Psykologspesialist Marit Grande

Psykologspesialist Marit Grande marit.grande@ous-hf.no
Generell innføring i den kognitive grunnmodellen TIPS Sør-Øst 12. og Psykologspesialist Marit Grande TIPS Sør-Øst

Før vi starter Presentasjon av deltagere og kursledelse
Orientering om utdanningen Litteratur Norsk forening for kognitiv terapi - NFKT

Agenda Hva er kognitiv terapi? Den kognitive modellen
Automatiske tanker, leveregler og grunnantagelser Hvordan identifisere og evaluere NAT Kognitiv kasusformulering Hvordan identifisere og evaluere leveregler og grunnantagelser Den kognitive samtalen Strukturen i den kognitive samtalen Øvelser og rollespill

TIPS Sør-Øst: Marit Grande
Hva er kognitiv terapi? En modell for å forstå og behandle psykiske lidelser. Kognitiv = erkjennelse, forståelse Kognisjon = kontinuerlig informasjon som medfører erkjennelse og forståelse Kognisjon spiller en betydelig rolle i utvikling og opprettholdelse av psykiske lidelser; individets kognisjon vies spesiell oppmerksomhet for å lindre følelsesmessig lidelse og endre atferd. TIPS Sør-Øst: Marit Grande

TIPS Sør-Øst: Marit Grande
Den kognitive mdellen Menneskets følelser, kroppslige reaksjoner og atferd er påvirket av deres oppfattelse av hendelser Det er ikke situasjonen som bestemmer hva en person føler eller gjør, men hvordan vedkommende konstruerer den (Beck 1964) Hendelse  Tanke  Reaksjon (følelser/atferd) TIPS Sør-Øst: Marit Grande

Dette er for enkelt. Det vil aldri fungere.
Jeg trenger å lære med dette. Hva om jeg ikke forstår det? Hva om jeg ikke blir god? Dette er for enkelt. Det vil aldri fungere. Denne boken er ikke hva jeg forventet. Det er bortkastede penger. Dette er vanskelig. Jeg er for dum til å forstå dette. Jeg vil aldri klare å bli en terapeut. Det gir mening. Endelig en bok som lærer meg å bli en kognitiv terapeut.

Hendelse Tanker Følelser Atferd A Leser bok Det gir mening. Endelig en bok som lærer meg å bli en kognitiv terapeut. Oppløftet, interessert Fortsetter å lese B Denne boken er ikke hva jeg forventet. Vemmelse Lukker boken, leser noe annet C Dette er for enkelt. Det vil aldri fungere. Skuffet D Jeg trenger å lære med dette. Hva om jeg ikke forstår det? Hva om jeg ikke blir god? Engstelig Leser de samme ordene om og og igjen uten å huske nor E Dette er vanskelig. Jeg er for dum til å forstå dette. Jeg vil aldri klare å bli en terapeut. Trist Luker boken, slår på TVn Hendelse Tanker

Den kognitive modellen
Dersom tankene om en hendelse endres, så vil også endre følelsene og atferd knyttet til den endres. Målet er å hjelpe pasienten til å bli bevisst ubehagelige tanker og utvikle alternative tenke- og handlemåter som er mer realitetsbaserte og funksjonelle.

Målet i terapien Lære pasienten å gjenkjenne hvilke;
situasjoner utløser problemer, ubehag og symptomer tanker oppstår i situasjonen og hvordan det påvirker følelser og atferd alternative tanker kan erstatte denne tenkning og utforske hvordan det vil påvirke følelser og atferd

Historie Konstruktivistisk og fenomenologisk idegrunnlag
Utviklet av A.T. Beck på 1960-tallet Ellis: A-B-C modellen på 1970-tallet Effektiv i behandlingen av ulike psykiske lidelser Depresjon, Angst, Spiseforstyrrelse, Smerte, Rus, Personlighetsforst, ME, psykose osv Medførte et paradigmeskifte i psykoterapi; Tankene kom i sentrum Empirisk grunnlag for teori og modeller Samarbeid mellom pasient og terapeut Konstruktivismen – den individuelle konstruksjon av selvet og verden. Som en følge av individuelle livsbetingelser og forskjellig oppfatning av hva som skjer Behandlingen er å korrigere misforståelser, omstrukturere destruktive tankeprosesser og lære seg nye holdninger og antagelser. I terapi med deprimerte pasienter oppdaget han at deprimerte pasienters tankevirksomhet er preget av den negative kognitive triade, dvs de har et negativt syn på seg selv; på sin personlige verden og på sin fremtid. De ser alt som gjennom sotet glass. Som psykoanalytiker erfarte Beck at langt mer effektivt en fri assosiasjon og tolkning, var det hvis han fikk pasientene til å reflektere over sine negative tolkningene, og deretter viste dem hvordan de kunne realitetsteste antagelsene. Beck registrerte at det var mønstre av tankefeil som gikk igjen. Det var avgjørende å få pasientene til å skifte tenkningen fra å være absolutt til å bli spørrende. Samarbeidende utforsking, eller sokratisk dialog, ble sentralt i behandlingen, men Beck understrekte også andre viktige elementer i terapien som agenda, tilbakemelding og hjemmearbeid. Dette ble utgangspunktet for den videre omfattende forskning som Beck gjorde for å dokumentere sine teoretiske antagelser, og kognitiv terapi ble forløst som en psykoterapi der det teoretiske grunnlaget og behandlingsmetodenes effekt var dokumentert. Når det kognitive terapis historie omtales, vil jeg også nevne Albert Ellis. På begynnelsen av 1950-tallet utviklet han Rational Emotive Behavior Therapy som har likhetspunkter med kognitiv terapi. I motsetning til Beck vektla imidlertid ikke Ellis forskning i sitt arbeid. Beck har utviklet flere nyttige instrumenter som the Beck Depression Inventory, Anxiety Inventory, Hopelesness Scale, Suicide Intent Scale og Cognitive Insight Scale. Han har arbeidet mye med selvmordsforebygging, og vist at grad av håpløshet er en bedre prediktor for suicid enn grad av klinisk depresjon, samt at håpløshet responderer godt på kognitiv terapi. TIPS Sør-Øst 10

Prinsipper i kognitiv terapi
Samarbeid og likeverdighet Vektlegger terapiske allianse Fokus her og nå Psykiske symptomer ligger på et kontinuum av normale kognisjonsprosesser Struktur i samtalen og terapien Målorientert og problemfokusert Tidsbegrenset Utprøvde og teoretisk forankrede teknikker Aktivitet under og mellom samtalene

Den terapeutiske holdningen
Terapeuten er interessert og aktiv Vektlegger gjensidig samarbeid Tydelig, varm og respektfull Tålmodig, støttende, validerende og optimistisk Terapeuten tar ansvar for at klienten mestrer samtalen Her og nå fokus – gjør samtalen jordnær og forståelig

Terapeutiske hjelpemidler
Tavle/whiteboard Div skjema (tankedagbok, aktivitetsskjema) Filmkamera Infoskriv om psykiske lidelser Notatbok til pasienten

Grunnantagelser Leveregler Automatiske tanker
Tre nivå kognisjon Grunnantagelser Leveregler Automatiske tanker

Automatiske tanker Oppstår spontant, kortvarige, ikke-viljestyrte, lite tilgjengelig Støttetanker, mestrende tanker: ”Dette går fint”, ”Du klarer det” Positiv følelsesmessig påvirkning Negative automatiske tanker (NAT): ”Jeg klarer det ikke.”, ”Det var dumt sagt.” Negativ følelsesmessig påvirkning som gjør at vi ofte er mer klar over følelsen enn tanken, kan være vanskelig å gjenkalle.

Grunnantagelser (grunnleggende leveregler, kjerneantagelser, skjema)
Individets overbevisninger om seg selv, andre og omverdenen; Jeg er…, andre er…, verden er… Oppfattes som sanne ”Det er slik det er!” Både funksjonelle og dysfunksjonelle, men KAT er særlig opptatt av sistnevnte; ”Jeg er mislykket, mindreverdig, inkompetent!” Latent, ubevisst, ikke fokus for oppmerksomhet, men likevel aktive og styrende for persepsjon og tolkning – som gjør at de opprettholdes! Utviklet tidlig, forsterket over tid som konsekvens av gjentakende erfaringer.

