Verdier i helsevesenet med vekt på to store samfunnsdebatter - Når legen motsetter seg å behandle pasienten - Når legen «pålegges» ikke å behandle pasienten.

Presentasjon om: "Verdier i helsevesenet med vekt på to store samfunnsdebatter - Når legen motsetter seg å behandle pasienten - Når legen «pålegges» ikke å behandle pasienten."— Utskrift av presentasjonen:

1 Verdier i helsevesenet med vekt på to store samfunnsdebatter - Når legen motsetter seg å behandle pasienten - Når legen «pålegges» ikke å behandle pasienten Berge Solberg, professor i medisinsk etikk, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU 1B

2 Læringsmål Studenten skal kunne:
2.1.1 forklare hva som ligger i begrepene "verdier" og "normer", samt gjøre rede for hvordan helsevesenet kan sies å være verdistyrt 2.1.2 gjøre rede for de sentrale kriteriene for verdistyrt prioritering i norsk helsevesen 2.1.3 diskutere forholdet mellom etikk og prioritering 2.1.4 avgjøre om norske leger kan reservere seg dersom personlige verdier står i veien for å behandle pasienten

3 Verdikonflikter (1): - Når legens personlige verdier kommer i konflikt med helsevesenets..: Debatten om reservasjonsrett

4 Litt reservasjonshistorie…
2008/2009: Adgang til assistert befruktning for lesbiske par i Norge - kontroversielt Enkelte fastleger krever å få lov til å reservere seg mot henvisning Saksutvikling: Fra assistert befruktning til henvisning til abort…

5 Grunner for og mot reservasjonsrett i betente verdispørsmål?

6 Å kunne handle i tråd med egne verdier.. – viktig eller uviktig?
Hva står på spill? «samvittighet», «samvittighetsfrihet», «moralsk integritet», «ikke gå på akkord med ens prinsipper» «kunne seg selv i speilet» Hvilken rolle spiller samvittigheten i moralsk handling? Samvittighet er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for moralsk handling

7 Den europeiske menneskerettskonvensjon
Art 9.Tanke-, samvittighets- og religionsfrihet, 1. Enhver har rett til tankefrihet, samvittighetsfrihet og religionsfrihet; denne rett omfatter frihet til å skifte sin religion eller overbevisning, og frihet til enten alene eller sammen med andre og såvel offentlig som privat å gi uttrykk for sin religion eller overbevisning, ved tilbedelse, undervisning, praksis og etterlevelse. 2. Frihet til å gi uttrykk for sin religion eller overbevisning skal bare bli undergitt slike begrensninger som er foreskrevet ved lov og er nødvendige i et demokratisk samfunn av hensyn til den offentlige trygghet, for å beskytte den offentlige orden, helse eller moral, eller for å beskytte andres rettigheter og friheter.

8 Viktig presisering om reservasjon i legeyrket, basert på «verdier»
Kun aktuelt for handlinger som bryter med alvorlige overbevisningsgrunner (gjerne «liv-død-problematikk»), og hvor… ..handlingen kan hevdes å ligge i «randsonen» av det som kan kalles medisinsk behandling, og som legen utdannet seg med tanke på …og hvor legen evt vil være en sentral del av årsakskjeden Typiske saker: abort, innsetting av visse typer prevensjon, assistert befruktning, aktiv dødshjelp, rituell omskjæring

9 Utenfor medisinen? «Jeg utdannet meg som lege for å hjelpe mennesker som er syke, ikke for å bedrive sosialtjenester. Assistert befruktning av lesbiske er ikke et medisinsk spørsmål, men en sosial behandling» (Øystein Magnus, fertilitetslege, )

10 Legeforeningens etiske råd: - Leger må få slippe å handle mot sine overbevisninger
Rådet for legeetikk er av den oppfatning at leger må kunne reservere seg mot å utføre oppgaver som de av alvorlige overbevisningsgrunner er imot Leder Trond Markestad til Dagens Medisin. ( )

11 Men legeforeningen var sterkt imot reservasjonsmulighet

12 § 6 – legeetiske regler kan kanskje synes å åpne for….?
Når en pasient trenger rask og nødvendig legehjelp, skal denne ytes så snart som mulig. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp bortfaller dersom legen har sikret seg at annen lege yter hjelp. En lege kan avslå å ta en pasient under behandling, såfremt denne har rimelig anledning til å få hjelp av en annen lege.

13

14 Kan leger reservere seg mot å utføre abortinngrep?
Abortloven: § 14. Regionale helseforetak skal organisere sykehustjenesten slik at kvinnen innen helseregionen til enhver tid kan få utført svangerskapsavbrudd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a. Ved organiseringen skal det tas hensyn til helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved slike inngrep

15 Kan leger reservere seg mot å utføre abortinngrep?

16 Debatten om «reservasjonsmulighet» for fastleger
KrF: For å verne fastlegens samvittighet! Bent Høie: For å verne kvinnens verdighet! En spenning mellom begrunnelsene.. Er man en del av «årsakskjeden» når man henviser til abort?

17 Reservasjonsdebatten 2012-2014

18 Utfallet av debatten…

19 Kan fastleger per i dag reservere seg mot henvisning til abort?
2011: «Allmennleger og fastleger tilknyttet den kommunale helse- og omsorgstjenesten har i dag ingen lov- eller forskriftsfestet rett til å reservere seg av samvittighetsgrunner. Dette gjelder for eksempel oppgaver knyttet til prevensjon og familieplanlegging samt henvisning til assistert befruktning eller abort.» I-4/2011 Om reservasjon for leger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten => NEI!

