1 Alkoholskader i nervesystemet Geir Bråthen Institutt for nevromedisin, NTNU.

Presentasjon om: "1 Alkoholskader i nervesystemet Geir Bråthen Institutt for nevromedisin, NTNU."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Alkoholskader i nervesystemet Geir Bråthen Institutt for nevromedisin, NTNU

2 2 Økonomisk ruin Arbeidsuførhet Tap av sosial tilhørighet Konflikt med politi/rettsvesen Problemer i ekteskap AngstDepresjon Problemer i jobb Levercirrhose Pankreatitt Kreft Kroniske infeksjoner Diabetes mellitus Voldsskader Hypertensjon Skader med uvanlig hendelsesforløp (bortforklaringer) Ulcus ventriculi Gastritt Øsofagitt Noen sosialmedisinske og somatiske komplikasjoner til alkoholmisbruk

3 3 Lumbago og andre smertetilstander Svimmelhet og andre diffuse symptomer DepresjonAngst Hjerneslag Epileptiske anfall Akutte mononevropatier HodepineTremor Wernickes encefalopati Cerebellær degenerasjon Hepatisk encefalopati MyopatierPontin myelinolyse PellagraBeriBeri Polynevropati Cerebellær atrofi HodeskaderAlkoholabstinensanfall Noen nevrologiske komplikasjoner til alkoholmisbruk

4 4 Generelt Rus og abstinens Alkoholens direkte virkninger Sekundære alkoholvirkninger – Ernæringssvikt Andre tilstander Patofysiologien ved noen av tilstandene

5 5 Etanol, C 2 H 5 OH Hastighetsbegrensende trinn Acetaldehyd, CH 3 CHO Eddiksyre, CH 3 COOH Alkohol dehydrogenase NAD+ 0. Ordens kinetikk Aldehyd dehydrogenase NAD+ Antabus

6 6 Metanol Lukt, smak og rusvirkning som etanol Eliminasjonstid ca. halvparten av etanol Maursyre; metabolsk acidose hyperventilasjon etter 15-20 t; forsinkes av samtidig etanolinntak Behandling –Fomepizol, en ADH-hemmer –Etanol –Hemodialyse

7 7 Generelt Rus og abstinens Alkoholens direkte virkninger Sekundære alkoholvirkninger – Ernæringssvikt Andre tilstander Patofysiologien ved noen av tilstandene

8 8 Rus Eufori pga økt serotonerg aktivitet i n.accumbens, som fører til frisetting av dopamin

9 9

10 10 Toleranseutvikling og abstinens Toleranse utvikles raskt –Økt antall NMDA-reseptorer (Glutamat) (oppregulering av eksitasjon) –Redusert funksjon av GABA-reseptorer (nedregulering av inhibisjon) Bortfall av rusmiddel: Abstinens –Ubalanse mellom eksitatoriske og inhibitoriske reseptorer - hypereksitatorisk tilstand

11 11 Effekten av fallende serumnivå Fra bakrus Til alkoholabstinenssyndromet –Varighet av eksposisjon –Mengde –Antall tidligere avrusninger (”kindling”)

12 12 Alkoholabstinenssyndromet Tidlig (1-2 dager) –Epileptiske anfall –Svetting –Tachykardi (>90) –Tremor –Hypertension –Søvnløshet –Angst, uro –Mareritt ►Sen (3-5 dager) –Kraftig svetting –Tachykardi (>100) –Hypertensjon –Insomni –Generalisert angst –Konfusjon, Paranoia –Feber –Delirium tremens

13 13 Trad. forklaringer på rusavhengighet Moralmodellen –Misbrukeren som karaktersvak og påvirkelig Sykdomsmodellen –Rusmisbruk som en “uforskyldt” sykdom Symptommodellen –Rusmisbruk som symptom på adferdsforstyrrelse / psykisk forstyrrelse Den sosiale modellen –Rusadferd som symptom på sosialt sammenbrudd Læringsmodellen –Rusmisbruk som tillært adferdsforstyrrelse (betinging)

