Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 Uheldige hendelser Ola Storrø Spes. allmennmedisin, ph.d førsteamanuensis Edda legesenter/ISM Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget,

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 Uheldige hendelser Ola Storrø Spes. allmennmedisin, ph.d førsteamanuensis Edda legesenter/ISM Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget,"— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Uheldige hendelser Ola Storrø Spes. allmennmedisin, ph.d førsteamanuensis Edda legesenter/ISM Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her. Det er en stor fordel å gjøre de feilene man lærer av, ganske tidlig. (Winston Churchill)

2 2 Forekomst (prevalens) I sykehus: –Uheldige hendelser ved ca. 3 % av alle innleggelser, 10% av disse fører til døden. Antall litt mer enn døde i trafikken. –Omkring 10-20% av innlagte pasienter rapporterer uheldige hendelser under sykehusopphold I primærhelsetjenesten: veldig lite er dokumentert –Sannsynlig underrapportering –Antall klagesaker utgjør antakelig bare en liten del

3 3 Internasjonalt er det enighet om at cirka halvdelen av hendelsene kan forebygges (se Hjort 2007). - Internasjonalt er det enighet om at uheldige hendelser på somatiske sykehus fører til gjennomsnittlig syv ekstra liggedøgn. I Norge skulle det bety 7 liggedøgn x hendelser = ekstra liggedøgn (se Hjort 2007). Regner en at ett liggedøgn på norske sykehus koster cirka kroner og at forebygging halverer antallet ekstra liggedøgn, ville sykehusutgiftene kunne reduseres med cirka 1485 millioner kroner i året. - I 2010 utbetalte Norsk pasientskadeerstatning cirka 800 millioner kroner i erstatninger. Etter deres egne vurderinger skyldes mer enn tre fjerdeparter av utbetalingene skader som kunne vært unngått og dermed forebygget (Rolf Gunnar Jørstad. Personlig meddelelse 2010). Erstatningsutgiftene ville dermed kunne reduseres med cirka 600 millioner kroner. Å finansiere forebygging av uheldige hendelser, burde altså være det enkleste i verden. Men som alltid er forebygging vanskelig å finansiere fordi de sparte utgiftene ligger i fremtiden og som regel kommer til andre budsjetter enn til dem som skal betale forebyggingen.

4 4 Internasjonalt er det enighet om at cirka halvdelen av hendelsene kan forebygges (se Hjort 2007). - Internasjonalt er det enighet om at uheldige hendelser på somatiske sykehus fører til gjennomsnittlig syv ekstra liggedøgn. I Norge skulle det bety 7 liggedøgn x hendelser = ekstra liggedøgn (se Hjort 2007). Regner en at ett liggedøgn på norske sykehus koster cirka kroner og at forebygging halverer antallet ekstra liggedøgn, ville sykehusutgiftene kunne reduseres med cirka 1485 millioner kroner i året. - I 2010 utbetalte Norsk pasientskadeerstatning cirka 800 millioner kroner i erstatninger. Etter deres egne vurderinger skyldes mer enn tre fjerdeparter av utbetalingene skader som kunne vært unngått og dermed forebygget (Rolf Gunnar Jørstad. Personlig meddelelse 2010). Erstatningsutgiftene ville dermed kunne reduseres med cirka 600 millioner kroner. Å finansiere forebygging av uheldige hendelser, burde altså være det enkleste i verden. Men som alltid er forebygging vanskelig å finansiere fordi de sparte utgiftene ligger i fremtiden og som regel kommer til andre budsjetter enn til dem som skal betale forebyggingen.

5 5 Internasjonalt er det enighet om at cirka halvdelen av hendelsene kan forebygges (se Hjort 2007). - Internasjonalt er det enighet om at uheldige hendelser på somatiske sykehus fører til gjennomsnittlig syv ekstra liggedøgn. I Norge skulle det bety 7 liggedøgn x hendelser = ekstra liggedøgn (se Hjort 2007). Regner en at ett liggedøgn på norske sykehus koster cirka kroner og at forebygging halverer antallet ekstra liggedøgn, ville sykehusutgiftene kunne reduseres med cirka 1485 millioner kroner i året. - I 2010 utbetalte Norsk pasientskadeerstatning cirka 800 millioner kroner i erstatninger. Etter deres egne vurderinger skyldes mer enn tre fjerdeparter av utbetalingene skader som kunne vært unngått og dermed forebygget (Rolf Gunnar Jørstad. Personlig meddelelse 2010). Erstatningsutgiftene ville dermed kunne reduseres med cirka 600 millioner kroner. Å finansiere forebygging av uheldige hendelser, burde altså være det enkleste i verden. Men som alltid er forebygging vanskelig å finansiere fordi de sparte utgiftene ligger i fremtiden og som regel kommer til andre budsjetter enn til dem som skal betale forebyggingen.