20 Den prinsipielle debatten fortsetter..

21 Norsk rett 2017: Kan ikke påberope seg samvittighetsfrihet som fastlege

22 Hva med omskjæring av gutter..?

23 Debatten i 2011

24 Ny debatt i 2014

25 Ny lov i 2015: Ikke en klar reservasjonsrett…
«Regionale helseforetak i henhold til helseforetaksloven § 2 skal organisere spesialisthelsetjenesten slik at de som ønsker det innen helseregionen, kan få utført rituell omskjæring av gutter på en forsvarlig måte. I den grad det ikke hindrer et forsvarlig tilbud, skal det tas hensyn til helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved slike inngrep.»

26 Hvor går vi?

27 Oppsummert Helsevesenets verdier: Enighet om det grunnleggende. En viss uenighet i «randsonen» På den ene siden: - Bør «legestanden få lov til å setja sitt eige kjensleliv over pasientane sine behov og lovfesta rettar»? På den andre siden: - Har ikke legers «samvittighetsfrihet» og opplevelsen av moralsk integritet en viss verdi for utøvelsen av yrket? Reservasjonsønskets eventuelle rimelighet: Tre viktige ting å vurdere; 1) handler om alvorlig overbevisning 2) oppgaven befinner seg i medisinens randsone 3) del av årsakskjeden

28 Oppsummert Fastlegen kan i dag ikke reservere seg mot behandling (henvisning) av pasienter ut fra samvittighetsgrunner (assistert befruktning, abort, innsetting av spiral, mm) Helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved abortinngrep vil kunne reservere seg Uklart om vi går mot en fremtid med større eller mindre rom for samvittighetsfritak

29 Verdikonflikter (2) - Om legens doble mandat og prioriteringsdebatten

30 Læringsmål Studenten skal kunne:
2.1.1 forklare hva som ligger i begrepene "verdier" og "normer", samt gjøre rede for hvordan helsevesenet kan sies å være verdistyrt 2.1.2 gjøre rede for de sentrale kriteriene for verdistyrt prioritering i norsk helsevesen 2.1.3 diskutere forholdet mellom etikk og prioritering 2.1.4 avgjøre om norske leger kan reservere seg dersom personlige verdier står i veien for å behandle pasienten

31 Er prioritering forenlig med verdier?

32 Legens «doble mandat» § 1: En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den. §12: En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødig eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel. Ved mangel på ressurser innen sitt ansvarsområde bør legen melde fra.

33 Prioritering – hva snakker vi om?
Unngå overbehandling? Unngå å påføre pasienter mer skade enn nytte? Hjelpe pasienter til å prioritere riktig i sitt eget liv? NEI!

34 Hva betyr prioritering?
Prioritering kan innebære at en behandling som har dokumentert effekt / som er nyttig for pasienten, holdes helt eller delvis tilbake av økonomiske/ ressursmessige grunner

35 Dette er prioritering

36

37 Uproblematisk så lenge pasienten selv tenker slik
A-magasinet

38 Prioritering handler om å fordele helseressursene rettferdig
Prioritering handler om å fordele helseressursene rettferdig. Sånn sett er prioritering et etisk spørsmål som springer utfra verdien Rettferdighet

39 Kan det være rettferdig å nekte pasienter livsforlengende behandling??

40 Rettferdighet er det vi alle kan gi vår tilslutning til bak et “uvitenhetens slør”
John Rawls: A theory of justice

41 Hva er rettferdig prioritering?
Kostnader og kostnadseffektivitet? (- Den pasient [gruppen] som har størst forventet helsegevinst av den samme ressursinnsats, skal velges) Prioritering etter tilstandens alvorlighetsgrad? (- De med mest alvorlige tilstander skal ha høyest prioritet) Hva sier pliktetikken og hva sier konsekvensetikken?

42 All behandling skal ha et rimelig forhold mellom kostnader og effekt…

43 Hovedfokus i verditenkningen om prioritering i norsk helsevesen
de alvorligste tilstandene skal ha prioritet Men: Rimelig forhold mellom kostnad og nytte => «Med unntak for pleie og omsorg er alvorlighet et nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for prioritet innenfor det offentlige helsevesen» (Prioritering på ny (1997), 8.3)  Ingenting kan «bevise» hva som er det rimelige forholdet mellom kostnad og nytte

44 Fire prioriteringsutvalg i Norge på 30 år
1987: Lønning I 1997: Lønning II 2014: Norheim-utvalget 2015: Magnussen-utvalget

45 Hva sa Norheim-utvalget?
Prioriteringer bør søke målet «flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt» Utilitarisme og pliktetikk forent… Ole-Fridthjov Norheim, lege og etiker

46 De tre nye kriteriene Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst fra tiltaket) Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst

47 Helsetapskriteriet erstatter alvorlighetskriteriet
Helsetapskriteriet erstatter alvorlighetskriteriet. Helsetapskriteriet er ment å fange opp det viktigste fordelingshensynet: at helsegevinster som tilfaller de dårligst stilte, skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er i denne sammenheng definert som de som har størst helsetap målt fra en norm om minst 80 gode leveår for alle

48 Alder er et omdiskutert prioriterings-kriterium

49 Er prioritering nødvendig…?

50 Prioriteringer finner sted hele tiden..

51 Magnussen-utvalget fjernet aldersfokuset på individnivå
…. men gjeninførte det på gruppenivå..

52 Oppsummering Prioriteringer i helsevesenet er etisk påkrevet, og må basere seg på vurderinger av rettferdighet Alvorlighetsgrad og forholdet mellom nytte og kostnad er de viktigste prioriteringskriteriene i norsk helsevesen Alder er ikke et direkte prioriteringskriterium, men kan komme inn i fremtiden ved prioritering av sykdomsgrupper Det «rimelige» forholdet mellom nytte og kostnad av behandling, har ikke noe fasitsvar