14 14

15 15 Biologien ved rusmisbruk Gjentatt rus/abstinens endrer genekspresjon –Forårsaker økt sensitivitet overfor adferdseffekter av rusmidler (”incentive sensitization”) –Øker ”drug-seeking behaviour” Dette skjer antagelig gjennom påvirkning av transkripsjonsfaktorer Mange, kanskje 100 ulike proteiner er involvert Viktigst: delta-Fos B

16 16 Varige endringer etter repetitiv rus Akutt rus: Forbigående endring i transkripsjons- faktorer Kronisk misbruk: Akkumulering av bl.a. delta fos B. Noen transkripsjons- faktorer kan finnes i økt konsentrasjon i flere år etter avsluttet misbruk

17 17 Generelt Rus, toleranse, abstinens og avhengighet Direkte virkninger av alkohol Sekundære effekter av alkohol Andre tilstander Patofysiologien ved noen av tilstandene

18 18 Noen tilstander forårsakes direkte av alkoholvirkningen –Hodepine –Amnesi / “blackouts” –Atypisk rus –Epileptiske anfall –Hjerneslag

19 19 Kasuistikk: Kenneth Våkner en morgen med skallebank, kvalm og blek, brekker seg Husker ikke hva som skjedde i går kveld Såre knoker på høyre hånd, har han slått noen ? Oppdager at bilen står utenfor, kjørte han hjem i natt?

20 20 Alkoholens direkte virkninger –Hodepine –Amnesi / blackouts –Atypisk rus –Epileptiske anfall –Hjerneslag

21 21 Alkoholens direkte virkninger –Hodepine –Amnesi / blackouts –Atypisk rus –Epileptiske anfall –Hjerneslag

22 22 Alkoholindusert amnesi 861 NTNU-studenter våren 2008 –62% hadde selv hatt amnesi –53% i det siste året –Av dem hadde 44% gjort handlinger de aldri ville gjort ellers –2/3 av disse var straffbare

23 23 Alkoholens direkte virkninger –Rus, abstinens, avhengighet –Hodepine –Amnesi / blackouts –Atypisk rus –Epileptiske anfall –Hjerneslag

24 24 Kasuistikk: Linda Linda er 43, skilt, bor alene. Holder på fasaden, men har et betydelig alkoholproblem. Den senere tid tynnere og mer uflidd. Hun er blitt funnet hjemme i forkommen tilstand. Hun har tisset på seg. Svarer med enstavelsesord, virker forvirret. Høyre arm virker slapp. Går meget ustøtt, men lukter ikke alkohol. Har ingen ytre skader.

25 25 Kan Linda ha hatt et epileptisk anfall, og være forvirret etter anfallet (Post-ictal forvirring?)

26 26 Alkoholrelaterte epileptiske anfall Alkoholabstinensanfallet –Generalisert krampeanfall 0-48 timer etter siste drink. Første symptom ved alkoholabstinenssyndromet Inntaksutløste anfall ved epilepsi –Etter enkeltepisoder, oftest tidlig neste morgen, ofte hos utsatte individer Alkoholindusert epilepsi –Epilepsi som følge av langvarig alkoholmisbruk –Etiologi kan være sammensatt

27 27 Alkoholens direkte virkninger –Rus, abstinens, avhengighet –Hodepine –Amnesi / blackouts –Atypisk rus –Epileptiske anfall –Hjerneslag

28 28 Kan Linda ha fått slag? Husk FAST Face-Arm-Speech-Time Fjes-Arm-Språk-Tale

29 29 Alkoholinntak og relativ risiko for hjerneblødning, hjerneinfarkt og slag totalt HS: Hemorrhagic stroke, IS: Ischemic stroke. (Camargo CA. Stroke 1989;:1611-26)

30 30 Generelt Rus og abstinens Alkoholens direkte virkninger Sekundære effekter av alkohol Andre tilstander Patofysiologien ved noen av tilstandene

31 31 Linda innlegges Ved undersøkelse finner turnuskandidaten at hun i tillegg til forvirring og ustøhet har nystagmus.

