1 Forskningsbasert slagbehandling 2010-termin 2A Med utgangspunkt i en forskningsbasert modell for slagbehandling utviklet ved Slagenheten, St Olavs Hospital.

Presentasjon om: "1 Forskningsbasert slagbehandling 2010-termin 2A Med utgangspunkt i en forskningsbasert modell for slagbehandling utviklet ved Slagenheten, St Olavs Hospital."— Utskrift av presentasjonen:

1

2 1 Forskningsbasert slagbehandling 2010-termin 2A Med utgangspunkt i en forskningsbasert modell for slagbehandling utviklet ved Slagenheten, St Olavs Hospital. Bent Indredavik

3 2. I denne forelesningen vil presenteres: - Kort om slagepidemiologi - Kort om forebyggelse av hjerneslag - Akutt behandling ved hjerneslag med spesiell fokus på slagenhetsbehandling - Behandlingskjeden ved hjerneslag - Oppsummering Neste time Rehabilitering ved hjerneslag

4 3 Hjerneslag - en stor folkesykdom  Ca 15000 hjerneslag pr. år (Ca 5000 TIA –transitorisk iskemisk attakk)  Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning  Største forbruk av liggedøgn i helseinstitusjoner  19000 sykehusinnleggelser av slag/TIA/år  Store samfunnsøkonomiske kostnader  Ett slag koster i gjennomsnitt ca 600 000 NOK

5 4 Insidens av hjerneslag i framtida Scenario 2030 Reg Ellekjær, Studie I Nord Trøndelag Økning på 50 % neste 20 år hvis ikke forebyggelsen bedres NB: Alder er viktigste risikofaktor for slag Basert på en studie fra Nord Trøndelag ( H Ellekjær)

6 5 Int. J. Stroke August 2008 Ett lyspunkt: Dødelighet reduseres 2/3 reduksjon siste 30 år

7 6. Hvor god slagbehandling har vi i Norge? Kanskje gir en ny OECD rapport noen svar: Når det gjelder 30 dagers dødelighet er vi av de aller beste i Europa

8 7. Vi er klart på topp når det gjelder hvem som har forbedret seg mest mellom 2003 og 2006 OECD: Forbedringen skyldes de mange slagenheter som finnes i Norge

9 8 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Organisering Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Akutt behandling Rehabilitering

10 9 Forebygging av hjerneslag Forebygging av hjerteinfarkt og hjerneslag er i prinsippet det samme.

11 10 REF: Asplund Lækartidningen2003 HØYT BT 5 ”store” risikofaktorer for hjerneslag av betydning for samfunnet Sannsynligvis (80-85 %) av alle slag Individuellrisiko <10 % av alle slag er relatert til ”nye” riskfaktorer (ref Hankey Stroke august 2006) 5 store + TIA og symptomatiskcarotisstenose Lipider ?

12 11 Hjerneslag kan reduseres: BT reduksjon/behandling Røykestopp Kolesterolbehandling (statiner) Passe alkohol ? Kontroll med diabetes Mosjon Behandling ved hjertesykdom Behandling av store stenoser i arteria carotis (operasjon) Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer og tidligere hjerte/karsykdom Ved å redusere faktorer som gir kar-skade:

13 12 Hjerneslag er både: - en akutt sykdom - og en kronisk sykdom og de som rammes har ofte ledsagende problemer Derfor trengs: - en bred tilnærming - god organisering - en behandlingskjede

14 13 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Organisering Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Akutt behandling Rehabilitering (Akutt)

15 14 WHO Region Europa: “Moderne Slagbehandling skal bygge på Evidence Based Medicine.” (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjon 1995 og 2006

16 15 Forskningsprogrammet for slagbehandling ved RIT/St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv ? Akutt slag Aktivt meningsfylt liv Akutt: Hva bør gjøres ? Oppfølging: Hva bør gjøres ?

