Laste ned presentasjonen
Presentasjon lastes. Vennligst vent
PublisertLise Langeland Endret for 7 år siden
1
1 Antitrombotisk behandling ved cerebrovaskulær sykdom Bent Indredavik Status 2015
2
2 Hjerneinfarkt 9 av 10: Hjerneblødning 1 av 10: (i tillegg 3 % SAB) (blødning i hjernens hinner) Hjerneslag Det er her det er aktuelt med antitrombotisk behandling
3
3 Bilde undersøkelse av hjernen trengs for å utelukke blødning som årsak til hjerneslag Blødning Hjerneinfarkt Ved blødning: Ingen indikasjon for antitrombotisk behandling (kontraindisert)
4
4 Blodpropp fra hjertet ¼ Blodpropp fra store årer utenfor hjernen 1/2 Blodpropp i små årer inne i hjernen 1/4 Det er mange årsaker til hjerneinfarkter
5
5 Embolism most common Small vessel Large vessel
6
6 Småkarsykdom- okklusjon i penetrerende kar i dypere strukturer i hjernen Små kar sykdom:
7
7 Blodpropp fra hjertet Hjerteforkammerflimmer Ca hvert 5. hjerneinfarkt skyldes hjerteforkammerflimmer Blodpropp
8
8 Antitrombotisk behandling- Hjerneinfarkt/TIA * Platehemmere Aspirin (ASA), Clopidogrel, Dipyridamol Antikoagulasjon Heparin, Heparinoids, Warfarin, Nykoagulasjonsmidler(NOAC) (DOAC) Trombolytisk behandling ( Reperfusjonsbehandling) Alteplase *Læringsmål
9
9. Utgitt 2010 ( revisjon 2015-2016) Forskningsbaserte nasjonale Retningslinjer Finnes også elekronisk på Helsedirektorates hjemmesider
10
10 Gradering av dokumentasjon*/Anbefalinger* SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines/ Network / Helsedirektoratets Nasjonale Retningslinjer Kommer en ny klassifisering («GRADE» fra 2016) Deler inn i STERK og SVAK anbefaling A1A2 STERK SYNSING MIDDELS Dokumentasjon Anbefaling SVAK
11
11 Antitrombotisk behandling Primar profylakse Akutt behandling Sekundær profylakse
12
12 Primær Profylakse “Masse-strategi” (alle eller de fleste i befolkningen) “Høy risk –strategi” (Selekterte grupper i befolkningen med høy risiko)
13
13 Antitrombotisk behandling ved cerebrovaskulær sykdomPrimærprofylakse Lav risiko ”Friske” First ever hjerneinfarkt Recurrent hjerneinfarkt Primær profylakse Høy risiko TIA 1 2b 3 4 5 1 Prim profylakse lav risk 2aPrim profylakse høy risk 2b Prim profylakse etter TIA 3 Akutt behandling 4 Sek profylakse etter hjerneinfarkt 5Sek profylakse etter residiv hjerneinfarkt 2a AF
14
14 Primær profylakse- ASA ASA i primær profylakse-3 studier: 1: United States Physicians Health Study (NEJM: 89:321:129-135). 2: British Doctor´s Trial (BMJ 88;296:313-316) 3: Nurses Health Study (US) (JAMA 91; 266:521-527) Results: 1: Tendens til flere blødninger på ASA Results: 2: Tendens til flere alvorlige slag/hjerneblødninger på ASA Results: 3: Ingen forskjell
15
15 Konklusjon: Masse-strategi: “ASA til alle- (friske) = Ingen reduksjon av slag Anbefales derfor ikke (grad A) Sterk anbefaling/fraråding NB: ASA reduserer tykktarmskreft ( muligens 30-40% reduksjon) og i noen grad også noen andre typer kreft, så Helsedirektoratet vurderer derfor å anbefale ASA til personer over 50-60 år for å redusere kreft Men foreløpig ingen anbefalinger. *Læringsmål
16
