Medisinsk etikk: En innføring Lars Ursin Forsker Institutt for samfunnsmedisin Institutt for filosofi og religionsvitenskap Leder av Helseundersøkelsen.

Presentasjon om: "Medisinsk etikk: En innføring Lars Ursin Forsker Institutt for samfunnsmedisin Institutt for filosofi og religionsvitenskap Leder av Helseundersøkelsen."— Utskrift av presentasjonen:

1 Medisinsk etikk: En innføring Lars Ursin Forsker Institutt for samfunnsmedisin Institutt for filosofi og religionsvitenskap Leder av Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag - HUNT4 Etikkgruppe Medlem av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) Medlem av Research group on the ethos of technology (RESET)

2 Læringsmål Medisinsk etikk 3.1.1.1 Gjøre rede for hva som menes med medisinsk etikk (og forskningsetikk – kommer i november) og hvilken rolle etikken spiller i forhold til å utøve god medisinsk praksis (og å ha kvalitet og redelighet i forskning) 3.1.1.2 Angi de fire prinsipper for helseetikk, forklare hva prinsippene innebærer, og anvende prinsippene til å foreslå mulige løsninger på etiske utfordringer

3 3 Hvilken rolle spiller etikken i å utøve god medisinsk praksis? Ved å øve opp evnen til å identifisere etiske problemer og ta dem på alvor Ved å motivere til å gjøre egne etiske refleksjoner Ved å infomere om kontroversielle spørsmål innenfor medisinsk etikk Ved å motivere til å gjøre gode avveininger Ved å motivere til å handle i tråd med veloverveide egne overbevisninger – og samtidig ha toleranse for andre syn

4 4 Hvorfor medisinsk etikk? Fordi medisineren forholder seg til sine medmennesker på en spesiell måte Fordi medisinen kan skade Fordi pasienter er sårbare, og kan krenkes og utnyttes Fordi medisinen er full av verdispørsmål Fordi medisinsk teknologi gir nye muligheter, setter oss i nye situasjoner Ambivalens overfor kontroll på livets område: Ønsker vi kontroll – med det ansvaret det medfører?

5

6 Spørreskjema sendt ut til alle medlemmer av Barnelegeforeningen.. In the survey, all patients were described as having a 50% chance of survival. Four patients had similar outcomes if they survived (for survivors, 50% without disability, 15%- 25% with severe disability, and 25%-35% with mild disability): 1.a preterm infant just delivered at 24 weeks' gestation who is not breathing 2.a term-born infant with a known brain malformation who is not breathing 3.a 2-month-old infant with bacterial meningitis who stops breathing 4.a 80-year-old adult with disability from moderate Alzheimer disease who has sustained a new stroke

7 The patients were presented in order from the youngest to the oldest. After each patient description, the respondents were asked the following questions: 1.Would you resuscitate this patient? 2.If the parents/family asked you not to resuscitate, would you respect their decision? 3.Do you think resuscitation is in the patient's best interest? 4.If the patient were your own child/you, would you wish for active treatment?

8 In the survey, all patients were described as having a 50% chance of survival. Four patients had similar outcomes if they survived (for survivors, 50% without disability, 15%-25% with severe disability, and 25%-35% with mild disability): 1.a preterm infant just delivered at 24 weeks' gestation who is not breathing 2.a term-born infant with a known brain malformation who is not breathing 3.a 2-month-old infant with bacterial meningitis who stops breathing 4.a 80-year-old adult with disability from moderate Alzheimer disease who has sustained a new stroke Questions: 1.Would you resuscitate this patient? 2.If the parents/family asked you not to resuscitate, would you respect their decision? 3.Do you think resuscitation is in the patient's best interest? 4.If the patient were your own child/you, would you wish for active treatment?

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13 “To illustrate the complexity in our thinking about these issues, 42% of Norwegian pediatricians would not have wished treatment for the preterm infant had he been their own child, although 88% would have treated the child had he not been their own, and 75% believed such treatment to be in the child’s best interest. However, if facing a similar outcome as the neonates, 75% of the respondents would want resuscitation for themselves. A possible explanation for this finding is that when making a decision with consequences for their own children, physicians might emphasize different values than they would when making decisions for themselves and their patients.”