17 16 Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning på behandling i spesialenhet-slagenhet Akutt medisinsk forskning Forbedret medisinsk akutt behandling Opprettet slagenhet Forskning på behandlingskjeden etter akuttfasen- samarb PHT Etablert en behandlingskjede for oppfølging + amb team Rehabiliterings-forskningForbedrede opptreningsmetoder Slagbehandling-Trondheimsmodellen-2011-en forskningsbasert modell Forskning Klinisk praksis Forskning på rask innleggelseEtablert innleggelsesrutiner

18 17 19.09.2016| 17 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt: 2700 personer Verdt å huske: 4 (5) akutttiltak, 7 sek forebyggende tiltak og rehabilitering

19 18 The Trondheim model - Mortality: 0-6 weeks Slagenhetsbehandling er eneste akutt tiltak som reduserer dødelighet

20 19 2 weeks SU care and functional recovery Ref: the stroke unit trial -Trondheim Barthel Index 0-365 d

21 20 Stroke unit trial - Trondheim Summary Results Results: 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death 0.67 0.59 0.45 Death/dependency* 0.36 0.47 0.39 Death/institution 0.48 0.42 0.37 * Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients 6 patients This is the effects of 14 days of acute care in our stroke unit

22 21 Slagpasienter-karakteristika Alder >60 år > 90 % Hypertoni > 50 % Tobakk > 40% Høy kolesterol > 30% Atrieflimmer > 20% Tidligere slag > 20 % Tidl hjerteinfarkt > 20 % Diabetes > 20 % TIA < 15 % Høygrad carotisstenose< 10% Komplikasjoner > 80 % Hypotesen til Slagenheten. St Olav: Vi skal behandle den fokale lesjon i hjerne optimalt- begrense skaden maksimalt. Men det er ikke nok ”kun” å behandle den fokale lesjon i hjernen. En bred tilnærming med sterkt fokus på recovery og mestring og med behandling av ”hele” pasienten i ulike faser er nødvendig for oppnå de beste behandlingsresultater. DVS. et bredt behandlingsprogram i en behandlingskjede

23 22 9 av 10 1 av 10 hjerneblødning Hjerneinfarkt (3% Sab) Hjerneslag – 2 typer (infarkt og blødning)

24 23. Utgitt 15 april 2010 Forskningsbaserte retningslinjer

25 24

26 25 ABCD2 -Skår: 0-3 : rask poliklinikk/dagutrening 4-7: innleggelse ø-hj

27 26 Hvilke TIA er farligst i akuttfasen ? - ABCD2 score Tidlig risiko for manifest slag: 1-10 % innen 48 timer ? Hvilke TIA pasienter har risiko for tidlig slag ? Poeng ALDER > 60 (1) 1 BT> 140/90 (1) 1 SYMPTOMER parese ( 2) språk (1) 1-2 SYMPTOMVARIGHET >60 min (2) 10-59 min(1) 1-2 DIABETES (1) 1 Maks score 7 0-3: < 1 % risiko for slag første 2-7 dager (rask utredning 48 t) 4-7: 3 -8 % risiko for slag første 2 -7 dager (innleggelse) ABCD skår: Skal ikke kunnes i detalj men vite at den finnes

28 27 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser En forskningsbasert behandlingskjede 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d- 90 d. 90-365d 1 -10 år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Rehab.Forhindrekomp-likasjoner Sek. profylakse TilpasningSekprofylakse Aktiv person -aktivt liv Vedlikehold av funksjon Sek profylakse RehabHjemme>inst Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

29 28 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d- 90 d. 90-365d 1 -10 år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skaden Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

30 29 Akutt hjerneslag Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø.hjelp REF: WHO Region Europa- Statens Helsetilsyn Helsedirektorates retningslinjer for slagbehandling Innen 6 timer – rød respons DVS: Direkte innelggelse uten forsinkelser

