Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

PÅFØRTE HODESKADER «Shaken baby syndrome» Abusive head trauma Pediaterdagene 2013.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "PÅFØRTE HODESKADER «Shaken baby syndrome» Abusive head trauma Pediaterdagene 2013."— Utskrift av presentasjonen:

1 PÅFØRTE HODESKADER «Shaken baby syndrome» Abusive head trauma Pediaterdagene 2013

2 ”Battered child syndrom” Subduralblødning(er), SDH Retina blødninger Brudd

3 Skademekanisme Kraftig risting av barnet eventuelt i kombinasjon med slag og støt mot hode, er vanligste mekanisme ved påførte hodeskader ”Shaken Baby Syndrom” – Kraftig risting av barnet der hodet slenges frem og tilbake skaper kraftige akselerasjon-/deselerasjons-krefter, og gir stor fare for skade av hjernevev og intrakranielle blodkar.

4 Skade typer Alle typer skader kan være en følge av vold Påført skade bør vurderes ved alle typer hodeskader hos små barn der sykehistorien ikke kan bekreftes av utenforstående – NICE Guidelines National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. When to suspect child maltreatment. London: National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, 2009.

5 Nevroradiologiske funn assosiert med vold mot små barn Subduralblødning (SDH) – Alle studiene (21) bekreftet signifikant sammenheng mellom SDH og påført skade OR 8.2 (95% (CI) 6.1 to 11); p< (Meta-analysis using a random effects model) Subarachnoidal blødning (SAH) – SAH forekom like hyppig ved påført skade og etter ulykke OR for AHT 0.98 (95% CI 0.47 to 2.0; p=0.95) Epiduralblødning (EDH) – 9/21 studier fant en signifikant sammenheng mellom EDH og ulykkes hendelser OR for nAHT was 9.5 (95% CI 5.7 to 15.8) (p<0.0001)

6 Lokalisering av intrakranielle blødninger Multipe blødninger – Sterkt assosiert ved påført skade: OR 6 (95% CI 2.5 to 14.4; p<0.001) Bilaterale blødninger – Ikke signifikant: OR 2.8 (95% CI 0.8 to 9.6; p=0.09) Interhemisfærisk – Signifikant assosiert med påført skade: OR 9.5 (95% CI 6.1 to 14.9; p<0.001) Bakre skallegrop – Signifikant assosiert med påført skade: OR 2.5 (95% CI 1 to 6) Over konveksititer – OR 4.9 (95% CI 1.3 to 19.4; p=0.02) Infra-tentorielt / bakreskallegrop – Assosiert med påført skade: OR 2.5 (95% CI 1 to 6; p=0.04) Attenuation of extra-axial haemorrhages on the CT – Ulik tetthet på første CT hyppigere ved AHT – Lav tetthet ble hyppigere sett ved AHT enn nAHT

7 Hjerneskader Hjerneødem – Signifikant assosiert med påført skade OR 2.16 (95% CI ; p=0.04) – Studiene beskrev ikke grad eller utbredelse av ødemet. Parenchymskade – Ikke signifikant OR 0.96 (95%CI ; p=0.86) Diffus aksonl skade axonal injury – Ikke signifikant Hypoksisk iskemisk skade – Signifikant assosiert med påført skade: OR for HII 3.7 (95% CI ; p=0.01) Intrakraniell skade uten skallefrakture - Closed head injury – Signifikant assosiert med påførtskade: OR 4.6 (95% CI 2.9 to 7.5;p<0.001)

8 Påførte hodeskader SDH – Multiple – Intrahemisfærisk, over konveksitetende, bakre skallegrop HIE Hjerne ødem

9 Retina blødninger Multiple intraretinale blødninger er sterk indikasjon på at barnet har vært utsatt for risting da slike blødninger er sjeldent ved hodeskader av annen årsak. Retinale blødninger ved påført hodeskade er ofte utbredt i hele fundus In a child aged less than three years with intracranial injury and retinal haemorrhage the positive predictive value for abusive head trauma is 71% (95% confidence interval (CI) 48%-87%) and odds ratio 3.5 (95% CI , p=0.03)

10 Øyebunnsblødninger kan sees i inntil åtte uker etter fødsel, men resorberes oftest i løpet av få dager og har andre karakteristika enn blødninger forbundet med filleristing av barnet. – Hughes LA, May K, Talbot JF, Parsons MA. Incidence, distribution, and duration of birth-related retinal hemorrhages: a prospective study. J Aapos 2006;10(2):102-6.

