Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

MOTIVERENDE INTERVJU TROMSØ, 2 – 3 NOVEMBER - 09 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "MOTIVERENDE INTERVJU TROMSØ, 2 – 3 NOVEMBER - 09 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge."— Utskrift av presentasjonen:

1 MOTIVERENDE INTERVJU TROMSØ, 2 – 3 NOVEMBER - 09 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge

2 MI’S KJERNEBUDSKAP ”DU HAR DET DU TRENGER … OG SAMMEN SKAL VI FINNE DET !”

3 MOTIVERENDE INTERVJU (MI) Introduksjon Veier til endring – hva er virksomt ? Hva er motiverende intervju - grunnleggende prinsipper Kommunikasjon – og lytteferdigheter Endringsarbeid  Ambivalens – MI’s begrepsmessige anker  Motstand  Aktivering av pasientens deltakelse – selvmotiverende utsagn

4 BOKTIPS Rollnick, Miller & Butler; Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior, 2008 Miller & Rollnick; Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon) Peter Prescott & Tore Børtveit; Helse og atferdsendring, 2004 Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott; Endringsfokusert rådgivning, 2003 Duncan & Sparks; I fellesskap for endring Ulvestad, Henriksen, Tuseth & Fjeldstad; Klienten – den glemte terapeut (2007)

5 VEIER TIL ENDRING – BASERT PÅ FELLESFAKTORER Hva er virksomt ?

6 HVA ER NYTTIG – FOR HVEM ? Det er aldri det tilbudet vi ”gir” som er det tilbudet pasienten ”får”.. Det er det tilbudet pasienten opplever at hun får og i praksis (aktivt deltar i og finner meningsfullt/ verdifullt nok) som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og ha utbytte av i lengden

7 HVA ER NYTTIG - FOR HVEM? ”Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på” (Pascal) OM VIND OG MÅL: Ingen vind er gunstig for den som ikke kjenner sitt mål

8 HVA ER VIRKSOMT ? Behandlingsforskning indikerer at effekt av psykoterapi ikke har bedret seg til tross for 100 år med teoretisering og forskning. Antall terapimodeller har vokst fra 60 til mer enn 250 (siden midten av 60-tallet). De fleste forskningsdata viser at de ulike behandlingstilnærmingene oppnår omtrent samme resultat Ingen klar forskjell i effekt hvis du sammenligner erfarne og ”ferske” terapeuter”, eller sammenligner ulike profesjoner Forskjellen mellom ulike tilnærminger kan altså ikke forklare effekten som psykologisk behandling faktisk har. En gj.sn. behandlet klient har det bedre enn 80% av ubehandlet utvalg Spørsmålet er da hvilke felles faktorer / likheter mellom de ulike tilnærmingene som forklarer suksess.

9 BEHANDLINGSFORSKNING BEHANDLINGSFORSKNING (Lambert,2004) Fire endringsskapende faktorene som er felles for all terapi uansett teoretisk forståelse og metode: 1. Klientrelaterte faktorer; Utholdenhet, åpenhet, tillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskap 40% 2. Relasjon; klientens oppfatning av relasjonen, enighet om mål og oppgaver 30% 3. Placebo/håp/forventning; 15% 4. Struktur/modell/teknikk; den fremgangsmåten som er særegen for en bestemt form for behandling 15%

10 HVA ER VIRKSOMT ? Effekt av terapi varierer mht. unike kvaliteter ved klienten, unike kvaliteter ved terapeuten og unike kvaliteter ved kontekst behandling skjer i – med andre ord HVEM og HVOR, er bedre til å predikere effekt enn HVA. (Wampold, 2001) En oppsummering av førti års resultatforskning – om hva som virker i terapi, og hvilke følger dette bør få for klinisk praksis

11 BEHANDLINGSFORSKNING BEHANDLINGSFORSKNING (Lambert,2004) Dette passer godt overens med hvordan erfarne klinikere faktisk praktiserer – med gradvis redusert identifisering med én spesifikk tilnærming jo lenger de har arbeidet Erfarne terapeuter plukker fra ulike tilnærminger for å skreddersy behandling til karakteristika ved hver enkelt klient. Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Lambert, Garfield & Bergin, 2004):

12 FORSKNING - RELASJON Hele 47% av de som begynner i behandling avbryter behandlingen ved at de slutter å komme 2 faktorer kan hjelpe oss å forutsi om klienten fortsetter i terapi og behandlingen er vellykket: 1. Klientens vurdering av relasjonen 2. Klientens opplevelse av at det skjer framgang tidlig i behandlingsprosessen Kontinuerlig feedback fra brukeren (relasjon og framgang i behandlingen) - øker sjansen med 65% for at resultatet skal bli vellykket

13 KLIENTENS ENDRINGSTEORI Klientens tanker om hva som må skje for at den situasjonen som har gjort at de kommer til behandling, skal bli løst. Bruke klientens endringsteori som utgangspunkt for å velge teknikker og integrere ulike terapimodeller. Terapeuter må være sensitive for risikoen for at deres egen vurdering av relasjonen er annerledes enn klientens – må AKTIVT jobbe for å få frem klientens perspektiv.