31 30 Typiske akutte slagsymptomer: Akutt debut av FAST symptomer:  Facialis parese > 65 %skjev i ansikt  Armparese (halvsidig > 80 % nedsatt kraft arm  Språkproblemer >25 % vanskelig finne ord  Taleproblemer > 40 %utydelig tale 83 % *av alle slagpas har ett eller flere av de anførte symptomer * Registrert hos 5000 pasienter ved St Olavs Hosital og 8000 pasienter i Midt Norge. Vi har lært opp AMK personell og ambulanse personell i FAST symptomer ( tlf diagnostikk)

32 31

33 32

34 33 AMK FAST sympt? Trombolyse Kandidat ? AKUTT MOTTAK 113 I N F O Hyperakutt slagpasient Prosedyre for hyperakutt innleggelse Alle pas som kan ankomme akuttmottak innen 6 t RØD RESPONS MÅL: < 60 minutter fra varsling til ankomst akutt mottak AMBULANSE( Ev helikopt) + Vakt hav lege Slagenhet TLF 99554545

35 34 Akutt mottak- lege tilstede ved ankomst for pas som ankommer innen 6 t Hyperakutt -Diagnostikk Anamnese: Akutt debut-debut tidspunkt Klinisk u.s: Vitale funksjoner, Kort organstatus Fokale utfall (FAST symptomer (Slag er en klinisk diagnose) Ø hjelp Supl u.s: CT ( med ANGIO for alle pas under 80 år <6 timer) EKG ( atrieflimmer, andre arytmier,iskemi infarkt ) Klin kjemi* (Viktigst Glucose + Hb, INR, CRP) Klin kjemi* (Viktigst Glucose + Hb, INR, CRP) Ved behov/spes indikasjon andre u.s. Ved behov/spes indikasjon andre u.s. * Hb, Glucose, INR, CRP,Trombo, Hvite Na, K, Kreatinin, Troponin MÅL: Avklare diagnose og om trombolysekandidat

36 35 HYPERAKUTT PROGRAM i akutt mottak- St Olav Hyperakutt diagnostikk Lege us. gjennomførtinnen 15 minutter Blodprøver gjennomført innen 15 minutter EKG gjennomført innen 15 minutter CT-us. gjennomførtinnen 30 minutter Ankomst slagenhetinnen 45 minutter Start behandling i slagenhet:innen 60 minutter (fra ankomst akutt mottak) Neste mål: 45 minutter- for å nå dette innføres ved St Olav trombolysealarm fra 5-04. 2011

37 36 Bildediagnostikk CT eller MR trengs for å skille mellom hjerneblødning og hjerneinfarkt Blødning Hjerneinfarkt

38 37 Behandling ved hjerneblødning Status 2011 Operasjon: –Opr i akuttfasen- ingen sikker nytteeffekt Mulige Unntak: –Lillehjerneblødninger ? –Pasienter som blir stadig mer bevisstløse ??? (vital indikasjon) HUSK: –Behandling i slagenhet er til like stor nytte ved hjerneblødning som ved hjerneinfarkt

39 38 Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer)

40 39 T2 vektet akuttDiffusjon MR akuttInfarkt etter 3 mndMR akutt Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut

41 40 Hjerneinfarkt -akutt forstyrrelse av blod/surstoff- tilførsel til en del av hjernen Akutt slag: Surstoff-mangel i hjernen pga stopp i blod -strømmen 4 timer 6 timer 12 timer Stopp i blodstrøm pga blodpropp Størrelse på skade etter: Blodåre 2 timer

42 41 Hjerneslag og tid -Minuttene teller Størrelse på skaden Tid 1t 2t 3 t 4 t 5t 1t 2t 3 t 4 t 5t 6t6t6t6t 12 t 24 t 12 t 24 t Behandlings vindu for å begrense hjerneskaden Muligbehandlingsvindu

43 42 Akutt hjerneinfarkt og tid Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibre(KM) Akutt slag (gjsnitt)1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt:1,9 millioner 14 millioner12 KM Ref: Saver et al: Stroke 2006 Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å begrense hjerneskaden