11 Spinalskader Spinalskader er assosiert med hodeskader og er oftest rapportert hos de yngste barna. – Spinalskader kan forekomme etter mishandling, men er sjeldent. – Påførte skader er beskrevet langs hele spinalkanalen, og det er så langt ikke identifisert skadekarakteristika som skille påførte spinalskader fra skader av annen årsak. – Det bør også være lav terskel for å inkludere MR av spinalkanalen når det utføres MR caput av mulig påførte hodeskader. Spesielt der hvor det ikke har latt seg gjøre å utføre nevrologisk undersøkelse som kan avdekke perifere utfall vil dette være viktig. Medulla skader kan forekomme uten radiologiske tegn til skade på columna.

12 Andre tegn på barnemishandling Selv små skader er viktig å fange opp. Dersom de er påført kan det bety at barnet lever i en mishandlingssituasjon med betydelig risiko for gjentatte volds episoder. Blåmerker, sår, arr – A child who don’t cruise, don’t bruise!! Brudd – Ribbensbrudd – Metafyse skader = bøttehankbrudd – Brudd i lange rørknokler hos barn som ikke går / < 18 mnd Bukskader

13 Symptomer og tegn assosiert med påført hodeskade Alder Apnoe – In a child less than three years of age with intracranial injury and apnoea, the positive predictive value for abusive head trauma is 93% (95% confidence interval (CI) 73%-99%) and odds ratio of 17.1 (95%CI 5 – 58, p<0.001) 1-3 Kramper – In a child less than three years of age with intracranial injury and seizure the positive predictive value for AHT is 66% (95% confidence interval (CI) 45% – 82%) and odds ratio 2.9 (95%CI 0.7 – 11.7) Maguire SM, Pickerd N, Farewell D, Mann MK, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A Systematic Review. Archives of Disease in Childhood. 2009;94(11): [Pubmed][Pubmed]

14 Sammenlikning mellom påført gruppen og ulykkes gruppen OUS Inflicted N=17Accident N= 35OR (CI)p Age (months), median (IQR)3 (2.0, 12.0)20 (13,28)_<0.001 Gender, male12 (71%)19 (54%) 2.0 (0.6, 7.0)0.26 Mother age (years), mean (SD)31.4 (5.2)32.2 (4.2)_0.63 Father age (years)29.6 (4.7)34.3 (4.2) Admittance to a newborn unit4 (24%)1 (3%)10.5 (1.1, 102.5)0.034 Prior hospitalisation5 (30%)2 (6%)6.9 (1.2, 40.3)0.031 Estimated hours to the call for medical assistance, median (IQR) 6 (0,24) N=11 0 (0, 0) N=34_<0.001

15 Sammenlikning mellom påført gruppen og ulykkes gruppen. Inflicted N=17Accident N= 35OR (CI)p Seizures8 (47%)3 (9%) 9.5 (2.1, 43.3)0.003 Decreased level of consciousness15 (88%)26 (74%)2.3 (0.5, 13.6)0.304 Hypoventilation10 (59%)12 (34%)2.7 (0.8, 9.0)0.136 Skull fracture9 (53%)31 (89%)6.9 (1.7, 28.2)0.011 Edema7 (41%)11 (31%) 1.5 (0.5, 5.1)0.54 Raised ICP8 (47%) 6 (17%) 4.3 (1.2, 15.7)0.043 Length of stay in the PICU (days),4 (1.0, 11.0)1 (0, 3.8) _ Nevroseqele10 (58%)6 (19%) N=326.2 (1.7, 23.0)0.009 Death03 (9%)1.5 (1.2, 1.9)0.542

16 OR for AHT in children younger than 3 years who have an ICI (log scale). Maguire S A et al. Pediatrics 2011;128:e550-e564 ©2011 by American Academy of Pediatrics