Leveregler Antagelser om hvordan man best kan mestre sine dysfunksjonelle grunnleggende antagelser Kommer til uttrykk ved; ”hvis …så”, ”hvis ikke …så” SKULLE, BURDE, MÅ-tenkning

Kompensatoriske strategier
Regler for mestring (leveregelen) blir omsatt i handling (kompensatoriske strategier) Leveregler og kompensatoriske strategier er nært knyttet til hverandre;. Hvis jeg tar i bruk min kompensatoriske strategi så vil ikke min negative grunnleggende antagelse bli aktivert. Hvis jeg ikke tar i bruk min kompensatoriske strategi, så vil min negative grunnleggende antagelse aktiveres. Eks. unngå negative følelser, prøve å gjøre alt perfekt, være ekstra ansvarsfull, søke anerkjennelse

Sammenhengen mellom de tre kognisjonsnivåene
Barndomsopplevelser Utvikling av grunnantagelser Utvikling av leveregler og kompensatoriske strategier Automatiske tanker

Tre kognisjonsnivå Tidlige barndomsopplevelser: mobbet, mye kritikk
Grunnleggende antagelser: Ingen liker meg. Leveregler: Hvis jeg gjør som andre sier, så blir jeg godtatt Kompensatorisk strategi: unngåelse, underkastelse Automatiske tanker: Jeg sa noe dumt:

Hva betyr dette? Nye situasjoner blir tolket ut fra eksisterende antagelser – og forsterker disse antagelsene. Finne bevis som bekrefter eksisterende antagelser og ignorere informasjon som tyder på det motsatte; jo sterkere en antagelse er, jo mer sannsynlig for at bevis for det motsatte overses. Under følelsesmessig ubehag blir bearbeidingen av informasjon forvrengt; mer rigid, generalisert og absolutt; aktiverer personens grunnantagelser I kognitive terapi lærer pasienten å identifisere og korrigere disse ”feilene” i tenkningen, og utvikler en tenkning som er mer evidensbasert, relativ og fleksibel.

Kognitiv terapi Det første målet i kognitiv terapi;
Hjelpe pasienten til forstå at hvordan han tenker i en situasjon påvirker hvordan han føler og opptrer i situasjonen. Det er tolkningen av situasjonen som er avgjørende for følelser og atferd.

Situasjon:. Jeg går forbi denne gjengen som. jeg kjenner
Situasjon: Jeg går forbi denne gjengen som jeg kjenner. De hilser ikke. Hva tenker jeg? Hva føler jeg?

Følelser, kroppslige tilstander, atferd,:
ABC-modellen A B C Situasjon: Aktuell hendelse som vekker en ubehagelig følelse Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse Ubehagelige fysiske symptomer Automatisk tanke: Hva gikk gjennom hodet akkurat da? Hvor mye tror du på tanken(e) fra 0-100%? Følelser, kroppslige tilstander, atferd,: Hva følte du? Hvor sterk var følelsen 0-100%? Hva gjorde du?

Situasjon: Hva skjer? Ta utgangspunkt i;
En situasjon som vekker ubehagelig følelse En tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse Ubehagelige fysiske symptomer Beskriv så konkret, presist og følelsesnøytralt som mulig – akkurat sånn som det har skjedd

Erkjennelse Det første skrittet til endring!
Det er nærmest umulig å forandre tanker og følelser, hvis man ikke har noen anelse om at de finnes! Personer oppsøker sjeldent hjelpeapparatet fordi de har problemer med tankene, men fordi de har problemer med følelsene…….. Derfor er det ofte lurt å begynne å spørre etter følelsene!

Følelser

Hva følte du? Identifisere følelsene; Hva følte du i situasjonen?
Hvordan reagerte kroppen? Hvis personen har lite kjennskap til følelser, kan det være nyttig å formidle kunnskap om følelser

Følelser Følelser er medfødt og sitter i kroppen
Viktig del av menneskets utvikling og overlevelse (ved for eksempel fare) Vanligvis gode veiledere som hjelper oss til å handle lurt og raskt i en situasjon MEN vi skal ikke stole blindt på følelsene; noen ganger kan vi få sterke følelser uten at det er noen fornuftig grunn til det (redd uten fare). Ved å være bevisst følelser og situasjoner de kommer i, har vi bedre mulighet for å vurdere hvordan vi skal forholde oss til dem

Følelsesbevissthet Følelsesbevissthet er hvordan personen forholder seg til det følelsesmessige innholdet og uttrykker og navngir følelsen. Hvis pasienten har lite kontakt med sine følelser kan det være viktig å lære følelsesbevissthet for å få bedre forståelse av sammenhenger. Bedre følelsesbevissthet gir bedre mening til opplevelser og gjør pasienten bedre i stand til å håndtere følelser og reagere hensiktmessig. Kombinasjonen av følelsesmessig aktivering og innsikt er en nødvendig betingelse for endring

Gradere følelser Gradere følelser:
for å skille ut følelser som er problematisk for pasienten, er det viktig å identifisere og gradere følelsene. T: Når begynte det og hva holdt du på med da det skjedde? Hva gjorde du? Hvem var du sammen? Hvilken følelse hadde du? Hvor sterk var følelsen på en skala fra 0 til 100? 0% % % % % Fravær av ubehag Middels ubehag Maks ubehag

Karis følelser - gradering
P: Jeg mottak et brev fra fastlegen om undersøkelse T: Hva følte du? P: Redsel T: Hvordan merket du denne følelsen? P: Følte meg urolig, vanskelig for å puste T: På en skal fra 0 til 100, hvor stek var følelsen? P: 80 TIPS Sør-Øst

Hvordan har du hatt det i dag?
Følelsestermometer Hvordan har du hatt det i dag? Humørlinjal Ikke bra Bra Kjempebra

Registrering av følelser
Styrke 0-100 Situasjon Hvordan merker du følelsen? Hva betyr følelsen? (signal) Positive følelser Glede Engasjement Hengivenhet Interesse Negative følelser Sinne Angst Skyld/Skam Tristhet Misunnelse

Hva gjorde du?

Karis atferd T: Hva gjorde du da du følte redsel?
P: Jeg la brevet uåpnet i skuffen sammen de andre uleste brevene.

(Trygghets)atferd Intensjonen = å unngå en fryktet hendelse
Med problemet er; trygghet på kort sikt bidrar til å opprettholde og forsterke antagelser om negative reaksjoner og dermed angst, fordi vi ikke får sjekket ut hva som skjedd hvis vi ikke tydde til trygghetsatferden Eks ved panikkangst; ”Det var nære på, hvis jeg ikke hadde satt med ned og pustet rolig, hadde jeg sikkert besvimt”

Øvelse Historien om landsbybeboerne og vampyrene…

Hvordan spørre om trygghetsatferd?
Hva er du redd for skal skje? Hva er det verste som kunne skje? Gjør du noe for å hindre at det skal skje? Hvis ja – hva gjør du?

Hvorfor forårsaket brevet så mye frykt?
Terapeuten går videre og spør om hennes tanker om brevet….

Tankenes rolle T: Hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt da du fikk brevet? P: Jeg tenkte at politiet står bak brevet, de gjør det for å lage en sak mot meg, jeg vil bli arrestert og sendt til fengsel. T: Hvor mye tror du på hver av disse tankene? P: tror på tanken politiet står bak brevet % de gjør det for å lage en sak mot meg % jeg vil bli arrestert og sendt til fengsel %

Nå som vi kjenner hennes tanker om brevet, er det ikke så vanskelig å forstå hvordan det å motta et brev fra fastlegen gjorde henne så redd!

Tanker Tanker er selvsnakk; vi snakker til oss selv hele tiden gjennom tankene i ord og bilder. Negative automatiske tanker Gjør oss redd, sint eller trist og som gjør det vanskeligere å handle lurt i en situasjon Støttetanker, mestrende tanker Gjør oss trygg og glad.

Dette er for enkelt. Det vil aldri fungere.
Jeg trenger å lære med dette. Hva om jeg ikke forstår det? Hva om jeg ikke blir god? Dette er for enkelt. Det vil aldri fungere. Denne boken er ikke hva jeg forventet. Det er bortkastede penger. Dette er vanskelig. Jeg er for dum til å forstå dette. Jeg vil aldri klare å bli en terapeut. Det gir mening. Endelig en bok som lærer meg å bli en kognitiv terapeut.

Tanker Kommer og går Vanligvis gode veiledere som hjelper oss til å handle lurt og raskt i en situasjon MEN vi skal ikke stole blindt på tankene; noen ganger kommer tanker vi tror sterkt på uten at det er en fornuftig grunn til det (redd uten fare). Ved å være bevisst tanker og hvilke situasjoner de kommer i, har vi bedre mulighet for å vurdere hvordan vi skal forholde oss til dem

Negative automatiske tanker NAT
Oppstår spontant, kortvarige, ikke-viljestyrte Negativ følelsesmessig påvirkning som gjør at vi ofte er mer klar over følelsen enn tanken, kan være vanskelig å gjenkalle Situasjonsavhengig Ofte forutinntatt, øker ubehagelige følelser og nedsetter evnen til konstruktiv tenkning Jo mer sann den automatiske tanken oppleves, desto høyere blir angsten! Verbale, visuelle eller begge deler

Hvorfor er det så viktig å få frem NAT?
NAT aktiverer sterke affekter og derfor er viktig å jobbe med NAT i terapi Under følelsesseig ubehag blir bearbeidingen av informasjon forvrengt; den blir mer rigid, overgeneralisert og absolutt finner bevis som bekrefter NAT og ignorerer informasjon som tyder på det motsatte; jo sterkere vi tror på NAT, jo mer sannsynlig er det at bevis for det motsatte vil bli oversett.

”Hot cognitions” Identifiserer en negativ automatisk tanke
Spørre pasienten om; Hvor mye tror du på tanken (0–100%)? Hvordan får tanken deg til å føle? Hvor sterk er følelsen (0 –100%)? Hvis følelsen ikke har ubehag (>70), er det ikke er en ”hot cognition” Hvis ”hot cognition” – gå videre med å evaluere den automatiske tanken

For å få tak i den automatiske tanken:
Hva gikk gjennom hodet ditt?

