Legemiddelgjennomgang i korttidsavdeling

Presentasjon om: "Legemiddelgjennomgang i korttidsavdeling"— Utskrift av presentasjonen:

1 Legemiddelgjennomgang i korttidsavdeling
Praktiske råd fra sykehjemslegen Elizabeth Kimbell, overlege institusjonstjenesten Levanger kommune

2 Hva skal jeg snakke om? Min arbeidsplass Sykehjemspasienten
Dilemmaer/utfordringer ved seponering av legemidler Opportunistisk legemiddelgjennomgang steg for steg Hjelpemidler

3 Breidablikktunet/ Staup helsehus
Korttidstilbudet i Levanger kommune 27/40 plasser: KAD, rehabilitering, utredning/behandling, palliasjon, (skjermet demensavdeling) 1,4 legestilling Sykepleiere Fysioterapeut

4 Vanligste problemstillinger
Fullføre/forlenge/avslutte behandling igangsatt i sykehus (antibiotika, O2 og forstøver, parenteral ernæring) Rehabilitering etter akutt sykdom Lindrende behandling i forlengelse av sykehusopphold Utredning funksjonssvikt, ernæringssvikt Rullerende rehabilitering/avlastning Utredning/behandling etter initiativ fra fastlege, f.eks. titrering smertestillende, legemiddelgjennomgang.

5 Sykehjemspasienten Høy alder Multimorbiditet «Multisvikt»
Mange behandlere Mange medisiner «Multisvikt» Helse Mobilitet og funksjon Ernæring Kognisjon Psykososial helse – sosial isolasjon, utrygghet, eksistensielle behov

6 Særskilte hensyn «Vanskelige» pasienter
«Frailty» - fysiologisk sårbarhet Sykdom utløser omfattende pleie/omsorgsbehov Atypisk presentasjon ved somatisk sykdom – mere krevende å vurdere Sammensatte årsakssammenhenger Etiske overveielser: dårlig prognose, høy alder Pårørendes rolle – særlig ved kognitiv svikt

7 Dilemmaer/utfordringer
Mange behandlere - indikasjon? Å «gå imot» evidensbasert behandling Nytte/risiko-vurdering - behandlingsparadokset Tidkrevende – hvem følger opp? Kommunikasjon Pasient/pårørende Andre behandlere

8 Vanlig tilstand ved ankomst
Dårlig matlyst Dårlig mobilisert Fallfare Forvirret Vil ikke ta medisiner Stor tablettbyrde Kvalme? Munntørrhet? Hypotensjon? Smerter? Dehydrert? Obstipert? BENYTT MULIGHETEN!

9 Praktisk tilnærming til seponering
Legemidler som er uegnet til eldre - seponer Legemidler uten direkte symptomlindrende effekt - pause Aktuell indikasjon? Permanent nedtrapping/seponering langvarig medisinering

10 1. Uegnet til eldre Langtidsvirkende benzodiazepiner Antikolinergika
stesolid Antikolinergika «blæremidler», atarax, TCA Sentralt virkende midler Tramadol, kodein NSAID Særlig ved hjerte/nyresvikt

11 2. Pause ASA Statiner Blodtrykkssenkende (ikke hjertesviktsmedisin)
Osteoporosebehandling Metformin/antidiabetikum (obs! følg BS!) Diuretika (obs! følg symptomer og vekt!) RAS-blokkade dersom dehydrering Kan evt. reinnsettes dersom aktuell indikasjon når pasienten har kommet seg

12 3. Indikasjon? Blodfortynnende:
ASA: kjent karsykdom hjerte/hjerne Warfarin/eliquis: atrieflimmer, mekanisk klaff Statiner: plakkstabilisering 3-6md etter akutt karhendelse, IKKE sekundærprofylakse PPI: ulcus (begrenset tid), GERD, profylakse. (Obs! gradvis nedtrapping) Kalsium/D3 i monoterapi (maks 1-2 år etter avsluttet bisfosfonat) Paracetamol Betablokker mot hypertensjon dersom ikke samtidig atrieflimmer eller karsykdom (Obs! gradvis nedtrapping)

13 4. Langvarig medisinering
Osteoporose: kan seponeres etter 3-5 år Blodtrykksbehandling: kan ofte seponeres helt, mål-BT 150/90 og monoterapi Angina: Langvirkende nitropreparat kan ofte trappes ut/seponeres Blodfortynnende: Vurder å seponere ASA og marevan ved GFR<30 Depresjon: nedtrappingsforsøk etter 6-12md symptomfrihet

14 Hjelpemidler Start- og stoppliste Interaksjonsverktøy:
Retningslinjer for «de eldste eldre»: Kartleggingsverktøy: f.eks. ernæring, smerte, depresjon, fallrisiko Nettverktøy: f.eks. HAS-BLED (sjekkliste) FAS-UT (bestilles på nett

15 Ta med hjem Sykehjemspasienter er en særlig sårbar og krevende pasientgruppe Korttidsopphold i sykehjem – en «gylden mulighet» Mange legemidler kan «pauses» Vurder indikasjon på kort og lang sikt Mange gode hjelpemidler

16 Takk for meg! Spørsmål? Elizabeth Kimbell