17 Symptomer på hodeskader hos små barn Nedsatt bevissthet og/eller endret bevissthet - irritabilitet - sløvhet Kramper og anfall Uregelmessig respirasjon og pustestans Oppkast og spisevansker Fokale nevrologiske funn forekommer sjeldent Ender ofte opp på «feil avdeling»

18 Differensial diagnoser Ulykkes hendelse Fødselsskade Blødningsforstyrrelser Infeksjoner Malign hypertensjon Intrakranielle kar-malformasjoner, Metabolsk sykdom hvorav glutarsyremi er den mest aktuelt ved SDH

19 Vold eller uhell? Kan ofte være vanskelig å avgjøre om historien stemmer med skaden – Fall under en meter gir sjeldent alvorlige skader Ulykker kan skyldes manglende tilsyn og omsorgssvikt må vurderes Like risikofaktorer – Både for omgivelsene, foreldre og barn Omsorgssvikt Ulykke Mishandling

20 Omsorgssvikt Omsorgsgiverne klarer ikke å dekke barnet basale behov – Kan være utilsiktet eller tilsiktet Sikkerhet og beskyttelse – Fra fysisk skade – Fra psykologisk traume og skade – Vold i hjemmet, misbruk i familien, psykiatrisk sykdom i familien

21 Fødselskader SDH kan sees hos opptil 50 % av nyfødte etter en normal, vaginal forløsning. Slike blødninger er som regel små, peri-tentorielle og resorberes oftest i løpet av de første fire leveuker. – Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L, Petermann GW, Keck-Wherley J, Pedersen RC. Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic term infants. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29(6): – Looney CB, Smith JK, Merck LH, Wolfe HM, Chescheir NC, Hamer RM, et al. Intracranial hemorrhage in asymptomatic neonates: prevalence on MR images and relationship to obstetric and neonatal risk factors. Radiology 2007;242(2):

22 Utredning Kartlegge skaden Vurdere differensial diagnoser Se etter andre skader både aktuelle og eldre

23 Medisinsk utredning God anamnese! Klinisk undersøkelse Røntgen total skjelettet – Nye og gamle brudd – Beinskjørhet CT (MR) av hodet – Avdekke hodeskader – Nevrologisk sykdom Undersøkelse av øyenbunn Labratorie us inkl koagulasjosstatus Toksikologi – Forgiftninger Metabolsk screening

24 Sykehistorien Sykehistorien er en viktig kilde til å avdekke mishandling. Følgende trekk bør vekke mistanke – Skade uten forklaring Innlegges pga symptomer ”Jeg vet ikke hva som skjedde”. Utsagnet kan også gi mistanke om omsorgssvikt – Skade med usannsynlig forklaring Skademekanisme med lav energi Barnets utviklingsnivå gjør forklaringen usannsynlig Skade som forklares med søskenvold – Beskrivelsen av hendelsesforløpet endrer seg under samtalen eller flere vitner til ulykken avgir forskjellige forklaringer – Foreldre angir at barnet ikke har klaget over smerte eller ubehag – Barnet eller annen person forteller at skaden er påført – Tilfeldig påvist skade ved undersøkelse for andre medisinske tilstander som mangler forklaring

25 Blodprøver Hb, hvite med diff, trombocytter, CRP, syre/base, blodglukose, ASAT, ALAT, amylase, kreatinin, CK, Na Blodutstryk ved avvikende hematologiske parameter Koagulasjonsutredning: – I akuttfasen gjøres orienterende undersøkelser med trombocytt- tall APTT og INR. – Videre gjøres spesifikk utredning for von Willebrands sykdom samt – hemofili og andre koagulasjons forstyrrelser dersom orienterende undersøkelser gir mistanke om patologi – Utredning for bruk i retten bør gjøres utenfor den akutte fasen. Metabolsk screening.

