Etiske aspekter ved tvangsbehandling Tove Røsstad Overlege i Trondheim kommune med arbeidsområde helse- og omsorgstjenester til eldre Stipendiat ved institutt.

Presentasjon om: "Etiske aspekter ved tvangsbehandling Tove Røsstad Overlege i Trondheim kommune med arbeidsområde helse- og omsorgstjenester til eldre Stipendiat ved institutt."— Utskrift av presentasjonen:

1 Etiske aspekter ved tvangsbehandling Tove Røsstad Overlege i Trondheim kommune med arbeidsområde helse- og omsorgstjenester til eldre Stipendiat ved institutt for samfunnsmedisin, NTNU Lars Ursin Forsker ISM/IFR, NTNU Leder av Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag - HUNT4 Etikkgruppe Medlem av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK)

2 Læringsmål: Studenten skal kunne (2.1.2) drøfte forholdet mellom respekt for pasient- og pasientautonomi på den ene siden og behandling med tvang på den andre siden

3 Hva står på spill? Kan god omsorg og empatisk forståelse være forenlig med tvangsbehandling? Kan det være plass til tvangsbehandling i en tid hvor vi så sterkt vektlegger pasientautonomi?

4 Autonomi: Auto – Selv og Nomos – Lov Den frie greske bystaten Paternalisme: Pater – Far Den styrende romerske Pater familias

5 Sterke versus svake vurderinger (Charles Taylor) Positiv versus negativ frihet (Isaiah Berlin) Sterk og svak paternalisme (Mål versus midler) Paternalisme – Frihet – Autonomi

6 Tre begrunnelser for betydningen av autonomi 1.“Eiendomsautonomi” (John Locke (1632-1704)) Being all equal and independent, no one ought to harm another in his life, liberty, or possessions. Each individual “has a property in his own person”.

7 2. ”Individuell autonomi”: (John Stuart Mill (1806-1873)) It is desirable, in short, that in things which do not primarily concern others, individuality should assert itself. Tre begrunnelser for betydningen av autonomi

8 3. ”Moralsk autonomi” Immanuel Kant (1724-1804)) Med min fornuft kan jeg skjelne rett fra galt Jeg kan være selvlovgivende (autonom) Jeg skal være selvlovgivende: Verdighet ligger i aktelse for egen og andres fornuft/vilje Tre begrunnelser for betydningen av autonomi

9 Hvorfor bør hver og en av oss stå ved rattet i vårt eget liv? 1.Fordi vi har eierskap til oss selv, og har rett til å verne om vår egen privatsfære: Eiendomsautonomi 2.Fordi vi alle er forskjellige. Vi har forskjellige preferanser, verdier, idealer, tro og tilhørighet: Individuell autonomi, frihet 3.Fordi vi alle har en forpliktelse til å leve som fornuftsvesener: Moralsk autonomi

10 Paternalisme – Frihet – Autonomi Jennifer Nedelsky: «The most promising model, symbol, or metaphor for autonomy is not property, but childrearing»

11 Film

12 Diskusjonspunkter Hva er de etiske dilemmaene? Hvis du hadde vært søsteren… ville du ha gjort det samme? Hva er problemet med å blande medisin i maten? Er det grunnlag for å kunne bruke tvang overfor Kristian? Hva skal til for å bruke tvang overfor «gale» mennesker? Behandling for pasientens skyld eller for omverden? Autonomien – hvordan respekteres den her? Hvorfor nekter han?

13 Hva står på spill? Kan god omsorg og empatisk forståelse være forenlig med tvangsbehandling? Kan det være plass til tvangsbehandling i en tid hvor vi så sterkt vektlegger pasientautonomi?

14 Hvorfor pasientautonomi? Juridisk rett, moralsk ideal: Pasientens rett til medvirkning og informasjon Pasienten vet selv hva som er det gode og riktige i sitt eget liv Legen er avskåret fra sikkert å vite hva som er ”til pasientens beste” tolket vidt Legen skal behandle pasienten som et autonomt menneske – som et fornuftsvesen som er i stand til å fatte sine egne beslutninger om det Rette og det Gode – altså behandles pasienten med respekt – respekt for integritet/verdighet

15 15 Pasientautonomi: Selvbestemmelse eller medbestemmelse? Det informerte pasientsamtykke innebærer i praksis retten til å si nei til et behandlings- tilbud som legen fremsetter i den tro at det er til pasientens beste Tar pasienten imot behandling anser vi dette som et informert samtykke Informert samtykke er imidlertid meningsløst uten god informasjon fra lege til pasient Pasientautonomi – medbestemmelse Knut Erik Tranøy

