Smertevurdering ved Demens PsykIT 6. Mai 2008 Karen Bjøro, forsker i sykepleie, PhD(c.) Bevegelsesdivisjon Ullevål universitetssykehus Doktorgradsstudent.

Presentasjon om: "Smertevurdering ved Demens PsykIT 6. Mai 2008 Karen Bjøro, forsker i sykepleie, PhD(c.) Bevegelsesdivisjon Ullevål universitetssykehus Doktorgradsstudent."— Utskrift av presentasjonen:

1 Smertevurdering ved Demens PsykIT 6. Mai 2008 Karen Bjøro, forsker i sykepleie, PhD(c.) Bevegelsesdivisjon Ullevål universitetssykehus Doktorgradsstudent i Gerontological Nursing The University of Iowa, College of Nursing

2 Karen Bjøro, 2008 Forekomsten av smerte hos eldre mennesker Hjemmeboende Sykehjem Internasjonalt 25%-83% 1 41-83% 2 I Norge 26% 3 49% 4 2. Brattberg et al., 1996; Mobily et al., 1994 ). 2. Fox, 1999; Ferrell, 1995 3. Rustøen et al., 2004 4. Nygaard & Jarland, 2005

3 Karen Bjøro, 2008 Smerte Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade. IASP, 1994

4 Karen Bjøro, 2008 Smerte har flere dimensjoner Sensorisk dimensjon Lokalisasjon Styrke - intensitet Varighet Kvalitet Affektiv Ubehagelig Ønske om å slippe unna eller gå til angrep Kognitiv Tidligere erfaringer Hva smerten kan bety for fremtiden

5 Karen Bjøro, 2008 Definisjoner Smerteterskel den laveste intensitet av et sensorisk stimulus som utløser smerte Smertetoleranse – er grad av smerte som individet kan tolerere og har å gjøre med individets smerterespons.

6 Karen Bjøro, 2008 Smertesystemer med nervebaner til og fra hjernen

7 Scherder mfl, 2003

8 Karen Bjøro, 2008 Demens Kjennetegnes ved: Hukommelsestap Svekket evne til å bruke språk tenke, forstå, orientere seg, lære nye ting, dømmekraft kjenne igjen og identifisere gjenstander Forstyrrelse i evnen til å planlegge og gjennomføre aktiviteter Kognitiv svikt medfører manglende evne til å ivareta dagliglivets aktiviteter (WHO & SHD, 2005)

9 Scherder mfl., 2003 Scherder mfl, 2003

10

11 Karen Bjøro, 2008 Selvrapport ikke alltid mulig Eldre med alvorlig demens er ofte ikke i stand til å si fra at de har smerte

12 Karen Bjøro, 2008 Sammenhengen mellom smerte og kognitiv status hos sykehjemsbeboere Cognitive Performance Scale Score Beboere i % (Proctor & Hirdes, 2001) (n=3193)

13 Karen Bjøro, 2008 Eldre med demens klager mindre over smerte enn eldre som er kognitivt intakte 157 sykehjemsbeboere på 6 sykehjem i Bergen 109 (69%) beboere hadde evne til å kommunisere verbalt 48 (31%) beboere med demens som ikke klarte å kommunisere verbalt 53 av 109 (49%) av eldre med evnen til å kommunisere verbalt sa at de hadde smerte (Nygård & Jarland, 2005)

14 Karen Bjøro, 2008 Tilstander og daglig smerte hos kognitivt intakte eldre på sykehjem (N=2186) DiagnosePrevalensOR95% KI Slitasjegikt*199 (21.8)2.401.68-3.44 Kreft30 (3.3)0.710.34-1.47 Diabetes80 (8.8)1.420.87-2.32 Hjertesvikt78 (8.6)1.550.93-2.57 Hoftebrudd (siste 6 mndr)72 (7.9)1.460.87-2.46 Osteoporose*38 (4.2)3.481.44-8.40 Trykksår*68 (7.5)3.501.81-6.76 Depression168 (18.4)1.230.87-1.75 Fall (siste 30 dager)93 (10.2)0.850.55-1.32 Ustø gange156 (17.1)1.451.00-2.10 Verbalt utagerende atferd*73 (8.0)0.550.34-0.89 Proctor & Hirdes, 2001