16 Antitrombotisk behandling ved cerebrovaskulær sykdom Primær profylakse Lav risiko ”Friske” NEI First ever hjerneinfarkt Recurrent hjerneinfarkt Primær profylakse Høy risiko TIA 1 2b 3 4 5 1 Prim profylakse lav risk 2aPrim profylakse høy risk 2b Prim profylakse etter TIA 3 Akutt behandling 4 Sek profylakse etter hjerneinfarkt 5Sek profylakse etter residiv hjerneinfarkt 2a AF
17
17 Høy risiko strategi- primær forebygging Hjertesykdommer Atrieflimmer Warfarin /NOAC* Mekanisk hjerteventil Warfarin ( ikke NOAC)* Hjerteinfarkt ASA/Clopidogrel (Warfarin) Varierende praksis Biologisk hjerteklaffASA KardiomyopatiASA/Warfarin Endel andre hjertesykdommerASA ClaudicatioASA eller clopidogrel Andre tilstander DiabetesASA (?) HypertensjonASA (?) Høy alder ?ASA (?) Asymptomatisk carotis stenoseASA Kombinasjoner av disse tilstander:ASA Tilstand Antitrombotisk behandling Tilstand Antitrombotisk behandling GRADAB-CC-D 2009: Nasjonale retningslinjer prim forebygging hjerte/kar: ”Ved meget høy risk for vaskulær død neste 10 år kan ASA vurderes som primærprofylakse” Viktig Komplisert lite kunnskap (Ikke nødv å lære dette!) Her er delte meninger! Men økende bruk av ASA (ikke nødv å lære dette i detalj) Styrke på anbefalingen *Læringsmål
18
18 Antitrombotisk behandling ved cerebrovaskulær sykdom Primær profylakse Lav risiko ” ”Friske” First ever hjerneinfarkt Recurrent hjerneinfarkt Primær profylakse Høy risiko TIA 1 2b 3 4 5 1 Prim profylakse lav risk 2aPrim profylakse høy risk 2b (Prim) profylakse etter TIA 3 Akutt behandling 4 Sek profylakse etter hjerneinfarkt 5Sek profylakse etter residiv hjerneinfarkt 2a AF
19
19 25.09.2016 | Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag | 19. Grad A nivå 1a < 1 % 3-8% (Nyere studier indikerer lavere risk)
20
20 Risiko for slag etter TIA versus ABCD2 skår
21
21 Oppsummering Transitorisk iskemisk anfall Standard behandlingsopplegg *: 1. Fastlege/legevakt skal tilse pasienten akutt 2. Platehemmer- behandling skal starte øyeblikkelig ASA 300 mg ”støtdose”og videre 75 mg daglig (grad A) 3. Vurdere innleggelse eller ikke? (ABCD2 score) >3: innleggelse øhj (ABCD2 score 0-3: rask poliklinikk el innleggelse 4: Utrede deretter på årsaker til TIA- henvisning til sykehus. *Læringsmål
22
22 Antitrombotisk behandling ved cerebrovaskulær sykdom Primær profylakse Lav risiko ” ”Friske” First ever hjerneinfarkt Recurrent hjerneinfarkt Primær profylakse Høy risiko TIA 1 2b 3 4 5 1 Prim profylakse lav risk 2aPrim profylakse høy risk 2b (Prim) profylakse etter TIA 3 Akutt behandling 4 Sek profylakse etter hjerneinfarkt 5Sek profylakse etter residiv hjerneinfarkt 2a AF
23
23 Antitrombotisk behandling-hjerneinfarkt –akuttfasen * Trombolyse: Alteplase: Iskemisk slag med (Reperfusjon):symptomdebut innen 4,5 t Platehemmer: ASA:Alle iskemiske slag/TIA (ved trombolyse vente 24 t med ASA grunnet risiko for blødning etter trombolyse) Antikoagulasjon: Heparin/L.m heparin: Lite dokumentasjon Anbefales ikke. (mulig noen subgrupper kan ha positiv effekt, men uavklart ????) Medikament Indikasjon *Læringsmål
24
24 Antitrombotisk akuttbehandling Akutt hjerneinfarkt -Akutt sirkulasjonsproblem -Akutt oksygeneringsproblem Rask behandling: Alternativ 1: Trombolyse (alteplase) Alternativ 2: ASA + Optimalisering av sirkulasjon og oksygenering i naboårer ?
