Kasuistikk GerIT 04.05.10 Birgit Gjerstad Riise Molde ”Gamle folk har ofte skrøpelig helse. Ofte klarer de ikke å gå oppreist fra postkassen til kaffekoppen.”

Presentasjon om: "Kasuistikk GerIT 04.05.10 Birgit Gjerstad Riise Molde ”Gamle folk har ofte skrøpelig helse. Ofte klarer de ikke å gå oppreist fra postkassen til kaffekoppen.”"— Utskrift av presentasjonen:

1 Kasuistikk GerIT 04.05.10 Birgit Gjerstad Riise Molde ”Gamle folk har ofte skrøpelig helse. Ofte klarer de ikke å gå oppreist fra postkassen til kaffekoppen.” Lisen, 6 år

2 76 år gammel dame med funksjonssvikt innlegges i geriatrisk sengepost mars 2010

3

4

5 Aldring, aldringsprosesser Kronisk sykdom, sekvele Akutt sykdom

6

7 Geriatrisk arbeidsmetode Systematisk utredning Tverrfaglig vurdering og behandling Helhetlig tilnærming Funksjon og livskvalitet vektlegges

8 Comprehensive geriatric assessment (CGA) Systematisk tverrfaglig multidimensjonal prosess som fokuserer på eldre skrøpelige pasienters ressurser og begrensninger –Fysisk helse –Psykisk helse –Funksjon –Sosiale forhold Hensikt –Presis diagnostikk –Utforming av en koordinert og integrert plan for behandling og oppfølging, inkl. rehabilitering Rubinstein L Z in Geriatric Assessment Technology 1995

9 Comprehensive geriatric assessment Aktuelle symptomer/sykdom og disses betydning for praktisk funksjon (ADL) Komorbiditet, interaksjoner, alvorlighetsgrad, sanser Relevant tidligere sykdom Aktuell medikasjon, indikasjon, effekt, vurdere polyfarmasi, mulige interaksjoner Nylige betydningdfulle livsendringer Kognitiv vurdering Psykisk helse Sosial funksjon, sosialt nettverk Bomiljø i forhold til funksjon og prognose Familiesituasjon, tilgjengelighet Mobilitet og balanse Rehabiliteringspotensiale, prognose for sykdom/funksjonshemming Ernæringsstatus og –behov Sykdomsrisikofaktorer, screeningstatus, helseforebyggende aktivitet Omsorgsnivå, hjelpetiltak

10 Kvinne, 76 år Innl. med. avd. 10.03.10 Innleggelsesgrunn: –”Utredning av økende smerter og kraftsvikt siste 4 uker, spes. i hø. arm og ve. ben. –Redusert AT, falltendens, funksjonssvikt” Gradvis sviktende funksjon trolig over noe lenger tid, ”rotete” i huset, falt mange ganger i det siste. Brukt Paralgin forte, Nobligan og økt Prednisolon-dose for kroppssmerte Falt natt til 10.03.10 i forb.m/WC, kom seg ikke opp, sov på gulvet gjennom natten

11 Familie / sosialt: –Enke, 5 barn, bor med en sønn, andre barn langt unna, tidl. arb. som assistent i psykiatrien, ingen offentlig hjelp, har ikke trygghtsalarm, bestilt spesialseng på egenhånd Tidl. sykdom: –Sarkoidose 1990-tallet –Rheumatoid artritt –Malignt melanom 2001 –Hypothyreose –Hypertensjon Legemidler ved innkomst: –Levaxin t. 50 mcgr x 1- Imovane t. 3,75 – 7,5 mg x 1 –Mobic t. 7,5 mg x 2- Prednisolon t. 40–50 mg x 1 –Moduretic mite 1 t. x 1i ca 1 uke ?? –Sinequan kaps. 25 mg x 1- Nobligan v/beh. fra 08.03.10, –Tenormin t. 50 mg x 1ukjent forbruk –Zantac t. 300 mg x 1- før Nobligan brukt P. forte –Atenolol t. 50 mg x 1 –Zestoretic 20/12,5 mg, 1 t x 1