44 43 Den iskemisk kaskade Ischaemia Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase Necrosis Reperfusion Inflammation Brain infarction Free radical increase Repair mechanisms NO

45 44 Den iskemisk kaskade og behandlingsmuligheter (vi har vært involvert i forskning på alle disse) Ischaemia Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase Necrosis Reperfusion Inflammation Brain infarction Free radical increase Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV150526 YM90K ZK200775 Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Repair mechanisms NO CMZ Maxi-Post Cerovive Antiinflammatoriske midler Trombolyseasa Stimulering/trening FysiologiskHomeostase i slagenhet Nedkjøling

46 45 TROMBE

47 46 TROMBOLYSE

48 47 Trombolyse( Alteplase) gitt 0-3 timer OR for død / avhengighet Styrke: Stor effekt Svakhet: få pasienter er studert

49 48

50 49 Trombolyse versus tid Tid 6-9 timer 3 timer Effekt av trombolyse versus risiko for blødning Risiko for blødning Trombolyse Blødning VI VET IKKE HVOR KRYSNINGSPUNKTET ER

51 50 Trombolyse INDIKASJONER/KONTRAINDIASJONER Akutt hjerneinfarkt Behandlingsstart innen 3 timer/(4,5 timer)* 4,5 timer brukes nå ved norske sykehus Indikasjoner Viktige kontraindikasjoner Alder > 80 år Ukjent debuttidspunkt Comatøs Diabetes +Tidligere slag Antikoagulasjonsbehandling ( warfarin el heparin) Systolisk BT>185 el Diast BT >110 Tidl hjerneblødning/hjernekirurgi

52 51 19.09.2016| 51 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) ? Effekt: 2700 personer Sekundær forebygging (1100 )

53 52 Slagenhet: En geografisk definert enhet i en sengeavdeling med et personale som arbeider i team og er spesialopplært til å utrede, observere behandle, pleie og rehabilitere slagpasienter.

54 53 Slagenhetsbehandling Mange små ting satt i system av et spesialopplært personale.

55 54 Characteristics of evidence based comprehensive stroke unit care Coordinated multidisciplinary team care Education and training Specialist staff (stroke and rehabilitation) Cochrane Library (2004) Acute care Acute Rehabilitation + “Many small elements put together by a trained staff”

56 55 Slagenhet Struktur og organisering 1 Geografisk øremerkede faste senger for slagbehandling Personale med interesse for slagbehandling Bemanning –Noe økt i forhold til vanlige sengeposter (1 sykepleier ekstra pr 4-6 senger) Tverrfaglig team skal være tilstede-minimum: –leger –sykepleiere –Fysioterapeuter Tverrfaglige team-utvidet: –Ergoterapeut, logoped sosionom (fast tilknyttet eller tilgang på denne kompetanse)

57 56 Slagenhet Struktur og organisering 2 Opplæring –Alt personale skal være spesialopplært i slag og slagbehandling og slagenhets- behandling –De slagenheter som har de beste opplæringsprogrammer har oppnådd de beste behandlingsresultater. Koordinering av behandlingen –Behandlingen og teamarbeidet bør koordineres av spesialopplærte ”slag- sykepleiere” –Både medisinsk behandling, observasjon, utredning, undersøkelser, sykepleie og opptrening/rehabilitering skal koordineres. Tverrfaglig team-samarbeid –Daglig kommunikasjon og 1-2 ukentlige faste møter –Målsetting, behandlingsplaner, rehab-planer, planer for utredning –Planer for utskrivning, oppfølging, forebyggelse.