26 Radiologisk utredning Cerebral CT utført dag 1/akutt Cerebral MR inkludert diffusjonsvekting og inkludert spinalkanal dag 3-4. Kemp AM, Rajaram S, Mann M, Tempest V, Farewell D, Gawne-Cain ML, Jaspan T, Maguire S, Welsh Child Protection Systematic Review Group. What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clinical Radiology. 2009;64(5): [Pubmed][Pubmed]

27 Verdien av MR hos barn med patologi på CT? Tilleggs funn Vanligste tilleggs funn er flere SDH Funn av SAH Kontusjoner Tillegg informasjon om tetthet / alder Funn av DAI Ischemi og infarkt Parenchym blødninger Prognose

28 Senskader/oppfølging Påførte hodekader gir ofte skade på hjernevevet og har en dårlig prognose – Dødelighet på over 10 %, – Nevrologisk seinskader hos % av de overlevende. Vel 1/3 av barna hadde alvorlige seinfølger og var totalt hjelpetrengende mens de resterende hadde et vidt spekter av skader med lammelser, syns skader, epilepsi, språkvansker, kognitive utviklingsforstyrrelser og atferdsproblemer. Problemene kan manifestere seg lenge etter skaden og hos noen først bli erkjent som problem i ungdomsårene, slik at lang oppfølging er nødvendig for å kunne bedømme skade omfanget og behovet for hjelp og oppfølging.

29 Små barn er sårbare for hodeskader Anatomi Stort og tungt hode sammenliknet med kroppen for øvrig Svak nakkemuskulatur Tynn hodeskalle Flater skallebasis Mindre myelinisert hjernevev

30 Disposisjon for hypoksiskade Tendens til respirasjonssvikt etter skaden – Følge av hjernestammepåvirkning eller aldersbetinget? Dårlig autoregulering med hypoperfusjon etter skaden – Følge av hjernestammepåvirkning eller aldersbetinget? Sen behandling etter påført skade

31 Skade på hjerne i utvikling Økt tendens til hypoksi? Økt tendens til kramper etter skade Økt tendens til apoptose? Yngre færre kontusjoner og mer diffust ødem og SDH

32 Skade på umoden hjerne Veletablerte funksjoner er mindre vulnerable en funksjoner under utvikling Funksjonssvikt som følge av skade kan demaskere seg senere når funksjoner knyttet til dette området normalt skal utvikles

33 Påførte skader verst Spedbarn Søker hjelp sent – Ved meget alvorlige symptomer – Utvikling av sekundærskader Gjentatte hendelser Generell omsorgssvikt og dårlig oppvekst miljø

34 Rettsmedisin - Dokumentasjon Potensielle saker for barnevern, straffe- og sivilrett. Spørsmål om å skrive legeerklæringer – må da utferdiges på bakgrunn av journal og supplerende dokumentasjon. En presis og detaljert journal er helt avgjørende for å kunne skrive en god erklæring. Foto

35 Vi må altså Tørre å tenke tanken Tørre å se Tørre å spørre Tørre å varsle Tørre å høre

36 Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk barnemishandling

37 Lover og forskrifter

38 Helsepersonelloven, § 33 (Opplysningsplikt til barnevern-tjenesten, svarer til BVL §6-4) Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksomme på forhold som kan føre til tiltak fra barnevern-tjenestens side.

39 Helsepersonelloven, § 33 (forts.) Uten hinder av taushetsplikt etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barnevern-tjenester § 4-10, § 4-11, § 4-12.

40 Helsepersonells opplysningsplikt er knyttet opp til kriteriene i den enkelte av disse bestemmelsene. – § 4-10 Når foreldre ikke sørger for nødvendig helsehjelp til et barn med en livstruende eller alvorlig sykdom eller skade – § 4-11 Når foreldre ikke sørger for at et funksjonshemmet eller spesielt hjelpetrengende barn får nødvendig behandling og opplæring – § 4-12 Når situasjonen er så alvorlig at vilkårene for å overta omsorgen er til stede

41 Melding til barnevern Barneverntjenesten er den viktigste samarbeidsparten når man har behov for å sikre barnet Det skal sendes melding til barnevernet om alle barn der det er mer enn en vag mistanke om mishandling Alle tilfeller hvor det er utført medisinsk utredning på grunn av mistanke om mishandling og hvor det ikke er kommet til en konklusjon om at mishandling ikke har funnet sted, vil etter vår vurdering være meldepliktig til barnevern.