15 Karen Bjøro, 2008 Tilstander og daglig smerte hos eldre med alvorlig kognitiv svikt på sykehjem DiagnosePrevalensOR95% KI Slitasjegikt*130 (12.9)2.141.47-3.10 Kreft28 (2.8)2.00.94-4.26 Diabetes60 (6.0)0.660.37-1.17 Hjertesvikt48 (4.8)0.980.51-1.71 Hoftebrudd* (siste 6 mndr)72 (7.1)2.131.31-3.45 Osteoporose*30 (3.0)3.541.64-7.65 Trykksår*119 (11.8)1.801.23-2.65 Depression*79 (7.8)2.721.70-4.34 Fall (siste 30 dager)112 (11.1)2.531.70/3.77 Ustø gange*161 (161)1.981.41-2.79 Verbalt utagerende atferd*236(23.7)1.671.24-2.25 Proctor & Hirdes, 2001 N=1009

16 Karen Bjøro, 2008 Smertebehandling av eldre med demens Sykehjemsbeboere ved 6 sykehjem i Bergen. N=125 Tre grupper sykehjemsbeboere: Kognitivt intakte (17%) Kognitiv svikt fikk mindre (30%) Demens (54%) Resultater Ikke forskjell mellom gruppene ift fast forordnet analgetika Mengde smertestillende medikamenter administrert ved behov minket med økende grad av kognitiv svikt og forskjellen var signifikant. Nygård og Jarland, 2005

17 Karen Bjøro, 2008 Smerte har alvorlig konsekvenser for eldre mennesker Ubehandlet Smerte Søvnforstyrrelse; Underernæring Redusert deltakelse i sosiale og fritidsaktiviteter Redusert fysisk funksjon Økt falltendens Redusert kognitiv funksjon Depresjon; Angst; Delirium Redusert Livskvalitet

18 Karen Bjøro, 2008 Smertevurdering er viktig Kartlegge årsaken til smerte og faktorer som påvirker smerteopplevelsen Kartlegge hvordan smerte påvirker funksjon Fysisk, Kognitiv, Emosjonell, Sosial funksjon En kontinuerlig prosess Gir grunnlag for å beslutte behandling Grunnlag for å vurdere effekten av behandling

19 Karen Bjøro, 2008 Vurdering av smerte hos nonverbale eldre med demens – En fem-trinns strategi Forsøk å få en egenrapport av smerte Let etter potensielle smertekilder Observer nonverbal smerteatferd Samarbeid med pårørende Prøv analgetika American Association of Pain Management Nurses (2006)

20 Karen Bjøro, 2008 Forsøk å få egenrapport Intensitet Lokalisasjon Kvalitet Varighet Innvirkning på funksjon

21 Karen Bjøro, 2008 Numerisk skala AHCPR, 1992

22 Karen Bjøro, 2008 Verbalskala (VDS) VDS ___ Most intense pain imaginable ___ Very Severe Pain ___ Severe Pain ___ Moderate Pain ___ Mild Pain ___ Slight Pain ___ No Pain (Herr et al., 2006) Simple VDS Sterk smerte Moderat smerte Mild smerte Ingen smerte (Closs et al., 2004)

23 Karen Bjøro, 2008 Demens og evnen til å bruke standardisert verktøy for å vurdere smerteintensitet Closs et al., 2004 VDS=Verbal descriptor skala; NRS=Numeric rating scale; Faces=Faces Pain Scale; Color=Color Pain Scale (grønt=ikke smerte, rødt=sterk smerte osv); VAS=Visual analog scale

24 Karen Bjøro, 2008 Tilrettelegg forhold for egen- rapportering av smerte Gjenta spørsmålene Bruk et smertevurderingsredskap som de kan se på og eventuelt holde i hånden Stor skrift og for eksempel svart på gult papir Husk briller og høreapparat

25 Karen Bjøro, 2008 Gjenta instruksjon! % Closs et al., 2004

26 Karen Bjøro, 2008 Let etter potensielle smertekilder Forsøk å finne fokus for smerte Patologiske tilstander som medfører smerte: Inflammasjon Infeksjon (lungebetennelse, urinveisinfeksjon, hud), operasjonssår, fraktur, kroppsstilling, utspilt blære, rød hud, hel hud, utslett, obstipasjon. Aktuelle lab prøver og andre diagnostiske tester: For eksempel Blæreskanning, urin bakt, røntgen Gjennomgå pasientjournalen mht komorbiditet og medikamentregime

