Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Medisinsk etikk: Autonomi og de fire prinsipper Lars Ursin Forsker Institutt for samfunnsmedisin Institutt for filosofi og religionsvitenskap Leder av.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Medisinsk etikk: Autonomi og de fire prinsipper Lars Ursin Forsker Institutt for samfunnsmedisin Institutt for filosofi og religionsvitenskap Leder av."— Utskrift av presentasjonen:

1 Medisinsk etikk: Autonomi og de fire prinsipper Lars Ursin Forsker Institutt for samfunnsmedisin Institutt for filosofi og religionsvitenskap Leder av Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag - HUNT4 Etikkgruppe Medlem av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) Medlem av Research group on the ethos of technology (RESET)

2 Læringsmål Angi de fire prinsipper for helseetikk, forklare hva prinsippene innebærer, og anvende prinsippene til å foreslå mulige løsninger på etiske utfordringer forklare hva som menes med pasientautonomi og kunne beskrive de praktiske følgene for lege-pasient-forholdet av å verdsette pasientautonomi

3 3 De fire prinsippers etikk Autonomi (autonomy) – plikten til å respektere autonome personers beslutninger Ikke skade (non-maleficence) – plikten til å avstå fra å skade Velgjørenhet (beneficence) – plikten til å bidra til nytte og balansere nytte mot risiko Rettferdighet (justice) – plikten til å behandle like tilfeller likt, rettferdig fordeling av helsetjenester, etc.

4 4 De fire prinsippers etikk Prinsipper abstrahert fra moderne medisinsk praksis – for så å anvendes igjen Intuitiv, commonsensisk (du trodde vel ikke du skulle skade pasienten..?) Inviterer til avveininger omkring det vesentligste som står på spill: Prima facie (fravikelige) plikter som alltid er moralsk relevante, men krever individuell spesifisering og balansering i forhold til hverandre Sjekklisteetikk? Kan hjelpe oss til å si noe om hva man bør gjøre alt tatt i betraktning

5 5 All the four principles are of equal importance, but autonomy is first among equals. Raanan Gillon, Regionsykehuset i Trondheim, 2001

6 I know it would be beneficial for me to do more exercise and eat less animal fats—less crispy bacon fat, roast duck, and roast pork with all the cracklings, foie gras, butter in my baked potatoes, and butter for sautéing the left over boiled potatoes, less Stilton, Roquefort, Camembert, Mont D’Or, and all the other delicious and wicked cheeses. Now of course I know that I would benefit from stopping—or greatly reducing—my intake of these delectable but oleaginous animal materials. But I have autonomously decided not to do so. Should I be made to do so on the basis that it would be better for me (as I agree it would be)?

7 Perhaps it is true that without autonomy there would be no morality. But our capacity for suffering is also very important, morally speaking, and without it morality, if it still existed, would be unrecognisably different. Indeed this thought may be what has given weight to the traditional claim that non-maleficence is the most important moral principle: “Above all, do no harm”.

8 (…) also, it can plausibly be argued that in order to respect autonomy we must treat others justly, since otherwise we should be legitimised in respecting the autonomy of one person at the expense of respecting the autonomy of others. And the same is true with respect to beneficence and non-maleficence. If so, that would suggest that justice, rather than respect for autonomy, should come first. (…) should we think of respect for autonomy, or perhaps autonomy itself, as providing an overarching goal, such that we ought to conform to the other three principles because doing so will contribute to the realisation of that goal? We think that this is not a persuasive claim. As a general point, deliberated self rule cannot be the only goal which we have, or should be aiming at. If we are to deliberate about what choices to make, and make our choices for ourselves, free from controlling influences, then there must be other things we legitimately want than just the freedom to decide for ourselves.

9 Autonomi versus paternalisme Positiv versus negativ frihet (Isaiah Berlin) Sterke versus svake vurderinger (Charles Taylor) Autonomi versus frihet

10 Tre begrunnelser for betydningen av autonomi 1. “Eiendomsautonomi” (John Locke ( )) Being all equal and independent, no one ought to harm another in his life, liberty, or possessions. Each individual “has a property in his own person”.

