Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Det biologiske grunnlaget for atferdsforstyrrelser ved demens Oskar H Sommer, overlege, Spesialist i psykiatri, PhD Sykehuset Innlandet HF, alderspsykiatrisk.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Det biologiske grunnlaget for atferdsforstyrrelser ved demens Oskar H Sommer, overlege, Spesialist i psykiatri, PhD Sykehuset Innlandet HF, alderspsykiatrisk."— Utskrift av presentasjonen:

1 Det biologiske grunnlaget for atferdsforstyrrelser ved demens Oskar H Sommer, overlege, Spesialist i psykiatri, PhD Sykehuset Innlandet HF, alderspsykiatrisk avdeling PsykIT,

2 Disposisjon Innledning – avgrensning av forelesningens innhold Strukturelle faktorer Funksjonelle faktorer Sammendrag

3 Demenssykdommer Demens ved Alzheimer sykdom Lewy legemene demens (+PDD) (Vaskulær demens) (Frontotemporallappsdemens) Men ikke: Demens ved Huntington og andre degenerative nevrologiske lidelser Demens utløst av infeksjoner (HIV, Lues, Prionsykdommer…) Demens utløst av alkohol, løsemidler…

4 Mange forskjellige ”ord-containere”: B egrepsavklaring Begrepsavklaring Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia Neuropsychiatric Symptoms Non-cognitive Symptoms in Dementia

5 Atferdsforstyrrelser v/demens NPI: Avvikende motorisk atferd Manglende hemning Apati Eufori Angst Dysfori Depresjon Agitasjon/aggresjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Irritabilitet

6 Atferdsforstyrrelser v/demens NPI: Avvikende motorisk atferd Manglende hemning Apati Eufori Angst Dysfori Depresjon Agitasjon/aggresjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Irritabilitet 1.Irritert ved stell eller motsetter seg 2. Ønsker alltid å gjøre ting på sin egen måte 3. Samarbeider dårlig og motsetter seg hjelp 4. Atferd som gjør ham vankelig å ha med å gjøre 5. Roper, bråker, banner 6. Slamrer med døren, sparker i møbler, kaster ting rundt 7.Prøver å skade eller slå andre 8. Andre tegn på aggressiv eller agitert atferd

7 Atferdsforstyrrelser v/demens Griper, tar tak i Lager merkelige lyder Generell rastløshet Gjentatte handlinger Klaging Roping Vandring Slår Gjentatte setninger, spørsmål Skubber BARS:

8 Atferdsforstyrrelser ved demens Multifaktorielt årsaksforhold: Atferds- forstyrrelser Strukturelle hjerneskader Genetiske faktorer Medikamenter Somatisk sykdom Psykiske lidelser Nevrokjemiske faktorer Miljø/sosialt, arkitektonisk Sult, smerte, dehydrering … Umøtte behov Premorbid personlighet Pasientens livshistorie Det biologiske grunnlaget Immunsystem

9 Betydningen av atferdsforstyrrelser v/demens Atferds- forstyrrelser Redusert livskvalitet Funksjons- svikt Pårørende stress Kostnads- økninger Medikament- bruk Tvangsbruk Tidlig institusjonalis. Sykdoms- progresjon Pasienter Omsorgspersoner

10 Mange forskjellige forandringer – et ”hav” av kombinasjonsmuligheter Nevrontap, synapsetap Reseptortap – forandret sensibilitet Nevrotransmittertap eller forandringer i sammensetninger Kompensasjonsforsøk: Økt turn-over Opp- og nedreguleringer

11 Hyppighet av symptomer i forskjellige faser av AD Hyppighet av symptomer i forskjellige faser av AD Hyppighet/alvorlighetsgrad Tid Emosjonelle problemer Psykose- symptomer Atferdsforstyrrelser † Kognitiv reduksjon

12 Metoder til us av nevrobiologien Patologi (A. Alzheimer…) Traumer – kliniske utfall Bildediagnostikk: CT, MRI fMRI SPECT PET (FDG, PiB…) CSF – markører… Struktur Funksjon

13 Strukturelle faktorer Nettverkene – samspill mellom hjernesentre og funksjonsenheter skades pga degenerasjon og strukturforandringer

14 Strukturelle faktorer Demens v/ Alzheimer sykdom Normalt alvorlig grad av AD Tidlig affiserte nettverk: Medial temporal  frontallappen og parietallappen

15 ◦ Apati, aggresjon,… (Mega et al., 1996) og avvikende motorisk atferd Strukturelle faktorer Demens v/ Alzheimer sykdom (Mega et al., 1996 og Hwang et al., 2004)

16 Strukturelle faktorer Strukturelle faktorer Demens med Lewy-legemer og ved Parkinsons sykdom α -Synukleopatier (DLB, PD, MSA): Lewy legemer i nevronenes cytoplasma og aggregater av α -synuklein presynaptisk. Ved PD fins Lewy-legemer i hjernestammen. Ved DLB begynner det i hjernestammen  amygdala  resten av det limbiske systemet  og til slutt i neokorteks. AD AD m/ noen LB AD/DLB DLB/noe AD-patologi DLB PDD Et kontinuum