14 FORSKNINGSRESULTATENES BETYDNING FOR KLINISK PRAKSIS Bruke klientens endringsteori som utg.pkt. for å velge teknikker og integrere ulike terapimodeller.  ALTSÅ enighet om MÅL og VEI i terapi. Eks. Hester & Miller – AA vs læringsbasert tiln.  ”Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på” (Pascal)  Terapeuter må være sensitive for risikoen for at deres egen vurdering av relasjonen er annerledes enn klientens – må AKTIVT jobbe for å få frem klientens perspektiv. Oppnå gyldig og pålitelig feedback vedr. klientens opplevelse av prosess og effekt av behandling.

15 VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE KLIENTFAKTORENE 1. Fokuser på endringer (annerledes, nøkkelord, unntakene) 2. Lytt etter klientens mestringsfortellinger (egen holdning/innstilling, plass til hele bildet, de andre fortellingene) 3. Anerkjenn klientens bidrag til endring (utdype endring, positive endringer tilskrives egne handlinger) 4. Ta i bruk klientens verden (støttespillere, aktiviteter – lytt og vær nysgjerrig på hva de har !)

16 VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE ALLIANSEFAKTORENE 1. Gi klienten honnør for at de er aktive og deltar i behandlingen. Tilpass deg klientenes forståelse av hva som er en god relasjon (Observer reaksjoner, vær fleksibel, anerkjennende) 2. Aksepter klientens mål som de er 3. Formuler alle planer og oppgaver sammen med klienten. Tilpass deg klientens endringsteori (klientens tanker om hva som må skje for at den situasjonen som har gjort at de har kommet i behandling, skal bli løst – deres forståelse og holdninger)

17 VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE FORVENTNINGSFAKTORENE 1. Ha tro på klienten, på deg selv og arbeidet ditt, og på at endring er mulig (gi åpent uttrykk for forventninger og tro) 2. Orienter terapien mot en bedre framtid (drømmer / mål, hjelpe dem til å skape en slik forestilling) 3. Framhev klientens opplevelse av å ha personlig kontroll (øker evne til å takle utfordringer og tilpasse seg)

18 VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE METODEFAKTORENE 1. Bruk modeller for å skape struktur og mål (tilpasset klientens mål og preferanser –emosjon/kognisjon –eks. Hjelp til å sette fokus ) 2. Bruk metoden til å forandre din egen forståelse, ikke til å gjøre deg opp din egen mening om klienten (endre metode dersom fremgang uteblir) 3. Bruk teknikk som et verktøy for å forsterke effekten av fellesfaktorene

19 HVORFOR ENDRING UTEBLIR Folk endrer seg ikke på tross av overveldende bevis på at status quo ikke er noen god løsning. Vanlige antakelser om hvorfor endring uteblir: 1. Pasienten ser ikke problemet. Løsning: ”Jeg må gi henne innsikt” 2. Pasienten forstår ikke problemet. Løsning: ”Jeg må gi han kunnskap/informasjon” 3. Pasienten vet ikke hvordan. Løsning: ”Jeg må gi henne ferdigheter” 4. Pasienten bryr seg ikke. Løsning: ”Jeg må skremme han”.

20 MI’s GRUNNLEGGERE William R. Miller, PhD ( Emeritus Distinguished Professor of Psychology and Psychiatry, University of New Mexico, USA) Stephen Rollnick, PhD (University of Wales college of Medicine)

21 BAKGRUNN - MILLER 1 – 2 sesjoner MI for å føre pasienten til et høyere stadium av motivasjon før behandling Observerte effekt (reduksjon av rusmiddelbruk) etter intervensjonen Fant at grad av empati hos behandler kunne forutsi resultat (reduksjon i alkoholinntak) på tvers av type behandling (Miller et al. 1980)

22 MI- TEORETISKE RØTTER Carl Rogers (1953) – klientsentrert terapi Relasjonsbygging Empati/reflekterende lytting Bem – selvpersepsjons teori ”Changetalk” Festingers kognitiv dissonansteori Ambivalens Prochaska og Di Clemente transteoretisk modell om stadier, prosesser og nivå av menneskelig endring

23 TO VIKTIGE FORHOLD SELV-PERSEPSJON (Bem, 1972)  Når jeg hører meg selv snakke, så blir jeg klar over hva jeg tror på – og jeg blir overbevist fordi jeg SA det. Da MÅ det være sånn !  ”Jeg har vært så stresset i det siste. Jeg takler det bedre når jeg kan ta meg en røyk!” Denne uttalelsen kan hindre atferdsendring

24 TO VIKTIGE FORHOLD REAKTANS; En teori om frihet og kontroll Brehm & Brehm (1981)  Når ens autonomi blir truet, vil folk forsøke å reetablere sin evne til å bestemme selv.  ”Dytt meg, og jeg skal dytte tilbake, selv om jeg taper, vil det at jeg prøver få meg til å føle meg bedre.”  Å forstå ambivalens gir en alternativ måte til det å oppfatte folk som umotiverte  Folk er alltid motivert for noe