16 16 Eldreomsorg, sykehjem og tvang

17 17 Når er pasienten ikke i stand til å bestemme selv? Når mangler pasienten samtykkekompetanse? Pasienten er åpenbart ikke i stand til å forstå informasjon om helsehjelpen og knytte det til egen person Pasienten er åpenbart ikke i stand til å ta valg eller forstår åpenbart ikke rekkevidden av egne valg. Det foreligger en konkret årsak til bortfall av samtykkekompetansen: fysisk eller psykisk forstyrrelse, senil demens eller psykisk utviklingshemming (Fra Samtykkekompetansevurdering Trondheim kommune / Pasient- og brukerrettighetsloven)

18 Legitimeringen av tvang i lovverket Psykisk helsevernloven Psykisk helsehjelp Pasient- og brukerrettighetsloven Somatisk helsehjelp til personer uten samtykke- kompetanse, derav også PU og psykiatri Helse- og omsorgstjenesteloven Rus + PU ( mest ift adferd)

19 19 To ulike legitimeringer av tvang for psykisk syke Psykisk helsevern, lovens §3.3 Farekriteriet åpner bare for tvangsinnleggelse i tilfeller der den sinnslidende vurderes å være en fare for eget eller andres liv eller helse. Behandlingskriteriet åpner for tvangsinnleggelse for å hindre at pasienten på grunn av sin sinnslidelse får sin utsikt til helbredelse eller bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret.

20 Tvang er legitimt når pasienten mangler samtykkekompetanse og hjelpen er til pasientens beste, også ut fra andre handlingsalternativ. En slik beslutning kan bygge på pasientens tidligere uttrykte ønsker og verdier slik pårørende kjenner disse, og en helsefaglig vurdering av hva som vil gagne denne pasienten best. Tvungent psykisk helsevern forutsetter imidlertid ikke at pasienten mangler samtykkekompetanse, men at pasienten er alvorlig sinnslidende og at ett av tilleggskriteriene, behandlingskriteriet og farekriteriet (fare for seg selv eller fare for andre), er oppfylt.

21 21 Tillit før tvang Pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A-3 Tillitsvekkende tiltak skal alltid være prøvd først (med mindre det åpenbart ikke er formålstjenlig) Tvang kan bare brukes for å hindre vesentlig helseskade Helsehjelpen må ansees å være nødvendig Tiltakene må stå i forhold til helsehjelpen

22 22 Tvangsbehandling av rusmisbrukere Helse- og omsorgstjenesteloven § 10 Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk (….) kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak (..) for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder. Det kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter § 6-1 ikke er tilstrekkelig.

23 ..selv tvang må i dag legitimeres utfra autonomi-prinsippet..

24 24 Paulsrud-utvalget 2011 – økt selvbestemmelse Utvalget foreslår derfor at det oppstilles et krav om antatt samtykke som vilkår for tvungent psykisk helsevern på behandlingsindikasjon. Utvalget anbefaler ut fra dette at det i alle sammenhenger der tvang vurderes, legges opp til en konkret vurdering av all informasjon om hvordan pasienten ville ha stilt seg til bruk av tvang dersom han eller hun hadde vært kompetent. Det bør i en slik vurdering blant annet legges vekt på hvor klare holdninger som er vist, hvor fast de er uttrykt over tid, hvor nært i tid de ligger og hvor dekkende de er for den aktuelle beslutningen. Altså: Også tvang forsøkes begrunnet med at pasienten «egentlig» ville ha villet behandlingen (om viljen bare ikke var forvirret)

25 25 Å bestemme selv versus å bli tvunget.. (Silber T (2011).Treatment of Anorexia Nervosa against the Patient’s Will: Ethical Considerations) You cannot do this to me, I can’t miss school... besides this is my body! I do not want to go to the hospital and you cannot make me!

26 26 “Ethics of care” som legitimering av tvang? Silber: An “ethics of caring” approach proposes that each one of us is embedded in relationships and that because of this it is legitimate to raise an alternative concept of autonomy that includes sensitivity to the interrelatedness with others. According to this view, family and social networks are not only an important part of an individual’s life, they are the very thing that makes possible autonomous human existence in the first place. Altså: Autonomi utvikles i relasjoner. Relasjoner er primære. Vi blir selvstendige og uavhengige individer gjennom nære bånd – foreldre, søsken, kjærester, venner, kolleger, osv. Nedelsky: Den fremste metaforen for autonomi er barneoppdragelse

27 27 “Ethics of care” som legitimering av tvang? Å bry seg, handler om ikke bare å høre pasienten, men om å forstå og lytte til de relasjoner som pasienten inngår i. 1.Kan en her snakke om velbegrunnet paternalisme? 2.Filmen: Hvem er de berørte partene i saken? Patients have repeatedly described that having freedom of choice was often less important than relationships and the attitudes of clinicians and those around them. 1.Kan en handle galt ved å unnlate å tvinge? 2.Paternalisme versus autonomi: Dreier begge tilnærminger seg dypest sett om respekt?