Hvordan få fram NAT? Hente fram følelsen som var i situasjonen
Detaljert beskrivelse av hendelsen Visualisere situasjonen Rollespill Forestillingsbilder Foreslå en ”motsatt” tanke Spørre om meningen med situasjonen Still spørsmålet annerledes Verste konsekvens-senario Følelsesmessig endring Eksponering ”in-vivo”

Hvordan få fram NAT? 1:3 Hente fram følelsen som var i situasjonen;
”Hva følte du i situasjonen… Kan du føle det samme nå? Hva går gjennom hodet ditt? Detaljert beskrivelse av hendelsen; ”Kan du beskrive detaljene i hva som skjedde…. Hva gikk gjennom hodet ditt?” Visualisere situasjonen; ”Kan du gå tilbake til situasjonen og visualisere det som skjedde… Hva går gjennom hodet ditt nå?” Rollespill; Pasienten forteller hva som skjedde, så spiller pasienten seg selv og terapeuten den andre; ”Hva gikk gjennom hodet ditt?”

Hvordan få fram NAT? 2:3 Hva kunne du tenkt i en slik situasjon?
Forestillingsbilder: ”Hvilke bilder fikk du i situasjonen?” Foreslå en ”motsatt” tanke; ” Da du var alene hjemme hele julen, tenkte du hvor deilig det var?” Spørre om meningen med situasjonen; ”Hva betyr det at du fikk C på eksamen?” Stille spørsmålet annerledes; Hva kunne du tenkt i en slik situasjon? Kunne du tenkt sånn… eller sånn…..?

Hvordan få fram NAT? 3:3 Verste konsekvens-senario;
”Hva er det verste som kan skje hvis…”? Følelsesmessig endring; ”Jeg la akkurat merke til endring i ansiktuttrykket ditt. Hva føler du? Hvilke tanker går gjennom hodet ditt akkurat nå? Eksponering ”in-vivo”; Pasienten oppsøker en fryktedet situasjoner (som vanligvis unnvikes). ”Hva gikk gjennom hodet ditt?”

Hvordan forklare NAT? T: Nå vil jeg bruke litt tid på å snakke om sammenhengen mellom tanker og følelser. Kan du finne en situasjon denne uken da du følte ubehag? P. Ja, da jeg kom hit i dag. Følte meg trist. T: Hva gikk gjennom hodet ditt akkurat da? P: Jeg så noen kjente og tenkte at de ikke hilste fordi de ikke liker meg. T: Du tenkte ”de liker meg ikke” er et eksempel på det vi kaller automatiske tanker. Det er tanker som alle har, og som popper opp av seg selv – derfor kalles de automatiske. De er ofte så raske at det er lettere å merke følelsen, slik du gjorde med tristheten. Slike tanker er ofte ikke riktig, men likevel reagerer vi som om de er sanne. Hva ville skje med følelsene dine hvis du oppdaget at tankene ikke er sanne? P: Jeg ville føle meg bedre. T: Hvordan vi tenker om en situasjon påvirker hvordan vi føler. I kognitiv terapi lærer du å identifisere automatiske tanker når du merker at humøret endrer seg. Neste skritt er å evaluere dem – og da vil vi sannsynligvis finne det som kalles tankefeller, f,eks. hvis du er trist eller deprimert, er negativ tenkning en del av denne tilstanden. I terapien evaluerer vi om tolkningene er riktige eller ikke – og kanskje finner vi andre måter å tolke situasjonen på.

Øvelse Rollespill i plenum
Ta utgangspunkt i en ubehagelig hendelse der du reagerte med enten å bli flau, lei deg eller sint. Intervju hverandre utfra ABC-modellen; Hva skjedde? Hva følte du? Hva tenkte du?

Jobb i triader! observatør pasient terapeut

Følelser, atferd, kroppslige tilstander:
ABC-modellen A B C Situasjon: Aktuell hendelse som vekker en ubehagelig følelse Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse Ubehagelige fysiske symptomer Automatisk tanke: Hva gikk gjennom hodet akkurat da? Hvor mye tror du på tanken(e) fra 0-100%? Følelser, atferd, kroppslige tilstander: Hva følte du? Hvor sterk var følelsen 0-100%? Hva gjorde du?

Evaluering av automatiske tanker
Negativt tankemønster opprettholder problemer Det kan endres ved å utforske og gå inn i detaljer i tankemønsteret For å evaluere NAT kan vi; Jobbe med den ”riktige” NAT Sokratiske spørsmål knyttet til NAT Identifisere kognitive forvrengninger Oppsummere evalueringen

Hvordan velge ”riktig” NAT
Er det en ”hot cognition”? Er NAT for ubehagelig til å jobbe med? Er det sannsynlig at pasienten får samme tanke igjen med påfølgende ubehag? Var det andre tanker i situasjonen som ga mer ubehag? Har det nok tid i denne timen? Er det andre elementer i den kognitive modellen terapien heller skal fokusere på? Er den terapeutiske alliansen sterk nok? Er pasienten villig til å utforske NAT?

Sokratiske spørsmål Utforske gyldigheten av NAT; Hva tyder på at tanken er sann? Ikke sann? Utforske muligheten for andre tolkninger; Finnes det en alternative forklaring? Dekatastrofere NAT; Hva er det verste som kan skje? Hva er det beste? Hva er realistisk? Konsekvensen av å tro på NAT; Hva er effekten av å tro NAT? Hva er effekten av å endre tenkningen? Lage en distanse til NAT; Hva ville jeg si til en venn hvis han/hun var i samme situasjon? Problemløsning; Hva kan jeg gjøre?

Utforske gyldigheten av NAT ”Jeg klarer ikke skolen.”
Hvilke bevis har jeg for at NAT er sann? Jeg føler det Jeg fikk 4 på prøven Jeg visste ikke svaret Hvilke bevis har du for at NAT ikke er sann? Jeg kom inn på videregående Venninnen min sier jeg er den klokeste hun vet om Jeg vet ofte svaret

Alternative forklaringer på NAT
Situasjon. B NAT C Følelse D Alternativ tanke E Resultat Leser bok Dette er vanskelig. Jeg forstår den aldri. Tror på tanken 80% Trist 80% Engstelig 75% Dette er vanskelig, men jeg har forstått slike bøker før. Hvis jeg gir med selv litt tid, vil jeg sikkert forstå denne også. Tror på alternativ tanke 80% Tror på NAT 40% Trist 40% Engstelig 45% Situasjon Hva holdt du på med da du begynte å få ubehagelig følelser? Negativ automatisk tanke Hva tenkte du på da du begynte å få en ubehagelig følelse? Hvor mye tror på hver tanke fra 0-100? Følelser/fysiske reaksjoner Spesifisere følelser og angi styrken på hver følelse fra Alternativ tanke Hvilke bevis har jeg? Hvilke alternative perspektiv er mulig? Hvor mye tror jeg på alternative tolkninger fra 0-100? Resultat Nå som du har funnet alternative tolkninger, hvor mye tror på NAT nå, fra 0-100? Spesifiser følelser og angi styrken på hver følelse fra 0-100? Hva kan du gjøre? TIPS Sør-Øst

Dekatastrofere NAT Hendelse: vennen svarer ikke på SMSen
Dekatastrofere NAT Hendelse: vennen svarer ikke på SMSen. NAT = ”Han liker meg ikke.” T: Hva er det verste som kan skje? P: At han ikke liker meg – og jeg mestrer ikke å være uten venner. T: Har du andre venner du stoler på? P. Ja T: Så det verst tenkelige vil sannsynligvis ikke skje. Hva er det beste som kan skje? P: At han forstår at han avviste meg – og ber om unnskyldning. T: Hva er det mest realistiske utfallet? P: At han hadde det travelt og at vi fortsatt er venner.

Konsekvensen av å tro på NAT NAT = ”Hun liker meg ikke.”
T: Hva er effekten av å tro at hun ikke liker deg? P: Jeg blir trist og trekker meg vekk fra henne. T: Hva ville være effekten av å endre tenkningen din? P: Jeg ville føle meg bedre.

Distanse til NAT; NAT = ”Hun liker meg ikke.”
T: La oss si at din venninne fikk samme tanke i en liknende situasjon. Hva vill du si til henne? P: Jeg ville kanskje ikke lagt så mye i tanken. Jeg vill sagt at den andre vennen sikkert hadde mye å gjøre, og at det ikke betyr at han ikke liker henne. T: Kan det samme skjedd deg? P: JA

Kognitive forvrengninger
Alt eller intet: Tenke i ekstremer, svart-hvitt, ser ikke nyanser. «Hvis jeg ikke er en suksess, er jeg en fiasko.» Katastrofering: Forventning om at det som kommer til å skje, er negativt, eller at det kommer til å gå galt. «Jeg kommer til å dø!» Diskvalifisering av det positive: Plukke ut en tanke eller fakta fra en hendelse for å understøtte negativ tenkning. «Selv om jeg gjordet godt på prøven, betyr det ikke at jeg er flink, det var kun flaks.» Selektiv utvelgelse: Negative detaljer gis ufortjent mye oppmerksomhet på bekostning av å se hele bildet. ”Hun senket blikket og det er bevis på at hun ikke liker meg.” Enten - eller Enten- eller-tenkning innebærer å bedømme situasjoner, hendelser og oppfatninger som enten gode eller dårlige, rette eller gale. Det er ”sort-hvitt-tenkning” som medfører at det ikke finnes noen mellomting. Hendelser blir overforenklet slik at de passer inn i én av de to kategoriene. Eksempler på det er; «Hvis jeg ikke er en suksess, er jeg en fiasko.» Katastrofetenking Katastrofetenking er særpreget av en forventning om at det som kommer til å skje, er negativt, eller at det kommer til å gå galt, uten å overveie andre mulige utfall. Eksempler på det er; ”Jeg mister pusten!”, ”Jeg blir gal!”. ”Jeg vil aldri klare det.”, ”Jeg kommer til å besvime.” Diskvalifisering av det positive Diskvalifisering av det positive innebærer å fortelle seg selv at positive opplevelser eller egenskaper ikke teller, eller plukke ut en tanke eller fakta fra en hendelse for å understøtte negativ tenkning. Eksempel er; «Selv om jeg gjordet godt på prøven, betyr det ikke at jeg er flink, det var kun flaks.»