11 2. ”Individuell autonomi”: (John Stuart Mill ( )) It is desirable, in short, that in things which do not primarily concern others, individuality should assert itself. Tre begrunnelser for betydningen av autonomi

12 3. ”Moralsk autonomi” (Immanuel Kant ( )) Med min fornuft kan jeg skjelne rett fra galt. Jeg kan være selv- lovgivende (auto-nom). Det er dette jeg skal akte i meg selv og ethvert annet menneske. Respekten for min egen og andres autonomi. Tre begrunnelser for betydningen av autonomi

13 Moralsk autonomi Fokus på den enkeltes (frie) vilje Autonomi-fokuset i dag er beslektet med Kants forståelse i det minste i den forstand at vi tenker at menneskets vilje alltid har noe med dets verdighet å gjøre Verdighet ligger i aktelse for egen og andres fornuft/vilje

14 14 Relasjonell autonomi Wilson: Et evolusjonært suksesskriterium for mennesket (og eusososiale insekter) er en sterk sosial organisering/avhengighet. Jennifer Nedelsky: «the most promising model, symbol, or Metaphor for autonomy is not property, but childrearing»

15 Hvorfor bør hver og en av oss stå ved rattet i vårt eget liv? 1.Fordi vi har eierskap til oss selv, og har rett til å verne om vår egen privatsfære: Eiendomsautonomi 2.Fordi vi alle er forskjellige. Vi har forskjellige preferanser, verdier, idealer, tro og tilhørighet: Individuell autonomi, frihet 3.Fordi vi alle har en forpliktelse til å leve som fornuftsvesener: Moralsk autonomi

16 Samråd og samtykke Juridisk rett, moralsk ideal: Pasientens rett til medvirkning og informasjon Fortelle sannheten – basisen for valg Alltid lytte til den enkeltes vilje – pasientens verdighet er knyttet til viljen Basert på god informasjon og respekt kan pasienten gi sitt samtykke i den ene eller andre retning – et samtykke som er informert Det skriftlige informerte samtykke brukes primært i medisinsk forskning

17 17 Pasientautonomi: Selvbestemmelse eller medbestemmelse? Det informerte pasientsamtykke innebærer i praksis retten til å si nei til et behandlings- tilbud som legen fremsetter i den tro at det er til pasientens beste Tar pasienten imot behandling anser vi dette som et informert samtykke Informert samtykke er imidlertid meningsløst uten god informasjon fra lege til pasient Pasientautonomi – medbestemmelse Knut Erik Tranøy

18 Hvorfor pasientautonomi? Pasienten vet selv hva som er det gode og riktige i sitt eget liv Legen er avskåret fra sikkert å vite hva som er ”til pasientens beste” tolket vidt God informasjon: Legen behandler pasienten autonomt – som et fornuftsvesen som er i stand til å fatte sine egne beslutninger om det Rette og det Gode – altså behandles pasienten med respekt – respekt for integritet God informasjon gir pasienten forutsetninger for å foreta fremtidige autonome valg. Pasienten gis mulighet til å styre sitt liv fra innsiden, nettopp fordi hun får faktakunnskaper om sin helsesituasjon og mulige behandlingsopplegg

19 19 …bare informerte pasienter kan utøve pasientautonomi: Utdrag fra Lov om pasient- og brukerrettigheter, kap. 3: Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhold av lov. Informasjon kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv.

20 20 Utdrag fra Lov om pasient- og brukerrettigheter, kap. 3 Dersom pasienten samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens helsetilstand og den helsehjelp som ytes. Er pasienten over 16 år og åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemning, har både pasienten og dennes nærmeste pårørende rett til informasjon etter reglene i § 3-2. Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene.

21 21 “Patient information and patient consent should be central principles in modern medical treatment” % completely or partly agree

22 22 Store kulturelle forskjeller i synet på åpenhet og autonomi

23 23 Den beskyttende familien som vil holde tilbake informasjon for pasienten Leyla Ansari, 30, innvandrer fra Afghanistan er 22 uker gravid og kommer inn på St Olavs med kraftige kramper. En rask ultralyd viser at noe kan være galt med fosterets hjerne. Leyla følges av sin mann (også fra Afghanistan) og sin mor. Leyla stabiliseres og legen utfører grundigere ultralydundersøkelser. Han avdekker at fosteret har en alvorlig encephalocele som neppe er forenlig med liv utenfor livmoren. Leylas mann blir oppmerksom på legens bekymrede blikk. Han sier til legen at Leyla er redd og engstelig og at i denne situasjonen må legen gi informasjon om Leylas og fosterets tilstand til ham. Mannen foreslår at de går over i et annet rom for å snakke sammen, fordi han er den som er best egnet til å vurdere hva slags informasjon Leyla trenger, hva hun tåler å høre i denne situasjonen og om hun behøver informasjonen i det hele tatt.

24 24 Bør legen akseptere ønsket fra mann og mor om at den medisinske informasjonen skal gå via dem? Er kvinnen/pasienten i for dårlig stand til å takle dårlige nyheter? Er det greit at informasjonen går til Leylas mann alene dersom Leyla sier det er greit? Hva forteller dette oss om verdien pasientautonomi?