12 Allergi: ingen, ikke kjent for legemidler Stimulantia: aldri røkt, moderat alkoholforbruk Nat.fu.: vannlatning u.a., nocturi av og til, avføring litt treg etter oppstart med høydose Prednisolon, noe red. matlyst siste tid, i stabilt godt hold, sover bra med Imovane

13 Status praesens 10.03.10 kl. 16 ”Pasienten er noe vanskelig å kommunisere med, men oppfattes som våken og klar” Us. i seng, er i rel. bra AT, ikke smertepåvirket, klager ikke over smerter Vekt 72 kg, høyde 164 cm BT 144/80, p 77,r Lett klam hud, ellers u.a., men blåmerker på ryggen og baken, ikke forstørrede lymfeknuter tp 37,1, SaO2 95%, resp. u.a., frekv 12 Sanerte egne tenner, bleke, fuktige slimhinner Collum/cor/pulm/abdomen: normale funn Ux: lett ankelødem, god perifer puls Rektal eksplor.: n.f., neg. Hemofec Orient. nevrol us.: begrenset us., finner ”noe redusert kraft i armer og ben”, reflekser sidelikt +1 for biceps, brachioradialis og patella. Normale plantarreflekser.

14 Supplerende us. v/innk.: EKG: SR, fr 75, ingen sikker patologi U-stix: leuk 2+, blod 1+ Blodprøver: SR 10, CRP 42, leuk 14,8, Hb 13,7, EVF 0,40, MCV 92, MCH 32, ery 4,3, tromb 258, Na 129, K 3,6, Kreatinin 73, GFR estim 67, glu 5,2, ALP 100, ALAT 45, LD 495, TSH 1,31, fT4 16, folat 12, kobalamin 560

15 Etter innkomst forteller pas.: Om gradvis redusert form og funksjon over tid – mange uker Følelse av generell svakhet i bena og generelle smerter fra forskjellige steder Kan ikke selv angi å ha slått seg i forbindelse med fall Mener å huske alt som skjedde natt til innleggelsesdagen (ikke holdepkt for synkope nå el. tidl.) Angir smerter i høyre skulder, venstre hofte og i korsryggen Pas hadde selv startet med Prednisolon, mulig 5 uker (?) før innl., usikker dose, trolig 50 mg x 1 siste 4 dgr før innleggelse Nåværende fastlege: ”brukt P.forte i max dose” siste mndr

16 Klinisk status etter innkomst ”klinisk svært kjekk”, er ved godt humør Ikke smertepåvirket i hvile Gjentatt klin. us.: –afebril, cor/pulm/abd:u.a. –Ikke sikre fokalnevrologiske utfall –Ve. hofte: sm. over trochanter, N fleksj/ekst, sm. v/rotasjon, ikke stukningsøm –Hø. skulder: hudavskrap/hudblødning, kan ikke abdusere/flektere > 90 gr. Palp.øm over humerus –Rygg: palp.øm over nedre ryggtagger, ikke bankeøm

17 Klinisk status etter innkomst Vanskelig å oppnå fullgod anamnese, kan svare litt unnvikende på spørsmål Kan mobiliseres opp og belaste, fremtrer ustø, trenger støtte Umiddelbar vurdering: –Rekv. rtg. hø. skulder, ve.hofte, LS-columna, –CT caput –Urinodør, pos. u-stix, lett forhøyede infeksjonsparametre, mulig UVI, starter m/Selexid p.o. –Urin-dyrkn.: sign. bakteriuri m/E.coli, S for mecillinam