Overgeneralisering: Trekker en slutning ut fra en enkelt situasjon eller erfaring. «Ingen snakket til meg på møtet, og det betyr at jeg ikke er særlig flink til å skaffe meg venner.» Personalisering: Tolker en ytre, nøytral begivenhet som om den kun har med seg selv å gjøre, ofte på en negativ måte slik at man ser på seg selv som årsak til ytre og negative hendelser. «Det er min skyld at vi tapte.» Skulle-, burde- eller må- tenkning: Idé om hvordan en selv/andre burde oppføre seg; overvurderer konsekvensene av ikke å gjøre det man ”må” eller ”bør”. «Jeg må alltid gjøre mitt beste. « Overgeneralisering Overgeneralisering innebærer å trekke overordnede konklusjoner ut fra en enkelt hendelse, og preger hvordan man oppfatter både relaterte og urelaterte hendelser. For eksempel; «Ingen snakket til meg på møtet, og det betyr at jeg ikke er særlig flink til å skaffe meg venner.» Personalisering Personliggjøring innebærer å pålegge seg selv ansvar for ytre begivenheter uten at det er noe grunnlag for det. Det vil si at man tolker en ytre, nøytral begivenhet som om den kun har med seg selv å gjøre, ofte på en negativ måte slik at man ser på seg selv som årsak til ytre og negative hendelser. Et eksempel på slik tenkning kan være; «Det er min skyld at vi tapte.» Skulle, burde, må: Må-, skal og burde-formuleringer (imperativer) innebærer å ha en veldig spesifikk idé om hvordan en selv og andre burde oppføre seg; man overvurderer konsekvensene av ikke å gjøre det man ”må” eller ”bør”. Et ønske endres til et urealistisk eller for strengt krav, foreksempel: ”Jeg burde ikke være nervøs.”, ”Det må ikke skje igjen!”, ”Jeg skal verre den beste på jobben.”

Følelsespreget tenkning: Trekker slutninger på bakgrunn av følelser og ikke ut fra observasjoner og data. «Selv om jeg får til mange ting på jobben, føler jeg fortsatt som en taper.» Stempling: Sette merkelapper på seg selv eller andre. «Jeg er en taper!» Tankelesing: Tror man vet hva den andre tenker. «Han tror at jeg er dum!» Kikkertsyn (minimering og maksimering): Negative forhold blåses ut av proporsjoner, og positive forhold bagatelliseres. Følelsespreget tenkning Følelsespreget tenkning (også kalt emosjonell resonnering) innebærer å trekke slutninger på bakgrunn av følelser og ikke ut fra observasjoner og data; det man føler, blir grunnlaget for hvordan man tenker om det som skjer. Følelser oppleves som bevis: ”Jeg er så nervøs, det jeg sier må derfor være dumt. ” eller ”Jeg føler at alt er håpløst, derfor er problemene uløselige.” Dette viser at ofte vil det ikke være samsvar mellom hva personen føler i en situasjon og hvordan andre oppfatter vedkommende i den samme situasjonen. Å stole for mye på følelsene i en bestemt situasjon kan lett medføre at vedkommende undervurderer seg selv. ”Stempling” Stempling (eller labeling) innebærer å sette faste, altomfattende merkelapper på seg selv eller andre, uten å ta hensyn til informasjon som kan bidra til en mindre bastant konklusjon. Eksempel på dette er; «Jeg er en taper!» Kikkertsyn (minimering og maksimering) En begivenhet/hendelse tillegges altfor stor betydning (hvis det er i disfavør) eller for liten (hvis det kunne dempe selvforakt). Det er som om den deprimerte benytter den forstørrende siden av kikkerten med hensyn til andres positive egenskaper og suksesser, men også egne svakheter og nederlag. Den forminskende enden benyttes i forhold til andres svakheter og nederlag, men også egne positive egenskaper og suksesser. Tankelesing Tankelesning innebærer å anta at man tror man vet hva andre tenker, selv om det ikke er noe som tilsier at den andre tenker på denne måten Dersom disse tankene er negative kan de lett påvirke følelsene våre. De kan skape bekymring eller få oss i et dårlig humør. Et eksempel; «Han tror at jeg er dum!»

Oppsummere evalueringen
Hvor mye tror pasienten på NAT etter sokratiske utforskning? NAT: Politiet står bak brevet, de gjør det for å lage en sak mot meg. Tror 80% T: Hvor mye tror du på NAT nå? P: 40% T: Hvor engstelig er du? P: 40% T: Er det andre mulige forklaringer på at du mottok et brev fra fastlegen? Hva støtter tanken Hva støtter IKKE tanken Jeg ventet ikke brevet Brevarket var legens, ikke politiets- Jeg har aldri før mottatt brev fra legen min. Legen kaller meg inn til en rutineundersøkelse.

Hvis evaluering av NAT går dårlig
Dersom pasienten fortsatt tror på den automatiske tanken og ikke føler seg bedre, trenger vi få tak i hvorfor evalueringen ikke har vært effektiv nok. Det kan være fordi: Andre mer sentrale NAT er ikke blitt identifisert. Evalueringen av NAT er ikke tilstrekkelig nok. Pasienten har ikke kommet fram med alle bevisene som støtter NAT. NAT er en grunnantagelse. Pasienten forstår intellektuelt at NAT ikke er korrekt, men tror fortsatt på NAT på et emosjonelt nivå. Pasienten ser bort fra evalueringen og tror fortsatt like sterkt på NAT.

Andre kognitive teknikker
Atferdeksperimenter Gjøre beslutninger Fordeler og ulemper med NAT Problemløsning Distraksjon og refokus Aktivitetsregistrering Gradert måloppnåelse Mestringskort Eksponering Rollespill Kakediagram Metakognitive teknikker

Formålet med teknikkene
Kognitive teknikker er ikke noe i seg selv, de er hjelpemidler for å påvirke pasientens tenkning, følelser og atferd

Atferdseksperimentet
Tester ut validiteten i pasientens NAT vhja atferdserfaringer NB! PETS: Prepare, Expose, Test, Summarise Deprimert pasient; NAT= Jeg har så dårlig konsentrasjon at jeg ikke husker noe av det jeg leser. Eksperimentet: ber pasienten lese noe for å undersøke validiteten av tanken Psykosepasient: ”Hvis jeg sier noe om stemmene, så blir jeg straffet.” Fortelle litt for å undersøke validiteten å tanken

Gjøre beslutninger Pasienter har ofte vansker med å gjøre beslutninger. Terapeuten kan spørre pasienten om å sette opp fordeler og ulemper ved hvert valg; Fordeler med…… Ulemper med……. 1……………… 1…………………. 2……………… 2………………….. 3……………… 3………………….. Terapeuten ber deretter pasienten å gradere viktighet av hvert punktene på begge listene – for deretter å konkludere med hvilken beslutning som vil være forbundet med flest fordeler

Fordeler og ulemper med NAT
Målsettingen er å øke pasientens motivasjon til endring NAT som skal evalueres: Dette er vanskelig, jeg forstår det aldri Fordeler Ulemper Trenger ikke anstrenge meg …………………………….. ……………………………… Lærer ikke noe nytt ……….. …………………….

Refokus og distraksjon
Refokus er en hensiktsmessig strategi å lære når konsentrasjon trengs for å fullføre en oppgave, f.eks. kjøre bil, fortsette en samtale, tvangstanke Terapeuten hjelper pasienten til å gjenkjenne og akseptere opplevelsen; ”Jeg har bare en automatiske tanke. Jeg kan godta at jeg har den og at jeg føler ubehag, men refokuserer på det jeg holder på med.” Distraksjon vhja andre aktiviteter er en nyttig korttidsstrategi når NAT og ubehaget blir for sterkt NB! Distraksjon for unngå ubehag!

Aktivitetsregistrering

Mestringskort Pasienter har ofte problemer med å ta med seg den forståelsen de får i timene ut i den virkelige verden – mestringskort kan bidra til å forsterke læringseffekten og repetere læring av nye ferdigheter Eks.på mestringskort; Lytte til rolig musikk Svare stemmen ved å si: ”Jeg vil aldri skade noen, jeg er en god person.” Det er sykdommen som forårsaker stemmen, ikke djevelen.