32 32 Wernickes encefalopati Diagnosen stilles klinisk hvis to av fire tegn er til stede: –Kjent eller mistenkt ernæringssvikt –Øyesymptomer (spesielt nystagmus) –Cerebellær dysfunksjon –Påvirket mental status eller hukommelse

33 33 Lindas hjerne på cerebral MR

34 34 Wernickes encefalopati Ødem og petekkiale småblødninger i mesencefalon, corpora mammilaria, hjernestammen og thalamus Høy mortalitet Mange får alvorlige senskader.

35 35 Wernickes encefalopati skyldes mangel på vitamin B1 (Tiamin) Årsaker: –Ernæringssvikt –Alkoholmisbruk –Langvarig oppkast Tiamin –Et koenzym i Krebs syklus, nødvendig for at glukose kan omdannes til energi (NAD+) –OBS at t ilførsel av sukker kan gi ALVORLIG HJERNESKADE !

36 36 Behandling av Wernickes encefalopati Infusjon av 200 mg tiamin 3 ganger i døgnet i minst 3 døgn. Må gis parenteralt. I tillegg et multi-B-preparat Tiaminprofylakse til alle med mistenkt alkoholmisbruk som innlegges, uansett årsak til sykehusoppholdet: 100 mg/døgn

37 37 Korsakoffs psykose Kommer i kjølvannet av ubehandlet Wernickes encefalopati Skade i dorsomediale thalamus Tilbaketrekning, demens, realitetsbrist med ”konfabulering” Symptomer på Wernicke kan være tilstede Samme årsak, samme behandling men dårligere prognose.

38 38 Hva hvis Linda ser slik ut på cerebral CT ?

39 39 Subduralt hematom Symptomer er diffuse! –Hodepine, pareser, påvirket bevissthet, afasi, demens Risikogrupper Behandling

40 40 Lennart Når Lennart går, stavrer han seg ustøtt av gårde. Ingen tar notis av det, for slik er jo alkoholikere…. Men han er med årene blitt nesten like ustø, selv når han er edru. Hvorfor det?

41 41 Alkoholisk polynevropati? En av de vanligste årsakene til polynevropati Årsak –Nevrotoksisitet? –Mer sannsynlig: Mangel på vit. B1 Profylakse og behandling –Slutte å drikke…! –B-vitamintilskudd

42 42 Cerebellær degenerasjon? Lillehjernen er spesielt alkoholfølsom Midtlinje-atrofi (Vermis) Årsak ukjent –Vit B1 ? –Elektrolytter ? –Toksisk ?

43 43 Eller hepatisk encefalopati? Leverskade som fører til økt mengde amoniakk, som er toksisk for hjernen –Symptomer: Frontale utfall Asterixis (“kvepping”) Sensibilitetsutfall Hyperrefleksi Invertert plantarrefleks

44 44 Generelt Rus, toleranse, abstinens og avhengighet Direkte virkninger av alkohol Sekundære effekter av alkohol Andre tilstander Patofysiologien ved noen av tilstandene

45 45 Kasuistikk Einar, 29 år, evighetsstudent på Dragvoll. Våknet i morges og var slapp i venstre hånd. Kan knytte hånden, men ikke strekke den ut, verken i fingre eller håndledd.

46 46

47 47 Trykknevropatier Radialisparese – ”Saturday Night Palsy” –Gir Drop-Hand Peroneusparese; Drop-fot –Rammer oftest n.peroneus der den slynger seg rundt fibula –Gir utfall nedenfor kneet som ved L5-syndrom Ulnarisparese –Lesjon oftest i sulcus ulnaris, ved mediale epikondyl i albuen –Gir utfall i interossene, adductor pollicis og hypothenar. Problem med fingersprik og adduksjon i fingre og tommel