18 Supplerende us.: Rtg hø. skulder (sml. m/rtg tx nov-08): Svær ekskavasjon/ impresjon i omr. for caput humeri, hvor selve caput mangler. Benfragmenter og mulig forkalkninger i omr. rundt glenohumeralleddet. Noe kalkfattig skjelett. Avaskulær nekrose el. inflammatorisk erosjon ? Råd om CT. Neoplastisk prosess ? Rtg ve. hofte: Fraktur ikke påvist, ellers u.a. Rtg LS-columna: Lumbalisert S1-virvel m/tilhørende rudimentær skive. Impresjonsforandring av øvre dekkplate på L1 (kan sees på tidligere rtg tx). L3/L4- og L4/L5-skivene er noe høyderedusert baktil. Intervertebralleddsartrose i nedre lumbalavsnitt. Ingen tegn til fersk fractur.

19

20 Supplerende us.: CT høyre skulder: Fullstendig destruksjon av caput humeri. Mest sannsynlig uttrykk for avaskulær nekrose som kan være sekvele etter skade, evt. ha sammenheng med RA. Avsprengt benfragment ved nedre kant av cavitas glenoidale. Også dette kan være sekvele etter skade. M. subscapularis virker fortykket og inneholder multiple forkalkninger. Kan ikke helt utelukke at det er uttrykk for tumorforandringer, men tumor holdes for lite sannsynlig. Det kan være sekvele av et hematom med tilkomne forkalkninger. CT caput (us. fra -04 til sml): På skallens innside, høyt opp på hø. side, sees en forkalket prominens inn mot hjernens overflate, diam 11 mm. Lesjonen gjenfinnes i -04 og kan representere et osteom el. forkalket meningeom. Svært lite sanns. at funnet har klinisk betydning. Uspes. flekkvise periventrikulære lavattenuasjonsforandringer i ganske moderat grad. Ingen sikker fokal intrakraniell patologi.

21

22

23 Rtg tx: Høystand av hø. diagfragmakuppel som tidl. Uendret liten stripeformig fortetning lateralt i hø. lunge. Forøvrig klare lunger uten tilkomne fortetninger, frie sinus. Uendret normal hjertestørrelse

24 Parallelle utredninger / tiltak Anamnese og komparentopplysninger er litt vanskelig å få helt taket på, kommer litt stykkevis og delt Fortløpende klinisk vurdering, tverrfaglig oppfølging (mobilisering / ADL) Kognisjon / psyke: tildels meget god hukommelse, ”fargerik”/ironisk/underfundig, vi undrer oss litt over innsikten (initialt)

25 Komparentopplysninger etter innkomst: Gradvis funksjonsforverring siden jul Generelle smerter i kroppen –  økende immobilisering / sengeleie –  økende svak –  klarer vanskelig fote seg Siste tiden hjemme delvis kommet til WC selv, delvis med sønnens hjelp

26 Journalgjennomgang Bakgrunn: –1993 – 95 innleggelse + med. pol.: almensympt., høy CRP og SR, lungeinfiltrater, forhøyet ANA, pos. Waaler Konklusjon: mulig rheumatisk sykdom med lungeaffeksjon (begrepet sarkoidose ikke nevnt i journal) Prednisolon god effekt klinisk og radiologisk –1996 med. pol.: Økende smerter, stivhet, hevelse i håndledd og fingre, stivhet i skuldre, fant synovitt i begge håndledd, alle MCP og PIP- ledd, Baker cyste hø- knehase, kapsulitt ve. skulder Konklusjon: RA, beh. m/Prednisolon og Metotrexate. Ikke fulgt hos rheumatolog –2001 fjernet malignt melanom superfisiell spredende type ve. korsrygg. Ktr. hver 6. mnd første 3 år, nå årlig, sist høst -09, uten tegn til residiv

27 Bakgrunn: –2004: kontakt med endokrinolog pga Slapphet og energiløshet. Spm om binyrebarksvikt Normale cortisolverdier –Etter fastlegens bortgang: flere almenleger –2008: katarakt op. ve. øye Godt visus Beh for keratitt 5 mndr senere (sammenheng m/tidl. immunol.sykd.?) –2008: us hos lungelege Senere år periodevis slapphet, dårligere form, enkelte ganger forbigående utslett, øyesymptomer Brukt Prednisolon (5 mg) i korte kurer, startet av pas selv eller fastlege Ingen holdepkt for oppblussen av lungeaffeksjon