Eksponering

Kakediagram Hendelse = Venninnen svarte ikke på SMS
NAT = ”Hun liker meg ikke.” Hvor mye tror du på NAT? Kan det være noen andre andre forklaringer på at hun ikke svarte på SMSen? Stress Mistet mobilen Stått opp på feil bein Har en dårlig dag For mye å gjøre Hun liker meg ikke. Tegn et kakediagram som inneholder alle forklaringene. Dette kakediagrammet inneholder alle forklaringene Hvor mye bidrar hver forklaring? NB! NAT til slutt! Hvor mye tror du nå på NAT? Har en dårlig dag Stress For mye å gjøre Stått opp på feil bein Mistet mobilen Hun liker meg ikke

Metakognitive teknikker
Skape avstand til tanken Akseptere tanken, men samtidig se på den som spam (dvs. trenger ikke la seg engasjere og vurdere tanken ved å åpne eposten) Godta at tanker kommer og går, man trenger ikke engasjere seg i en tanke

Øvelse Vi fortsetter rollespillet fra tidligere i dag.
Etter at terapeuten har hjulpet pasienten til å få tak i tanker og følelser som ble aktivert i situasjonen, går terapeuten videre og hjelper pasienten med å evaluere de negative automatiske tankene og lokke fram alternative måter å tolke situasjonen på. Fortsett der dere slapp i forrige øvelse. Hjelp pasienten til å utfordre de automatiske tankene ved lokke fra alternative måter å tolke situasjonen på. Prøv ulike teknikker. nr 10 dr. Fitzgerald og Kris s :15 Kris har depresjonsproblemer. Han jobber som formann på en fabrikk. Han har problemer på jobben. Depresjon og irritabilitet blir trigget av jobbstressorer. Han har også konflikter med kona som bl.a. kritiserer han for å komme sent hjem fra jobb og delta lite i familielivet. I denne første filmsnutten observerer terapeuten en humørendring hos Kris nåe han begynner å snakke om arbeidssituasjonen. Etter han har fortalt at han er trist og bekymret, spør terapeuten om hvilke automatiske tanker som gikk gjennom hodet da humøret begynte å endre seg. Nr. 7 dr. Fitzgerald and Kris s. 95 3:27 Terapeuten hjelper Kris til å sjekke validiteten på hans tenkning rundt et kommende møte på jobben TIPS Sør-Øst

Følelser, atferd, kroppslige tilstander
B C D E Situasjon: Aktuell hendelse som vekker en ubehagelig følelse Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse Ubehagelige fysiske symptomer Automatisk tanke: Hva gikk gjennom hodet akkurat da? Hvor mye tror du på tanken(e) fra 0-100%? Følelser, atferd, kroppslige tilstander Hva følte du? Hvor sterk var følelsen 0-100%? Hva gjorde du? Alternativ tanke Hva er en alternativ tanke? Hvor mye tror du på den alternative tanken? Resultat Hvor mye tror du på den automatiske tanken nå? Hvilken følelse sitter du igjen med nå og hva er styrken på følelsen?

Grunnantagelser og leveregler

Tre nivåer av kognisjon
Grunnantagelser Leveregler Automatiske tanker

Sammenhengen mellom de tre kognisjonsnivåene
Barndomsopplevelser Utvikling av grunnantagelser Utvikling av leveregler og kompensatoriske strategier Automatiske tanker

Grunnleggende antagelse Kompensatorisk strategi
Et eksempel Grunnleggende antagelse Jeg er udugelig. Leveregel Hvis jeg ikke gjør ting riktig, så er jeg udugelig. Hvis noen kritiserer meg, betyr det at jeg har mislykkes. Kompensatorisk strategi Forsøke å gjøre alt perfekt. Gjør alt jeg kan for å unngå kritikk. Fordel: Jeg gjør mye bra, og får gode tilbakemeldinger på det. Men: Innerst inne tror jeg 100% på den grunnantagelsen. Adlyder jeg levereglen, er den stille, men den blir ikke borte. Problem: Desto mer jeg lykkes, desto mer engstelig blir jeg. Jeg føler meg som en løgner – når som helst kan jeg bli avslørt. Når noe går galt, eller noe ved meg er mindre enn fullstendig positivt, føler jeg meg dårlig – og aktiverer grunnantagelsen.

Kognitiv kasusformulering

Kognitiv kasusformulering 1:2
Et kart over pasientens psykiske vansker og som hjelper til å organisere informasjon pasienten kommer med. Nyttig hjelpemiddel for forståelse og behandling Begynner å fylle ut kasusformuleringen tidlig i terapien Deler kasusformuleringen med pasienten verbalt eller ved å bruke arbeidsarket NB! Hypoteser!!!

C Følelser/ kroppslige reaksjoner
A Hendelsen Hva er den problematiske situasjonen? B NAT Hva gikk gjennom hodet mitt? C Atferd Hva gjør jeg når jeg tenker det? C Følelser/ kroppslige reaksjoner Hva føler jeg når jeg tenker det? Hvordan merker jeg det i kroppen? Leveregler og grunnantagelser Hvordan forstår jeg meg selv, andre og verden? Hvordan mestrer jeg dette? Livserfaringer Hvilke livserfaringer har bidratt til å utvikle og opprettholde grunnantagelsene?

A: Situasjon: Hva skjedde? Forelesning i kognitiv terapi
B: Hvordan tolker jeg det? Det er vanskelig – jeg forstår det ikke. C: Hva gjør jeg når dette skjer? Ukonsentrert. Går hjem. C: Hva føler jeg når dette skjer? Trist og engstelig. Sliten og trøtt. Hvordan forstår jeg meg selv, andre og verden? Hvis jeg ikke forstår det er jeg dum. Jeg er inkompetent. Livserfaringer. Sammenligner seg med eldre søster – som er veldig flink. Kritiske foreldre.

Å dele kasusformulering med pasienten bidrar ofte til å styrke den terapeutiske alliansen Kasusformuleringen hjelper terapeuten å forvente, forstå og håndtere problemer som oppstår i terapien, som at pasienten ikke gjør hjemmeoppgaver eller andre problemer i den terapeutiske relasjonen.

Barndom/oppvekst - erfaringer: Hvilke hendelser bidrog til utviklingen og vedlikeholdelsen av den grunnleggende antagelsen? Grunnleggende antagelse: Hva er pasientens mest sentrale antagelse om seg selv? Leveregler: Hvilken antagelse har hjulpet pasienten til å mestre sin grunnleggende antagelse? Kompensatoriske strategier: Hvilken atferd har hjulpet pasienten med å mestre den grunnleggende antagelsen?

Situasjon: Hva er den problematiske situasjonen? Automatisk tanke: Hva gikk gjennom hodet til pasienten da det skjedde? Mening av Automatisk tanke: Hvilken mening ga AT til pasienten? Følelse: Hvilken følelse er assosiert med den automatisk tanken? Atferd: Hva gjorde pasienten da?

Øvelse Med bakgrunn i gårsdagens øvelse – prøv å fyll ut din egen kasusformulering.

Øvelse Kognitiv kasusformulering
Tenk på en pasient du kjenner – eller kasuseksempelet Kari eller bruk deg selv – og prøv å lage et utkast til en kasusformulering for pasienten eller deg selv

Hvordan identifisere og endre
Leveregler Hvordan identifisere og endre

Grunnleggende antagelse Kompensatorisk strategi
Et eksempel Grunnleggende antagelse Jeg er udugelig. Leveregel Hvis jeg ikke gjør ting riktig, så er jeg udugelig. Hvis noen kritiserer meg, betyr det at jeg har mislykkes. Kompensatorisk strategi Forsøke å gjøre alt perfekt. Gjør alt jeg kan for å unngå kritikk. Fordel: Jeg gjør mye bra, og får gode tilbakemeldinger på det. Men: Innerst inne tror jeg 100% på den grunnantagelsen. Adlyder jeg levereglen, er den stille, men den blir ikke borte. Problem: Desto mer jeg lykkes, desto mer engstelig blir jeg. Jeg føler meg som en løgner – når som helst kan jeg bli avslørt. Når noe går galt, eller noe ved meg er mindre enn fullstendig positivt, føler jeg meg dårlig – og aktiverer grunnantagelsen.

