at næringen standardiserer metodene, for å lette erfaringsoverføring og sammenlikninger på tvers? •Læring: -En utfordring å kunne omsette resultater fra gransking i tiltak/ endringsprosesser. -Hvordan utvikle en kultur for læring? -Har man gode nok arenaer for læring etter ulykker internt i selskapene? -Har man arenaer for læring på bransjenivå (f.eks. innenfor Samarbeid for Sikkerhet)?

17 PTIL/PSA •Metodikken er hentet fra kjernekraftindustrien - Før -79 T Harrisburg MT Tsjernobyl MTO sett i en sammenheng •Bygger også på Dr. James Reasons “Swiss cheese model” MTO- sfæren

18 PTIL/PSA RF § 12 Organisasjon og kompetanse •Operatøren skal ha en organisasjon i Norge som på selvstendig grunnlag er i stand til å sikre at petroleumsvirksomhet gjennomføres i tråd med regelverket. •Den ansvarlige skal sikre at alle som utfører arbeid for seg i petroleumsvirksomhet har kompetanse til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte. •Petroleumstilsynet kan ved enkeltvedtak eller forskrift kreve endringer i organiseringen av petroleumsvirksomhet, deriblant sammensetningen og antallet av personellet. •Første og tredje ledd gjelder for landanleggene så langt disse faller inn under petroleumslovens virkeområde.petroleumslovens

19 PTIL/PSA Viktigheten av god gransking •Granskinger og læring etter hendelser bidrar til regjeringens målsetting om at Norge skal være verdensledende innen HMS i petroleumsvirksomheten •Ptils granskinger bidrar til å skape trygghet for de som arbeider på innretningen og landanleggene der hendelsen inntraff ved at årsaker avdekkes og nødvendig korrigerende tiltak iverksettes

20 PTIL/PSA Forkynneren kapittel 12.9: Forkynneren var en vis mann, og han gav folket kunnskap. Han grunnet og gransket og lagde mange ordspråk

21 PTIL/PSA Lykke til med granskingskonferansen!


Laste ned ppt "PTIL/PSA Viktigheten av en god granskning Granskingskonferansen 2013 Clarion Hotel Stavanger 17. - 18. september 2013 Svein Anders Eriksson Fagleder Logistikk."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google