25 25 Grader av autonomi Legen forholder seg kun til mannen Legen spør pasienten om hun ønsker at mannen skal motta informasjonen Legen insisterer på at pasienten selv skal motta informasjonen, uavhengig av hva hun ønsker Paternalisme Frihet Autonomi

26 26 Bruce Jennings: Bioethics has grown out and is unimaginable without the moral triumph of the open society: that is, a society respectful of individual rights and interests; dedicated to a moral style of reasonable moderation, compromise, and mutual accommodation; and optimistic about the possibility of creating and sustaining a system of individual privacy, freedom of choice, equality of opportunity, and ordered liberty under law. The open society tolerates pluralism and difference, to be sure, but only to bide the time. Ultimately, it believes in moral progress, ecumenicalism, and enlightened cultural convergence.

27 27 Redusert autonomi/samtykkekompetanse Den enkelte pasient skal uansett alltid involveres i beslutningsprosesser så langt det er mulig (hvorfor?) Enhver medisinsk beslutning må legge «pasientens beste» til grunn! (hvorfor?) Den enkeltes tidligere ønsker/beslutninger skal tas i betraktning! (hvorfor?) Pårørende skal høres! (hvorfor?)

28 ..selv tvang må i dag legitimeres utfra autonomi-prinsippet..

29 29 Paulsrud-utvalget 2011 – økt selvbestemmelse Utvalget foreslår derfor at det oppstilles et krav om antatt samtykke som vilkår for tvungent psykisk helsevern på behandlingsindikasjon. Utvalget anbefaler ut fra dette at det i alle sammenhenger der tvang vurderes, legges opp til en konkret vurdering av all informasjon om hvordan pasienten ville ha stilt seg til bruk av tvang dersom han eller hun hadde vært kompetent. Det bør i en slik vurdering blant annet legges vekt på hvor klare holdninger som er vist, hvor fast de er uttrykt over tid, hvor nært i tid de ligger og hvor dekkende de er for den aktuelle beslutningen.

30 30 Lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-2. Pasientens rett til informasjon Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhold av lov. Informasjon kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv. Informasjon kan også unnlates dersom det er klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær, å gi slik informasjon. Dersom pasienten blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten informeres om dette. Pasienten skal samtidig gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning. Dersom det etter at behandlingen er avsluttet, oppdages at pasienten kan ha blitt påført betydelig skade som følge av helsehjelpen, skal pasienten om mulig informeres om dette.

31 31 § 4-1. Hovedregel om samtykke (Lov om pasient- og brukerrettigheter) Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.

32 32 Kvinnen fjernet brystene i kreftangst. Legene innhentet aldri samtykke til hvordan brystene skulle rekonstrueres. Er informasjon så viktig, dersom man uansett gir riktig og god behandling?

33 33 Saksutviklingen.. Mutasjon i BRCA-gen – fjerner brystene for å unngå aggressiv kreft Kvinnen ønsket å bevare brystvortene - overlege ved plastikkirurgisk avdeling ved St. Olavs Hospital fraråder på grunn av kreftfare – men kvinnen opprettholder sitt ønske Kvinnen ville i tillegg ha større bryster da protesene skulle settes inn. Brystvortene ble likevel fjernet under operasjonen Større proteser ble bestilt, men da protesene var innsatt var likevel pasientens ønske ikke oppfylt. Grunnet faglige vurderinger ble de minste protesene lagt inn. Pasientens brystvorter ble ikke beholdt fordi det kosmetiske resultatet ikke ville blitt bra

34 34 Hva gjorde man galt? Helsetilsynet konkluderer med at sykehuset brøt loven i sin behandling og oppfølging av kvinnen – hvilken lov? Lov om pasientrettigheter § 3-2 Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Kvinnen ønsker nå en reoperasjon av brystene, hvor det settes inn større proteser. Både Helsetilsynet og St. Olavs Hospital konkluderer imidlertid med at kvinnen ikke oppfyller kravene til å opereres på nytt for å få større bryster, da vilkårene for nødvendig helsehjelp ikke er til stede. Ikke feil behandling, MEN: St Olavs behandlet ikke kvinnen autonomt (og slik sett fikk hun ikke rett behandling)

35 35 Fornuftige faglige valg er ikke nok Fylkeslegen finner det underlig at kvinnen ikke ble opplyst om dette. - Det fremstår som sannsynlig at pasienten ikke var kjent med denne faglige vurderingen forut for operasjonen, og hun hadde klare forventninger til å bevare brystvortene, til tross for kreftfaren, sier Vaage Helsetilsynet skriver i rapporten at medisinsk og kosmetisk grunnlag for protesevalg må anses som vesentlig informasjon til pasienten. At pasienten er informert etter operasjonen, noe som ikke er journalført, er ikke tilstrekkelig i forhold til lovens krav. Lov om pasientrettigheter § 3-2 sier at Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. - De faglige valgene er i og for seg fornuftige, men informasjonen til pasienten er ikke tilstrekkelig