48 48 Årsak til trykknevropati De fleste har sovet spesielt tungt den natten –Oftest pga stort alkoholinntak kvelden før Sovet på uvant sted eller i uvant stilling –”Saturday night palsy” –”Park bench palsy” Kan være et tidlig somatisk tegn på alkoholmisbruk

49 49 Andre alkoholrelaterte tilstander –Sentral pontin myelinolyse –Myopati / kardiomyopati –Kognitiv svikt / demens –Marchiafava-Bignami sykdom

50 50 Sentral pontin myelinolyse Hyponatremi, eller rask korreksjon av hyponatremi –(Iv korreksjon med maks 12 mmol/l per døgn) Sannsynlig osmotisk effekt i pons I verste fall: Locked-in syndromet

51 51 Myopati Alkoholisk skjelettmuskelmyopati –Type II fibre Alkoholisk kardiomyopati

52 52 Marchiafava-Bignami sykdom Demyelinisering av corpus callosum Mentale forstyrrelser, spastisitet, gangvansker, dysartri. Mest sannsynlig forårsaket av tiaminmangel

53 53

54 54 FAST Hvor ofte inntar du seks drinker eller mer på en gang? Hvor ofte i løpet av siste år har det vært umulig å huske hva som hendte kvelden før på grunn av drikking? Hvor ofte i løpet av siste år unnlot du å gjre ting du skulle gjøre på grunn av drikking? Har en slektning eller venn eller helsearbeider engstet seg over drikkingen din, eller antydet at du burde redusere?

55 55 FAST Hvor ofte inntar du seks drinker eller mer på en gang? Aldri0 Månedlig eller sjeldnere1 Ukentlig2 Daglig eller nesten daglig3

56 56 FAST 2.Hvor ofte i løpet av siste år har det vært umulig å huske hva som hendte kvelden før på grunn av drikking? Aldri0 Månedlig eller sjeldnere1 Ukentlig2 Daglig eller nesten daglig3

57 57 FAST 3.Hvor ofte i løpet av siste år unnlot du å gjøre ting du skulle gjøre på grunn av drikking? Aldri0 Månedlig eller sjeldnere1 Ukentlig2 Daglig eller nesten daglig3

58 58 FAST 4.Har en slektning eller venn eller lege (eller annen helsearbeider) engstet seg over drikkingen din, eller antydet at du burde redusere? Aldri0 Månedlig eller sjeldnere1 Ukentlig2 Daglig eller nesten daglig3

59 59 DSM-IV: Alkoholmisbruk mistilpasset mønster av stoffbruk som leder til klinisk signifikant funksjonsnedsettelse eller ubehag Et mistilpasset mønster av stoffbruk som leder til klinisk signifikant funksjonsnedsettelse eller ubehag, manifestert ved tre eller flere av de følgende, som kan oppstå når som helst i den samme 12-måneders periode: som resulterer i sviktende evne til å oppfylle viktige rolleforpliktelser på arbeidsplassen, i skole eller hjem 1. Gjentatt alkoholbruk som resulterer i sviktende evne til å oppfylle viktige rolleforpliktelser på arbeidsplassen, i skole eller hjem 2. Gjentatt alkoholbruk i situasjoner hvor det er fysisk skadelig (f.elks. Bilkjøring, operere en maskin etc.) 3. Gjentatt konflikt med loven pga. alkohol (f.eks. Arrestert pga. oppførsel under beruselse) 4. Vedvarende alkoholbruk til tross for vedvarende eller gjentatte sosiale eller mellommenneskelige problemer forårsaket eller forverret av effektene av alkohol

