Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd., INM, September 2015.

Presentasjon om: "Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd., INM, September 2015."— Utskrift av presentasjonen:

1 Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd., INM, September 2015

2 Læringsutbytte 2A: – 5.1 Studenten skal kunne: – 5.1.1 Gjennomføre en systematisk og fullstendig, klinisk nevrologisk undersøkelse, beskrive de kliniske funn og gi en rimelig fortolkning av disse ut fra sykehistorie og klinisk undersøkelse – 5.1.2 Stille tentativ diagnose, foreslå videre utredning og behandlingstiltak ved smertefulle tilstander i hode, rygg og nakke, motoriske og sensoriske forstyrrelser, demens og andre bevissthetsforstyrrelser.

3 Innhold Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

4 Definisjon Kronisk immunmediert sykdom i sentralnervesystemet kjennetegnet ved Demyelinisering Aksonal degenerasjon

5 «Multippel» og «Sklerose» Multippel: Multifokale lesjoner Kommer til ulike tidspunkter «Multiplisitet i tid og rom» Sklerose: Patologisk anatomisk utseende av eldre lesjoner i hjernen

6 Forløpsformer 1) Akutt remitterende MS (“remitting/relapsing form”, RRMS) Symptomer og tegn fra ulike deler av CNS kommer (“Schub”) og går. Etterhvert blir det ikke full restitusjon og pasienten kommer inn i en fase med sekundært kronisk progredierende sykdom 80-90 % har denne formen 2) Primært kronisk progredierende MS (PPMS) Ofte gradvis utviklende spastisk paraparese uten mange andre symptomer tegn 10-20 % har denne formen

7 Forløpsformer

8 Diagnose RRMS Klinikk: Sikker MS: 2 attakker 2 atskilte MS-lesjoner En episode eller 2 lesjoner kan erstattes med paraklinisk evidens Lesjoner kan også påvises ved MRI evoked potentials (VEP, SEP, BAER) Spinalvæskeundersøkelser kan støtte diagnosen, ved atypisk presentasjon, og hos eldre der MR-lesjoner har lavere spesifisitet

9 Attakk (episode, «Schub») Symptomer eller utfall fra CNS Som varer > 24 timer I fravær av feber eller infeksjon

10 Diagnose PPMS Vanskeligere enn RRMS Minst ett års sykehistorie med progredierende utvikling av utfall fra CNS Karakteristiske MR-funn Karakteristiske CSF-funn

11 Første kliniske attakk (Clinically isolated syndrome, CIS) MR påviser: Flere lokalisasjoner Eller Flere episoder over tid

12 Innhold Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

13 MRI-funn ved MS Mange små hvite lesjoner på T2-vektede bilder Ofte periventrikulært Høyest sensitivitet i hemisfærene, lavere i n.opticus, hjernestammen og ryggmargen

14 Patologi og patofysiologi Demyeliniserende lidelse i CNS Remyelinisering forklarere bedring Attakkvise fase domineres av inflammasjon gir mulighet for immunmodulerende behandlin g Kronisk progressiv sykdom preges av aksonal skade som er lite tilgjengelig for behandling Ofte forandringer periventrikulært, rundt n. Opticus og i cerebellum Lesjonene kommer ofte rundt venyler

15 MS-patologi

16 MS, patologi

17 Spinalvæskefunn ved MS Hos 80-90 % kan man man påvise økt IgG- produksjon i CSF Oligoklonale bånd i  -fraksjonen ved spinalproteinelektroforese Økt IgG-indeks: Spinal IgG/ Serum IgG Spinal albumin /Serum albumin (normalt < 0,70)

18 Innhold Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

19 Alder ved start Sjelden før pubertet “Aldri” etter 60 år Gjennomsnitt 30 år 2/3 mellom 20 og 40 år

20 Prognose Ubehandlet vil 50% av pasientene : Etter 8-10 år: ha begrenset gangfunksjon, men går allikevel > 500m Etter 20 år : ha behov for unilateral støtte Etter 30 år: ha behov for rullestol Etter 40 år: være døde Livslengde gjennomsnittlig redusert med 8-10 år. Noen får påvist MS-forandringer ved obduksjon uten å ha hatt sykdommen Pasienter med CIS har stor risiko for å utvikle klinisk sikker MS

21 Startsymptomer og -tegn Pareser/parestesier60 % Opticus-nevritt20 % Diplopi/svimmelhet15 % Vannlatingsplager 5 %

22 Typiske funn Blek papille Nystagmus Diplopi og internukleær oftalmoplegi Spastiske pareser Opphevet abdominalrefleks Invertert plantarrefleks Sensoriske endringer (nedsatt eller endret følelse, hyperalgesi)

23 Typiske funn Ataxi og ustøhet Hyppig, urgepreget vannlating Demens Eufori /depresjon (Psykose, epilepsi)

24 Subjektive symptomer Lhermittes tegn Uhthoffs fenomen Smerter Trigeminusnevralgi Asteni

25 Utløsende faktorer ? Fødsler og aborter Infeksjoner

26 Differensialdiagnoser Cerebrovaskulær sykdom Systemisk lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Nevrosarkoidose Aids Lues Borrelia Chiari-malformasjon B 12 -mangel Myelopatier

27 Innhold Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

28 Behandling Atakkbehandling Sykdomsmodifiserende behandling Symptomatisk behandling Rehabilitering Spesialist (Nevrologi) Spesialist og almenpraktiker