36 36 Kan pasienten kreve å få en behandling som legen ikke har ment burde tilbys? Case: ALS-pasient Freddy som ønsker å bli tracheostomert

37 37 - Det er ikke pengene det står på. Avgjørelsen er tatt fordi vi mener det er til det beste for Freddy. Den enkelte pasient vil ikke ha forutsetninger til å skjønne hva det egentlig innebærer på forhånd, i forhold til å ha et fremmedlegeme i luftrøret som skaper irritasjon, slim og lungebetennelser. De er avhengig av hjelp 24 timer i døgnet. - Vi skjønner ikke bæret av hva som skjer. Freddy må få bestemme hva som er livskvalitet for ham selv. Det er han som har den sykdommen. Ikke de på sykehuset. Elin Tollefsen, seksjonsoverlege Bror til Freddy til TV2 4. mars 2013

38 38 Finnes det et svar? Pasienten eller pårørende kan ikke kreve faglig uforsvarlig eller nytteløs behandling. Pasientautonomi handler om å takke ja eller nei til foreslåtte behandlingsopplegg. Men i noen tilfeller kan det være at legen burde ha tilbudt pasienten en behandling, selv om han ikke gjorde det. Om en behandling bør tilbys eller ikke, er en medisinsk vurdering av om pasienten vil ha effekt av behandlingen, og om effekten/nytten vil være større enn skaden/ubehaget Men denne vurderingen er også ofte en etisk vurdering! Nytte versus prioritering: Om nyttig behandling ikke tilbys, så er den eneste legitime begrunnelsen en prioriteringsmessig begrunnelse. Om man ikke tilbyr behandling fordi man mener den ikke er nyttig, så handler det ikke om prioritering.

39 39 Oppsummert De 4 prinsippers etikk er et enkelt og populært etikkverktøy i helsevesenet Pasientautonomi – et av de viktigste etiske prinsippene i helsevesenet i dag Uttrykk for moderne (vestlige?) kulturers syn på hva menneskets verdighet er knyttet til – at vi er skapninger med rasjonell vilje som kan (og bør!/må?) handle fritt Legens overlegne medisinske kunnskap kan aldri avgjøre hvordan pasienten bør leve sitt liv Handler først og fremst om medbestemmelse for pasienten - pasienten skal aldri bli utsatt for behandling mot sin vilje (med mindre pasienten ellers setter andre i fare) God informasjon blir et kjernepunkt Vanskelige grensediskusjoner rundt verdien ”pasientautonomi” i forhold til sosial avhengighet og livets ukrenkelighet

40

41

42

43 43 Den gamle og den nye abortdebatten ”For 30 år siden var abort ikke tillatt med mindre det var fare for kvinnens liv eller helse, eller når det var fare for at barnet kunne få en alvorlig funksjonshemning. Den gang var det imidlertid ikke nevneverdig motstand mot å få innvilget abort hvis kvinnen hadde røde hunder eller, da fostervannsprøver ble tilgjengelige, fikk påvist Down syndrom hos fosteret. Selv i kristne kretser var det ikke bare akseptert, men sett på som et ønskelig tilbud. (…) Nå er abortdebatten snudd fullstendig på hodet. Flere toneangivende politikere og andre mener at selvbestemt abort må være en selvfølge hvis det å få barn ikke passer inn i egen livssituasjon og karriereplaner, men at det er uetisk å be om svangerskapsavbrudd dersom foreldrene får visshet om at barnet har så store utviklingsavvik at det vil dø kort tid etter fødsel eller ikke vil være i stand til noen gang å få et selvstendig liv.” (Barnelege Trond Markestad i Aftenposten )

44 44 Det liberale paradoks ”Dersom du var rådgiver for en regjering i et land der det nylig var blitt oppdaget at funksjonshemming kunne påvises ved fosterstadiet, og fikk i oppdrag å utrede hvordan dette kunne benyttes til å senke antall funksjonshemmede i landet, med minimum politisk kostnad, hva ville du ha gjort? Jeg ville gjort følgende; jeg ville innførtrutineundersøkelse av alle gravide, og overlatt valget om hvorvidt de funksjons- hemmede barn skulle fødes eller ikke til foreldrene.” Cecilie Willoch i ”Abort – en debatt for nittiårene”


Laste ned ppt "Medisinsk etikk: Autonomi og de fire prinsipper Lars Ursin Forsker Institutt for samfunnsmedisin Institutt for filosofi og religionsvitenskap Leder av."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google