6 6 Definisjoner og omfang En utilsiktet og uønsket følge av medisinsk undersøkelse og/eller behandling. Uheldige hendelser –Uhell –Feil –Forsømmelser En mann som gjør en feil og ikke retter på den, gjør nok en feil. (Konfucius)

7 7 Uhell Praktisk talt all behandling rommer en kalkulert risiko Hendelige uhell –Kirurgisk prosedyre (kutte ureter) –Allergisk reaksjon (anestesi) –Regnefeil (dosering av medisin) –Feil i teknisk apparatur Svikt i utføringen –Technical errors/errors in execution

8 8 Feil Menneskelige feil

9 9 Feil Menneskelige feil

10 10 Feil Menneskelige feil Under behandling av en alvorlig allergisk reaksjon med generalisert urticaria og Quinckes ødem i allmennpraksis besluttes i samråd med barneavd på sykehus å gi Solu-Cortef 50mg i.m. og Adrenalin 0,1mg i.m. Legen og en medarbeider på legesenteret samarbeider. Medarbeider trekkes opp 1ml Adrenalin 1mg/ml som så injiseres. Det oppstår en livstruende situasjon grunnet massiv overdosering av barnet med adrenalin

11 11 Feil Menneskelige feil Systemfeil –Dårlig eller manglende organisering –Dårlige rutiner –Dårlige eller manglende retningslinjer

12 12 Feil Gravid 21 år preeklampsi, systemsvikt i svangerskapsomsorgen Hos jordmor uke 34: Proteinuri (3+), BT: 160/98, lett hevelse i føtter. Avtale om sykmelding og kontroll neste dag (fredag) av urin/BT Jordmor ikke til stede. Pas.møter ikke, hennes partner kommer med urinprøve som vise proteinuri 3+. Dette svaret blir lagt i en leges beskjedboks, men han får ingen muntlig beskjed. Pas. til kontroll følgende mandag: BT: 198/130. Innlagt Ø.hj. Eklampsi, sectioforløst levende barn. Pas. fikk hjertestans og døde.

13 13 Helsepersonell er Stort sett kompetente Ansvarsbevisste Ønsker gode resultater Gjør så godt de kan Derfor er uheldige hendelser alltid –Utilsiktet –Uønsket

14 14 andName, shame and blame

15 15 Risikofaktorer Pasientpopulasjonen –Høy alder, komplisert sykdom –Urealistiske krav og forventninger Legene –Sykdom, alder, rus, psykiske problemer, kunnskapsmangel, manglende ansvarsflelse, trøtthet, stress, overtid, etc… –10% med redusert funksjonstid til enhver tid? Faget Kompleksitet, teknologi, endring Rammebetingelsene –Systemfaktorene –Arbeidsmiljøet

16 16 Hva vil øke insidensen ? Eldre pasienter Mer kompleks og komplisert medisin Overbelegg Nedskjæringer Omorganiseringer

17 17 Hva vil redusere insidensen? Bedre systemer for kvalitetskontroll Bedrede meldesystemer Bedre oppfølging av personellet En åpnere kultur

18 18 Konsekvensene Pasienten –Fra det lette til det katastrofale –Ubesvarte spørsmål Legen –Avviser alt –Fortvilelse og skyld –”Defensive medicine” Pårørende –Sorg sinne og fortvilelse Helsetjenesten –Redusert tillit Samfunnet –Sammensatte kostnader

19 19 Etter hendelsen Å bøte på skaden…. –Tids- og handlingspress –Kompliserte avgjørelser og vanskelige samtaler Fagmiljøet (kollegene) må engasjere seg –Støtte og solidaritet –Læring og forbedring En mann som gjør en feil og ikke retter på den, han gjør enda en feil. Konfucius

20 20 ”The conspiracy of silence” Når en uheldig hendelse har skjedd –Legen bør møte pasienten snarest mulig –Besvare spørsmål –Beklage hendelsen Videre forløp –Rapportere –Analysere –Utnytte ( i kvalitetsarbeide) Fakta slutter ikke å eksistere bare fordi de oversees. (Aldous Huxley)

21 21 En sikkerhetskultur 3 viktige ledd i en sikkerhetskultur –Oppdage –Erkjenne –Lære Forutsetning: –Stimulering til å rapportere og diskutere feil –Erkjenne at feil er uunngåelig

22 22 En sikkerhetskultur Patients are more likely to be reassured by a profession that faces up to his mistakes than by one that buries them. Horton, R. The uses of error. Lancet 1999;353: 422-3

23 23 Kvalitetsforbedring (’improvement knowledge’ på engelsk) Every system is perfectly designed to get exactly the results it gets (Batalden, 1993)

24 24 Pasientens og pårørendes spørsmål Hva er hendt? Hvorfor, hva gikk galt? Hvordan vil det gå? Hva kan og må gjøres? Hvem har ansvaret? Erstatningssak? Klagesak? Hvordan hindre at det skjer igjen?

25 25 Strategier A: Bortforklare, bagatellisere, benekte eller tie

26 26 Strategier A: Bortforklare, bagatellisere, benekte eller tie B: Åpen samtale så snart som mulig –Forklare UTEN BORTFORKLARINGER –Svare på alle spørsmål UTEN Å FORSVARE SEG

27 27 The English General Medical Council General Medical Council. Good medical practice. London: General Medical Council, 1998 If a patient under your care has suffered serious harm, through misadventure or for any other reason, you should act immediately to put matters right, if that is possible. You should explain fully to the patient what has happened and the likely long- and short-term effects. When appropriate you should offer an apology

28 28 Studier av pasientforløp Godt grunnlag for læring Intern kvalitetskontroll Prosedyreutvikling

29 29

30 30 Gi rom for tvil Medisinske feil kan systematiseres og gi basis for læring og fagutvikling


Laste ned ppt "1 Uheldige hendelser Ola Storrø Spes. allmennmedisin, ph.d førsteamanuensis Edda legesenter/ISM Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget,"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google