23.01.01Kristin Sæle Hva feiler vår gamle mor ??? V/Kristin Sæle, ass.lege, Diakonisehjemmets sykehus Haraldsplass, Bergen. 23.01.01.

Presentasjon om: "23.01.01Kristin Sæle Hva feiler vår gamle mor ??? V/Kristin Sæle, ass.lege, Diakonisehjemmets sykehus Haraldsplass, Bergen. 23.01.01."— Utskrift av presentasjonen:

1 23.01.01Kristin Sæle Hva feiler vår gamle mor ??? V/Kristin Sæle, ass.lege, Diakonisehjemmets sykehus Haraldsplass, Bergen. 23.01.01

2 Kristin Sæle Kvinne 83 år Sosialt: Enke, aleneboende, sønn i nabohuset. 7 barn, drevet gårdsbruk. Tidl. ”ryggraden i familien og på gården.” Familie: Friske søsken. Mor demenssykdom (Alzheimer ?) ca 60 år. Far >90 mentalt frisk. Tidligere sykdom: Hypertensjon. Apoplexia cerebri el. TIA - 97, uten sekvele. Medikamenter: Plendil, Diural og Albyl E.

3 23.01.01Kristin Sæle Beskrivelse før aktuelt Primærlegen: ”Stort sett frisk og sprek for alderen." (Ingen tidl.psyk.sykehistorie). Komparenter: Siste 1-2 år mindre initiativ, mindre utadvendt. Lager ikke middag selv, bruker ikke vaskemaskin. Litt mindre nøye med personlig hygiene. Lett redusert hukommelse. Trivsel i sosiale lag, nøye med egne klær, skjøtter egen økonomi. Konklusjon: Ingen dramatisk endring. Funksjonssvikt/endring kompensert ved barn i nærheten, hj.hjelp og hj.spl.ukentlig.

4 23.01.01Kristin Sæle Aktuelt Plutselig syk (seint i mai). Uttalt trøtthet. Søvnløshet. Sengeliggende, kom seg ikke opp. Hjertebank periodevis. Smerter i ”hele kroppen”. Beskrev en følelse av ”fyr i hele seg” og en ”lammende følelse” i beina. Hjemmesykepleie øket oppfattet pasienten som allment syk, ”trodde hun skulle dø”. Familien fortvilet, søkte ulike leger, tatt ulike prøver uten resultat.

5 23.01.01Kristin Sæle Oppfattet som deprimert av primærlegen. Startet beh. m/ Zoloft (etter ca 2 uker). Oppegående igjen (etter ca 1 mnd). Hallusinasjoner. Underlige handlinger. Startet beh. m/ Risperdal. Ingen klar bedring. Vekslende fungering. Perioder med uttalt uro avløst av perioder med ”normal fungering”. Episode med nedsatt styring i ve. sides ekstremiteter, forbigående. (etter ca 1 1/2 mnd).

6 23.01.01Kristin Sæle Ytterligere uro, tendens til vandring, voldsom fysisk aktivitet. Ukontrollert/ukritisk adferd (gjenstander knust, inadekvat latter/gråt, tendens til avkledning (varmefølelse), beveger seg utendørs delvis avkledd). (Etter ca 3 mndr.) Innlagt lokalsykehuset etter episode med voldsom fysisk uro/aktivitet og flere kortvarige anfall med generelle kramper, urinavgang og skrik. Kontaktbar mellom anfall. (Risperdal og Zoloft var seponert 2 dgr.tidl.) Funn ved innleggelsen: Normal organstatus og nevrologisk us., bortsett fra usikker Babinski ve. u.ex.. Afebril. BT/puls normalt.

7 23.01.01Kristin Sæle Hva feiler pasienten ?

8 23.01.01Kristin Sæle Sykehusvurdering sammenholdt med oppl. fra innl. lege om redusert kognitiv funksjon siste mndr. D: Depresjon. Angstlidelse. (Demensutvikling ?) Utskrevet til sykehjem. Personalet/komparenter : Vanskelig situasjon. Åpen avd. Uro, vandring, utilregnelig, kler av seg, søvnproblemer. Anfallspreg - trøtthet, øyebevegelser, ukontrollert adferd - ikke kontaktbar under anfall, mer framoverlutet, faller, skjev ve. side ansikt (?). Delvis inkontinent for urin. Til dels ”grisete” i matsituasjon, spiser svært fort. Poliklinisk us: Kognitiv svikt.. Epileptisk komponent ? Henv. nevrolog. Evt. alderspsyk.avd..

9 23.01.01Kristin Sæle Pasienten hadde nevroborreliose Borreliainfeksjon –epidemiologi Diskutere pasientens –symptomer –diagnostikk –behandling –i lys av litteraturkunnskap om nevroborreliose

10 23.01.01Kristin Sæle Borreliainfeksjon Forårsaket av spirocheten Borrelia burgdorferi, -garinii og -afzelii. Reservoir for bakterien er mus og ville dyr. Overføres til menneske med vektor - flått. Smitteoverføring sjelden før 24-48 timer.

11 23.01.01Kristin Sæle Borrelia - epidemiologi Belyses av:Utbredelse av flått. Antistoff prevalensstudier i befolkningen. Meldte tilfeller av borrreliasykdom.

12 23.01.01Kristin Sæle Flått - utbredelse Trives i fuktig klima med milde vintre; kyststrøk fra svenskegrensen til Helgelandskysten. Registrert også i innlandet utenfor kjerneområdet jfr. transport med fugler og husdyr.