28 TD Kronisk funksjonssvikt –RA / smerter / leddsekvele ? –Malignitet ?? –Fall / gammel fallskade ? –Obs kognisjon / innsikt ? –Immobilisering over tid Ytterligere funksjonssvikt (akutt) –Akutt infeksjon (UVI ) –Økte smerter ? –Malignitet ? –Legemiddelpåvirket Høydose Prednisolon Antikolinert virkning (TCA, NSAID, H2 bl...) + CNS dempende (sovemed., P.forte / Nobligan) + mye BT med. (dobbelt-medisin)

29 Konfererer rheumatolog (Ålesund) Avtaler henvisning til rheumatologisk avd. ved utskrivelse fra med. avd. Ønsker nærmere avklaring m.t.p. malignitet (pga historie m/malignt melanom, asymmetriske symptomer, forhøyet LD uten sikker årsak)

30 Legemidler Selexid-kur mot UVI Prøver Paracet Forts.med –Levaxin 50 mcgr x 1 –Tenormin 50 g x 1 –Moduretic mite 1 t x 1 –Zestoretic 1 t x 1 Atenolol 50 mg taes bort (sanns. ikke brukt hjemme heller) Prednisolon trappes ned Mobic nulles ut Zantac nulles ut Vurderer Sinequan, indikasjon Vurderer Imovane, dose

31 Malignitet - ? Ingen forstørrede lymfeknuter Hud u.a. (Ikke tatt cancermarkører da en mangler fokus å søke på) Kirurg: ikke akt. med benbiopsi hø.skulder CT thorax/abd/bekken: –Ingen lymfadenopati i collum, mediastinum el. abdomen. Upåfallende lungeparenchym. Uttalt sigmoideum diverticulose. Noe fyldig uterus, 46 x 41 mm, ingen omliggende lymfadenopati el. fettvevsreaksjon. Upåfallende lever, nyrer, pancreas. Degenerative forandr. i L-columna. Scoliose i TH-col. m/degen. forandr. og kompresjonsfractur i TH7 og TH9. Gynekologisk us.: –Palp. litt forstørret uterus, upåfallende adnexae. Vaginal UL: uterustumor med hypervaskularisering, ca 4,3 cm i diam. TD: Myom ? Tiltak på sikt: hysterektomi

32 Videre undersøkelser Blodprøver (16.03.10 – 25.03.10): –CRP 6 - 14, tromb 337, leuk 25,4 – 27,2 – 15,7 – 10,2, nøytr 17,9 – 14,3, lymf 5,7 – 4,1, monoc 1,84, basof 0,05, eos 0,00, ferritin 354, MCV og MCH normale, Hb 9,3 – 8,4 – 12,3 (stabil), ery 3,0 – 2,6 – 4,0, albumin 40, tot.prot. 64, protein elfo: lett nedsatt IgM (0,34), CK 45, bilirubin tot 6, ASAT 28, gGT 197 – 169, LD 481, Kreatinin 89, GFR estim 53, Na 132, K 3,6, calsium 2,2

33 GI-blødning Hb fall fra 13 til 8 Melena Brukt Mobic + høydose Prednisolon Transfunderes, Hb 12 Gastroskopi 19.03: –Øsofagitt gr. B – C –Distalt i øsofagus: flere små fibrinbelagte sår –Hiatushernie 3 – 4 cm –Svart flytende væske i ventr. som tegn til nylig blødning –I antrum: to rel. store og dype ulcera (”kissing ulcers”) med fastsittende koagel –Somac i.v. 80 mg støt / infusjon  p.o. –Kontrollgastroskopi 22.03.: ingen blødningsstigmata, tilheling –ureaseprøve / HP pos. Biopsi: kron. ulcusforandr uten malignitet