Identifisere leveregler 1:2
Uttrykt som en automatisk tanke ”Jeg skulle gjort det bedre, jeg gjør aldri noe riktig. Jeg er så udugelig (grunnantagelse)” Utsagn som inneholder hvis ….,så …… Hvis jeg ikke gjør alt folk forventer av meg, så vil jeg bli avvist. Regler eller holdning: ”Skulle-burde-må” ”Jeg må alltid yte mitt beste. Jeg skulle sagt ja.” Gjentagende tema i automatiske tanker

Identifisere leveregler 2:2 Muldvarp-teknikken
”Sett nå at det var sant, hva ville det bety for deg? (hva ville det fortelle om deg, hva ville kunne skje da og hva ville være så galt med det?)” ”Sett så at det var sant, hva ville det bety for deg? (hva ville det fortelle om deg, hva ville kunne skje da og hva ville være så galt med det?)” Leveregel Tar utgangspunkt i NAT og antar at den er sann Terapeuten stiller spørsmål for å finne ut hvordan pasienten tenker i problematiske situasjoner for å avdekke mer generelle regler;

Eks Muldvarpsteknikken;
Situasjon: Spørsmål jeg ikke kunne svare på. Følelser: engstelig, forlegen, flau. NAT: jeg burde vite svaret. T: Hva betyr det for deg at du ikke vet svaret? P: At jeg ikke gjør jobben skikkelig. T: Og hvis det er sant, hva betyr det for deg? P: At før eller siden vil folk skjønne at jeg ikke er flink nok. T: Og hvis de skjønner det, hva vil konsekvensene være? P: Jeg vil miste troverdighet. Jeg vil bli degradert. T: Og hva sier det om prestasjonene dine? P: Jeg kan ikke tillate meg å ikke ha svarene på alt. Jeg må levere varene hver gang, uansett. T: Så hva er leveregelen? P: Hvis jeg ikke gjør alt riktig, vil jeg aldri oppnå noe i livet.

Unngå negative følelser Prøv å være perfekt Vær ekstra ansvarsfull Unngå intimitet Søk anerkjennelse Unngå konfrontasjoner Prøve å kontrollere situasjoner Oppføre seg ”barnslig” Prøve å tilfredsstille andres behov Agere inkompetent eller hjelpesløs Søke uhensiktsmessig form for intimitet Unngå ansvar Unngå oppmerksomhet Provosere andre Oppføre seg autoritært Distansere seg fra andre Etc., etc. Kompensatoriske strategier er normalatferd som alle tar i bruk. Det blir et problem når man har et overbruk av disse strategiene på bekostning av mer funksjonelle strategier. TIPS Sør-Øst

Utfordre leveregelen? Når en leveregel er identifisert, må terapeuten ta stilling til hvor sentral eller perifer den er, og om terapien skal skal fokusere på den. Viktige spørsmål; Hva er leveregelen? I hvor stor grad tror pasienten på den? Hvis stor og omfattende, i hvilken grad påvirker den pasientens liv? Hvis stor og omfattende, er pasienten i stand til å jobbe med den konstruktivt nå? Har vi nok tid i denne timen, eller skal vi sette det på agendaen for neste time?

Hvordan begynne? Lære pasienten om leveregler (lærte men kan avlæres)
Omformulere regelen til en antagelse; Pasienten tror i sterk grad at han må klare å gjøre alt selv, og at det er forferdelig å be om hjelp fordi det er et tegn på udugelighet; T: ”Hvor mye tror du nå på ”Hvis jeg ber om hjelp, så er jeg inkompetent? Fordeler og ulemper ved å adlyde levereglen? Reformulere til en mer funksjonell regel ”Hvis jeg spør om hjelp når jeg trenger det, så viser jeg god evne til problemløsning.”

Hvordan endre leveregler? 1:5
Målet er ikke å redusere graden av overbevisning til 0%, men å redusere sannhetsverdien av en leveregel slik at det åpner for mer hensiktmessig mestringsatferd og formulering av mer funksjonelle leveregler Sokratiske spørsmål Atferdseksperimenter for å teste regelen Kognitiv kontinuum Intellektuelt-emosjonelt rollespill Bruke andre som referansepunkt Handle ”som om”

Atferdseksperimenter Teste regelen ved å operasjonalisere ”Hvis-så” og så gjøre en atferdsendring for å evaluere validiteten av antagelsen. Ikke avlyde ”skulle-burde-må” Teste ut de implisitte ”hvis ikke”. Vil det fryktede skje, eller vil det gå bedre enn det man forventer? Dette kan virke restrukturerende.

Kognitivt kontinuum (”enten-eller tenkning”); Lager et kontinum av begrepet som evalueres Starten av timen 0% suksess % suksess ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Pasient Flink student Senere i timen 0% % 50% % 90% % Student Student Per Pasient Flink student som ikke som jobber jobber lite og får dårligere karakterer

Intellektuelt-emosjonelt rollespill Nyttig når pasienten intellektuelt forstår at leveregelen er dysfunksjonell, men at den ”føles” sann; Pasienten spiller den emosjonelle delen, terapeuten den fornuftsmessige Bytter roller; pasienten den fornuftsmessige, terapeuten den emosjonelle (bruker samme resonering og ord som pasienten) NB! Begge sier ”jeg”

Bruke andre som referansepunkt ”Hvis en venn var i samme situasjon og hadde samme leveregelen, hva ville du si til han?” Rollespill: overbevise en annen om at den leveregel de begge har, er feil Handle ”som om” Holdningsendring  Atferdsendring Atferdsendring  Holdningsendring Gjennomføre en handlingsendring, se om det fryktede skjer?

Øvelse Rollespill/film som demonstrerer muldvarpsteknikken
Tenk på en pasient du kjenner godt eller bruk utdelte kasus Kari Lag et rollespill hvor dere bytter på å være pasient, terapeut og observatør. Det dere skal øve på er bruken av muldvarpsteknikken. Prøv å bruke muldvarpsteknikken på hverandre slik at dere får tak i leveregler og grunnleggende antagelser. Hva var vanskelig? Hvordan gikk det? nr 17 dr. Thase og Ed s , kasusformulering s. 58 Ed er deprimert….. I denne videoen ser vi hvordan terapeuten identifiserer pasientens automatiske tanker vedr. brudd i et viktig forhold ved hjelp av muldvarpstekninkken. TIPS Sør-Øst

Informasjonsprosesseringen
_ Jeg er for dum til å forstå dette. Svarte feil + Fikk en god karakter. + Ros fra medelever Jeg er udugelig. _ Jeg fortjente det ikke. + Svaret riktig. _ Det var flaks. + Ros fra læreren.

Terapeutiske arbeid med grunnleggende antagelser
Terapeuten formulerer hypoteser utfra samtaler med pasienten (automatiske tanker og reaksjoner, informasjon om oppvekst) – og begynner å spesifisere hvilke grunnantagelser som er aktivert. Identifiserer grunnantagelsen Presenterer hypoteser som pasienten bekrefter eller avkrefter, ny info, redefinere Lærer pasienten om grunnantagelser Jobber med å evaluere og endre antagelsene sammen pasienten

Kategorier grunnantagelser
Hjelpeløs: handler om å være effektiv vedr. å få gjort ting, beskytte seg selv, oppnåelse Jeg er udugelig Jeg er inneffektiv Jeg kan ikke gjøre noe riktig Jeg er hjelpeløs Jeg er veik Jeg er sårbar Jeg er et offer Jeg er en fiasko Jeg er en taper Ikke elskbar: Jeg er ikke elskbar Jeg er ikke til å like Jeg er ikke attraktiv Jeg er uønsket Jeg er ikke bra nok Jeg er annerledes Jeg er dømt til å bli avvist Jeg er dømt til å bli alene Verdiløs Jeg er verdiløs Jeg er uakseptabel Jeg er en dårlig person Jeg er ikke verdt noe Jeg er farlig Jeg er ond Jeg er umoralsk Jeg fortjener ikke å leve

Identifisere grunnantagelser
Bruke samme teknikker som ved leveregler Muldvarp-teknikken Tema i pasientens automatiske tanker

Identifisere grunnantagelser? Muldvarp-teknikken”
”Sett nå at dette stemte, var sant, hva ville det bety for deg? (hva ville det fortelle om deg, hva ville kunne skje da og hva ville være så galt med det?)” ”Sett så at dette stemte, var sant, hva ville det bety for deg? (hva ville det fortelle om deg, hva ville kunne skje da og hva ville være så galt med det?)” Grunnantagelse Mening basert på OVERBEVISNINGER av stadig mer GENERELL KARAKTER ledsaget av stadig mer intense følelsesmessige reaksjoner

Eks på Muldvarp-teknikken
Situasjon: ny venn lovet å ringe, men gjorde det ikke. Følelser: kvalm, fortvilet. NAT: han har glemt det. T: Hvis det er sant at han har glemt deg, hva sier det om deg? P: At jeg ikke er verdt å huske. T: Og hvis det er sant, hva sier det om deg? P: At han har trukket seg bort fordi han har sett hvem jeg virkelig er. T: Hvis det er sant, hva vil han da ha sett? P: Noe han ikke likte. T: Hva ville det være? Hva ville han ikke like? P: Mitt virkelige jeg som ikke fortjener å bli likt. T: Hvis det er sant, hva sier det om deg som person? P: At jeg er et dårlig menneske.

Identifisere grunnantagelser
Setningskomplettering; Grunnantagelser uttrykkes gjennom globale utsagn. Terapeuten kan derfor be pasienten fullføre disse ufullstendige setninger for å identifisere pasientens NGL. Jeg er………. Andre er………. Verden er…….. Utrykt gjennom NAT; Dersom restrukturering av NAT ikke har lykkes, kan det ha sammenheng med at NAT er en grunnleggende leveregel.

Til pasienten om grunnantagelser
De er en ide, ikke nødvendigvis en sannhet! Selv om man tror sterkt på den, og føler den er sann, er de likevel delvis eller fullstendig usanne. Som en ide kan de testes ut. De er utformet tidlig i livet og et resultat av erfaringer; Selv om barn ikke er ansvarlig for negative ting som skjer dem, er det å klandre seg selv en måte å skape mening i de traumatiske hendelsene – Jeg er et dårlig menneske! De blir opprettholdt gjennom forvrengninger i tenkningen; ved at man legger merke til det som støtter og ignorer det som avkrefter. Kan ved hjelp av kognitiv terapi utfordres og endres slik at man kan vurdere seg selv på en mer realistisk måte.