28 28 «Antatt samtykke» - utbredt tenkemåte a) Imminent physical harm is likely b) Intrusion probably protects the person from harm c) The person is likely to be thankful for the treatment at a later time d) The intrusion is generalizable, in the sense that those supporting it would wish the same on themselves (Fost i Silber T (2011).Treatment of Anorexia Nervosa against the Patient’s Will: Ethical Considerations)

29 29 Noen spesialtilfeller: Tilsynelatende “irrasjonelle” ønsker, men ikke sinnslidelse og manglende samtykkekompetanse Blodoverføring – Jehovas vitner Sultestreik Døende Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9. Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres.

30 Redusert autonomi/samtykkekompetanse Den enkelte pasient skal uansett alltid involveres i beslutningsprosesser så langt det er mulig! (Hvorfor?) Enhver medisinsk beslutning må legge «pasientens beste» til grunn! (Hvorfor?) Den enkeltes tidligere ønsker/beslutninger skal tas i betraktning! (Hvorfor?) Pårørende skal høres! (Hvorfor?)

31 31 Virker tvang? Om man setter strenge krav til metode og kvalitet til studier om effekter av tvang i behandlingen, må konklusjonen bli at vi ikke har sikker kunnskap om hvorledes bruk av tvang påvirker behandlingsresultatene (...) Det er vanskelig å gjennomføre metodologiske holdbare studier på feltet, både fordi det er uklart hvordan tvang skal defineres og hvordan tvang kan måles. (…)Det kan likevel se ut til at tvang i behandlingen gir samme bedring av symptomer som hos de som behandles frivillig, at majoriteten av tvangsinnlagte pasienter aksepterer tvangsinngrepet i ettertid, og at cirka halvparten av tvangsinnlagte pasienter opplever krenkelser i forbindelse med innleggelse til døgnopphold. Vurdering av behandlingsvilkåret i Psykisk helsevernloven, gjennomgang og forslag til nye tiltak i Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern (IS-1370) Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet Juni 2009

32 32 Sosial skjevhet De pasientene det blir brukt tvang overfor, enten det er tvungent psykisk helsevern, tvangsbehandling eller tvangsmidler, har dårligere økonomi, lavere utdanning og svakere sosial tilknytning enn de pasientene som behandles frivillig. BRUK AV TVANG I PSYKISK HELSEVERN / RAPPORT FRA HELSETILSYNET / 4/2006 /

33 33 Oppsummert I utgangspunktet skal pasienter alltid samtykke til behandling – men dette forutsetter at pasienten er samtykkekompetent I jakten på pasientens “egentlige vilje” spiller familien en viktig rolle I psykiatri må tvangsbehandling legitimeres enten i form av “behandlingskriteriet” eller i form av “fare-kriteriet” Frivillighet skal (alltid) være forsøkt før tvang Tvangsbehandling er omdiskutert i samfunnet fordi vesentlige samfunnsverdier står på spill, og mange vonde historier finnes. Samtidig er virkeligheten i psykiatri, rus, geriatri mm utfordrende å forholde seg til. Å behandle pasienter med omsorg, respekt og empati, innebærer ikke alltid å ta et nei for et nei

34

35 35 http://nettkurs.legeforeningen.no/mod/reso urce/view.php?id=2100 https://player.vimeo.com/video/68359410?title =0&byline=0&portrait=0&color=a50000

36 36 1.Hva er det (de) etiske dilemmaene? 2.Klargjør medisinske og andre fakta i saken 3.Hvem er de berørte partene i saken? 4.Identifiser relevante verdier, etiske prinsipper, sammenlignbare tilfeller og relevant lovgivning 5.Identifiser handlingsalternativ og drøft disse i lys av ovenstående for å finne akseptable løsninger 6.Eventuell oppfølging

37 § 3-3.Vedtak om tvungent psykisk helsevern På bakgrunn av opplysninger fra legeundersøkelsen etter § 3-1 og eventuell tvungen observasjon etter § 3-2, foretar den faglig ansvarlige en vurdering av om de følgende vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt: 1.Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. 2.Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav én skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. § 3-1. 3.Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten a.får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller b.utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. 4.Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent i henhold til § 3-5. 5.Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, jf. § 3-9. 6.Selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, kan tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende. Den faglig ansvarlige treffer vedtak på grunnlag av foreliggende opplysninger og egen personlig undersøkelse av pasienten. Den faglig ansvarliges vedtak og grunnlaget for det skal straks nedtegnes. Pasienten, samt hans eller hennes nærmeste pårørende og eventuelt den myndighet som har framsatt begjæring etter § 3-6, kan påklage vedtak etter denne bestemmelsen til kontrollkommisjonen. Pasienten kan påklage vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern i inntil 3 måneder etter at vernet er opphørt.