34 Legemidler Somac p.o. Prednisolon seponeres Sinequan seponeres Selexid-kur er ferdig

35 Pasienten vil hjem til påske !, men utfordring med moblisering –Motivasjon, ork, smerter ? Smertestillende: –Norspan plaster 5 mcgr/t + Paracet t 1 g x 3 Nettverksmøte –Søkt om trygghetsalarm, hjemmesykepleie- tilsyn, korttidsopphol s. hjem, rehab. opphold i kommunen, div. hjelpemidler til hjemmesituasjon, råd om tilrettelegginger Hjemmebesøk med ergot. + fysiot. –Funksjonsobservasjon, tilrettelegginger

36 Oppsummering før utreise Ikke funnet sikre tegn til malignitet Uspes. forhøyelse av gGT og LD, men fallende Behandlet magesår, stabil Hb Legemiddelsanering Destruert caput humeri, prosess over tid, sekvele etter RA (ikke sikker skade i anamnesen) Smerte / nedsatt funksjon over lengre tid Cerebralt påvirket av legemidler, bedring Pos effekt av smertestillende og trening

37 Reiser hjem siste dagen før påske Avtaler –Hjemmesykepleie daglig Legemiddelhåndtering Observasjon ADL, tilrettelegginger Gåtrening –Kontroll hos fastlege e. 2 u –Somac fram til kontroll-gastroskopi –Innkalles til rheumatolog –Innkalles senere til gynekolog (hysterektomi)

38 Innlegges påny 12 dgr senere Klarte ikke egenmobilisering, tilnærmet sengeliggende Svikt i oppfølging fra hj.spl. (legemidler, gåtrening) ? Fått ekstra smertestillende av sønnen (Aporex) Klarer ikke stå el. sitte på sengekanten uten hjelp Smerter / nedsatt kraft i overks. og undereks. prox. Mer sløvet, trøtt / sover mye, dårligere hukommelse Orient. nevrol.: bilat. gen. svekkede kraftprestasjoner, grov sensib. u.a., koordinasjon u.a. Står med støtte, føler seg svak Er seg selv lik, men tidvis mer springende i tankegangen Variabel hukommelse, bemerker selv

39 Utredning videre Nevrologisk tilsyn –Klager over smerter i rygg, hø. skulder og knær, føler ubalanse, egentlig ikke kraftsvikt –Hø. skulder: palpasjonsøm, innskrenket bevegelighet / smertefullt –Bankeøm over det meste av columna –Ikke sikre pareser, ikke sikre sensib.utfall –Går med litt støtte, bedre enn selv forventet –Forklarer seg ”noenunde sammenhengende” –Ingen sikre hodepkt for C- el. TH- myelopati el. polynevropati –Rekv. EMG

40 Rtg bekken: bevart bruskhøyde i begge hofteledd, ingen skjelettskade

41 Utredning videre Blodprøver: –SR 32 – 65 - 20, CRP 43 – 49 – 273 - 24, hvite normale, Hb 11,9, ferritin 319, Na 126 – 130, Mg 0,60, K 4,1, Ca 2,23, CK normal, Kreatinin 65, gGT 80, LD 317, ANA 0,2, anti dsDNA < 1, cortisol normal Rtg tx (liggende front): uendret CT caput: uendret Urin-dyrkning (få dgr. før innl.): –sign. oppvekst av E.coli Resturin –på vel 400 ml Legemidler: –Seponerer Moduretic mite –AB mot UVI (Selexid p.o.)

