Oslo universitetssykehus, Aker Antikoagulasjon hos eldre - Det tveeggede sverd Christian Gartmann LIS Akuttgeriatrisk avdeling OUS, Aker GerIT 10.11.09.

Presentasjon om: "Oslo universitetssykehus, Aker Antikoagulasjon hos eldre - Det tveeggede sverd Christian Gartmann LIS Akuttgeriatrisk avdeling OUS, Aker GerIT 10.11.09."— Utskrift av presentasjonen:

1 Oslo universitetssykehus, Aker Antikoagulasjon hos eldre - Det tveeggede sverd Christian Gartmann LIS Akuttgeriatrisk avdeling OUS, Aker GerIT 10.11.09

2 Oslo universitetssykehus, Aker Kvinne født 1929 Hypertensjon. Hjertestans 2006, intet sequele. Alvorlig AS og høygradig MI, VVH med godt bevart VVF. PHT. Kronisk AF, marevanisert siden 2006 Sist innlagt mars 08, dekompensert hjertesvikt Osteoporose, flere patologiske fracturer/kompresjoner i Th + L col. Bilateral hofteleddsdysplasi, smerter. Residiverende alvorlige depresjoner, ECT behandlet

3 Oslo universitetssykehus, Aker Aleneboende bolig på ett plan, enke. En voksen datter. Hjemmesykepleie x 3 Innlegges 28.01.09 etter 4-5 dager med redusert funksjon. Sengeliggende. Slapp. Svimmel og ustø. Nedstemt. Cerebralt insult? Red AT, slapp. BT 230/95, puls 50, mulig ve facialisparese, Sys bilyd PM A2. Krepitasjoner ve bakflate. Diff diagnose: Cerebralt insult / depresjon

4 Oslo universitetssykehus, Aker Hb 13,6 Hvite 13,6 CRP 18 INR 3,3 Normale elektrolytter. Kreat 140, GFR 31. TnT 0,02-0,04 EKG normofrekvent AF, VVH Rtg thorax, stort cor, ingen stuvning/infiltrater

5 Oslo universitetssykehus, Aker

6 Forløp Uttalt kvalme og svimmelhet. Sengeliggende, spiser dårlig og virker deprimert. Konakion og Octaplas, Sep Marevan Hypertensjon, vedvarende SBT >200, nitroinfusjon. God effekt, overgang til Adalat + Selo-zok Ikke aktuell for nevrokirurgisk intervensjon. CT kontroll:Uendret blødning 01.02.09, ingen hydrocefalus Henvist psyk tilsyn.

7 Oslo universitetssykehus, Aker Forløp 2 Hjerte-/sirkulasjonsstans 04.02.09, asystole. Ingen sjokkbar rytme under resuscitering. Obduksjon viste okkluderende trombe i LCA, malformasjon i delingsstedet av LAD/RCX. Trombemasser i venstre aurikkel. Ia: Akutt myokardinfarkt grunnet okkluderende trombe i LCA

8 Oslo universitetssykehus, Aker

9 Warfarin - Mekanisme Vit K antagonist: -Hemmer karboksylering av koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX og X). Det syntetiseres dermed biologisk inaktive proteiner. -Hemmer karboksylering av Prot C og S. Således kombinert hemming av prokoagulanter og koagulasjonsinhibitorer. Steady state vedr faktor II, IX og X vanligvis innen 1 uke

10 Oslo universitetssykehus, Aker Warfarin Vannløslig – absorberes i tynntarm, fullstendig. t1/2 36-42 timer Blanding av R og S enantiomerer, S formen er mest potent og metaboliseres i CYP2C9 (induserbar og med stor genetisk varians). Warfarin – proteinbundet, den frie fraksjon er biologisk aktiv (økt fri fraksjon ex ved lav albumin og konkurrerende binding).

11 Oslo universitetssykehus, Aker Genetiske polymorfismer 1 Cytokrom P450-CYP2C9: opptil 30% har redusert marevan-behov pga varians i CYP2C9. –6 x økt risiko for INR > 4 i oppstart –4 x økt risiko for ”major bleed” Taube, J,et al. Blood 2000.Taube, J,et al. Blood 2000. Joffe et al. Thromb Haemost 2004; 91:1123.Joffe et al. Thromb Haemost 2004; 91:1123.

