Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Kurs i spesielle gynekologiske emner Bergen, 24.11.2010 Tone Shetelig Løvvik, KK, St. Olav.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Kurs i spesielle gynekologiske emner Bergen, 24.11.2010 Tone Shetelig Løvvik, KK, St. Olav."— Utskrift av presentasjonen:

1 Kurs i spesielle gynekologiske emner Bergen, Tone Shetelig Løvvik, KK, St. Olav

2 Disposisjon: Inndeling Forekomster Øvre infeksjoner Symptomer Tegn Behandling Nedre Infeksjoner Symptomer Tegn Behandling

3 Lokalisasjon: Øvre infeksjoner: Salpingitt Ooforitt Endometritt Nedre infeksjoner: Cervicitt Vagininitt vestibulovulvitt Mikrober: Klamydiainfeksjoner Gonokokker (syfilis) Bakteriell vaginose Trichomonas Mycoplasma genitalum Sopp infeksjoner HSV I og II HPV

4 Definisjon: Bekkeninfeksjon omfatter et spektrum av betennelsestilstander i øvre genitalia, omfattende endometriet, tuber, ovarier, og ev. bekkenperitoneum

5

6 pelvic inflammatory disease PID Salpingitt, vanligste form for bekkeninfeksjon.

7 Insidens år: < 100 tilfeller per kvinner år: < 200 tilfeller per kvinner Betydelig reduksjon i insidens i løpet av 1990 årene (< 70%)

8 Antall pasienter med avanserte infeksjoner i form av tuboovarielle abscesser synes nokså uforandret Mange pasienter behandles i primærhelsetjenesten Et ukjent antall salpingitter har så sparsomme symptomer at de ikke erkjennes og forblir ubehandlet

9 Oppadstigende genital infeksjon med: Chlamydia trachomatis (<40%) Neisseria gonorrhoea (meget sjelden) Mycoplasma hominis (<10%) Forskjellige anaerobe mikrober Ofte polymikrobiell etiologi Unntaksvis kan også actinomyses påvises ved bekkenabscesser

10 Seksuell risiko adferd og manglende bruk av barriereprevensjon Bruk av spiral gir noe økt risiko for infeksjon de første ukene etter innsetting Langtidsbruk av spiral, og spesielt hvor det utvikles anaerob vaginalflora som ved bakteriell vaginose, synes å disponere for mer avanserte infeksjoner som tuboovarielle abscesser P-piller synes å ha en viss beskyttende effekt mot oppadstigende infeksjon Kirurgiske inngrep og hysterosalpingografi (HSG) kan gi økt risiko for oppadstigende infeksjon

11 Smerter : både lokalt og mer diffust Ømhet ved gynekologisk undersøkelse nedre del av abdomen ved palpasjon av adnexa ved bevegelse av cervix (ruggeømhet) Utflod, ofte blodtilblandet Feber

12 Laboratorieprøver: CRP, (SR) og Ss- leukocytter Bakterieprøver Leukocytter i vaginalutstryk Endometriebiopsi Urin stix m HCG Andre undersøkelser Laparoskopi Ultralyd og MR

13

14 Endometriose Ovarialcyste med torquering, ruptur eller blødning Akutt appendisitt Graviditet (spesielt ekstrauterint svangerskap) UVI/ pyelonefritter

15 Ukomplisert bekkeninfeksjon Ikke mistanke pyosalpinx/tuboovariell abscess Antibiotikum som dekker Chlamydia og anaerobe microber Doxycyclin 100 mg x 2 eller lymecyklin 300 mg x 2 daglig i 14 dager I tillegg gis metronidazol i 1 uke, 400 mg x 3(alt: 1,5 g x1 første dag, senere 1g x 1) Sykehusinnleggelse alvorlige infeksjoner (antibiotika i.v. til 24 timer etter klinisk bedring) ved usikker diagnose Sengeleie anbefales ved feber, ellers usikker verdi Sykemelding etter behov Coitusforbud er aktuelt så lenge behandling pågår Ved dårlig svar på behandling kan cefuroksim eller cefoksitin være aktuelt, i tillegg metronidazol

