Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Helsesøster 2009 Normal vekst og pubertet Lars Krogvold Barneavdelingen Ullevål universitetssykehus.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Helsesøster 2009 Normal vekst og pubertet Lars Krogvold Barneavdelingen Ullevål universitetssykehus."— Utskrift av presentasjonen:

1 Helsesøster 2009 Normal vekst og pubertet Lars Krogvold Barneavdelingen Ullevål universitetssykehus

2 Helsesøster 2009 Normal vekst  Lengde/høyde  Fram til 2 års alder måles lengde  Deretter måles høyde  Alle barn går gjennom tre faser med vekst, etter den såkalte ICP-modellen:  Infancy: spedbarnsveksten  Childhood: barneveksten  Puberty: pubertetsveksten

3 Helsesøster 2009 Hva betyr percentil?  Percentil; hvor mange prosent av barnepopulasjonen befinner seg under kurven  50-percentilen: 50 % er kortere (1 av 2)  2,5-percentilen: 2,5% er kortere (1 av 40)  Blir det født barn pr år innebærer det at 1500 barn er kortere enn 2,5 percentilen!!  De færreste av de barna er syke!!

4 Helsesøster 2009 Hvordan måle?  Fram til to år:  Barnet liggende på brett med fastmontert målebånd  Etter to år:  Stående mot vegg, samlede bein, se rett fram, trekke lett i nakken  Resultatet angis i hele centimeter

5 Helsesøster 2009 Hvorfor registrere vekst?  Generell utvikling  Gir basal trygghet til foreldrene  Gir innfallsvinkel for generell info om ernæring etc  Avsløre sykdom  Vurdere vekstprognose  Epidemiologisk, barn blir tyngre, men ikke lengre…

6 Helsesøster 2009 Uheldige sider ved vekstregistrering  Ressurskrevende, det tar tid, særlig om det skal gjøres skikkelig  Mange ”falske positive”  Skaper unødig bekymring hos foreldre  Gir merarbeid for helsesøster  Unødige henvisninger til barnelege

7 Helsesøster 2009 Vekstkurver  Vekstkurver bruker til å følge ett barns vekst gjennom barndom  I utgangspunktet skal et barn følge sin kanal fra første leveår, og avvik fra denne kanalen kan være et tegn på sykdom  Kurvene angir ”percentiler”, og beskriver hvor stor del av en normalbefolkning som er kortere/lengre enn en viss grense

8 Helsesøster 2009 Norske kurver  Basert på såkalte tverrsnittsdata, dvs at man har målt friske barn i alle aldre  Den norske kurven er fra 1978  Det finnes spesialkurver for f eks Down syndrom, Turner, Klinefelter etc

9 Helsesøster 2009 Vekststudien i Bergen  I årene ble totalt barn i alderen 0-19 år inkludert  Tverrsnittsstudie  barn ville delta  3756 gutter  3535 jenter Helsesøster 2009 Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

10 Helsesøster 2009 Resultater fra Bergen  Litt tyngre ved fødsel enn før:  Gutter g (3 600 g før)  Jenter g (3 500 g før)  I aldersgruppa 0-4 år stort sett uforandret lengde/høyde, vekt og hodeomkrets Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

11 Helsesøster 2009 Flere resultater fra Bergen  Norske baren er større (lengde/høyde/vekt/hod eomkrets) enn WHOs internasjonale standardkurver Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

12 Helsesøster 2009 De siste resultater fra Bergen  Norske barn i alderen 4-17 år er litt lengre enn før  Forskjellen størst i puberteten  Tidligere pubertet??  Vel....menarche uforandret 13,25 år  Også tyngre enn før:  8 % av guttene  7,2 % av jentene lå over 97,5 persentilen Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 281-6

13 Helsesøster 2009 Når måles lengden til norske barn?  Screening ved 6 mnd, 18 mnd, 5 år og ca 8 år  Ellers ved andre kontakter på helsestasjonen som målrettet undersøkelse, men med liberal indikasjon  Årlige målinger ved lengde 97,5 persentilen, til tilstanden er avklart  Henvise videre barn som før 5 års alder krysser to persentiler

14 Helsesøster 2009 Tilvekstkurver  Sier hvor mye barnet har vokst det siste året  Barna vokser mest de første årene, før veksten avtar  Veksten øker igjen i puberteten, før den slutter helt