25 HVA ER MI? TEKNIKK VS. HOLDNING MI må forstås som en mellommenneskelig holdning heller enn et sett av teknikker en bruker på klienten for å oppnå bestemte mål Det settes krav til behandleren som empatisk, bekreftende og samarbeidende med klienten Klienten er ekspert på seg selv

26 BEHANDLINGSEFFEKT - MI Metaanalyse 2005, 72 RCT studier. (Hettema, Steele & Miller) MI effektivt i ca 75 % av studiene God effekt på atferdsendring innenfor en rekke ulike områder MI utført av psykologer / psykiatere hadde effekt i 80% av studiene MI utført av annet helsepersonell hadde effekt i 46% av studiene. MI effektivt helt ned i intervensjoner av 15 minutters varighet (64% av disse korte intervensjonene viste effekt) Mer enn ett møte med pasienten var mer effektivt.

27 BEHANDLINGSEFFEKT - MI MI forut for behandling:  Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk tilbud om MI forut for behandlingen  Øker virkningen av behandlingen, også ved oppfølging. MI som enkeltstående intervensjon  Viser best effekt ved misbruk uten for store negative konsekvenser  Der vanlige sosiale strukturer er inntakt

28 BEHANDLINGSEFFEKT - MI Generelt –  størst effekt på pasienter som ansees å være umotiverte og avvisende til endring – eller de som overveier endring.  MI for pasienter som har truffet sin beslutning – her kan ambivalens utforskning føre til økt usikkerhet om beslutningen Om selvmotiverende ytringer:  ”Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til” predikerer ikke i seg endring.  Utelukkende forpliktende valg i form av ytringer som ”jeg vil, jeg skal”, sees å ha sammenheng med endret atferd

29 MOTIVERENDE INTERVJU ”inter-view” DEFINISJON: En klientorientert, førende (målrettet) metode for å fremme indre motivasjon for endring - ved å utforske og løse ambivalens gjennom kommunikasjon

30 Definisjonen bit for bit Klientsentrert eller personsentrert – det er de individuelle bekymringene og perspektivene som er i fokus. Det er en grunnleggende måte å være sammen med – og for personer. En førende eller målrettet metode – selektiv respons til det som sies – i den hensikt å løse ambivalens, og iverksette endring. En tilnærming som fremmer kommunikasjon som vekker naturlig endring Løfter frem personens indre motivasjon for endring – det finnes alltid elementer av motivasjon i et menneske, og at slike elementer kan styrkes gjennom empatisk kommunikasjon. En nysgjerrig, empatisk og veiledende utforskning av ambivalens– dens mening og konsekvenser.

31 HVORDAN LÆRE MI En prosess – det tar tid ! Lære hvordan vi skal lære MI av våre klienter – direkte feedback Det er gjennom reflekterende lytting MI utvikles – denne grunnleggende ferdigheten må oppøves. Det klienten sier i løpet av MI predikerer rimelig godt atferdsendring. Change talk er lyset vi styrer etter. Motstand er signalet på at retningen må justeres noe

32 HVORDAN LÆRE MI Bruk ”dissonansdetektoren” (manglende samsvar) Bruk klientfeedback Følgende praktiske retningslinjer anbefales:  Snakk mindre enn klienten  Tilby to/tre refleksjoner for hvert spørsmål  Still dobbelt så mange åpne spørsmål som lukkede  50% av refleksjonene bør være komplekse refleksjoner (underliggende mening / følelser)

33 GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER ”Korrigeringsrefleksen” Vi tror vi vet hva som er til det beste for andre mennesker – spesielt når det er jobben vår ! Miller & Rollnick 2002

34 GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER Utmerket logikk vinner ikke argumentasjoner Hjelpsomhet - er bare et spørsmål om perspektiv Vår genuine entusiasme til å hjelpe mennesker å endre seg – kan noen ganger hindre oss i å være til hjelp Viktig å dempe trangen til å si hva som er riktig Ved å forsvare seg – holdes folk tilbake i status quo

35 GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER Nøkkelen til hjelpsomhet er å gjøre ambivalens forståelig Mennesker endrer seg selv; vi kan bare hjelpe Endring krever vedvarende hardt arbeid, selv om målet er ønsket

36 MOTIVERENDE INTERVJU GRUNNHOLDNING  Ansvaret for å ta valg og gjennomføre endring ligger hos klienten  Respekt for individets autonomi til å ta VALG.  Endring kommer innenfra, og kan ikke påføres utenfra.  Fokus på klientens egne mål og verdier

37 MI’S TO FASER FASE 1:  Fokuserer på å øke motivasjon for endring FASE 2:  Denne fasen handler om å konsolidere / styrke forpliktelsen til atferdsendringen