25
25 Trombolyse: Angriper selve tromben ”klipper over fibrintrådene” ( fibrinolyse)
26
26 Trombolyse- tid, alder, alvorlighet Lancet august 2014 4,5 timer Trombolyse bedreTrombolyse verre
27
27 Trombolyse- blødning og død Lancet august 2014 4,5 timer Blødning 7 X økt risk Død: 11 % økt dødelighet
28
28 ?? Tid er viktig faktor for effekten av trombolyse %
29
29 3. Er det en større proksimal trombe ? Et viktige spørsmål ved hyperakutt slag Besvares med CT uten kontrast + CT angiografi Dårligere effekt av medikamenter Det kan da være indikasjon for mekanisk fjerning av blodproppen med et kateter hvis ikke effekt av medikamentell behandling
30
30
31
31 Status – mekanisk trombektomi 2013: 3 studier ble publisert som ikke viste noen positiv effekt NYTT: 2015: 5 studier publisert siste halvår viser en klar positiv effekt for pasienter med alvorlige slagsymptomer, ( National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) > 10 poeng Det pågår nå en nasjonal vurdering av denne type behandling og hvordan den skal implementeres i Norge (Det er en dyr men effektiv behandling for en del pasienter med alvorlige slag - trolig aktuelt for ca 5 % av alle hjerneinfarkt pasienter
32
32 Antitrombotisk behandling-hjerneinfarkt - akuttfasen Trombolyse: Alteplase: Iskemisk slag med symptomdebut innen 4,5 t Platehemmer: ASA:Alle iskemiske slag/TIA (ved trombolyse vente 24t) Antikoagulasjon: Heparin/L.m heparin: Lite dokumentasjon mulig noen subgrupper kan ha effekt ?? HOVEDREGEL: IKKE BRUK ANTIKOAGULASJON I AKUTTFASEN Medikament Indikasjon
33
33 Effect of treatment of 1000 patients (ASA) En liten men viktig effekt av ASA i akutt fasen
34
34 Antitrombotisk behandling ved akutt hjerneinfarkt Trombolyse innen 4,5 timer (grad A - sterk anbefaling) (Vurdere mekanisk fjerning ved store blodpropper uten effekt av trombolyse) ASA til alle andre akutte hjerneinfarkter (grad A) Vente med ASA til etter 24 timer ved trombolyse Antikoagulasjon er vanligvis ikke indisert i akutt fasen. Ingen dokumentasjon på nytteeffekten Oppsummering * *Læringsmål
35
35 Antitrombotisk behandling og cerebrovaskulær sykdomPrimærprofylakse lav risiko First ever strokeResidivslag Primærprofylakse høy risiko TIA 1 2b 3 45 1 Prim profylakse lav risk (ingen indikasjon AT) 2aPrim profylakse høy risk (AF) 2b (Prim) profylakse ved TIA 3 Akutt behandling 4Sek profylakse etter slag 5 Sek profylakse etter residivslag 2a AF
36
36 Sekundær forebyggelse etter slag (og TIA) * Platehemmere ( All iskemiske slag uten sikker/klar kardial emboli) Minor cardial embolikilde: Platehemmere Antikoagulasjon. (De fleste iskemiske slag forårsaket av en klar/ sikker kardial emboli ( major cardial embolikilde) *Læringsmål
37
37 Anti Anti-koagulasjon Platehemning Sek forebyggelse: Lokalisasjon av embolifokus av betydningHOVEDREGEL
38
38 70-75 % av alle hjerneinfarkter: Anbefaling: Platehemming (Grad A) NB: Ingen holdbar dokumentasjon for antikoagulasjon i slike tilfeller Hjerneinfarkt –storkarsykdom /småkarsyskdom og uten klare (major) kardiale embolikilde* klare (major) kardiale embolikilde ) * *Uten major embolikilde : dvs uten AF, Mekanisk ventil, Akutt MI *Læringsmål
39
39 De mest aktuelle platehemmende alternativer i sekundær profylakse: ASA ASA+Dipyridamol Clopidogrel Clopidogrel + ASA Forskning pågår : vedr. andre nye platehemmende midler