12 Oslo universitetssykehus, Aker Genetiske polymorfismer 2 Vitamin K epoksid reduktase kompleks-VKORC1 Koder for resirkulering av Vit K og er nødvendig i karboksyleringen av Vit K avhengige koagulasjonsfaktorer. Vedlikeholdsdose varierer 2,7-6,2 mg/d Rieder MJ et al, N Engl J Med 2005; 352:2285. CYP2C9 og VKORC1 forklare opptil 60 % av interindividuell variasjon Wadelius,M et al,Blood2009; 113:784. Wadelius,M et al,Blood2009; 113:784. Foreløpig ingen konklusjon vedr screening og kost-nytte.

13 Oslo universitetssykehus, Aker Interaksjoner - Marevan Warfarin ¤¤Acetylsalisylsyre ¤Allopurinol: ¤Amiodaron: ¤Anabole steroider: ¤Antibakterielle midler¤Antidiabetika (sulfonamidderivater¤Antikonsepsjonsmidler av kombinasjonstypen (p-piller, p- plaster,Vaginalring¤Aprepitant/fosaprepitant ¤Azatioprin¤Azitromycin¤Bosentan¤Cele koksib¤Cimetidin¤Ciprofloksacin¤Citalopram ¤Danazol ¤Dekstropropoksyfen ¤Diklok sacillin ¤Dikumarol ¤Direkte trombinhemmere ¤Disopyramid ¤Disulfiram ¤Duloksetin ¤Entakapon ¤Erytromycin ¤Eslikarbazepin ¤Etorikoksib ¤Felbamat ¤Fenazon ¤Fenobarbital ¤Fenofibrat ¤Fenyt oin og fosfenytoin ¤Flukonazol ¤Fluoksetin ¤Fluorouracil ¤Flutamid ¤Fluvastatin ¤Fluvoksamin ¤Fondaparinuks ¤Gemcitabin ¤Gemfibrozil ¤Glukagon ¤Glukokortikoid er ¤Griseofulvin ¤Hemmere av blodplateaggregasjon ¤Heparin ¤Ifosfamid ¤Isoniazid ¤Itrakonazol ¤Kapecitabin: ¤K arbamazepin: ¤Ketokonazol ¤Kinidin ¤Klaritromycin ¤Kodein ¤Koenzym Q10 ¤Kolestyramin ¤Leflunomid ¤Lovastatin ¤Medroksyprogesteron) ¤Merkaptopuri n ¤Metronidazol ¤Mianserin ¤Mikonazol ¤Nilutamid ¤Noskapin ¤NSAID Omeprazol ¤Orlistat ¤Paracetamol ¤Paroksetin ¤Primidon ¤Proguanil ¤Ralo xifen ¤Retinoider ¤Rifampicin ¤Rivaroksaban ¤Sakinavir ¤Sertralin ¤Simvastatin ¤Su kralfat ¤Tamoksifen ¤Tegafur ¤Teikoplanin ¤Thyreoideahormoner ¤Tibolon ¤Tigecykl in ¤Tokoferol ¤Tokofersolan ¤Tramadol ¤Trimetoprim- sulfametoksazol Trombolytiske enzymer ¤Venlafaksin (¤¤)Vitamin K ¤Vorikonazol

14 Oslo universitetssykehus, Aker CHADS2 Score ved cAF Poeng CHjertesvikt1 HHypertensjon1 AAlder > 75 1 DDiabetes1 STidligere slag/TIA2

15 Oslo universitetssykehus, Aker

16 CHADS2 risikostratifisering Lav risiko CHADS 0, 1,9% årlig risiko Moderat risiko CHADS 1-2, 2,8-4% årlig risiko Høy risiko CHADS 3-6, 5,9-18% årlig risiko CHADS >=2, vurder Marevan

17 Oslo universitetssykehus, Aker Signifikante risikofaktorer – Blødning uptodateonline.com Høy alder (>60-80) Diabetes Hypertensjon(>180/100) Alvorlig, kronisk nyresykdom Tidligere hjerneslag eller -blødning ASA/NSAIDS Ustabil INR, INR>3 Tidligere alvorlig marevan- blødning Kvinner > menn Malignitet Alkoholisme, kronisk leversykdom Anemi Dårlig compliance, kognitiv svikt Kronisk blødning, GIT Blødningstendens INR>1,2 før behanding = CHADS2 kriteriene NYTTE/RISIKO