15 Helsesøster 2009 Forskjell på gutter og jenter  Kvinner er 13 cm kortere enn menn  I Norge hhv 167 og 180 cm  Jenter går dessuten 1 år tidligere i pubertet, og har en lavere vekstspurt i puberteten

16 Helsesøster 2009 Hvor lang blir barnet, doktor??  Slutt høyde kan beregnes på flere mer eller mindre nøyaktige måter:  Høyde ved to års alder x 2  Midtforeldre høyde:  Hos jenter:  Mors høyde + (farshøyde – 13)/ 2  Hos gutter:  (mors høyde + 13) + fars høyde / 2  Røntgen skjelettalder  Skjelettmodning av knoklene i håndrot/fingre

17 Helsesøster 2009 Røntgen skjelettalder  Bilde av handa  Sammenligner pasientens skjelett med standard-bilder  Sier noe om skjelettalder er normal, forsinket eller akselrert  Forsinket: barnet blir lenger enn det ser ut som  Akselrert: barnet blir kortere enn det ser ut som

18 Helsesøster 2009 Måling av høyde  Viktig med standardisert metode  Man kan også måle andre kroppsmål:  Sittehøyde  Armspenn  hodeomkrets

19 Helsesøster 2009 Vi måler i vei….

20 Helsesøster 2009 Normal pubertet  Normal alder for start av pubertet er 9 – 13,5 år for jenter, 10 – 14,5 år for gutter  Første tegn er hhv begynnede brystutvikling og testikkelvekst  Pubertetsutvikling angis etter Tanners metode fra 2 til 5, og man bedømmer pubesbehåring, brystutvikling, testikkelstørrelse

21 Helsesøster 2009 Brystutvikling  Graderes B2 til B5  Det finnes normal materiale som sier hvor tidlig man er utviklet

22 Helsesøster 2009 Normal pubertet  Puberteten skal følge en viss rekkefølge  Tidspunkt for pubertet er i stor grad arvelig  Puberteten kan være for tidlig eller for sein, og begge deler vil kreve spesifikk behandling avhengig av årsaken.

23 Helsesøster 2009 For tidlig pubertet  Skyldes for tidlig produksjon av kjønnshormoner  Jenter: østrogen  Gutter: testosteron  Kan komme pga at gonadene eller hypofysen setter i gang for tidlig  Jenter: før (8) 9 år  Gutter. Før 10 år

24 Helsesøster 2009 Utredning  Finne ut om dette er normal, men tidlig pubertet, eller om det er noe galt:  Blodprøver  Rtg skjelettalder  UL lille bekken av jenter  MR hypofyse  Jenter < 6 -7 år  Gutter

25 Helsesøster 2009 Behandling  Behandle grunnsykdom  Tumor  Gi pubertetsutsettende hormoner  Procren depot 1 injeksjon pr mnd  Hva oppnås??  Slutthøyde lenger?  Psykologiske effekter

26 Helsesøster 2009 For sen pubertet  Manglende tegn til pubertet  Jenter < 14 år  Gutter < 15 år  Lete etter årsak  Normal, men sen pubertet  Svikt i gonader  Hypofysesvikt  Utredning  Blodprøver  Hormoner  Kromosomer  UL lille bekken/testikler  Rtg skjelettalder  MR hypofyse  Behandling  Tilskudd av hormoner  Jenter: østrogen  Gutter: testosteron

27 Helsesøster 2009 Pubertetsinduksjon-når?  Slutthøyde reduseres ved for tidlig start  Dysproporsjonal vekst øker ved sen start (lange armer og ben)  Hvis du vet at puberteten må induseres er anbefalt start:  Gutter:13 år skjelettalder  Jenter: 12 år skjelettalder

28 Helsesøster 2009 I praksis, jenter  Laaaangsom økning av østradiol-tilskudd  Plaster eller tabletter, vi bruker plaster (Evorel)  Hele behandlingen må ta flere år, for å sikre best mulig resultat  Ved gjennombrudds- blødninger:  Gestagen (Perlutex)

29 Helsesøster 2009 I praksis, gutter  Testosterontilskudd i økende doser  Intramuskulære injeksjoner eller plaster  Også her bruke flere år for godt resultat