14 14 Etisk teori: Refleksjon, artikulering og konsistens 1.Empirisk etikk –Er og bør –Etikk og juss: Etikk er ikke juss, og vice versa –Øverengets fire røde flagg: 1.Det er lov 2.Det føles rett 3.Man har alltid gjort det slik 4.Alle andre gjør det

15 Varme Tyngde Humør Nærhet

16 16 Leon Kass: Can anyone really give an argument fully adequate to the horror which is (…) raping and murdering another human being? Would anybody’s failure to give full rational justification for his or her revulsion at these practices make that revulsion ethically suspect? Not at all. On the contrary, we are suspicious of those who think they can rationalize away our horror, say, by trying to explain the enormity of incest with arguments only about the genetic risks of inbreeding.

17 17 Peter Singer: Ethics and intuitions There is little point in constructing a moral theory designed to match considered moral judgements that themselves stem from our evolved responses to the situations in which we and our ancestors lived during the period of our evolution as social mammals, primates, and finally, human beings. We should, with our current powers of reasoning and our rapidly changing circumstances, be able to do better than that.

18 18 Charles Taylor: Our moral reactions (…) have two facets, as it were. On one side, they are almost like instincts, comparable to our love of sweet things, or our aversion to nauseous substances, or our fear of falling; on the other, they seem to involve claims, implicit or explicit, about the nature and status of human beings. From this second side, a moral reaction is an assent to, an affirmation of, a given ontology of the human. My perspective is defined by the moral intuitions I have, by what I am morally moved by. If I abstract from this, I become incapable of understanding any moral argument at all. You will only convince me by changing my reading of my moral experience, and in particular my reading of my life story, of the transitions I have lived through – or perhaps refused to live through.

19 19 Etisk teori: Refleksjon, artikulering og konsistens 2.Etikk nedenfra og opp: Starter med analyse av aspekter ved caset. Ekspliserer den moralske innsikten som ligger implisitt i caset, i våre reaksjoner /følelser, og i liknende tilfeller. –Kasuistikk/allmennmoral 3.Etikk ovenfra og ned: Starter med teorier/prinsipper, og anvender så disse på problemet i håp om å finne en løsning. –Nytteetikk –Pliktetikk –Dygdsetikk 4.Common sense versus konsistens

20 20 Peter Singer: Rethinking life and death Den tradisjonelle etikken – basert på menneskelivets ukrenkelighet - er i krise. For å kunne forene etiske idealer og praktisk handling har en utformet følgende ad hoc-løsninger: 1.En skiller mellom å ta liv og å avstå fra behandling 2.En skiller mellom å ta liv og å overmedisinere 3.En har definert fosterstadiet ut av menneskelivet 4.En har gjort enhver sammenligning mellom menneskelivet og livet til andre arter etisk tabu 5.En har redefinert døden

21 21 Rethinking life and death: 5 gamle og 5 nye bud Fem gamle bud 1.Alle menneskeliv har samme verdi, og må behandles deretter. 2.Ta aldri livet av et uskyldig menneske med overlegg. 3.Ta aldri ditt eget liv, og forsøk alltid å forhindre andre i å ta sitt eget. 4.Vær fruktbare og bli mange 5.Et menneskeliv er alltid mer verdifullt enn livet til et annet levende vesen. Fem nye bud 1.Anerkjenn at verdien til ulike menneskeliv ikke er den samme. 2.Ta ansvaret for konsekvensene av dine handlinger. 3.Respekter en person sitt ønske om å leve eller dø. 4.Bring bare barn til verden om de er ønsket. 5.Ikke diskriminér på grunnlag av arten.

22 22 Perspektiver på grunnlaget for å behandle premature Vitalismeperspektivet: Ethvert menneskeliv har absolutt verdi, enhver gradering er moralsk illegitim. Ethvert menneske har en rett til liv som samfunnet må sikre, og ingen kan overprøve. Konsekvens: Ved avgjørelser om behandling av syke nyfødte må vi prioritere å redde liv. Ole Didrik Saugstad: «Så lenge samfunnet velger å satse på nyfødtmedisin, må vi leve med at noen barn overlever med komplikasjoner. (…) I dag finnes ikke noe alternativ til den moderne prematuromsorgen.»

23 23 Bør ekstremt premature behandles ulikt andre barn? Geoffrey Miller: «The vulnerable have a right to protection, morally, socially and in the law, whether it is a preference to live a disabled life. This right to protection is bound by the duty of those with special interests in the child, such as parents or physicians, to protect the child.» TWR Hansen: «Noen av dem som overlever ekstrem prematuritet betaler en pris i form av nedsatt funksjonsevne. Likevel synes de at livet har kvaliteter og verdi. Kanskje vi bør slutte med å diskriminere premature i Norge?»