42 Barn som innlegges som følge av overstadig beruselse eller selvskading representerer etter vår vurdering alvorlig adferds avvik og vil være meldepliktig til barnevern Barn som innlegges med aksidentell skade som følge av manglende tilsyn eller beskyttelse kan være utsatt for omsorgssvikt og melding bør vurderes

43 I tillegg til skriftlig melding anbefaler vi at en tar direkte muntlig kontakt (møte/telefon) med barnevernet for å tydeliggjøre funn og gi en risikovurdering vedrørende omsorgsituasjonen Man kan drøfte saken anonymt med barnevernet Helsepersonell har selvstendig meldeplikt, men det er en fordel å drøfte med noen som har erfaring med den aktuelle problemstillingen før bekymringsmelding sendes. Avdelingsledelsen skal informeres om at melding er sendt.

44 Varsling av politi Det er ikke alltid sykehus innleggelse og det å gi opplysninger til barneverntjenesten vil gi barnet tilstrekkelig beskyttelse raskt nok. Helsepersonell har da plikt til å varsle politiet for å forhindre ytterligere alvorlige skade på person. Plikt til å varsle politiet og brannvesen ved fare for alvorlig skade på person eller eiendom (hpl § 31) Plikt til å avverge (strl §139) Rett til å gi opplysninger videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre (hpl § 23 nr 4) Det finnes også hjemler for å holde opplysninger tilbake fra foreldre

45 Helsepersonelloven, § 31 ( Opplysninger til nødetater, parallell til strl § 139) Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom. Gjentakelsesrisiko ved barnemishandling

46 Straffelovens § 139 Med bøter eller med hefte eller fengsel inntil 1 år straffes den som unnlater gjennom betimelig anmeldelse for vedkommende myndighet eller på annen måte å søke avverget …”en alvorlig forbrytelse”…eller sammes følger, skjønt han til en tid da forbrytelsen eller dens følger ennå kunne forebygges, har fått pålitelig kunnskap om at den er i gjære eller er forøvd.

47 Helsepersonelloven, § 23 ( Begrensninger i taushetsplikten) Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre…

48 Anbefalinger for melding til politi Har et barn vært utsatt for mishandling vil det være fare for gjentakelse dersom ikke omsorgssituasjonen endres, og avvergeplikt gjør seg gjeldene. Det er ikke alltid sykehus innleggelse gir nødvendig beskyttelse. Sannsynlig påførte skader som trenger medisinsk behandling eller overvåkning i sykehus vil etter vårt skjønn i denne sammenheng kunne betraktes som alvorlig nok til at helsepersonell har avvergeplikt. Mindre alvorlige skader som følge av mishandling er også resultat av en kriminell handling men her vil det være naturlig at barnevern melder til politiet, da de har myndighet til å handle i barnets interesse.

49 Det må være rimelig grunn til å mistenke alvorlig mishandling for at helsepersonell har avvergeplikt og skal varsle politi. Til politiet skal en gi et realistisk bilde av hvor sterk mistanken er og hvor sikker en ut i fra medisinske betraktninger kan være på at skaden ikke har annen årsak. Man kan rådføre seg med politiet i enkeltsaker uten å navngi pasienten. Politiet får gjort en bedre etterforskning om de blir kontaktet tidlig. God politi etterforskning er viktig både for barnets og foreldrenes rettsikkerhet. – Avvent kun svar på undersøkelser som det er sannsynlig at vil endre bildet, og informer politiet om hva som gjenstår av utredning. – Drøft med politiet når og hvordan foreldrene kan informeres. Det er viktig at foreldrene i så liten grad som mulig kan samordne forklaringer og fjerne eventuelle bevis. Medisinsk ansvarlig overlege på avdelingen hvor barnet er innlagt og på barneavdeling skal være informert før politianmeldelse. På dagtid bør avdelingsledelsen også informeres.


Laste ned ppt "PÅFØRTE HODESKADER «Shaken baby syndrome» Abusive head trauma Pediaterdagene 2013."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google