Utvikle/forsterke nye grunnantagelser
”Redefinere” grunnantagelser Gammel Ny ”Jeg er maktesløs.” Jeg har kontroll over mye. Forsterke nye grunnantagelser; Etterspør positiv informasjon om pasienten og fremhever det Ber pasienten vurdere seg selv på en ny måte som forsterker deres evne til å gjenkjenne det positive ved dem selv.

Forsterke nye grunnantagelser Fokus på positiv info om pasienten
Hjelpespørsmål; Hva liker du ved deg selv, uansett hvor lite eller kortvarig? Hvilke positive egenskaper har du? Hva har du oppnådd i livet, uansett hvor lite? Hvilke evner og talenter har du, uansett hvor lite? Hvilke ferdigheter har du tilegnet deg? Hva liker andre ved deg? Hvilke egenskaper eller handlinger beundrer du andre for, samtidig som du har dem selv? Hvilke små positive ting ved seg selv ser du bort fra? Finnes det dårlige egenskaper du ikke har? Hvordan ville en som bryr seg om deg beskrive deg?

Forsterke nye grunnantagelser Fokus på positiv info
Aktivitetsdagbok (med fokus på suksess) 8-12 12-16 16-20 20-24 mandag Frokost  Trening tirsdag møte  besøkteB onsdag trening torsdag Jobb Sov fredag lørdag Sov konsert søndag Tur

Forsterke nye grunnantagelser Fokus på positive egenskaper
Positiv notatbok (liten nok til å ha i lomma!): Pasienten skriver skriver en liste over sine positive egenskaper Til hver egenskap legges det til et eksempel der egenskapen ble benyttet - atferd og konsekvenser Skrive ned eksempler på benyttede gode egenskaper hver dag (umiddelbart!). Hva gjorde jeg? Hvem var jeg sammen? Hvilken egenskap? Gå gjennom boka hver kveld/slutten av uka – og la det synke inn Kan bli et lager fullt av oppbyggelige minner

Øvelse – bedre selvfølelse
Lag en liste med 5-10 gode egenskaper som du liker hos mennesker som du setter pris på. I hvilken grad er du i besittelse av hver egenskap? Mål overbevisningen (0-100) 3. Beskriv en situasjon der handlingene dine reflekterte en god egenskap (velg en med lav overbevisning). Hvor var du? Hvem var du sammen? Hvilke handlinger viste den gode egenskapen? Hva skjedde? 4. I hvilken grad er du i besittelse av egenskapen? 5. Sørg for å utføre den gode egenskapen hver dag! 6. Mål i hvilken grad du er i besittelse av egenskapen.

Endre negative grunnantagelser
Når en negative grunnleggende antagelse er identifisert, og pasienten forstår dens virkning, er utfordringen å utvikle mer adaptive; Bruke samme teknikker som ved leveregler Hvor stammer regel fra? Utfordre hver tanke som dukker frem i muldvarpsteknikken Rollespill

Endre grunnantagelser 1:6 Ekstreme kontraster
Sammenligne pasienten med en som er på den negative ekstremen av den kvaliteten som er relatert til pasientens grunnantagelse Er det noen du vet om noen som svært udugelig eller oppfører seg sånn? Sammenlignet med vedkommende, hvor udugelig er du? Hvis du virkelig var en inkompetent person, hva ville du gjøre annerledes enn i dag? Hvor sannsynlig er det nå? Så hvor realistiske er ditt bilde av deg selv?

Endre grunnantagelser 2:6
Bruke andre som referansepunkt ”Hvis en venn var i samme situasjon og hadde samme grunnantagelse, hva ville du si til han?” Rollespill: overbevise en annen om at den grunnantagelsen de begge har, er feil Handle ”som om” Holdningsendring  Atferdsendring Atferdsendring  Holdningsendring Gjennomføre en handlingsendring, se om det fryktede skjer?

Endre grunnantagelser 3:6 Grunnantagelse arbeidsskjema
Når gammel grunnantagelse er identifisert og ny er under utvikling Bevis som styrker den nye Jeg er flink men menneskelig Bevis som styrker den gamle ”Jeg er udugelig” med reframe Gjorde bra på prøven Stilte læreren spørsmål Forstod det meste av boken Veiledet medelev Forstod ikke hele forelesningen, men det gjorde ikke de andre heller Måtte spørre læreren om hjelp, men det betyr ikke at jeg er udugelig. Fikk C på prøven, men det er gjennomsnittet. Hvis jeg var udugelig ville jeg fått en dårligere karakter

Endre grunnantagelser 4:6 Hvor stammer den fra?
Hjelpe pasienten til å huske tilbake da antagelsen ble opprette, men også avdekke evidens som ikke støtter den Lære pasienten om grunnleggende antagelser og deres rolle i utvikling og opprettholdelse av problemer Tidslinje alder hendelser

Kan også problematisere grunnantagelse;
Endre grunnantagelser 5: Utfordre tanker som dukker frem vhja muldvarpsteknikken Utfordre tankene som oppstår på hvert trinn i muldvarpsteknikken. Det kan bidra til at grunnantagelsen kan bli restrukturert. Kan også problematisere grunnantagelse; Har noen sagt eller gjort noe som ikke stemmer med den? Er det noen som ville peke på ting som ikke stemmer med den – og hva ville de i så fall peke på?

Endre grunnantagelser 6:6 Rollespill for å restrukturere minner
Identifisere en hendelse som fortsatt er ubehagelig og ser ut til å være knyttet til grunnantagelsen ABC knyttet til situasjonen Hjelp pasienten til å hente fram og reoppleve relevant tidlig opplevelse Snakk til den ”yngre” delen av pasienten for å identifisere NAT, følelser og antagelser Hjelp pasienten til å utvikle en ny forståelse av situasjonen vhja sokratiske spørsmål, rollespill

Endre grunnantagelser
Andre teknikker som kan brukes; Kategorisere tankefeil Veie bevis for og imot Atferdseksperimenter Fordeler og ulemper Mestringskort

Øvelse Øvelse/film viser hvordan man kan jobbe med å endre grunnleggende antagelser ved å veie bevis for og imot antagelsen ”Jeg er defekt” I forrige rollespill fikk dere fram dypereliggende antagelser hos pasienten. Hvordan kan dere gå frem for å modifisere eller reformulere disse? Hva vil pasientens nye grunnleggende leveregel være etter reformuleringen? Nr. 18 Ed og dr. Thae 11:00 TIPS Sør-Øst

Den kognitive samtalen

Den kognitive samtalen
Veiledet oppdagelse; ”Undervisning ved hjelp av spørsmål; en kommer lengre ved å undre seg enn å belære.” (Sokrates 400 FK) Øker refleksjonen rundt egen tenkemåte og åpne opp tenkningen ved å søke etter alternative tolkninger av problematiske situasjoner. Et genuint ønske om å forstå! Marit Grande

Den sokratiske dialogen 1:3
Stille spørsmål for å avdekke relevant informasjon som befinner seg utenfor pasientens bevissthet i øyeblikket Lytte empatisk og komme med tilbakemeldinger og refleksjoner Oppsummere informasjonen som avdekkes underveis Formulere et oppsummerende spørsmål der pasienten anmodes om å bruke den nye informasjonen på sine opprinnelige antakelser. Wells s 52 TIPS Sør-Øst

Sokratiske spørsmål Generelle spørsmål; Hva? I hvilken sammenheng?
Hvem? Hvor? HVORDAN? Undersøkende spørsmål; Hvis ……… så ? Når ………. så ? Hva …hvis og hvis ? Dersom ……… så ? Hva så ? Hva skjer? Hva tenker, føler, gjør du?

T: Hva følte du i situasjonen (generell) K: Jeg følte meg redd og kunne ikke stoppe å skjelve. T: Når du følte deg redd og skalv (refleksjon), hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt da? K: Jeg vet ikke – jeg følte meg bare elendig. T: Tenkte du noe forferdelig kunne hende da (undersøkende) K: Ja, jeg tenkte jeg ville se dum ut T: Hva mener du med dum? (undersøkende) K: Jeg tenkte at alle ville merke og tenke at jeg er psykiatrisk pasient eller noe

Eksempler på generelle spørsmål, Hva følte du i situasjonen? Hva var det første du merket? Hva gjorde du i den situasjonen? Hvilke tanker/bilder gikk gjennom hodet ditt? Eksempler på undersøkende spørsmål; Hva er det verste som kunne skje hvis du følte deg enda mer engstelig? Hva er så ille med det? Hvis du ikke hatt forlatt butikken, hva er det verste som kunne skje? Hvor mye tror du på det?