38 MOTIVERENDE INTERVJU – HOVEDPRINSIPPER UTTRYKKE EMPATI  Ikke dømme, kritisere eller beskylde  Lytte med respekt er helt grunnleggende. Uttrykke et ønske om å forstå pasientens perspektiv  T må ha evne til å sette seg inn i pasientens situasjon, og formidle denne innlevelsen til pas. på en måte som oppleves støttende uten å overidentifisere seg  Bygger en god terapeutisk allianse og støtter klientens selvfølelse – øker sannsynligheten for endring  Nøyaktig lytting uttrykkes gjennom kommunikasjonsferdighetene: åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer

39 MOTIVERENDE INTERVJU – HOVEDPRINSIPPER UTVIKLE DISKREPANS  Få dem løs fra ambivalensen  Argumenter for endring bør komme fra klienten  Viktigheten av endring – sett opp mot verdier og mål av betydning  Gapet må ikke være for stort

40 MOTIVERENDE INTERVJU – HOVEDPRINSIPPER RULLE MED MOTSTANDEN  Unngå diskusjoner, press og tvang  Ikke argumenter for endring  Motstanden kommenteres ikke direkte  Tilby ny informasjon og nye synsvinkler – avklar om det er greit  Motstand er et signal på at en kan endre tilnærming  Motstand er et resultat av dialogen – og er behandlers ansvar –  Ikke en egenskap ved klienten

41 RELASJONELLE BEGREPER Eksempler: MOTSTAND er ikke mulig uten at noen DYTTER BAGATELLISERING er ikke mulig uten at noen ALVORLIGGJØR BENEKTNING er ikke mulig uten at noen SYNLIGGJØR

42 MOTIVERENDE INTERVJU – HOVEDPRINSIPPER UNDERBYGGE MESTRINGSTILLIT  Et menneskes tro på egen evne til å gjennomføre og lykkes med noe er en viktig motivator  Klienten, ikke terapeuten har ansvar for å velge og gjennomføre endringen  Terapeutens tro på klientens evne til å gjennomføre endring – kan bli en selvoppfyllende profeti  Hente ut mestring fra tidligere erfaringer

43 MESTRINGSTILLIT – TRO PÅ EGEN EVNE TIL Å GJENNOMFØRE ENDRINGER o Påvirker sannsynligheten for at en person forsøker seg på endring, hans utholdenhet i sine forsøk og om han lykkes til slutt (Bandura, 1997) o Tiltroen til egen mestringsevne påvirkes av tidligere erfaringer o kan – kan ikke – konflikt; oppstår i spenningsfeltet mellom personens syn på egen mestringsevne - og den opplevde vanskelighetsgraden til oppgaven.

44 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker Spontan endring – skjer hele tiden.. Behandlingen fremmer en naturlig endringsprosess Korte intervensjoner – kan trigge endring (allianse?) Doseeffekten – like god effekt av lange/korte forløp, poliklinikk/institusjon (alkohol). Polikliniske pasienter viser størst endring i drikkemønster de første to ukene av behandlingen. Tro & håp – både klientens (mestringstillit) og behandlers tro på endring er en god prediktor for at endring faktisk skal finne sted

45 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker Allianse / relasjon – drop-out raten variere mer med behandler enn metoden. Bestemte behandler egenskaper korrelerer med gode resultat. Eksempelvis ”accurate empathy” – kvalifisert reflekterende lytting som tydeliggjør og forsterker pasientens egne erfaringer og meninger Venteliste – Liten endring i ventetiden, dersom en ikke aktivt jobbet på egen hånd før inntak. ”Endringssnakk” (Change-talk) – Hva som sies om endring er viktig. Utsagn som reflekterer motivasjon og forpliktelse til endring – predikerer endring

46 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker En måte å sette puslespillets brikker sammen på er – å tenke MOTIVASJON som grunnlaget for endring….  Motivasjon predikerer endring  Motivasjon påvirkes av interpersonlige og intrapersonlige faktorer  Motivasjon påvirkes av spesifikke intervensjoner

47 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker READY, WILLING & ABLE  Willing – viktigheten av endring. ”I morgon, trur eg!” Utvikle diskrepans (selvregulerings teori) mellom nåværende situasjon og personlig mål. Hvis lite viktig – motstand eller benektning  Able – Overbevisning om å være i stand til å endre. ”jeg skulle ønske jeg kunne..” Ved økt diskrepans og endring oppleves som viktig vil en lete etter mulige metoder for å få til endring. Ved manglende utveier – benektning, rasjonalisering og projeksjon  Ready – Prioritering. ”Joda, men ikke nå!”. Nedprioritering forteller oss at noe annet er viktigere.