29 Attakkbehandling- steroider Ved RRMS Høydose korticosteroider, 500-1000 mg metylprednisolon i 5 dager, i.v. eller per os. Eventuelt med avtrappende “hale” over 2-3 uker, dersom pasienten har erfart raskt tilbakefall ved tidligere bråseponering Forkorter varigheten av forverringen. Ikke sikker varig bedring

30 Sykdomsmodifiserende behandling Nasjonale retningslinjer for diagnostikk, attakk og sykdomsmodifiserende behandling av MS. Helsedir 2011, med senere modifikasjoner Teriflunomid (Aubagio®) Dimetylfumarat (Tecfidera®) Alemtuzumab

31 Sykdomsmodifiserende behandling Dyrt, 120 000 kr /år og oppover Begrenset effekt, ingen vidunderkur Fortsatt ikke sikkert vist effekt ved PPMS Bør ikke gies til de med mild MS

32 Indikasjoner for sykdomsmodifiserende behandling Førstelinje: RRMS med minst ett attakk siste år CIS med stor risiko for utvikling av RRMS (≥ 10 T2 lesjoner på MR og patologisk ryggmargsvæske) Sekundær progressiv MS med fortsatt attakk-aktivitet Andrelinje RRMS med høy sykdomsaktivitet tross førstelinjebehandling Rask utvikling av RRMS i løpet avet år Intoleranse for førstelinjepreparater Tredjelinje Tilsvarende andrelinjebehandling

33 Interferoner (Rebif, Betaferon, Extavia, Avonex) Naturlig forekommende cytokiner Interferon beta s.c. 3 ganger i uken Bremser utviklingen av sykdommen Placebokontrollerte dobbelt-blind undersøkelser har vist at behandlingsgruppen etter 2 år har mindre MR-forandringer færre forverringer mindre invaliditet Bivirkninger Influensafølelse, muskelsmerter, feber Utvikling av antistoffproduksjon kan begrense effekten

34 Glatirameracetet (Copaxone) Pool av korte peptider som har lignende struktur som myelin basisk protein Subcutan inj daglig Bivirkninger Reaksjon på innstikkstedet

35 Teriflunomid (Aubagio) Immunmodulerende og antiinflammatorisk middel som hemmer et enzym (DHO-DH). Taes som tablett 1 x daglig Relativt rimelig Obs! leverskade (økte leverenzymer) Leukopeni (Reduserte hvite blodceller) Hypertensjon

36 Dimetylfumarat (Tecfidera) Gir reduserte immuncelleaktivering og reduserte proinflammatoriske cytokiner Peroral (2 x daglig) Obs. Flushing, allergi GI-bivirkninger (kvalme, diare) Leukopeni

37 Natalizumab (Tysabri) Monoklonalt antistoff i.v. infusjon hver 4. uke Utvikling av nøytraliserende antistoffer kan hemme efffekten Obs: utvikling av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), forårsaket av JC-virus Bare hos de som er positive for JC-virus-antistoff

38 Fingolimod (Gilenya) Sphingosin-reseptormodulator Tabletter daglig Bivirkninger Bradykardi og AV-blokk Hypertensjon Lymfopeni og opportunistiske infeksjoner Øyeforandringer (maculaødem)

39 I svært alvorlige og raskt progredierende sykdom Alemtuzumab (Lemtrada), i.v. infusjon, 2 perioder (5 og 3 d) i løpet av to år. – Bivirkninger: Autoimmune sykdommer (trombopeni, thyreoidea) Nyresykdom – Oppfølging månedlig i 5 år Stamcellebehandling- bare for intraktabel MS – Ca 5-15/år

40 Behandling, symptomatisk Mot spasmer: Baklofen - per os eller i pumpe intrathekalt Kirurgi-tenotomier, nevrotomier Botulinumtoksin inj. i spastisk muskulatur Mot urge-inkontinens Antikolinerge medikamenter Mot urinveisinfeksjoner Ren intermitterende kateterisering (RIK) Urinveisantiseptika/antibiotika Mot gangproblemer Fampridin (kaliumkanalblokker,- øker aksjonspotensialer i demyeliniserte aksoner)

41 Behandling, symptomatisk Mot smerter: Analgetika/antidepressiva/antiepileptika Mot depresjon: Antidepressiva Mot pareser/feilstillinger: Krykker/skinner Drop-fot-skinne, hyperekstensjonsskinne i kne Mot impotens: Viagra

42 Rehabilitering Trening Aktivisering Observasjon av funksjon Hjemmetilpasning Opplæring (MS-skole)

43 Innhold Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

44 Demografi og arv Rase: Hvite >>Ikke-hvite Kjønn: kvinner : menn = 2,5 / 1 Arv: Konkordans hos tvillinger: MZ>DZ>søsken Vevstype: HLA DR2 :x 3 HLA DZw1:x 2 1. Grads slektning:x 5 - 15

45 Epidemiologi Prevalens: Øker med avstand fra ekvator! Norge: 150 / 100 000, => 7500 pasienter i Norge Insidens: 6-8/100 000 / år Norge: 300 nye pasienter per år Migrasjonsstudier : Eks. :Jøder fra Europa til Israel Fra høy til lav risiko: Før 10 år: lav risiko Etter 15 år: høy risiko

46 Teori om årsak til MS Arvelig disposisjon sammen med tidlig eksponering for et infeksiøst agens setter i gang en kronisk fluktuerende autoimmun inflammasjon i sentralnervesystemet