16 Komplisert infeksjon: Mistanke/bekreftet pyosalpinx eller tuboovarielle abscesser Ampicillin 2 g x3-4 (Penicillinallergi: Klindamycin) Gentamycin 4,5-6 mg/kg/døgn i en dose. Metronidazol 1,5 g første døgn, deretter 1g x1. Ultralydveiledet punksjon og innleggelse av dren for skylling av abscesshulen kan gjøres per vaginam Kirurgi må ved utilfredsstillende svar på konservativ overveies relativt raskt da inngrepet etter hvert kan bli vanskeligere drenere abscessen fra vagina (om mulig) ved laparoskopi ekstirpere tube og ev. ovarium

17 Prognosen avhenger av alvorlighetsgraden Redusert fertilitet Tidlig kirurgisk intervensjon kan forbedre fertiliteten, særlig hvis det kombineres med en "second look" laparoskopi og eventuelt adheranseløsning Risiko for ekstrauterin graviditet er økt opptil 10 ganger etter gjennomgått bekkeninfeksjon og 20-25% vil kunne få varige mavesmerter

18 Salpingitt langt vanligste form/årsak Ofte lokalisert til flere organer. Endometritt: Vanligst etter fødsel/ kir inngrep/IUD innsetting Beh er i utg pkt utskraping for å sanere infeksjonsfokus.

19 Cervicitt Vaginitt Vulvitt

20 Seksuelt overførbare sykdommer Klamydiainfeksjon i nedre urogenitalsystem Tidlig syfilis Gonokokkinfeksjon Trikomonasinfeksjon Anogenital herpesvirusinfeksjon Anogenitale (veneriske) vorter Bakteriell Vaginose Vulvovaginal soppinfeksjon.

21 omfatter Syfilis, HIV, hepatitt B samt gonokokk og genital klamydiainfeksjon Gir rett til : Gratis undersøkelse og behandling. §4 Ved mistanke om SOS, beh før prøvesvar foreligger. Partner bør alltid undersøkes før behandling. Han har rett til gratis medisin Legens plikt er å Undersøke, gi personlig smitteveiledning og foreta smitte oppsporing Sende MSIS melding for HIV/AIDS, syfilis, hepatitt og gonoré Genital klamydiainfeksjon meldes av laboratoriene til MSIS Pasienten har plikt til å oppsøke lege ved mistanke, ta imot smittevern veiledning og bidra til smitteoppsporing

22 Klamydiainfeksjoner Gonokokker (syfilis) Bakteriell vaginose Trichomonas Mycoplasma genitalum Sopp infeksjoner HSV I og II HPV

23 Sykdom Chlamydiainfeksj on, genital Gonore Syfilis76 Totalt23099

24 Hyppigste seksuelt overførbare infeksjon i Norge, økende prevalens I 2009 ble det registrert nye tilfeller, flere kvinner enn menn (ca kvinner og 8500 menn) Hyppigst blant kvinner under 25 år

25

26 Klamydia infeksjoner Klinikk: Asymptomatisk:60-80% av tilfellene Symptomer: Menstruasjonsforstyrrelser Utflod Funn ved tilstander som: Endometritt Salpingitt Komplikasjoner til abort

27 Kvinner under 25 år Ved prevensjonsrådgivning Ved partnerskifte Før abortinngrep Ved første svangerskapskontroll

28 Prøver tas fra cervix, fra urethra, vulva/vagina og urin, ev. fra anus Påvises med genteknologiske metoder (LCR, PCR) Klamydiaserologi IgG/IgA skal kun benyttes i epidemiologiske studier

29 Ukompliserte tilfeller (gratis medisin §4) Azitromycin 1 gr som engangsdose Alternativ: Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dager Gravide Erythromycin (500 mg x 2 i 2 uker) alternativt Amoxycillin (500 mg x 3 i 7 dager) 7 (Ia) alternativt Azitromycin 1 gr som engangsdose 6 (Ia)

30 Tilstanden er meldepliktig fra laboratoriet Smitteoppsporing er pålagt (gratis legekonsultasjon) Partner undersøkes og behandles med Azitromycin (gratis medisin) Kontroll prøve kan tas tidligst 5 uker etter behandling

31 Ved ubehandlet infeksjon vil ca 15-30% utvikle bekkeninfeksjon (PID) med økt risiko for tubar skade, ekstrauterint svangerskap og kroniske underlivssmerter Fitz-Hugh-Curtis-syndrom (perihepatitt)