48 HVA ”TRIGGER” ENDRING Egen interesse Viktighet Verdsatt En aksepterende atmosfære som bygger opp om personens gjennomføringsevne og gjør det tryggere å gjøre nye erfaringer – ”mestringstillit”

49 BEHANDLINGSRESPONS – MULIGE FELLER Spørsmål – svar fellen Terapeuten argumenterer for endring Antar ekspertrollen Kritiserer, klandrer og bidrar til skyldfølelse Sett merkelapper Hastverk Jeg vet best hva som er bra for deg…  ØKER MOTSTAND

50 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER Bevisst bruk av kommunikasjon – og lytteferdigheter har en sentral plass i MI.  For å bygge en god arbeidsrelasjon  Teknikk for å påvirke til endring. Brukes selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring Åpne spørsmål Lytte reflekterende Bekrefte og støtte en sammenfatning av to eller flere momenter av det klienten har sagt Oppsummeringer: en sammenfatning av to eller flere momenter av det klienten har sagt  Fremmer selvmotiverende utsagn

51 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER Pasientens språk er deler av puslespillet – deres utsagn synliggjør hvor rede de er til å endre atferd. Lytt inngående, til hva pasientene forteller oss – det kan hjelpe oss;  til å forstå deres dilemma.  til å forstå vår mulighet til å hjelpe

52 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER MOTIVERENDE INTERVJU  Å raffinere stilen som innebærer å ”guide” pasientene  Informere ved tillatelse og mulighet  Lytte med et formål – lytte etter endringsfokuserte ytringer (change talk)

53 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER NIVÅER AV REFLEKSJON; eksempel: ”Jeg må gjøre noe med drikkingen” 1. Gjentakelse (papegøye): ”…gjøre noe” 2. Synonym: ”…slutte å drikke” 3. Refleksjon av underliggende mening: ”…alkoholbruken fører med seg en del problemer” 4. Refleksjon av følelser: ”…følgene av å fortsette i samme spor skremmer deg”

54 ENDRINGSARBEID  Endring foregår på to plan Det tankemessige Det handlingsmessige  Endring blir stadig mer omfattende utover i endringsprosessen Bygge motivasjon og utforske ambivalens Motivasjonen må stadig fornyes utover i endringsprosessen, bl.a i lys av tilbakevendende ambivalens Bevisstgjøring - en ”følgesvenn” fra begynnelse til slutt Igangsetting av endring (mer avgrenset)

55

56 IGNORERINGSFASEN (FØROVERVEIELSE) Manglende problemopplevelse! Det er ikke slik at de ikke ser løsninger. Det er heller slik at de ikke ser problemet !! Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt for endring Positive konsekvenser oppleves som større enn de negative. Det er gjerne slik at andre opplever problemet i større grad. Endring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen er svært ustabil og sannsynligheten er stor for at personen faller tilbake til gamle vaner hvis det ytre trykket opphører

57 IGNORERINGSFASEN Pasienten er preget av terapeutisk distanse, og er ofte tvunget, dersom de kommer i behandling Når en skal søke å bevege en person videre i endringsprosessen er det viktig å kjenne til hvilke beskyttelsesstrategier han/ hun bruker. De resignerte må møtes på en annen måte enn en som er i aktivt opprør. Å ignorere kan også sees på som et valg. De har en preferanse mot å opprettholde sin atferd. Den viktigste strategien for å bevege en ignorerer, er å bevisstgjøre om atferdens negative sider

58 OVERVEIELSESFASEN Pasienten har nå en problemopplevelse og opplever så vel de positive som de negative konsekvensene Informasjonssøkende. Er usikker på hvor stort problemet egentlig er, og for hvem Ambivalens. Vurderer gevinst og pris opp mot hverandre. Skal – skal ikke. Vil – vil ikke. Avventende. Store skiftninger i atferd / tanker og uttrykk for motivasjon.

59 OVERVEIELSESFASEN Feller i overveielsesfasen. Tankemønstre som låser overveieren fast i sin atferd og stopper opp.  Søken etter 100% sikkerhet  Venter på det magiske øyeblikket (Når ferien er over..)  Ønsketenkning (drikke som andre folk..)  For tidlig handling (slutter hver nyttårsaften, begynner igjen dagen etter..)

60 VALGFASEN En forpliktende beslutning om endring i nær fremtid. (”skifter gir”, fra tanke til handling) Fastsetter dato eller tidsfrist for når forandringen skal begynne Små atferdseksperiment Aktiverer personlige ressurser og søker etter fremgangsmåter, hjelpemidler og støtte hos andre. Mer mottakelig for råd Denne fasen er av kort varighet

61 VALGFASEN HJELP TIL Å FREMME BESLUTNING OM ENDRING:  Stor oppsummering – rekapitulering av status  Nøkkelspørsmål  Tilbud om råd/veiledning  Skriftlig plan for endring  Oppsummere grunner for endring & plan for endring  Få bekreftelse

62 VALGFASEN ENDRINGSPLAN  Endringer jeg vil gjøre:  De viktigste grunnene til å gjøre dette:  Følgende skritt planlegger jeg å ta:  Andre personer kan hjelpe meg på følgende måter:  Jeg vil kunne vite at planen min virker dersom:  Noe som kan skape vanskeligheter for meg er :

63 HANDLINGSFASEN En positiv og optimistisk fase Endringen er synlig for andre først i denne fasen Opphør eller reduksjon i den negative atferden Aktiv bruk av mestringsstrategier  Tankemessige  Atferdsmessige  Positiv forsterkning Positive tilbakemeldinger fra andre

64 HANDLINGSFASEN Betydningen av mestringstillit (self-efficacy). Tiltro til egen mestringsevne har innflytelse på en rekke aspekter ved endring:  Hvorvidt en person i det hele tatt vil forsøke seg på endring  Hvorvidt endringsforsøket lykkes  I hvilken grad man er utholdende når man møter motgang Fortsatt ambivalens

65 HANDLINGSFASEN Feller i handlingsfasen  For dårlig forberedelse og planlegging  Mangelfull eller for liten variasjon i mestringsstrategiene.  For liten investering i endringene  Gjentar mestringsstrategier som en tidligere ikke har lykkes med Overordnet mål i denne og neste fase: Å automatisere endringene – at de blir naturlige og en del av klientens vanlige liv.