40
40 Effect of treatment of 1000 patients (ASA)
41
41 ASA DOSE OG BLØDNINGER * P< 0.005 Konklusjon: ingen grunn til høyere dose enn 75 mg verken for hjerte eller hjerne ASA effekt er ikke dose-avhengig
42
42 Er det andre platehemmende alternativer som er bedre enn ASA i sekundær profylakse ? ? ASA ASA+Dipyridamol Clopidogrel Clopidogrel + ASA
43
43 ESPRIT European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial Akademisk studie- Publisert i Lancet 2006
44
44 Time-to-Event Curves for Primary Outcome Event and all Ischaemic Events Time from randomisation (years) 0 1 2 3 4 5 ASA ASA +DP Cumulative event rate (%) Primary outcome eventIschaemic events ESPRIT Study Group. Lancet 2006; 367 (9523): 1665–1673. 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 NNT: 100 pas/ett år for å forebygge et slag
45
45 Subgroup Analysis for Primary Outcome Økt effekt av ASA +DP i nesten alle subgrupper ESPRIT Study Group. Lancet 2006; 367 (9523): 1665–1673. Ikke indikasjon for DP akutt DP: Dipyridamol
46
46 De mest aktuelle platehemmende alternativer i sekundær profylakse : ASA ASA+Dipyridamol Clopidogrel Clopidogrel + ASA 2008: studie 20 000 pasienter i sekundær profylakse ASA +Dipyridamol versus Clopidogrel Resultat: Effekt av clopidogrel = effekt av ASA+dipyridamol Medisinsk likeverdige preparater: Økonomisk: ASA + DP foreløpig billigst = førstevalg
47
47 Platehemmere Sek forebygging-hjerneinfarkt/TIA* ASA STANDARD fram til 2010 ASA+Dipyridamol Litt bedre enn ASA (anbefalt førstevalg) Clopidogrel Like bra som ASA + Dipyridamol men til nå høyere pris (dyrere) Dipyridamol Dårlig dokumentert alene Clopidogrel +ASA (for subgrupper, høy risk pasienter ??) og kinesere Event clopidogrel + ASA + Dipyridamol ?? En del nye medikamenter ”stjålet” fra koronarsykdom Kliniskpraksis Forskning *Læringsmål
48
48 Hjerneinfarkt med potensiell kardial embolikilde
49
49 Det er mange årsaker til hjerneinfarkter
50
50 : Potensielle årsaker til hjerneinfarkt fra hjertet
51
51 A BB C-D Vanlig anbefaling: AC > PH Vanlig anbefaling: PH >AC Vanlig anbefaling: PH >AC Evidence /association : ACAC PHPHPHPH A PH ? Evidence Komplisert og mye vi ikke vet - Det som er evidence grad B-C-D trengs ikke å læres (Evindence grad A bør kunnes) PH: Platehemming AC:AnticoagulasjonAC AC
52
52 Praktisk viktigste/hyppigste tilstander: Hjerneinfarkt + -Atrieflimmer (A) -Nylig hjerteinfarkt (3-6mndr) (A-B) - Mekanisk hjerteventil (A-B) Sekundær profylakse - Hjerneinfarkt sannsynlig kardial embolikilde (Major embolikilde)* *Sek Profylakse: Antikoagulasjon> platehemning Antikoagulasjon med warfarin til alle NOAC: KUN et alternativ ved atrieflimmer Styrke anbefaling *Læringsmål
53
53 Kardial emboli: Vanligste årsak: atrieflimmer ca20-25 % av alle slag -ca 75% av alle kardiale embolier
54
54 CHA2DS2 VASC Risiko skår for blodpropp ( mest brukte risiko skår i Europa) ( USA: CHADS 2 skår) Warfarin/NOAC hvis > 2 poeng - alltid >2 poeng ved hjerneinfarkt/TIA* Warfarin/NOAC (eller ASA?) hvis 1 poeng Ingen ting ( eller ASA?) hvis 0 poeng
55
55 Sekundærprofylakse etter hjerneinfarkt/TIA: Konklusjon: Alle pasienter med Hjerneinfarkt/TIA med atrieflimmer skal som hovedregel ha antikoagulasjon STERK ANBEFALING: Antikoagulasjon *Læringsmål