32 Agens: Neisseria gonorrhoea Genital og oral seksuell smitte Insidensen av gonoré har falt dramatisk siden midten av 1970-tallet til slutten av 1980 tallet, siste årene en liten økning I 2009 ble det registrert 269 nye tilfeller 1/3 smittes i utlandet Menn hyppigere enn kvinner

33 Asymptomatisk – smittesporing –ca 50% Utflodsplager, spotting Smertefulle/svie ved vannlatning Seksuell anamnese: Ny partner/reise for en av partnerne

34 Symptomatisk infeksjon hos 50% Halsinfeksjon er alltid asymptomatisk Gonoréinfeksjonen gir mer akutte symptomer enn Klamydia Påvisningsmetoder Prøver kun på indikasjon fra cervix, urethra, rectum, ev. farynx/tonsiller Husk samtidig prøver til klamydia Dyrkning med resistens bestemmelse Direkte mikroskopi av gram eller metylenblått- farget preparat

35 Ukompliserte tilfelle behandles med Engangsdose ciprofloksacin (Ciproxin 500 mg) Behandlingen korrigeres etter resistens bestemmelse Penicilinase produserende gonokokker og kinolin- resistens er økende Risiko for dobbelt infeksjon med Klamydia er hyppig, derfor lav terskel for kombinert behandling Ved mistanke om PID, beh som dette. Kontrollprøve tas etter 1-2 uker Smittsporing og partnerbehandling er påbudt Ikke sex før etter en negativ kontrolldyrkning Meldepliktig til MSIS

36

37 Tidlig syfilis omfatter primær, sekundær og tidlig latent infeksjon, dvs. innen ett år etter smittetidspunktet Forekomst Få tilfeller i Skandinavia de siste 20 årene < 10% av nye tilfeller i Norge blant kvinner Infeksjonen er svært utbredt utenfor Skandinavia, økt forekomst i Øst-Europa, Russland og Baltikum Etiologi Agens er spirochten Treponema pallidum Smittes ved seksuell kontakt; oral-, vaginal- og analsex Inkubasjonstid: 10 dager til 10 uker (i gjennomsnitt 3 uker) Kongenital smitte kan forekomme i hele svangerskapet

38 Ved primær syfilis finnes "primær chancre", smertefri ulcerasjon i vulva eller i svelget. Tilheling innen 2-3 uker Ved sekundær syfilis kan utslett, leddsmerter og generell sykdomsfølelse forekomme Påvisningsmetoder Påvisning er mulig sent i primærstadiet og i sekundær- og i tertiærstadiet. Hvis mistanke kontakt venerolog NB! Begynn ikke med antibiotikabehandling før telefonkontakt Ta serologi Ta prøver fra genitale sår til herpes dyrkning

39 I samarbeid med venerolog/infeksjonsmedisiner Benzatinpenicillin (Tardocilin) 1,8 g i.m. som engangsdose (4 ml i hver nates) ev. gjentas etter en ukes intervall Samleieforbud inntil første serologiske kontroll (3 mnd) Meldepliktig Påbudt smittesporing Serologisk kontroll 3, 6 og 12 mnd etter behandling

40 Uspesifikk ikke-inflammatorisk lidelse i skjeden Finnes kun i østrogenstimulerte slimhinner Vanlig – forekommer fra 10-30% blant kvinner i fertil alder Vaginalflora Anaeroge mikrober dominerer, mangel på lactobakterier Symptomer fra asymptomatisk til illeluktende fluor hudforandringer; rød, hoven hud og slimhinner, fissurer, sår

41 Diagnostikk – 3 av 4 av Amsels kriterier Tynn homgen utflod PH > 4,5 Positiv luktetest Clueceller ved mikroskopi i Wet smear NB: ta aldri prøve alene for å diagnostisere ved BV – BV er en klinisk diagnose