66 FORPLIKTENDE BESLUTNINGER Tidspunkt Viktighet Prioritering Planlegging Innstilling til å være utholdende En grunn til at beslutninger mangler bindende tyngde, er utilstrekkelig bearbeidet ambivalens

67 VEDLIKEHOLDSFASEN Iverksatt handling er ikke fullført eller varig handling. Konsolidering Selv med positive opplevelser av endringen, er det ikke bare medvind Konstant kamp mot risikosituasjoner, impulser og fristelser. Vedlikehold av motivasjon Hindre tilbakefall. Dette krever utholdenhet, oppmerksomhet og tro på langsiktige resultater. Lære av tilbakefallene Livsstilsendring

68 TILBAKEFALL Tilbakefall er vanlig i forbindelse med endringsforsøk Over 80 % av de som forsøker å slutte å røyke, begynner igjen i løpet av et par måneder I gjennomsnitt tar det fem alvorlige sluttforsøk før man klarer å slutte for godt. Størst fare for tilbakefall i den første tiden etter iverksettelse av endringen.

69 TILBAKEFALL Motløsheten kan melde seg – endring krever aktiv innsats og mye arbeid over lang tid Risikotanker; var endringen faktisk nødvendig? Ønskelig ? Behov for å møte disse tankene på en fornuftig og avvæpnende måte, som gjør at endringen fortsetter Tilbakefall kan både forebygges, begrenses og mestres.

70 MOTIVASJON Utvikle diskrepans – ingen diskrepans, ingen motivasjon  Klienten skal argumentere for endringen, ikke behandleren  K & B har komplementære roller  Danse – ikke bryte.  Å kunne føre, nesten uten at det synes – det handler om å være lydhør, svare på innspill og være fantasifull

71 MOTIVASJON Når min atferd ikke er i samsvar med : o Mitt verdisystem o Min selvrespekt o Mine ideal som menneske. Da oppstår det en diskrepans- et manglende samsvar- som må gjenopprettes. Første skritt er å bli ambivalent. Ambivalens gjør endring mulig

72 AMBIVALENS: MI’s begrepsmessige ANKER Sameksistensen av motstridende og uforenelige følelser og holdninger - og den spenningen som oppstår som en konsekvens av dette. ”Jeg må, men jeg vil ikke”

73 AMBIVALENS – ”ankeret” ”Jeg vil ikke, men jeg vet at jeg må gjøre det…” Jeg må gjøre noe med det en gang, men ikke i dag…” Jeg vet ikke om jeg klarer deg, men jeg må prøve…” Jeg skal gjøre det, men jeg ser ikke helt vitsen med det…”

74 AMBIVALENS – ”ankeret” MOTIVASJONSKONFLIKT; Når motivasjonen trekker i flere retninger – det er ambivalens ULIKE KONFLIKTER (approach-approach, avoidance-avoidance, approach-avoidance, dobbel..) HVA BESTEMMER UTFALLET når vi hører oss si motstridende ting; ’Høyere stemmer’ dominerer ’svakere stemmer’ - Pippi (selvkontrollsprinsippet)

75 AMBIVALENS – ”ankeret” Ubehaget knyttet til ambivalens kan føre til en utsettelse av beslutningen for en tid. Styrken på ambivalensen er knyttet til konsekvensene av valget Iboende i rusmidlers virkemåte er både det gode og det onde

76 AMBIVALENS – ”ankeret” Få øye på ambivalensen Erkjenne at man er ambivalent. Det er en normal del av den menneskelige natur og av all endring/utvikling (akseptere) Utforske ambivalensen; evnen til å mestre, motivasjon for endring, beslutningstaking Gi ambivalensen hjelpsomme navn Gjennomarbeide ambivalensen Ambivalens og beslutninger Argumentasjonsfellen (kommer…)

77 Ambivalenssamtalen tar alltid utgangspunkt i det som er det aktuelle Det gode med … Dersom du forandrer på...hva er mest negativt? Dersom du ikke forandrer på …, hva er positivt? Det som ikke er fullt så bra med … Dersom forandrer på …, hva er mest positivt? Dersom du ikke forandrer på..., hva er negativt?