30 Helsesøster 2009 Årsaker til kortvoksthet  Viktig å huske at 2,5% av alle barn er kortere enn den nederste kurven, uten å være syke  Klart vanligste årsaker til kortvoksthet er genetisk kortvoksthet og konstitusjonelt forsinket vekst og skjelettmodning

31 Helsesøster 2009 Hva er forskjellen på det??  De genetisk kortvokste har kort mor og far, og kan ikke forvente å bli særlig lange…..  midtforeldrehøyde  De konstitusjonelt forsinkede, er litt seint ute, men kommer sterkere etter hvert…..  Ofte var mor og far også sent ute  Forsinket skjelettalder

32 Helsesøster 2009 Andre årsaker til kortvoksthet  Kronisk sykdom  Cøliaki  Cystisk fibrose  Anorexi  Rakitt  Syndromer  Turner  Down  Skjelettdysplasier

33 Helsesøster 2009 Litt om cøliaki  Sykdom hvor man reagerer på gluten i mel  Medfører at tarmtottene i tynntarm blir borte  Dermed blir næringsopptaket alt for dårlig

34 Helsesøster 2009 Den normale tynntarm  Tett i tett med tarmtotter  Dekket av spesialiserte celler som bidrar til at næringsstoffer brytes ned og siden tas opp i kroppen

35 Helsesøster 2009 Cøliakitarmen  Tottene er borte  Tarmveggen er fortykket  Overflaten betydelig redusert

36 Helsesøster 2009 Symptomer  Småbarn  Diare, ofte fettaktige og voluminøse  Utspilt mage  ”failure to thrive”  Irritabilitet  Oppkast  Dårlig lengde/vekstutvikling  Større barn/voksne  Diare eller forstoppelse  Jernmangel-anemi  Nedsatt apetitt  Magesmerter  Oppkast  Trøtte  Lette depresjoner

37 Helsesøster 2009 Funn ved undersøkelse  Redusert høyde, med avflatning på persentilskjema  Redusert vekt  Ødemer  Muskeltap Helsesøster 2009

38 Hvordan stille diagnose??  Familie/kostanamnese  Avføringsmønster  Blodprøver:  Hb, celleindekser, jernstatus  Albumin  Calsium, fosfat og vit D  Matvareantistoffer: IgA mot gluten/gliadin og vevstransglutaminase  Laktosebelastning ved mistanke om ledsagende laktoseintoleranse

39 Helsesøster 2009 Behandling cøliaki  Glutenfri diett

40 Helsesøster 2009 Mangler hun ikke hormoner da??  Veksthormonmangel  Veldig sjelden  Vanskelig diagnose, som krever grundig utredning  Behandles med daglige sprøyter med veksthormon til barnet er utvokst  Hypothyreose  Slutter å vokse..  Cushing sykdom  For mye cortison stopper veksten

41 Helsesøster 2009 Veksthormon  Lages i hypofysen  Er nødvendig for veksten i barneårene  I tillegg en rekke positive effekter:  Muskulatur  Bein  Hjerte  lipider Helsesøster 2009

42 Veksthormonmangel  Veldig mange tror at barna deres mangler veksthormon, men det er svært sjelden:  1/4000 har komplett mangel  Dette blir synlig fra ca 2 års alder, hvor barnets vekst flater ut  Avstanden til 2,5 percntilen øker, mao er tilveksten dårlig  Har man mistanke om dette skal barnet selvsagt henvises til barnelege

43 Helsesøster 2009 Effekter av veksthormon  Veksthormon gir ikke bare vekst!  Veksthormon har en rekke anabole effekter  Via IGF-1  Direkte, IGF-1 uavhengige effekter  En del usikkerhet rundt hva som gjøres via IGF-1 og hva som gjøres direkte

44 Helsesøster 2009 Mange årsaker til veksthormonmangel  Skader:  Hodeskade, setefødsel, hjerneødem, hydrocefalus  Infeksjoner:  Meningitt, kongenitte infeksjoner (TORCH)  Svulster:  Hypofyse/hypothalamusnære svulster, histocytose, strålebehandling  Medfødte misdannelser:  Midtlinjedefekter (leppe- ganespalte etc), hypofyseanomalier  Veksthormoninsensitivitet; Laron syndrom  Idiopatisk