42 Medikamentell behandling Indikasjon: Symptomatisk BV Clindamycin: Dalacin ® vaginalkrem (2%) i 7 dager eller vagitorier i 3 dager Metronidazol Peroralt: mg x 2 i 7 d ev. 2 gr. engangsdose dag 1 og dag 3 Engangdosering er mindre effektivt enn mer langvarig behandling Vaginalgel: Zidoval i 5 dager Residiv etter menstruasjon hos 60-70% Ikke dokumentert effekt av eksternt tilførte animalske laktobakterier

43 Innen gynekologi PID etter abortinngrep og andre gynekologiske operasjoner (hysterectomi) Har vært assosiert med salpingitt, cervixdysplasi Innen obstetrikk Preterm fødsel

44 Sjeldent forekommende i Norden Vanlig i andre verdensdeler Smitter ved seksuell kontakt Inkubasjonstid 1-4 uker.

45 Klinikk: Symptomer: Intens kløe, gul, skummende utflod, rødlige slimhinner/petechier Urethtitt symptomer alene Asymptomatisk Påvisning: pH> 4,5, Snifftest positiv Økt leukocytter i våt-utstryk + bevegelige trikomonader Evt dyrking på Stuarts medium

46 Metronidazol 2g som engangsdose Ved residiv mistenke reinfeksjon fra partner. NB! Alltid us mtp andre SOS: Partner us og behandles Kontroll ikke nødvendig.

47 Økt mengde aerobe bakterier, GBS, E coli mv. Forekomst; usikker Symptomer: Svie/dyspareuni over lengre tid Rødlige slimhinner Rikelig fluor Behandling: Lokal behandling, Dalacin Kan være vanskelig å behandle

48 Agens: Candida albicans Lokalisasjon: ytre kjønnsorgan/skjede Normalflora 20% kvinner i fertil alder 50% av gravide 75% av alle kvinner har hatt minst en inf. Få kvinner med residiverende inf. repr. et behandlingsproblem (< 4%) Infeksjonene gir symptomer ved: Graviditet, under generell antibiotikabehandling, diabetes, immunsvikt

49 Kun ved symptomer. Kolonisering behandles ikke Asymptomatisk partner skal ikke behandles Akutt vulvo-vaginitt Lokal intravag. behandling med imidazolpreparater (Canesten ®, Daktar ®, Pevaryl ® ) Depot prep. bedrer "compliance" Pasienten skal være symptomfri innen 4 dager Behandling skal ikke gjentas Systembehandling (peroral) anbefales ikke Umiddelbar lindring med genitianaviolett (0,25%)

50 Behandling – residiverende infeksjoner Stort behandlingsproblem Diagnosen sikres ved dyrkning Fluconazol (Diflucan 150 mg) peroralt Langtidsbehandling med Diflucan; hver 14 d i 3-6 måneder Imidazolvagitorier før og etter menstruasjon Kløestillende hydroxizin (Atarax) 10 mg x 3, ev. Syrtec/Clarityn Hvis partner har symptomer (balanitt) – Imidazol med hydrocortison (Daktacort)

51 Råd Stor overbehandling blant kvinner Kan bruke oljepreparater lokalt i vulva Ingen dokumentert effekt av lactobakterier i form av yoghurt eller frysetørkede bakterier Virkning av diett/kostforandringer kontroversielt - ikke dokumentert i RCT

52 Forekomst Tidligere var HSV-2 hyppigst, nå ses genital HSV- 1 ofte blant yngre voksne HSV- 2 antistoff påvises hos 1/3 av gravide kvinner i Norge Blant kvinner med HSV-2 antistoff har 20% har hatt typiske symptom 60% atypiske symptom 20% er helt asymptomatiske Genital HSV-1 gir mildere utbrudd enn HSV-2, dessuten mindre residiv risiko. HSV-1 antistoff påvises hos ca 70% i den voksne befolkningen Både oral og genital HSV-1 gir samme antistoff respons

53 Etiologi Agens: Herpes simplex type 2 (HSV-2), også type 1 (HSV-1) Inkubasjontid: 5-7 dager De fleste smittes av asymptomatisk partner som ikke vet om sin infeksjon ("asymptomatisk shedding") Smittemåten er både genital og oral sex

54 Førstegang infeksjon "Klassisk herpes infeksjon" med sår og lokal glandelsvulst ses hos de som ikke har HSV antistoff Kan være primær og ikke-primær genital infeksjon avhengig av HSV antistoff Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig Generell sykdomsfølelse Smerter, av og til voldsomme