27 Karen Bjøro, 2008 Observer Nonverbal smerteatferd Ansiktsuttrykk Mørkt, trist, fryktsomt ansiktsuttrykk, Grimasering, rynket panne Lukkede øyne, rask blinking. Verbaliseringer, vokaliseringer: Sukking, jamring, stønning, grynting, utrop, gjentatte monotone rop, støyende åndedrett, rop om hjelp, grove utrop. Kroppsbevegelser: Rigid anstrengt kroppsstilling Beskyttende kroppsbevegelser, Urolige, nervøse bevegelser, Gyngende bevegelser, rytmiske bevegelser, begrensede, monotone bevegelser, Endringer i gangart og kroppsbevegelse. Forandring i mellommennskelig samhandling : Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg. Minkende sosiale interaksjoner, Sosialt uakseptabel, opprivende forstyrrende oppførsel, Tilbakeholden, reservert oppførsel. Forandringer i aktivitetsmønster og rutiner Matvegring, endringer i matlyst Lengre hvileperioder Endringer i søvnmønster Plutselige endringer i vanlige rutiner Økt vandring. Forandring i mental status: Gråtetokter eller tårer Økt forvirring Irritabel eller tegn på distress American Geriatrics Society, 2002

28 Karen Bjøro, 2008 Standardisert verktøy for atferdsbasert smertevurdering En systematisk oversiktsartikkel konkluderte: På nåværende tidspunkt er det ingen standardiserte verktøy basert på observasjon av smerteatferd hos nonverbale eldre med demens med tilstrekkelig validitet og reliabilitet som legitimerer anbefaling for bred anvendelse i klinisk praksis pga testing, utvalgsstørrelse, antall kliniske settinger (Herr, Bjøro, Decker, 2006). Oppdatering av systematisk oversikt: Det er gjort fremgang og noen av verktøyene har gjennomgått videre testing. Men fortsatt er det behov for videre utvikling og testing ( Bjøro & Herr, 2008).

29 Karen Bjøro, 2008 Problemer med standardisert verktøy for observasjonsbasert smertevurdering Atferdsytring varierer i stor grad mellom individer Atferdsytringer kan indikere smerte, men kan også indikere andre tilstander Observasjonsbasert smertevurdering gir informasjon om smerte er tilstede, men ikke om intensitet.

30 Karen Bjøro, 2008 Samarbeid med pårørende Samarbeid med pårørende og andre som kjenner individet er nødvendig Mange verktøy for smertekartlegging forutsetter kjennskap til individets vanlige atferdsmønster og avvik fra dette Men, husk at pårørendes rapport på vegne av individet ikke er objektiv. Helsepersonell har tendens til å undervurdere smerteintensitet (Horgas & Dunn, 2001; Cohen-Mansfield & Creedon, 2002) Familiemedlemmer overvurderer smerteintensitet (Cohen-Mansfield, 2002; Nygaard & Jarland, 2005)

31 Karen Bjøro, 2008 Analgetika forsøk Ved mistanke om smerte hos eldre med alvorlig demens Klinisk medikament forsøk med analgetika Anslå smerteintensitet basert på tilgjengelig informasjon og velg egnet analgetika Mild til moderat smerte: paracetamol 500-1000 mg hver 6. time med max døgndose 4000 mg. Øk gradvis til sterke analgetika hvis ingen endring i atferd og smerte fortsatt er suspekt

32 Karen Bjøro, 2008 Smertevurdering hos eldre med demens Må individualiseres utfra den enkelte personens evne En forutsetning for god smertebehandling Er utfordrende

33 Karen Bjøro, 2008 Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004) Facial Expressions Grimacing Sad Look Tighter face Dirty look Change in eyes (squinting, dull, bright, increased movement) Frowning Pain expression Grim face Clenching teeth Wincing Opening mouth Creasing forehead Screwing up nose Activity/Body Movement Fidgeting Pulling Away Clinching Restless Pacing Wandering Trying to leave Refusing to move Thraxhing Decreased activity Refusing medications Moving slow Impulsive Behavior (e.g., repetitive movements) Uncooperative/resistant to care Guarding sore area Touching/holding sore area Limping Clenched fist Going into foetal position Stiff/Rigid Social Personality/Mood Indictors Physical aggression (e.g., pushing people and/or objects, scratching others, hitting others, striking, kicking) Verbal aggression Not wanting to be touched Not allowing people near Angry/Mad Throwing things Increased confusion Anxious Upset Agitated Cranky/Irritable Frustrated Physiological Indicators/ Eating/ Sleeping changes/Vocal Behaviors Pale Face Flushed, red face Teary eyed Sweating Shaking/trembling Cold & clammy Changes in sleep (please circle) Decreased appetite or Increased appetite Screaming/Yelling Calling out (i.e. for help) Crying A specific sound or vocalization for pain “ow”, “ouch” Moaning and groaning Mumbling Grunting