45 Helsesøster 2009 Hos barnelegen…  Nivå av veksthormon varierer sterkt gjennom døgnet, med enkelte topper  Dette gjør det vanskelig å måle direkte  Isteden:  Provokasjon; hypoglykemi skal gi veksthormontopp  timers profil med blodprøve hver ½-time

46 Helsesøster 2009 Testing av veksthormonsekresjonen  Vanskelig og omstridt felt!!  Hensikt med tester:  Framprovosere en topp av veksthormon  Fysisk aktivitet kunne vært en god test…..  Arginin-insulin-test mest brukt i Norge

47 Helsesøster 2009 Helsesøster 2007

48 Helsesøster 2009 Ved veksthormonmangel  Tilskudd av veksthormon gis som sc sprøyter, en gang pr dag  Behandles til de er utvokste, dvs til gjennomgått pubertet  Hvor mye oppnås?  Tidlig start?  Komplett/delvis mangel?  Kompliance?

49 Helsesøster 2009

50 Helsesøster 2007

51 Helsesøster 2009 Turner syndrom  Jenter med 45x, dvs de mangler en x  Kortvokste  1 av 2500 jenter  Kan ha typisk utseende:  Kort nakke  Bred thorax med lateraltsittende mamiller  Av og til mentalt retardert, men ofte veldig godt fungerende

52 Helsesøster 2009

53 Behandling Turner Syndrom  GH mg/kg/d  Start når faller av fra vekstkurven, vanligvis 3-7 års alder  Gi tillegg av oxandrolone (0,05mg/kg/d) fra 9 års alder?  Indusere pubertet med små doser østrogen ved BA 13 år. Økende doser over 4 år.  Mål for behandlingen slutthøyde over 150 cm, mer er ofte mulig.

54 Helsesøster 2009 Prader-Willi  Syndrom med kromosomfeil på krom 15  Kjennetegnes av hypotoni, lavt blodsukker og manglende testis ved fødsel  Spiseproblemer første leveår, deretter voldsom appetitt  Betydelig overvekt, kombinert med lite muskelmasse

55 Helsesøster 2009 Prader Willi Syndrom Alder 7 mnd Typiske ansiktstrekk Antimongoloid øyestilling Strabisme Tynn øvre leppe Hengende munnvik Liten penis Kryptorchisme

56 Helsesøster 2009 Prader Willi syndrom - tidlig fase  Tidlig fase  Prenatal vekstretardsjon  Hypoton  Ernæringsvansker  Sein fase  Økt apetitt og spising  Nedsatt kaloribehov  Adipositas  Hypogonadisme  Mental retardasjon  Komplikasjoner av fedmen  Insulinresistens, type-2 diabetes, aterosclerose

57 Helsesøster 2009 Helsesøster 2007

58 Helsesøster 2009 SGA-noen definisjoner AGA ”appropriate for age” SGA Fødselsvekt og/eller fødselslengde < 2 SD under gjennomsnitt for alder og gestasjonsalder IUGR -intra uterin growth retardation impliserer at det er en patofysiologisk årsak til inhibering av normal vekst in utero

59 Helsesøster 2009 Innhentningsvekst •Mer enn 90% av barn med SGA vil oppnå innhentningsvekst •Usannsynlig med innhentningsvekst etter 2-3-års alder •Mindre sannsynlig jo kortere du er Hokken-Koelega et al. Pediatr Res 1995;38:267–71. Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Pediatr Res. 1995;38:733. Albertsson-Wikland K, Karlberg J. Acta Paediatr Suppl 1994:399:64.

60 Helsesøster 2009 Hensikt med GH-behandling  Vekst  Indusere innhentningsvekst  Normalisert vekst under barneår og pubertet  Dermed bedret slutthøyde som voksen  Bedret metabolsk kontroll  Lipidprofil  BT  Karbohydratmetabolisme  Bedret intellektuell utvikling?