24 24 Perspektiver på grunnlaget for å behandle premature Familieperspektivet: Vi må kunne stå inne for at livet vi redder er et liv hvor byrdene for barnet og dets nærmeste ikke overskygger gledene. Konsekvens: Ved avgjørelser om behandling av syke nyfødte må vi prioritere å skape levelige liv. Konsensuspanelet (1998): «I avgjørelsen om å behandle eller avstå fra behandlingen må hensyn primært tas til barnets sykdom og leveutsikter, men hensyn til familien må også tillegges vekt.»

25 25 Bør ekstremt premature behandles ulikt andre barn? Steinbock og McClamrock: «It's (…) a question of whether to create a child who is likely to have a life marked by pain and severe limitations. (…) What reason could be offered in justification of an affirmative answer? That the child's life, while miserable, is not so awful that he or she will long for death? That is not the kind of answer a loving parent could give.»

26 26 Perspektiver på grunnlaget for å behandle premature Livskvalitetsperspektivet: Barnets beste. I §3 og §6 i FN’s konvensjon om barnets rettigheter slås barns rett til liv fast, og barnets beste settes som normen for hvordan vi behandler barn. Konsekvens: Ved avgjørelser om behandling av syke nyfødte må vi prioritere å verne om barnets rett til et levelig liv. Livskvalitetsperspektivet: Bygger en mulig bro mellom vitalisme- og familieperspektivet ved å ivareta så vel vernet av barnets rett til liv, som å anerkjenne familiens betydning når en skal vurdere hva som er til barnets beste?

27 27 Bør ekstremt premature behandles ulikt andre barn? Barrington og Janvier: «Decisions to treat newborns differently suggest that we value their lives differently. Often, practitioners are unaware of their own implicit valuations. (...) In most cases, careful analysis of such implicit valuations will lead us away from treating newborns differently. Such analysis may often place us in conflict with prevailing social and professional norms.» Hagen og co.: «Newborn infants appear to be devalued. These significant ethical and legal challenges in pediatric medicine warrant further study and clarification. More training in ethics and the law may be needed, along with perhaps a stronger emphasis on national dialogue.»

28 28 Hvorfor behandles ekstremt premature ulikt andre barn? Hagen og co.: « Most people would agree that it would be unacceptable to not give the 2-month-old patient treatment and let him die. This raises the challenging question of how the 2-month-old infant and the 2 newborn infants are different. In our scenarios, these patients were described as having the same chance of survival and the same risk of sequelae. Personhood, or lack of personhood, would be a good argument for many; evolutionary mechanisms that protect us against feeling grief over the death of newborns may be another. A child who has lived outside the uterus has developed social relationships that are stronger than those of a newborn infant; 25% of our respondents considered diminished relationships to be an important factor.»

29 29 Bør ekstremt premature behandles ulikt andre barn? Dominic Wilkinson: «For parents and doctors to be obliged to preserve the life of an infant, or for society to overrule parents’ right to decide, the infant’s life must be more than barely worth living; it must be above the threshold; it should be a life worth giving. (…) In newborn infants it is legitimate to use a different well-being threshold for deciding whether or not to continue to keep them alive»

30 30 Ronald Dworkin: Begrunnelser for menneskeverd Konservative og liberale deler den grunn- leggende oppfatningen av at menneskelivet har en iboende verdi. Skillet mellom disse går ikke på ulike svar på spørsmålet om retten til liv, men ulik betoning av hvorfor livet er hellig (sacred): Konservative betoner naturens/Guds bidrag Liberale betoner det menneskelige bidraget

31 31 Etisk teori: Refleksjon, artikulering og konsistens 2.Etikk nedenfra og opp: Starter med analyse av aspekter ved caset. Ekspliserer den moralske innsikten som ligger implisitt i caset, og i våre reaksjoner på det og liknende tilfeller. –Kasuistikk/allmennmoral 3.Etikk ovenfra og ned: Starter med teorier/prinsipper, og anvender så disse på problemet i håp om å få ut en løsning. –Nytteetikk –Pliktetikk –Dygdsetikk 4.Common sense versus konsistens

32 32 Nytteetikk Størst mulig lykke for det størst mulige antall Å unngå eller hindre mest mulig lidelse for flest mulig Tar folks preferanser på alvor – preferanse/nytte maksimering Oppsetter tydelige handlingsalternativer – gir tydelige svar Det normative vil en forklare ved det deskriptive, og derfor blir moralsk verdi begrunnet ved en handling sine (observerbare) konsekvenser, snarere enn ved en handling sine (ikke-observerbare) idealer.