78 AMBIVALENS KONKLUSJON; forsøk på å gi løsningen, fører som oftest til at pasientene blir defensive og..  OG GJØR ENDRING MINDRE SANNSYNLIG SÅ HUSK INVITER IKKE TIL BRYTEKAMP, MEN TIL DANS

79 BYGGE MOTIVASJON Sette en agenda 5 metoder i denne fasen (OARS)  Åpne spørsmål  Reflekterende lytting  Bekrefte  Oppsummeringer + Målrettet arbeid for å løse ambivalens gjennom å fremme change talk

80 BYGGE MOTIVASJON 4 generelle kategorier change talk:  Opplevde ulemper ved status quo  Opplevde fordeler ved endring  Uttrykt optimisme for endring  Uttrykt intensjon om endring

81 BYGGE MOTIVASJON SELVMOTIVERENDE UTSAGN: ”Markører” på at vi er på rett spor  Motivasjon; hvorfor endring er ønskelig eller nødvendig  Fremgangsmåte; Hvordan skal endringene skje  Beslutningstaking; Når skal den skje  Mestringstillit; Hvilken tiltro har man til å gjennomføre den konkrete endringen.

82 METODER FOR Å FREMME change talk Utløses ved å spørre direkte om problemer, bekymringer, intensjoner, fremgangsmåter og tiltro til egen mestringsevne. Uttrykk for opplevelse av problemet – Hva er det som får deg til å tenke at dette er problematisk for deg? Hvilke mindre gode ting har du opplevd i tilknytning til røykingen, alkoholmisbruket osv.? Hva har det hindret deg i din livsutfoldelse? Hvorfor ser du behov for forandring? Osv.. Uttrykk for bekymring Du har nevnt en del ting som ikke er så bra med … På hvilken måte bekymrer dette deg ? Osv.

83 METODER FOR Å FREMME change talk Ønske og intensjon om å gjøre forandringer Hvordan ser du på det å gjøre forandringer? Hvilke bestemmelser holder du på å ta ? Hva skal være neste steg? Osv.. Planer og fremgangsmåter Det ser ut som du sitter litt fast i dette. Hva må forandre seg? Hvordan vil du gå frem? Hva vil være til hjelp? Hva slags praktiske knep har du? Osv… Tiltro til egen mestringsevne – håp og tro Dersom du skulle bestemme deg for å forandre atferden, hva taler for at du skal klare å gjennomføre det? Hvordan ser du på mulighetene til å få til forandring?

84 METODER FOR Å FREMME change talk Bruke ”viktighetslinjen”: 0 – 10 Utforske beslutningsvekten – begge sider av sin ambivalens Utforsking / ”grave dypere”; … hva mer, … på hvilken måte…, … har du noen eksempler… Spørre etter ekstremene; hva er det beste ved… det verste ved… Se bakover og fremover – sammenligne med slik det er nå Utforske mål og verdier

85 RESPONS PÅ CHANGE TALK Når det foreligger et mål for endringen – målrettet MI  Utforske change talk – hva mer / noe annet….  Reflektere og oppsummere Når det ikke foreligger noe mål for endringen – ambivalens  Avklare ambivalens  Avklare verdier – hva er viktigst

86 MOTSTAND En naturlig motkraft Motstand er observerbar klientatferd som skjer innenfor en behandlingskontekst Representerer et viktig signal på dissonans i behandling/konsultasjonsprosessen MI’s hovedprinsipp er å ”rulle med motstanden” – aksepterer pasientens motforestillinger og unngår konfrontasjon v/uenighet

87 MOTSTAND NYTTIG Å UNDERSØKE HVA PASIENTEN HAR MOTSTAND MOT - HVA ER DE USIKKER PÅ?  Å erkjenne at noe er et problem  Å være bekymret over problemet (er det så stort og viktig som andre vurderer det)  Å vite at en har problemer og være bekymret, men ikke beslutte seg for noe  Å søke behandling  Å ikke følge råd fra behandleren

88 BESKYTTELSESSTRATEGIER Benekting og bagatellisering  Benekting er når personen enten ikke ser at det foreligger et problem, eller når han ser problemet, men nekter bevisst for at det foreligger. Dette skjema sier at jeg er avhengig av alkohol. Det kan jo ikke stemme. Jeg kan slutte å drikke akkurat når jeg vil  Bagatellisering er når alvoret i problemet reduseres i forhold til det de fleste mener. Det er ikke meg som er problemet. Hvis jeg drikker, er det bare fordi mannen min ikke bryr seg nok

89 MOTSTAND - FORTSETTELSE Rasjonalisering Finne de gode unnskyldningene. Rettferdiggjør sin problematiske atferd ved å hevde at den er nødvendig, rasjonell eller fornuftig Eksempler: ” Med alt stresset på jobben er det ytterst nødvendig å slappe av med en røyk innimellom”. ”Så lenge sosialkontoret ikke forstår at de må betale gjelda mi, er det ikke noe vits i at jeg gjør noe med drikkinga mi

90 MOTSTAND - FORTSETTELSE Opprør – aktiv protest  Vender det negative ved atferden utover.  Projeksjon og eksternalisering.  Protesterer aktivt på den måten informasjonen blir gitt på, eller overfor den personen eller instansen som gir denne informasjonen.  ”.. De andre er mye verre..” ”Hva vet du om å behandle rusproblemer? Hva vet du om rusing? Hvor lenge har du jobbet i feltet?”