17 Strukturelle faktorer Demens med Lewy-legemer og ved Parkinsons sykdom Apati, vrangforestillinger, avvikende motorisk atferd, hallusinasjoner, fluktuasjon i oppmerksomhetsgrad … (McKeith et al., 2005 ) α -synukleopatier – mer uttalt ACh-mangel (Hirono et al.,1999 og Aarsland et al., 2001)

18 Strukturelle faktorer Demens med Lewy-legemer og ved Parkinsons sykdom  Relativt sett er prevalensen av atferdsforstyrrelsene større ved LBD enn ved AD. (Hirono N et al., 1999)  Psykotiske symptomer er mest fremtredende i LBD – spesielt misidentifikasjon og syns- og hørselshallusinasjoner. (Hirono N et al., 1999; Simard M et al., 2000)

19 Strukturelle faktorer Atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer er relatert til lokalisasjonen av infarkt eller ischemi: Vaskulær demens

20 Strukturelle faktorer Ischemi Det fins assosiasjoner mellom White Matter Lesions frontalt og depresjon. (Lopez et al., 1997; O’Brien et al., 2000; Teper E.&O’Brien J, 2008) Ved apati er det mindre perfusjon i anterior cingulum, prefrontalt og spesielt i orbitofrontalregionen. (Starkstein et al., SPECT; Holthoff et al., PET)

21 Aggresjon, apati, irritabilitet (Fuh et al.,2005; Ikeda et al.,2004) Strukturelle faktorer Vaskulær demens: Data fra Fuh et al., 2005

22 Strukturelle faktorer BvFrontallappsdemens Tidlig affiserte nettverk: paralimbiske strukturer: anterior cingulate korteks, frontal insula og rostromedial frontal korteks (Schroeter ML et al., 2006)

23 Apati, manglende hemning, avvikende motorisk atferd (Liu et al., 2004) Strukturelle faktorer Frontotemporallappsdemens Liu et al., 2004 dhhdhh

24 Strukturelle faktorer Temporallappen Ikke bare frontallapps- men også temporallappsdysfunksjon bidrar til aggresjon og uro. Man finner eksempler på det ved tumorer eller andre skader av temporallappen. (Tonkonogy JM et al., 1992) Temporrallappen er ofte involvert i lokalisert anfallsaktivitet. Temporallappsepilepsi kan vise seg i subakutt postiktal aggressivitet. (Ito M et al., 2007)

25 Strukturelle faktorer Temporallappen Patienter med aggresjon viste signifikant mindre (P<.001) perfusjon (PET) i temporal korteks. Også den parietale korteks er signifikant mindre aktiv. (Hirono N et al., 2000)

26 Funksjonelle faktorer Det harmoniske og finstemte samspillet mellom nervene og funksjonsenhetene påvirkes negativt gjennom forandringer i nevrokjemien - transmittersystemene

27 Funksjonelle faktorer Hypotese: Degenerasjon av acetylkolinholdige nevroner subkortikalt og kortikalt Demens ved Alzheimer sykdom Dd D DDDDDDDDddDDDDDDDDdd DDdDDd

28 Funksjonelle faktorer AD har en selektiv effekt på temporallappen og limbiske/paralimbiske strukturer (>80% av aksonene kan gå tapt). Av 4 kolincellegrupper er Ch4 den største. Disse Ch4-nevronene tar imot kolinerge, GABA-erge, serotonerge, noradrenerge og dopaminerge synapser. (Smiley JF et al., 1999 ) Ch4-nevroner projiserer til alle kortikale områder, men får impulser nesten bare fra limbiske og paralimbiske strukturer. (Mesulam M-M et al., 1992 ) Acetylkolin

29 Funksjonelle faktorer Økt muskarin 2 reseptor (M2) - binding forhindrer acetylkolin- frisettingen presynaptisk frontalt og temporalt  øker faren for psykose. (Lai et al., 2001) Reduksjon av acetylkolinfunskjonen er korrelert med aggresjon (Garcia-Alloza M et al., 2005) og uro ved AD. (Minger et al., 2000 ) Acetylkolin

30 Funksjonelle faktorer Acetylkolin – Dopamin balansen Motorikk

31 Funksjonelle faktorer Plasma GABA-speil var positiv korrelert med alvorlighetsgrad av depresjon- og apatiskårene på NPI- skalaen ved AD. (Lanctot K et al., 2007) GABA har bl.a. en regulerende innflyttelse på serotonin- og dopaminkretser: holder aggresjon, psykose, angst og stemningsforstyrrelser i sjakk. (Cryan og Kaupmann, 2005; Miczek et al., 2003) GABA

32 Monoaminreseptorer ved demens DOPAMIN  Tretthet  Oppmerksomhet  Motivasjon  Glede  Belønning  Eksekutive funksjoner  Irritabilitet  Negativisme  verdiløshet  Ensomhet  Skyldfølelse  Apetitt   vekt forandringer Fiendtlighet  Optimisme  Suicidalitet  SEROTONIN  Tretthet  Energi  Våkenhet  Selvbevissthet  Eksekutive- funksjoner  Apati  Interesse  Eksekutive- funksjoner  Angst  Stemningsleie  Agitasjon  Søvn  NORADRENALIN  (Locus coeruleus) (Rafekjerner) (Substantia nigra, VTA)