33 33 Nytteetikk og teknologi Nytteetikken som drivkraft for endringer: Lover og sanksjoner får et samfunnsvitenskapelig grunnlag: En kan frigjøre de undertrykte fra ubegrunnede verdier og samfunnsformer. Nytteetikken som en drivkraft for endringer: Det politisk- etiske blir noe ytre hos mennesket. Kroppsliggjøring av lykkebegrepet. Hvis mennesket er medisinsk manipulerbart, er den menneskelige biologi og etikk også mulig å endre. Teknologien som forbedrende og frigjørende: Ikke bring unødig lidelse til verden

34 34 Pliktetikk Den moralske erfaring: Viser oss at det finnes handlinger som er ubetingede, dvs. som ikke er middel til et mål. Det eneste ubetingede gode er den gode vilje: Å handle ut fra plikten til å gjøre det rette Kun når vi handler ut fra fornuften handler vi fritt: Vi må handle ut fra klare prinsipper – ikke uklare konsekvenser. Alle har samme fornuft: Allmenngjøring og moral hører sammen Teknologien som en mulig trussel mot menneskeverdet: Å gradere menneskeverdet, og benytte humant biologisk materiale som middel

35 35 Pliktetikk og teknologi Teknologien som en mulig trussel mot menneskeverdet: Å gradere menneskeverdet, og benytte humant biologisk materiale som middel: Mehmet og redningssøsken Men også Ole Didrik Saugstad: «Så lenge samfunnet velger å satse på nyfødtmedisin, må vi leve med at noen barn overlever med komplikasjoner. (…) I dag finnes ikke noe alternativ til den moderne prematuromsorgen.»

36 36 Kasuistisk etikk Situasjonsforståelse er primært - ikke prinsipper Forbilledlige eksempler, analogislutninger, og felles oppfatninger gir grunnlag for å si noe om hva som er moralsk godt og rett

37 37 After the last question in each patient scenario, respondents were asked to motivate their response to question 1. They were presented with 6 different response alternatives: (a) the expectation for remaining lifetime (b) life has inherent value (c) the risk of increased care responsibilities for the parents (d) the risk of impaired quality of life for the patient (e) societal costs (f) relationships between the patient and parents/other family members (the phrase “are not yet developed” was added for the 2 newborn infant scenarios)

38 38 De fire prinsippers etikk Autonomi (autonomy) – plikten til å respektere autonome personers beslutninger Ikke skade (non-maleficence) – plikten til å avstå fra å skade Velgjørenhet (beneficence) – plikten til å bidra til nytte og balansere nytte mot risiko Rettferdighet (justice) – plikten til å behandle like tilfeller likt, rettferdig fordeling av helsetjenester, etc.

39 39 De fire prinsippers etikk Prinsipper abstrahert fra moderne medisinsk praksis – for så å anvendes igjen Intuitiv, commonsensisk (du trodde vel ikke du skulle skade pasienten..?) Inviterer til avveininger omkring det vesentligste som står på spill: Prima facie (fravikelige) plikter som alltid er moralsk relevante, men krever individuell spesifisering og balansering i forhold til hverandre Sjekklisteetikk? Kan hjelpe oss til å si noe om hva man bør gjøre alt tatt i betraktning

40 40 Hjemmelekse: Finn ut om du er kasuistiker, pliktetiker eller nytteetiker innerst inne….!? Uansett om en velger en mer rendyrket tilnærming med utgangspunkt i ett perspektiv eller om en kombinerer ulike perspektiv, så slipper man ikke unna ansvaret for selv å tenke gjennom og ta stilling i de vanskelige spørsmål en står overfor.

41 41 Oppsummering Medisinsk etikk har som oppgave å identifisere, analysere og håndtere etiske utfordringer i medisinen: Å kunne se og artikulere Hensikten med medisinsk etikk er til syvende og sist å forsikre oss om at vi gjør godt i medisinen og handler rett Medisinen trenger et etisk fokus, dels fordi hensikten er etisk (å hjelpe), og samtidig muligheten er tilstede for å krenke og skade – til og med når intensjonene er gode Å analysere et etisk problem ut fra intensjoner, konsekvenser og analogier er sentrale grep i medisinsk etikk De 4 prinsippers etikk er et enkelt og populært etikkverktøy i helsevesenet

42 42