Struktur i terapien Etablere en terapeutisk allianse
Kasusformulering etter den kognitive modellen, symptomvurdering Sosialisering Symptomfokusert intervensjonsfase Skjemafokusert intervensjon Forebygge tilbakefall

Mål for de første timene
Etablere terapeutisk allianse Sosialisering til den kognitive modellen Psykoedukasjon og normalisering Forventninger til terapien Problemliste og mål for terapien Kasusformulering

1. Terapeutisk allianse Består av tre faktorer (Bordin 1974);
enighet om terapiens mål; enighet om målene og om deltagelse for å nå disse enighet om terapeutiske oppgaver; terapeutens ferdigheter og pasienten oppfattelse av terapeuten som en hjelper det emosjonelle båndet mellom terapeut og pasient som vokser ut av delt aktivitet

2. Sosialisering til modellen
Målet er at pasienten forstår at måten han tenker om en hendelse på, påvirker hvordan han føler og reagerer på hendelsen ABC-modellen på en ubehagelig dagligdags situasjon eller en tenkt situasjon Det er lettere å forstå hvordan tolkninger påvirker angst/depresjon, hvis man først forstår hvordan tolkninger bidrar i vanlige situasjoner Fokus på ”tankefeller”

3. Psykoedukasjon og normalisering

4. Forventninger til terapien
Hva forventer pasienten ut av terapien? Helbredelse? Hvor lenge skal terapien vare? Hvor mange samtaler? Hvor ofte? Annen viktig informasjon om pasientens problemer?

5. Problemliste og mål Hva er pasientens problemer?
Pasienten kommer som oftest med mer enn et problem. Prioritet for hvert problem bestemmes av terapeut og pasient i fellesskap. Hva er målet med terapien? Terapeut og pasient blir enige om de mål man skal sette for terapien. Disse bør korrespondere med de som står i problemlisten.

Øvelse - Problem Lukk øynene og fokuserer på et problem som du for tiden prøver å løse. Hva føler du i forhold til problemet, og hvor i kroppen merker du det? Forestill deg et indre bilde som representerer problemet. Lag en kort beskrivelse av forestillingsbildet, eller tegn det. Hvis du skulle gi forestillingsbildet et navn, hva ville det være?

JOBB SMART S M A R T SPESIFIKK OG ENKEL NOK? MÅLBAR? AVTALT?
REALISTISK? TIDSRAMMEN FORNUFTIG? S M A R T TIPS Sør-Øst

Øvelse: Mål Lukk øynene og fokuser på det målet du jobber mot å oppnå i dag. Hva føler du i forhold til målet, og hvor i kroppen merker du det? Forestill deg et indre bilde som representerer målet. Hvis du skulle gi forestillingsbildet et navn, hva ville det være? Beskriv eller tegn en beskrivelse av forestillingsbildet. Bruk forestillingsbildet når du jobber mot målet!

Senere timer Fortsette å bygge en terapeutisk allianse
Et problem og mål å fokusere på om gangen Identifisere automatiske tanker Begynne å løse problemer -symptomreduksjon Lære den kognitive modellen Forebygge tilbakefall

Strukturen i den kognitive samtalen
Kort oppdatering og humørsjekk Dagsorden Gjennomgå hjemmearbeid Fokus for timen Nytt hjemmearbeid Tilbakemelding

Strukturen i samtalen 1:6
Kort oppdatering; ”Er det noe du ønsker å gjennomgå fra forrige time?” Motiverer til forberedelser mellom timene – dvs. pasienten sosialiseres inn i en terapeutisk prosess. Hvis pasienten ønsker å ta opp noe fra forrige time, kan terapeuten utforske dette med en gang eller han kan velge å notere dette ned på agendaen. ”Humørsjekk”: ”Hvordan har du hatt det/følt deg siden sist? På en skala fra 0 til 100, der 0 er ingen angst og 100 er maks angst, hvor engstelig har du vært? ” Sammenligner svaret fra tidligere og identifiserer pasientens forklaring for fremgang (eller mangel på sådan).

Dagsorden – agenda: ”Hva ønsker du å ta opp i timen i dag?” Hvis det er mange punkter prioriterer pasient og terapeut sammen punktene og spesifiserer hvor mye tid man skal bruke på hvert punkt. Terapeuten tar ansvar for å sette dagsorden de første timene, men overlater gradvis ansvaret til pasienten. Det gjør pasienten mer aktiv og ansvarlig for terapien. NB! Hold unna emner som ikke er satt på dagsorden. Det bidrar til å holde fokus på viktige tema og at man ikke snakke seg bort!

Gjennomgang av hjemmearbeide Hvis hjemmearbeid ikke blir gjennomgått begynner pasienten å tro at dette ikke er viktig, og samarbeid om det synker dramatisk. Viktig å gjennomgå eventuelle hindringer som oppstod og hvordan løse disse, Å gjennomgå hjemmearbeid i hver time forsterker bedring og kommuniserer verdien av arbeid mellom timene. Pasienter som gjør hjemmearbeid mellom timene viser større framgang enn pasienten som ikke gjør det. Agendasetting – teraputen sosialiserer pasienten til å bringe inn problemer som hun trenger hjelp til å løse; Hvilke problemer ønsker du å fokusere på i dag? Hva ønsker du å sette på agendaen som du trenger hjelp til i dag? Hva skal vi jobbe med i dag? Hvis man avviker fra agendaen, er det viktig at terapeuten gjør dette eksplisitt og får pasienten med på det. Det kan være flere grunner til at man avviker fra agendaen – et bestemt tema som har vært følelsesmessig aktiverende og pasienten trenger mer tid på å diskutere det. TIPS Sør-Øst

Følelser, atferd, kroppslige tilstander:
Tankedagbok A B C Situasjon: Aktuell hendelse som vekker en ubehagelig følelse Tankerekke, dagdrømmer, minner som vekker ubehagelig følelse Ubehagelige fysiske symptomer Automatisk tanke: Hva gikk gjennom hodet akkurat da? Hvor mye tror du på tanken(e) fra 0-100%? Følelser, atferd, kroppslige tilstander: Hva følte du? Hvor sterk var følelsen 0-100%? Hva gjorde du?

Retningslinjer for å tankedagbok
Kan være hjemmeoppgave; Terapeuten må første forsikre seg om at pasienten er sosialisert til den kognitive modellen Pasienten må kunne bruke ABC i flere uavhengige situasjoner Introduseres til pasienten i to omganger; 1) ABC, 2) ABCDE

Fokus for timen: Ofte en ubehagelig situasjon der fokus er å identifisere pasientens tolkninger. Ofte kan flere NATer identifiseres - Hvordan velge den ”riktige”? Er det en viktig nok tanke å jobbe videre med? Er det en ”hot cognition”? Vil videre arbeid med denne tanken hjelpe pasienten i flere situasjoner enn bare denne? Oppsummeringer underveis for å få en felles forståelse av hva som er oppnådd og hvor veien går videre: terapeuten forteller (med pasientens ord) for å sjekke om pasienten er forstått rett – noe som gjør at pasienten føler seg lyttet til og bedrer arbeidsalliansen.

Nye hjemmeoppgaver: Terapeuten spør pasienten hvilke hjemmeoppgaver det hadde nyttig å gjøre og hvilken av disse som er høyest prioritert (og realistisk og øve på). Avtaler ny hjemmeoppgave og spør om hindringer for å få det til. Kan være: ABC-kartlegging, tankedagbok Brosjyrer om kognitiv terapi Aktivitetsplanlegging Atferdseksperimenter

Tilbakemelding fra pasienten: Oppsummering av hovedtema i timen Til å begynne med gjør terapeuten oppsummeringen av timen, men etter hvert kan det overlates til pasienten Feedback fra pasienten Pasientens reksjoner/tanker om timen Nye tema kan settes på neste ukes agenda!

Øvelse – Å sette agenda Rollespill i plenum som viser hvordan terapeuten tar ansvar for å sette en agenda for samtalen Lag et rollespill hvor dere bytter på å være terapeut og pasient. Prøv å lage en struktur for en time, hvor hovedfokuset går på å lage en agenda og det å strukturere en time. Hva var vanskelig? Vi drøfter det i plenum etterpå. nr 3 dr. Spurgeon og Rose, s 73. 7:44 Det er andre time, Rose føler seg overveldet av problemer, særlig etter en fersk skillsmisse. Terapeuten starter med kort å forklare hvorfor det er viktig å sette en agenda. Og spør deretter Rose om hva som er viktig for henne å fokusere på i denne timen. Rose svarer at hun ønkser å jobbe med depresjonen. Selv Rose er veldig deprimert og trenger å finne måter å redusere symptomene, er dette en altfor generell problemstilling å fokusere på i timen. Vi skal se hvordan terapeuten hjelper henne å bryte hennes bekymringer ned i mer konkrete problemstillinger som det kan fokuseres på. TIPS Sør-Øst

Hjemmelekse Judith Beck «Cognitive Behavior Therapy» – Basic and Beyond Øvelse gjør mester!

Psykologspesialist Marit Grande

Liknende presentasjoner

Presentasjon om: "Psykologspesialist Marit Grande"— Utskrift av presentasjonen:

Liknende presentasjoner

Om prosjektet

Tilbakemelding

Logg inn

Logg deg på via sosiale nettverk:

Psykologspesialist Marit Grande

Liknende presentasjoner

Presentasjon om: "Psykologspesialist Marit Grande"— Utskrift av presentasjonen:

Liknende presentasjoner

Om prosjektet

Tilbakemelding