56
56 NOAC: forhindrer i Oppsummering: NOAC: Kan kanskje forhindre opp til 5 flere slag per 1000 pas. behandlet (NNT:200-600) sammenlignet med warfarin i terapeutisk nivå ( INR 2-3) kun i 55-65 % av tiden. (NB: I Norge er ofte warfarinpasienter i terapeutisk nivå 70-80% av tiden- ingen forskjell) NOAC kan kanskje forhindre 1-4 hjerneblødninger per 1000 pas sammenlignet med Warfarin Warfarin eller nye antikoagulasjonsmidler ved AF ? 3 studier DABIGATRANRIVAROXABANAPIXABAN 18000 pas14000 pas18000 pas CHADS2 skår 2CHADS2 skår 3,5CHADS2 skår 2
57
57 WARFARIN eller Nye antikoagulerende midler ved atrieflimmer ? Status 2015 I Norge: 50 % WARFARIN – 50% NOAC/(DOAC) Warfarin DOAC Blodpropphemmende effekt: +++ +++ ( hvis god monitorering av INR: (INR i 70% av tiden; 2-3) Hjerneblødninger ++ + GI blødninger + ++ Ulemper/Fordeler Krever monitoring Ingen monitorering Uavklart: Compliance Compliance Multimorbiditet eldre/red nyrefunksjon ? ??? De nye antikoagulerende midler er gode, men hvor gode og i hvor stor grad de bør erstatte warfarin ved atrieflimmer er enda ikke klarlagt. Vi trenger lengre tids oppfølging i rutine praksis før endelige konklusjoner og det pågår nå
58
58 Cardial emboli emboli20-30% StorkarSykdom40-60% SmåkarSykdom20-30% Mange ulike vaskulære utgangspunkt for ischemisk slag PH AC: AF;Ventil,Akutt MI (NOAC kun ved AF) PH PH PH: Platehem AC : Antikoag Oppsummering: Sekundær profylakse – et kompliert bilde Andre cardiale embolier: Minor embolikilde;Som oftest PH
59
59 Antitrombotisk behandling og cerebrovaskulær sykdomPrimærprofylakse lav risiko First ever strokeResidivslag Primærprofylakse høy risiko TIA 1 2b 3 4 5 1 Prim profylakse lav risk (ingen indikasjon AT) 2aPrim profylakse høy risk (AF) 2b (Prim) profylakse ved TIA 3 Akutt behandling 4 Sek profylakse etter slag 5 Sek profylakse etter residivslag 2a AF
60
60 Antitrombotisk behandling hos slagpasienter Sek profylakse etter residivslag: Valg av antitrombotisk behandling ???????????? Viktigst; ny utreding om årsak Spesielt: Paroksystisk atrieflimmer ??
61
61 Oppsummering Akutt SLAG: Grad av anbefaling Sekundær profylakse: Hjerneinfarkt og card emboli (- uten AF) Major embolikilder Warfarin ( ikke NOAC) B Minor embolikilderASA C-D Residiv slag på et antitrombotisk regime Skifte antitrombotisk regime ?? D Hjerneinfarkt uten card emboli : Platehemmer A Hjerneinfarkt uten card emboli : Platehemmer A Hjerneinfarkt card emboli pga AF: Warfarin/NOAC A Hjerneinfarkt card emboli pga AF: Warfarin/NOAC A ASA +DP førstevalg men Clopidogrel likeverdig Aa ASA +DP førstevalg men Clopidogrel likeverdig Aa Clopidogrel ved ASA intoleranse, ( mono ASA også aktuelt-eldre ) A-B Clopidogrel ved ASA intoleranse, ( mono ASA også aktuelt-eldre ) A-B Selekterte akutte hjerneinfarkter <4,5 timer: Trombolyse Alteplase A Selekterte akutte hjerneinfarkter <4,5 timer: Trombolyse Alteplase A Alle akutte hjerneinfarkter (og TIA): ASA A Alle akutte hjerneinfarkter (og TIA): ASA A NB: DET SOM ER RAMMET INN I RØDT BØR KUNNES
62
62 Antitrombotisk behandling ved slag X:status pr. September 2015 Optimal antitrombotisk behandling behandling aspirin 1897 Forskning
Liknende presentasjoner
© 2024 SlidePlayer.no Inc.
All rights reserved.