42 EMG –Utfordrede samarb., variable kraftprestasjoner –I m. tibialis ant. bilat. finnes økt innstikks-aktivitet, forenlig med patologisk EMG –Funnet kan tale for polymyocitt Nevrografi –Ganske lette forandringer som kan indikere polynevropati-tendens i ux m/myelint preg MR underekstremiteter –Ingen sikker asymmetri, intet sikkert patologisk Anti-Jo1: negativ (er pos hos 25 – 30 % v/polymyositt) Urin-mikro: normale funn Konf. rhematolog: atypisk bilde både v/RA og evt. polymyositt

43 Klinikken videre Pasienten blir deliriøs CRP stiger 273, mistenker UVI-utvikling, ingen somatiske nytilkomne symptomer, bytter Selexid t. med Ciproxin i.v. Forverring av hyponatremi (118 mmol/l), korr. m/ 3%NaCl. Obs vanndrikking, diuretika, metab. alkalose. Sep. Zestoretic. Kaliumsupplemet. Miljøbeh. / miljøbeh. / miljøbeh.

44 Klinikken videre Pasienten er deliriøs Haldol 0,5 mg x 2  1 mg x 2  0,5 mg x 2 Heminevrin til natten Betydelig angst: Sobril 5 + 5 + 1+ mg Etterhvert betydelg sedasjon og trolig økte delirsympt., nedtrapping og seponering Reduserer Norspan dose Personkontakt / personkontakt / personkontat

45 Helkroppsskjelettscintigrafi: Ingen sikre malignitetssuspekte forandringer i skjelettet. Funn i begge skuldre (hovedsakelig i caput humeri bilat.) antas være degenerative forandringer eller betinget av artritt

46 MR caput: –Pasienten klarer ikke gjennomføre us. –SagT1 serien viser ikke overbevisende patologiske signalforandr. i parenchymet Rtg venstre skulder og CT begge skuldre: –Destruksjon av caput humeri og nedre del av cavitas glenoidale ve. side. Lignende forandringer påvist tidligere i høyre. skulder. –Nekrotisk prosess bilat. som er lik. Også noe forkalkninger i bløtdelene rundt leddet som er lik på de to sidene. –Funnet på begge sider må ha samme årsak. Man kan tenke seg nevropatisk artropati (Charcot ledd). Kan sees ved nevrologisk lidelse som syringomyeli, evt. diabetes el. amyloidose.

47

48 Forløp Klinisk bedring etter seponering av Haldol, Heminevrin, Sobril, red. dose Norspan MMSE-NR: 15/28, tydeligst utfall for tids-, stedsorient., oppmerksomhet, hoderegning, repetisjon Er henvist til hjerneSPECT (time 20.05.) Konf. m/nevrolog: –Skal spinalpunkteres (”alle” prøver taes”) –Bestilt MR caput og C-columna m/anestesi

49 Funksjonssvikt Somatisk –Smerter / destruksjon i skuldre RA ? Charcot ledd ? –Syringomyeli ? –Amylodose ? –Muskelverk ? Immunologisk el. nevrologisk grunnlidelse? –Immobilisering over tid –Forbigående hyponatremi –Gjennomgått magesår / anemi, infeksjon –Tumor uteri –Cancer ? Kognitivt –Personlighet, mestring, mange traumer –Depresjon / bipolar lidelse? –Kognitiv svikt under uvikling ? (over tid, raskt ?) –Legemiddelpåvirkning (Prednisolon, antikolinerge mm.) –Delir (flere somatiske årsaker + medisinering) –Nevrologisk grunnlidelse ?

50 Flere veier å gå Flere spor må følges

51 Legemidler pr. i dag 04.05.10 Levaxin t. 50 mcg x 1 Tenormin t. 50 mg x 1 Somac t. 40 mg x 1 Paracet t. 1 g x 4 Norspan pl. 10 mcg / t Lyrica t. 50 mg x 2

52

53 ”Det jeg liker best ved morfar, er at han er seg selv og ikke prøver å late som han er et eller annet normalt menneske.” Per-Ole, 6 år

54 ”Jeg blir veldig sliten når morfar skal fortelle eventyr, for han slutter aldri.” Vanessa, 8 år

55