61 Helsesøster 2009 Konklusjoner og konsekvenser  Hos gruppa SGA uten innhentningsvekst er det etter hvert godt vist at GH-behandling gir økt slutthøyde  Derfor er SGA godkjent indikasjon for slik behandling

62 Helsesøster 2009 Indikasjonen  Barnet skal være:  Født SGA (< 2SD lenge og eller vekt)  4 år  Uten innhentningsvekst  Aktuell høyde < 2,5 SD  Veksthastighet < 0 siste år  Foreldrejustert høyde > 1 SD lenger enn barnet  Dose veksthormon:  mg/kg/dag  Varighet  Til gjennomgått pubertet  Utredning:  På vanlig måte for kortvokste  Testing (??)  timers eller arginin-insulin skal inntil videre gjøres, selv om det er delt meninger om dette i miljøet

63 Helsesøster 2009 Andre indikasjoner for veksthormonbehandling  Turner syndrom  Nyresvikt  Prader-Willi syndrom  SGA-barn (small for gestational age) uten innhentningsvekst

64 Helsesøster 2009 Hva med de som bare er korte? Idiopatisk kortvokste...  Høyde < 2,5 perc  Fødselsvekt > 2,5 perc for GA  Normale proporsjoner  Fravær av underernæring, psykososial deprivasjon, kronisk organisk sykdom, syndrom, eller hormonsykdom  Familiært eller non-familiært vekstmønster  Normal eller nedsatt veksthastighet (cm/år)  Aldersadekvat eller forsinket pubertetsutvikling  Normal eller forsinket BA

65 Helsesøster 2009 Veksthormon til idiopatisk kortvokste  Man har manglet randomiserte studier med kontrollgruppe  68 barn randomisert til CG eller placebo, fulgt til voksen høyde  Konklusjon:  3,7 cm lenger i behandlingsgruppa!! J Clin Endocrinol Metab, juli 2004, 89: :  Store individuelle variasjoner  Men, nå er GH godkjent av FDA for behandling av idiopatisk kortvokste

66 Helsesøster 2009 Norsk praksis  Viktig med lik praksis rundt om i landet  Viktig å være tilbakeholden  Lite effekt  Mange stikk  Dyrt  Mulige bivirkninger  Men unntak kan overveies når:  I skolealder og minimal pubertetsutvikling  Aktuell høyde – 3 SD  Tilvekst < 10 persentilen  Slutthøyde predikert til :  ♀< 150 cm  ♂< 161 cm  Presenter det som ”prøvebehandling”, og seponer etter ett år om ikke ønsket effekt (< + 8 cm).

67 Helsesøster 2009 Hvem skal henvises barnelege?  Barn etter ett års alder med avflatende vekst:  Krysser 2 persentiler  Økende avstand til 2,5 persentilen  > 10 cm kortere en midtforeldrehøyde  SGA-barn med manglende innhentning  Korte og overvektige barn

68 Helsesøster 2009 Thyroidea-skjoldbruskkjertelen  Ligger på halsen, omkring strupehodet  Produserer thyroxin, stoffskiftehormon, T3 og T4. Byggestoffet for thyroxin er iod.  Produksjonen reguleres fra hypofysen, som produserer TSH, thyroideastimulerende hormon  Hypofysen reguleres igjen av hypothalamus, som lager TRH

69 Helsesøster 2009 Hypothyreose, lavt stoffskifte  Medfødt  Erhvervet  Primær; årsaken sitter i thyroidea  Hashimotos sykdom, autoimmun thyreoiditt  Bakteriell infeksjon  Iatrogen: stråling, operasjon  Iod-mangel  Sekundær, årsaken sitter i hypofysen  Blødning, infeksjon, tumor  Tertiær, årsaken sitter i hypothalamus

70 Helsesøster 2009 Medfødt hypothyreose  Rammer 1 av 3200 nyfødte barn, noe som tilsvarer om lag 17 barn pr år  Uoppdaget fører det til alvorlig hjerneskade  Derfor er screening viktig!!  Alle nyfødte skal ta prøve mellom timer  Måler TSH

71 Helsesøster 2009 Symptomer ved medfødt hypothyreose  Langvarig icterus  Ernæringsvansker  Muskulær hypotoni  Navlebrokk  Tørt hår  Utspilt abdomen  cyanose  Stor bakre fontanelle  Ødemer  Brekninger  Lav kroppstemperatur  Hest skrik  ”Stor” tunge

72 Helsesøster 2009 Ervervet hypothyreose  Hashimotos thyreoiditt er den klart vanligste årsaken  Ellers:  Bakteriell eller viral infeksjon  Jodmange  Medikamenter, stråling, kirurgi  Lymfom, histocyose

73 Helsesøster 2009 Symptomer  Struma  Vekstretardasjon  Sløv og trøtt  Lærevansker  Obstipasjon  Hypotermi  Tørt, livløst hår  Depresjon  Overvekt  Deigaktig hud  Bradycardi