60 60 DSM-IV: Alkoholavhengighetssyndromet mistilpasset mønster av stoffbruk som leder til klinisk signifikant funksjonsnedsettelse eller ubehag Et mistilpasset mønster av stoffbruk som leder til klinisk signifikant funksjonsnedsettelse eller ubehag, manifestert ved tre eller flere av de følgende, som kan oppstå når som helst i den samme 12-måneders periode Toleranse 1. Toleranse, a) Trang til klart økte mengder av stoffet for å oppnå beruselse eller ønsket effekt b) Klart redusert effekt ved fortsatt bruk av samme mengde av stoffet Abstinens, 2. Abstinens, a) Det karakteristiske abstinenssyndromet b) Alkohol blir inntatt for å lette eller unngå abstinenssymptomer større mengder eller i en lengre periode 3. Alkohol blir ofte inntatt i større mengder eller i en lengre periode enn det som var intensjonen vedvarende trang 4. Det forekommer en vedvarende trang til eller mislykkede anstrengelser for å redusere eller kontrollere drikkingen Mye tid 5. Mye tid blir brukt på aktiviteter som er nødvendige for å skaffe seg og bruke alkohol, eller å komme seg av effektene aktiviteter blir oppgitt 6. Viktige sosiale, yrkes- eller fritidsaktiviteter blir oppgitt eller redusert på grunn av drikking fysisk eller psykisk problem 7. Alkoholbruken fortsetter til tross for kunnskap om at et vedvarende eller tilbakevendende fysisk eller psykisk problem som sannsynligvis er forårsaket av eller forsterket av stoffet.

61 61 Alkoholanamnese, eller kunsten å spørre Spør om aktuelt alkoholinntak –Hva er inntaket vanligvis? Standardenheter –Daglig, siste 5 døgn –Nylig sluttet å drikke etter å ha drukket lenge?

62 62 CAGE Have you ever felt you should Cut down on drinking? Have people Annoyed you by criticising your drinking? Have you ever felt bad or Guilty about drinking? Have your ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover (Eye-opener).

63 63 Hvilke blodprøver kan indikere alkoholmisbruk? Karbohydratfattig transferrin (CDT) –Positiv ved høyt inntak over tid –Spesifikk og sensitiv –Feilkilder –Dårlig validitet som screening-instrument Gamma GT Andre

64 64 Hvilke blodprøver kan indikere alkoholmisbruk? Karbohydratfattig transferrin (CDT) Gamma GT –Sensitiv (stiger hurtig) –Ikke så spesifikk (Høy verdi kan ha en rekke årsaker) Andre –MCV (Macrocytose) –Alat (Leverinduksjon) –Blodalkohol ”promille” (Kun aktuelt inntak)

65 65 Behandling av alkoholabstinens Vurder alvorlighetsgrad av symptomer. –Intensitet og varighet av drikking? –Uro, tachykardi, hypertensjon? –Behandling hjemme / poliklinisk går bra ved lette/moderate symptomer. Daglig kontakt! Ved lett abstinens –Ro, rikelig drikke, ikke kaffe (vann…) –Unngå vanedannende preparater –Karbamazepin, Sedative antihistaminer, Klonidin

66 66 Behandling av alkoholabstinens Ved krampeanfall og/eller alvorligere symptomatologi: Innleggelse. –Ro, skjerming, rikelig drikke –Tett personalkontakt, klokke tilgjengelig etc –Medikamentell behandling: Benzodiazepiner. Sen abstinens, delirium tremens: –Benzodiazepiner, Haldol

67 67 Behandling av alkoholabstinens (2) Profylakse mot Wernickes encefalopati/ Korsakoffs psykose: –Tiamin i.m. 100mg x 1til alle –Afi-B-Total 2 ml x 1 til alle Behandling av mistenkt Wernicke- Korsakoff syndrom: –Tiamin iv. 500mg/24t, deretter som for profylakse.

68 68 Medikamentassistert rehabilitering Erstatninger for rusmiddel –Metadon –Subutex (buprenorfin) Medikamenter som demper rusvirkning –Naltrexon (Opiatantagonist, implantat) –Acamprosat (GABA-agonist og glutamat- hemmer) Medikamenter som avskrekker og straffer –Disulfiram (Antabus; en hemmer av aldehyd dehydrogenase)

69 69 Beste strategi for å redusere prevalensen av alkoholskader i befolkningen? Venstreforskyve Gauss-kurven! antall Drikkenivå Avhold “Moderat” Risiko- drikking Alkoholisme

70 70