91 MOTSTAND - FORTSETTELSE Resignasjon  Vender det negative innover. Oppgitthet og resignasjon.  ”jeg er ikke noe verdt, kan ingenting, vet ingenting”  Mangler tiltro til at de kan gjøre noe med problemet. Blir overveldet og fastlåst

92 MØTE MOTSTAND med REFLEKSJON Enkel refleksjon – møt motstand med ikke- motstand:  K: Hadde det ikke vært for alle de økonomiske problemene, så kunne jeg ha fått livet mitt på skinner… T: Du jobber hardt med de endringene du ønsker å få til… Overdrivende refleksjon (NB empatisk)  K: Kona mi overdriver alltid. Det har aldri vært så ille som hun sier. T: Du mener at hun ikke har noen grunn til bekymring. Dobbeltsidig refleksjon – innbefatte begge sider av ambivalensen  K: Ok, kanskje jeg har problemer med spilling, men det er ikke sånn at jeg er avhengig altså. T: Du ser at spillingen skaper problemer for deg og familien, og det er viktig for deg at folk ikke tror at du er avhengig.

93 MØTE MOTSTAND- utover refleksjon Enighet med en vri:  P: Som regel går det greit når jeg drikker. Bare av og til blir det for mye.  T: Når drikking så sjelden er et problem, er det ikke lett å vite om en skal gjøre noe med den. Reformulere slik at noe positivt blir negativt:  P: selv om jeg drikker like mye som vennene mine, blir jeg aldri overstadig.  T: Du kan drikke like mye som vennene dine uten å bli like beruset. Det gode med det er at du ikke mister kontrollen så lett. Det mindre gode er at du har økt toleranse for alkohol. Underdrivende refleksjon:  P: Jeg må slutte å drikke. Jeg har ikke råd til dette lenger.  T: Drikkingen går litt ut over økonomien..

94 MOTSTAND- bruk av refleksjon Skifte fokus:  P: Jeg er ikke alkoholiker.  T: Du tenker ikke på deg selv som alkoholiker. Merkelapper er kanskje ikke det viktigste. Viktigere er å se på hvordan alkohol virker på godt og vondt, på deg og ditt forhold til omgivelsene. Understreke personlig kontroll og mulighet for valg:  P: Jeg kommer aldri til å slutte å drikke.  T: Beslutningen om å endre på alkoholvanene er din. Akkurat nå er det vanskelig å tenke seg et liv uten alkohol.

95 OPPSUMMERING Motiverende tilnærming kan benyttes ved alle behandlingsstadier og innenfor rammen av ulike terapeutiske modeller

96 ETISKE DILEMMA Når klientens aspirasjoner ikke samsvarer med intervjuers mening om hva som er til det beste for klienten. Når intervjuer har personlig investering i hvilken retning klientens går Når relasjonen innebærer at intervjuer har utøvende makt som påvirker retningen personen tar.

97 INVESTERING – ETISKE BETRAKTNINGER Grad av investering – hva er optimalt for våre klienter? Grunner for høy grad av investering. Eksempel: få klienten til å ta urinprøver.  Antakelse –bedre kort –og langsiktig effekt av tiltak  Dersom klienten nekter, må jeg bruke energi på å overbevise han eller henne  Dersom klienten nekter, så sier det noe om meg som behandler (mislykket??)

98 INVESTERING Når investeringsgraden er HØY  Mulige konsekvenser: Klienten vil forsøke å ”please” behandleren Hva er de langsiktige implikasjonene? Klienten er i aktivt opprør/opposisjon ”du skjønner ikke hvor ille det er … jeg hater deg..”

99 INVESTERING Grunner for lav grad av investering v/ urinprøvetaking  Klientens langsiktige resultat er bedre dersom han / hun blir gitt mulighet til å velge, under forutsetning av at beslutningsgrunnlaget er oversiktlig  Klientens autonomi ivaretas og verdsettes  Endringsprosessen er dynamisk (frem og tilbake) – motstand er normalt  Klientens beslutning sier ikke noe om meg som behandler

100 INVESTERING Hva skjer når investeringsnivået er lavt  Gir behandleren mulighet til å være på samme side som klienten, når de diskuterer fordeler og ulemper ved urinprøver  Gjør det mulig å snakke om – og være oppmerksom på klientens bekymring / redsel - skifte av fokus, ikke utelukkende på urinprøvene

101 HJEMMEOPPGAVE TIL FEBRUAR CASE:  Intensjon / hensikt ved bruk av MI for denne bruker / klient  Kort beskrivelse av resultat – hva skjedde?  Refleksjon av erfaring. Hva fungerte bra? Hvilke utfordringer støtte du på?


Laste ned ppt "MOTIVERENDE INTERVJU TROMSØ, 2 – 3 NOVEMBER - 09 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google