13 23.01.01Kristin Sæle Borrelia antistoff i befolkningen Gj.sn. prevalens: 15 % av befolkningen. Sørlandet, Oslo og Akershus, Møre og Romsdal: 20 -25 %. Nord - Norge, innlandsfylkene: 6 - 10 %. Konklusjon: Smitte med Borrelia relativt vanlig, smitterisiko høyest i Sør - Norge langs kysten. Jenum,1987.

14 23.01.01Kristin Sæle

15 23.01.01Kristin Sæle MELDTE TILFELLER AV LYME BORRELIOSE ETTER FYLKE I NORGE 1998

16 23.01.01Kristin Sæle LYME BORRELIOSE ETTER ALDERSGRUPPE I NORGE 1998

17 23.01.01Kristin Sæle Borrelia - klinikk 3 stadier overlapping mlm. stadier debut i alle stadier stor tendens til spontan remisjon Lokalisert infeksjon Tidlig disseminert infeksjon Kronisk infeksjon

18 23.01.01Kristin Sæle Borrelia - klinikk Predileksjonsorgan –hud (erytema migrans, multiple erytem, benign lymfocytom, ACA). –ledd (artritt) –muskler (myositt) –hjerte (karditt) –nervesystemet

19 23.01.01Kristin Sæle SYKDOMSFORDELING VED MELDTE TILFELLER TIL MSIS I 1998

20 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose -klinikk Meningopolyradikulitt –sukakutt debut, 3-4 u (1-16) etter smitte, oftest selvlimiterende 3-6 mndr. –zosterlignende brennende smerter –assymetrisk –pareser NB! 30 % normal nevrologi. –meningitt NB! Ofte lite meningittpreget.

21 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose - klinikk forts. Myelitt Encephalitt –adferdsendring –epilepsi –endret bevissthet

22 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose -kronisk Vedvarende sykdomsaktivitet med CNS inflammasjon > 6 mndr. kronisk meningitt m/varierende grad av almensymptomer encephalomyelitt m/progressiv ataktisk gange, spastisk para el. tetraparese, evt.hørseltap, miksjonsforstyrrelser, kognitiv svikt.

23 23.01.01Kristin Sæle Nevroborrreliose mer klinikk Psykiatriske symptomer isolert ? –depresjon –mani –psykose Demens ?

24 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose -diagnostikk direkte påvisning av bakterien v/dyrkning el. antigenpåvisning (PCR) –tidkrevende/dårlig sensitivitet,ikke praktisk anvendbart påvisning av spesifikt antistoff i serum og spinalvæske samtidig –kreves for å stille diagnose

25 23.01.01Kristin Sæle Påvisning av spesifikt antistoff: Problem sensitivitet i tidlige stadier testspesifisitet –IgG falsk positiv v/syfilis IgM kryssreaksjon med andre infeksjoner –Epstein Barr,CMV, positiv RA faktor, autoimmunitet diskriminere mellom aktuell og tidligere infeksjon –langvarig vedvarende antistoffsvar

26 23.01.01Kristin Sæle Påvisning av spesifikt antistoff: Diagnosen krever IgG el. IgM el. begge deler i spinalvæsken. –opptrer ofte intrathecalt før serum –alle er seropositive 6-8 uker etter symptomdebut –positiv prediktiv verdi 95 % v/ påvisning av intrathecalt antistoff

27 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose-diagnostikk forts. Inflammasjon i CSF ved pleocytose (50-500 celler) og øket proteininnhold –påvises ofte –kan mangle i tidlige stadier og kan være opphørt i seine stadier Isoelektrisk fokusering (spinalvæske elektroforese) –ofte positiv

28 23.01.01Kristin Sæle Supplerende undersøkelser v/nevroborreliose Vanlige blodprøver ofte normale –ikke utslag på SR, Crp, hematologi vv. normalt CT cerebrum –ikke spesifikke funn MR EEG SPECT

29 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose - behandling Terapianbefaling fra SLK 1999: –benzylpenicillin 3 g x 3-4 i 2 uker alt. ceftriaxon 2 g x1 i 2 uker alt. doksycyklin 200 mg x 1 i 2 uker. Retningslinjer fra Society of Infectious Diseases, USA 2000: Clinical infectious diseases, july 2000. –ceftriaxon 2 g x 1 i 2-4 uker alt. cefotaxim el. benzylpenicillin.

30 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose - valg av terapi Ceftriaxon vs. Penicillin –bedre CSF penetrans –lettere å administrere x 1 –in vitro forsøk vist redusert følsomhet for pc. –randomisert studie vist flere med terapisvikt på pc.beh.

31 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose - effekt av behandling Rask tilbakegang av smerter (dager). Langsom tilbakegang av motoriske symptomer (mndr.) evt. sekvele. Kronisk alvorlige nevrologiske symptomer også effekt av terapi, men ofte flere mndr. før klinisk bedring som kan kontinuere i lang tid (6-24 mndr).

32 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose - etter terapi NB ! Terapisvikt observert ved alle beh. regimer. Repetert beh. anbefalt hvis tilbakefall etter initial bedring ved terapi. Noen har sekveler. Noen har vedvarende subjektive plager (trøtthet).

33 23.01.01Kristin Sæle Nevroborreliose Differensialdiagnose ved : –nyoppståtte sterke smerter –nyoppståtte nevrologiske symptomer –plutselig adferdsendring –nytilkomne psykiatriske symptomer –kognitiv svikt /demens Utfør spinalpunksjon på mistanke for å avklare diagnose !