34 Karen Bjøro, 2008 Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004) 60 dikotome items 4 dimensjoner: Ansiktsuttrykk (13) Aktivitet/kroppsbevegelser (20) Sosial/personlighet/affekt (12) Fysiologisk/spising/søvn/vokal (15) Skår: 0-60 Opprinnelig språk: engelsk Oversatt til nederlandsk I klinisk utprøving foretrakk sykepleiere PACSLAC foran PAINAD og Doloplus

35 Karen Bjøro, 2008 Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004) Reliabilitet Indre konsistens: Retrospektive data α=0.85 (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004) Prospektiv studie (Zwakhalen, 2006) : Total skår: α= 0.62-0.84 Subskalaer: α= 0.12-0.76 Interrater reliabilitet: α =0.92 (Zwakhalen m.fl., 2006) Test-omtest: God (Zwakhalen m.fl., 2006) Validitet Retrospektiv studie: Moderat evne til å skille mellom smerte, rolig og distress events basert på pleiers hukommelse (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004) Prospektiv studie: Skiller mellom smertenivåer: i hvile, under influensavaksinering og ved mobilisering/bading (Zwakhalen m.fl., 2006) Signifikante, positive korrelasjoner med PAINAD, selv-rapportert skår på VAS og sykepleierskåret VAS (Zwakhalen m.fl., 2006) Faktor analyse viste en tre-faktor struktur (Zwakhalen m.fl., 2006)

36 Karen Bjøro, 2008 Checklist of Nonverbal Pain Indicators (Feldt, 2000) 6 items Smerteatferd tilstede/ikke tilstede Total skår: 0-12 Smerteatferdene registreres i hvile/ved bevegelse Opprinnelig testing i sykehus Testet i sykehjem i USA og Norge

37 Karen Bjøro, 2008 Checklist of Nonverbal Pain Indicators (Feldt, 2000) Reliabilitet Indre konsistens: α =0.54-0.64 (Feldt m.fl., 2000) Interrater reliabilitet: ĸ=0.62-0.82 (Feldt m.fl., 2000) ĸ =0.45-0.69 (Nygaard & Jarland, 2006) Samsvar %=74%-94% Test-omtest: 34%-41%, ĸ=0.23-0.66 (Nygaard & Jarland, 2006) Validitet Høyere skår for smerte ved bevegelse vs smerte i hvile (Feldt, 2000) Moderate korrelasjoner mellom skår på CNPI og skår på VDS ved bevegelse men kun svake korrelasjoner ved smerte i hvile (Feldt, 2000) Signifikante positive korrelasjoner mellom selv-rapport og CNPI Positive korrelasjoner mellom CNPI og sykepleier-vurdert VAS Sensitivitet: 55% og Spesifisitet: 85% (sykehjem) (Jones m.fl., 2005)

38 Karen Bjøro, 2008 Doloplus-2, The Doloplus Group 10 items 3 dimensjoner: Somatisk: 5 items Psykomotor: 2 items Psykososial: 3 items Hvert item skåres på en 0- 4 skala Total skår 0-30 Skår >5 kan indikere smerte Gjenspeiler progresjon av opplevd smerte og ikke smerte opplevelsen nå

39 Karen Bjøro, 2008 Doloplus-2,The Doloplus Group Reliabilitet Indre konsistens, total skala α=0.82, somatisk: 0.63-0.7, psykomotor: 0.7-0.8; psykososial: 0.58-0.63 Interrater reliabilitet: ikke etablert Test-omtest: ikke etablert Validitet Moderate korrelasjoner med selv-rapport på VAS (r=.65) og på VAS, VRS og FPS (r=.30-.40) (Pautex m.fl., 200 ) Signifikant prediksjon av NRS-11 ekspert skår. Fire items forklarte 62% av ekspert skår. Fire items forklarte 68% av variansen av ekspert smerteskår Sensitivitet: 71%, Spesifisitet: 76% Moderate korrelasjoner med PACSLAC, PAINAD,og sykepleier skår på VAS og ekspert skår på VAS