33 Funksjonelle faktorer Noen studier viser en sammenheng mellom redusert serotonin og psykose ved AD (Förstl H et al., 1994; Zubenko et al., 1991) og agitasjon og aggresjon. (Garcia-Alloza et al., 2005; Lai et al., 2003; Lanctot et al., 2002) Serotonin

34 Funksjonelle faktorer Noradrenalin Det noradrenerge systemet (NA) har en inhibitorisk effekt på acetylkolinfrigjøring. (Vizi ES et al., 1981) NA påvirker: serotonin (5HT) (Gillespie DD et al., 1988) dopamin (DA) (Gresch PJ et al., 1995) GABA (Ferraro L et al., 1993)

35 Funksjonelle faktorer Noradrenalin Nevropatologiske studier på AD- hjerner viste: - degenerasjon av noradrenerge nevroner i locus coeruleus, - lavere nivåer av NA-speil, - men økte metaboliter av NA: kompensatorisk økt turnover av NA (?) med uro, akatisi,… som følge. (Matthews KL et al., 2002)

36 Funksjonelle faktorer Det nevrokjemiske orkesteret Neurobiology of Aggression and Violence Larry J Siever. The American Journal of Psychiatry. Washington:Apr Vol. 165, Iss. 4, p (15 pp.)

37 Funksjonelle faktorer Stress - hjerne - atferd Ved degenerasjon av hippokampus mangler ”bremsen” av f.eks. angst Hypotalamus/hypofyse/binyre-aksen reguleres gjennom amygdalas og hippokampus’ påvirkning av CRH-nevronene. AmygdalaHippokampus HPA- akse + Kortisol - + ”Push-pull” regulering

38 Funksjonelle faktorer Det nevrokjemiske orkesteret Nevropeptider 1/2 Vasopressin. Positiv korrelasjon mellom CSF vasopressin konsentrasjoner og rapportert aggresjon ved personlighetsforstyrr. (Coccaro EF et al., 1998) Økning av 5HT-aktiviteten kan redusere vasopressinkonsentrasjonen i CNS. (Ferris CF, 1994) Oxytocin reduserer amygdalaaktiviteten hos mennesker. Derfor kan en mangel på oxytocin bidra til å øke fiendlighet, angst og mistenksomhet. Oxytocin-konsentrasjoner i CSF er invers korrelert med aggresjon (upubliserte data av Coccaro et al., 2006).

39 Funksjonelle faktorer Det nevrokjemiske orkesteret Nevropeptider (2/2) Endorfiner. Redusert endorfinspeil kan føre til økt separasjonsstress og følelsen av å bli avvist og forlatt. Det igjen kan øke aggressiv atferd. (Macdonald G et al., 2005; Panksepp J, 2003) Kjønnshormoner Testosteron kan øke aggressiv atferd Østrogen reduserer det (?) (Orengo C et al., 2002)

40 Funksjonelle faktorer Det nevrokjemiske orkesteret Redusert serotonerg "top-down“ kontroll økt katecholaminerg stimulasjon, subkortikal ubalanse av glutamaterge/ GABAerge systemer patologien i nevropeptid/hormonsystemene bidrar til atferdsforstyrrelser ved demens. Neurobiology of Aggression and Violence Larry J Siever. The American Journal of Psychiatry. Washington:Apr Vol. 165, Iss. 4, p (15 pp.)

41 Sammendrag Den enkelte atferdsforstyrrelsen er ikke sykdomsspesifikk, men kombinasjonen av symptomer i forskjellige faser av sykdommen og responsen på behandling kan gi verdifull indikasjon på diagnose og behandlings- strategi.

42 Sammendrag Atferdsforstyrrelser ved demens er ikke simple reaksjoner på en nevrologisk sykdom, men komplekse symptomer som kommer fra nevrobiologiske forandringer i spesielle hjerneregioner, sammen med genetisk predisposisjon og interaksjon med miljøet.

43 Multifaktorielt årsaksforhold Multifaktorielt årsaksforhold Atferds- forstyrrelser Strukturelle hjerneskader Genetiske faktorer Medikamenter Somatisk sykdom Psykiske lidelser Nevrokjemiske faktorer Miljø/sosialt, arkitektonisk Sult, smerte, dehydrering … Umøtte behov Premorbid personlighet Pasientens livshistorie Immunsystem

44 Sammendrag ”I have not seen a good summary on this subject lately.” J. Cummings v/ 11th International Geneva/ Springfield Symposium 2010 (en personlig meddelelse til Olav Aga)


Laste ned ppt "Det biologiske grunnlaget for atferdsforstyrrelser ved demens Oskar H Sommer, overlege, Spesialist i psykiatri, PhD Sykehuset Innlandet HF, alderspsykiatrisk."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google