74 Helsesøster 2009 Behandling  Tilskudd av tyroxin  Levaxin tabletter daglig  Monitorere hormonverdier (T4, TSH) så dosen er passe

75 Helsesøster 2009 Er det ikke for lite, er det for mye….  De storvokste plages også!  Oftest genetisk betinget storvoksthet, men det finnes tilstander med patologisk stor høyde:  Marfans syndrom  Veksthormonproduserende adenom

76 Helsesøster 2009 De lange og friske  Vi har en relativt stor gruppe barn som henvises til vurdering pga stor høyde  Barna er friske (nesten alltid), men barn og foreldre er bekymret for sluttlengden, og ønsker evt behandling  Hva kan og skal vi gjøre med det?

77 Helsesøster 2009 Hvem skal henvises?  2,5 % ligger jo over 97,5 persentilen!  Statens helsetilsyn ”Somatiske undersøkelser av barn og ungdom 0-20 år”  Jenter med høyde over 172 cm uten mens og gutter over 185 cm uten pubertetstegn

78 Helsesøster 2009 Er estimeringen presis for de lange?  Gutter:  Tendens til systematisk overestimering (+3-4 cm)  Bedre jo eldre gutten er!  Jenter:  Bedre og mer presis enn for gutter, men også jenter overestimeres, særlig ved alder < 11 år

79 Helsesøster 2009 Behandlingsprinsipper  Indusere pubertet før tiden, dermed redusere tiden med barnevekst  Dette gjøres med hhv østradiol eller testosteron, i høye og ufysiologiske doser  Hvor stor reduksjon som oppnås, avhenger av alder (skjelettalder) ved oppstart

80 Helsesøster 2009 Indikasjon og behandling jenter  Jenter: forventet slutthøyde > 184  Kontraindikasjoner:  Trombosetendens i fam.,  Røyking  Leversykdom  Starte før 13 års alder, jo tidligere man starter jo mer oppnås  Jenta må være motivert  Etinyløstradiol 100 mcg x 1, med progesteron 5 mg x 1 10 dager hver mnd-hver 3. mnd  Holde på til oppnådd >99% av slutthøyde (12-24 mnd)

81 Helsesøster 2009 Hva oppnås på slutthøyde?  159 nederlandske jenter:  Mean reduksjon etter behandling: 4,2 cm  Mer jo tidligere man startet  Trondheim:  39 jenter, slutthøyde redusert med 2,7 cm (fra 183,8 til 181,2)

82 Helsesøster 2009 Bivirkninger, jenter  Vektoppgang  Kvalme i starten  Påvirkning av senere fertilitet?  Canserrisiko?

83 Helsesøster 2009 Indikasjon og behandling gutter  Forventet slutthøyde > 204 cm  Også her starte tidlig nok, før skjelettalder 14 år, større risiko hos gutter for at behandlingen gjør dem lenger!  Primoteston Depot 180 mg im hver uke

84 Helsesøster 2009 Hva oppnås på slutthøyde?  60 nederlandske gutter:  Mean reduksjon 4,8 cm, men ved start før 13 år > 7 cm reduksjon  Trøndergutta:  12 gutter, redusert høyde med 9,4 cm (204,0 – 194,6)

85 Helsesøster 2009 Bivirkninger, gutter  Kviser og behåring!!  Stikksmerter og ubehag med gjennomføringen  Voldsom og heftig pubertet

86 Helsesøster 2009 Er dette noe å drive med??  Tilfredshet blant pasientene i Trondheim:  Jenter 72 (27-99)  Gutter 70 (32-98)  Hadde du gjort det samme igjen?  Gutter: 1/12 ville ikke blitt behandlet igjen  Jenter: 3/40 ville ikke blitt behandlet igjen  Så tross alt rimelig fornøyde kunder!!

87 Helsesøster 2009 Konklusjoner  Arvelig betinget langvoksthet er normaltilstand  Man bør generelt være restriktiv til behandling:  Usikker effekt  Bivirkninger  Pasientens motivasjon viktigere enn foreldrenes bekymringer


Laste ned ppt "Helsesøster 2009 Normal vekst og pubertet Lars Krogvold Barneavdelingen Ullevål universitetssykehus."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google