18 Oslo universitetssykehus, Aker Stroke risk in patients on warfarin. Predictive ability of risk stratification schemes for primary and secondary prevention. Poli et al. Throm Haemost 2009; 101: 367-372 Prospektiv studie, 662 cAF pasienter med antikoagulsjon/platehemming. Testet med CHADS, NICE og ACCP CHADS og NICE beste prediktive risiko-verktøy

19 Oslo universitetssykehus, Aker

20 How effective are dose-ajusted warfarin and aspirin for the prevention of stroke in patients with chronic AF Rietbrock et al. Thromb Haemost 2009; 101: 527-534 UK General Practice Resaerch Database Epidemiologisk registerstudie 51 807 pasienter 40+ med cAF. 24043 warfarin, 25427 ASA, 9898 ASA+warfarin. Gjennomsnittlig oppfølging 2,5 år Endepunkter ”rate of stroke on current, past and no use of warfarin/aspirin” Skiller ikke mellon iskemisk slag/blødning

21 Oslo universitetssykehus, Aker

22 Acetylsalisylsyre Det er ingen redusert risiko for slag sammenlignet gruppene som ”bruker” vs ”tidligere har brukt” ASA (RR – 4%, 95%KI -15- 6%) Det er redusert risiko for slag sammenlignet gruppene som ”bruker” og ”aldri har brukt” ASA (Eldre/skrøpeligere)

23 Oslo universitetssykehus, Aker Marevan Marevan-bruk er assosiert med 38% redusert risiko for iskemiske slag (95%KI 29-46%), sammenlignet med tidligere marevan-bruk. 45% redusert risiko >75 år, 14% hos yngre

24 Oslo universitetssykehus, Aker

25

26 INR-RR for slag vs pasienter tidligere marevanisert RR = 1

27 Oslo universitetssykehus, Aker Warfarin (Marevan) og VKORC1 Warfarin (Marevan) er det legemidlet som er forbundet med flest dødsfall på bivirkningsstatistikken. INR- måling er som regel tilstrekkelig for å doseinnstille de fleste pasienter på warfarin-behandling, men en kombinasjon av CYP2C9- og VKORC1-genotyping gir bedre estimat av riktig warfarindose hos den enkelte pasient før behandlingsstart (1). Warfarin metaboliseres i leveren via enzymet CYP2C9. Dette er et CYP-enzym som kan ha flere ulike genetiske varianter som påvirker metabolismehastigheten. Langsom metabolisme via CYP2C9 medfører økt konsentrasjon av warfarin i blodet og dermed økt blødningsrisiko (2,3). Mutasjoner i VKORC1-genet endrer strukturen i vitamin K-komplekset, som er selve virkestedet for warfarin i kroppen. Mutasjoner i VKORC1-genet kan medføre økt sensitivitet, og dermed redusert dosebehov av warfarin (4). Genotyping av både CYP2C9- og VKORC1-enzymene kan derfor føre til tryggere warfarin-behandling med færre blødninger og tromboemboliske komplikasjoner. Det er anslått at mutasjoner i VKORC1- genet kan forklare rundt 25% av variasjonene i warfarin-effekten, mens mutasjoner i CYP2C9 genet kan forklare ytterligere 6-10% (5). Food and Drug Administration i USA anbefaler bruk av farmakogenetiske analyser før oppstart av behandling med warfarin (Marevan). Psykofarmakologisk avdeling utfører analysene i citrat- eller EDTA blod. Analysene rekvireres som warfarin (Marevan)-panel. Svartiden er ca. 5 dager.

28 Oslo universitetssykehus, Aker

29

30 Konklusjon Ikke funnet risikoreduksjon for slag v ASA og cAF (tidligere studier har vist effekt ved >325 mg/dag). Funnet risikoreduksjon for antikoagulsjon tilsvarende tidligere studier (40-65%) Yngre pasienter med lavere CHADS antikoaguleres hyppigere. Risikoreduksjonen er stabil 6-12 mnd etter oppstart med antikoagulsjon. INR 2-3 gir mest effektiv risikoreduskjon (for både iskemiske og hemoragiske hendelser).

31 Oslo universitetssykehus, Aker League of Geriatric Super-heroes