55 Ved residiv Symptomene oftest svake, men prodromalsymptom forekommer i form av stikninger eller andre parestesier Diffrenial diagnostikk: Eksem Candida

56 Viruspåvisning og typing er nødvendig for diagnose Ved blemmer eller utbrudd kan virus påvises i lesjonen Prøven tas med bomullspinne fra suspekte sår, fissurer, fra cervix og fra hel hud Dyrkning skiller mellom HSV-1 og -2 Prøven sendes på virus-transportmedium Avleses etter 2-10 dager Type spesifikk herpes serologi er tilgjengelig ved enkelte laboratorier Kan brukes for å avgjøre om utbruddet er primært, spesielt viktig under graviditet Kan også avklare om partner allerede er smitte

57 Antiviral behandling ved utbrudd lindrer plager og forkorter utbruddet Første gangs utbrudd Start snarest etter utbrudd Valaciclovir tabletter Valtrex ® 500 mg x 2 i 5-10 dager Aciclovir tabletter (kan brukes av gravide) Zovirax ® / Geavir ® 1000 mg/døgn (200 mg x 5) i 5-10 dager Residiv Ved lette utbrudd kan aciclovir krem (5 %) brukes Ved sjenerende herpes anbefales start av peroral behandling ved første tegn på utbrudd eller i prodromalstadiet Valaciclovir (Valtrex ® 500 mg x 1 i 5 dager)

58 Ved første gangs utbrudd Urinretensjon, ved blæreparese bør pasienten innlegges Meningitt og neuritt kan forekomme Graviditet Økt fare for neonatal herpes dersom mor har primærinfeksjon siste 6 uker før fødsel Høyrisiko mor er kvinne som er HSV-2 seronegativ med HSV-2 seropositiv partner Usikkerhet mht grad av plager, mange lite plager, noen mye plager.

59 Kun et fåtall av de som har HPV infeksjon utvikler kondylom Etiologi Agens: Humant papilloma virus (HPV) Seksuelt overførbart virus. De fleste smittes av asymptomatisk partner Inkubasjonstid 2 mnd - 1 år Cirka 120 HPV-typer er identifisert. De fleste kondylom i ytre genitalia er type -6 og -11 og forårsaker inntil 90% av alle kondylomer i genital regionen Predileksjonssteder: Perineum, vulva, cervix

60 Vortene kan være papuløse (opphøyde), akuminate (spisse), mens noen er flate eller inverterte Symptomer: Oftest asymptomatiske, men kløe, sårhet og dyspareuni forkommer Differensialdiagnoser Vestibulær papillomatose (normal funn: nupper på innsiden av lab. minora) Candida-vulvovaginitt Molluscum contagiosum VIN (Vulvar intraepithelial neoplasi)

61 Generelt: Rettet mot symptomene med usikker effekt på virus Sjenerende vulvakondylomer behandles Aggresiv behandling kan gi lokalt besvær Graviditet er en relativ kontraindikasjon

62 Lokalbehandling: Podofyllotoksin (Condyline ® / Wartec ® ) Krem er enklest Pasienten kan selv smøre eller pensle: 2 ganger daglig i 3 påfølgende dager. Skal ikke vaskes av Podophyllin 20% spritoppløsning, pensles kun av lege Avvaskning innen 4 timer. Gjentas 1 gang/uke Imiquimod 5% (Aldara) appliseres tynt og masseres inn 3 ganger/uke Kan gi lokal svie, vaskes av etter 6-10 timer Kryoterapi, diatermi, laserbehandling, kirurgisk eksisjon eller trikloreddiksyre er aktuelt ved store, mange eller sjenerende kondylomer. Ingen studier kan fremheve en enkelt metode som best

63 Cytologisk cervixprøve tas i følge vanlige retningslinjer Assosiasjon med cervix cancer, cervicale condylomer Forløp God prognose Spontan remisjon er vanlig etter 8-12 mnd, og etter graviditet Råd Kondom anbefales ved ny partner, preventiv effekt er ikke dokumentert


Laste ned ppt "Kurs i spesielle gynekologiske emner Bergen, 24.11.2010 Tone Shetelig Løvvik, KK, St. Olav."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google