58 57 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d- 90 d. 90-365d 1 -10 år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

59 58 Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer)

60 59 Begrense skaden ved hjerneinfarkt: Trombolyse Acetylsalicylsyre hvis ikke trombolyse Fysiologisk homeostase: MÅL: Syst BT: 140-200 Ringeracetat for å heve BT Trandate infusjon hvis BT 210/110 ? Trandate infusjon hvis BT 210/110 ? Hjertefrekvens 50-100 B blokker eller digitalis for å bremse Oksygenmetn. >94% Oksygentilførsel ; Hevet overkropp Glucose 4-8 mmol Hurtigvirkende insulin ved høy glucose Temp <37.5 Paracetamol Utrede ev årsak til feber God hydrering 1-2 liter Ringeracetat/saltvann i.v Reduserer komplikasjoner: Tidlig mobilisering Ernæring/ svelg Ernæring/ svelg Unngå kont urinkateter Unngå kont urinkateter

61 60 Tidlig rehabilitering Mål: Redusere komplikasjoner Oppnå gunstige fysiologiske effekter Oppnå gunstige psykologiske effekter Gjenopptrene funksjoner

62 61 Elementer i slagbehanding Diagnostikk/utredning Tidlig mobiliseringForhindre komplikasjoner Monitorering Simultant

63 62 Mobilisering innen 24 timer

64 63 Oppgaverelatert trening Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009

65 64. To enhance recovery is an essential part of evidence based stroke unit care Hence: Early stimulation, mobilisastion rehabiliation should be a part of stroke unit care

66 65. The processes following stroke T Wieloch Curr Opinion Neurobiol 2006

67 66. The processes following stroke Curr Opinion Neurobiol 2006 Trening Stimulering ? ?

68 67. Ref: Nature Reviews Neuroscience 2006

69 68. Nature Reviews Neuroscience 2006: B Johansson et al J Rehab Med 2003

70 69 Hjerneaktivering ca 5 dager etter slaget hos 12 pasienter som har blitt behandlet med tidlig mobilisering i en kombinert slagenhet (Askim et al, 2008) Tidlig mobilsering synes å medføre økt omorganisering i hjernen

71 70. Stroke juli 2008 Not all stroke units have a strong focus on rehab

72 71 Registration of activity in stroke units ( a ”mapping” procedure developed by J Bernhardt, Melbourne) % of time in bed between 08.00-17.00 TRONDHEIM : Stroke 2008: 39:2059-65 Cerebrovasc Dis 2009:28:171-76 Cerebrovasc Dis 2009:27 supl 6 171 %

73 72 Stroke units- Cochrane Systematic Review Trondheim Death/Dependency

74 73 Utredning av årsaker til hjerneinfarktet Karsystemet: Cerebral eller MR angio eller ultralyd Hvis stenose på ultralyd som tilsier mulig opr ( >70 %) CT angio el MR angio Vi utreder bare pasienter hvor vi mener det vil ha behandlingsmessige konsekvenser Hjertet: 12-24 timers EKG monitorering av alle Telemetri og Holtermonitorering ved mistanke om atrieflimmer Ekkokardiografi: Ved mistanke om blodpropp fra hjertet Tradisjonelle risikofaktorer: 24 t BT monitorering, blodprøver, tobakk og kosthold, inaktivitet

75 74 Cardiac embolism embolism20-30% Largevesseldisease40-60% Small vessel disease20-25% 5-8% Othercauses Årsakertil hjerne- hjerne-infarkter

76 75 Oppsummering- Sekundær profylakse Hovedprinsipper i nasjonale retningslinjer Non farmakologisk Farmakologisk Tobakk 0 BT <140/90 alle* Dia<135/80 Alkohol Passe Lipider Statin ved ”alle” hjerneinfarkt - individuell vurdering >80 år Mosjon 3 X uke Trombedannelse ASA+Dipyridamoll el Clopidogrel Diett Vekt passe Fisk x 2/uke + frukt x 5-7dag Warfarin (Atrieflimmer) Hjerteinf, Hjerteventil Kirurgi. Symptomatisk karotisstenose >70%: pas med små slag/TIA ( opr innen 2 uker) NB: Glem ikke av trivsel er viktig for helsen

77 76. Stroke unit care is about how to: Reduce the initial brain injury * Acute treatment, reperfusion and physiological homeostasis Prevent complications Physiological homeostasis, feeding procedures, early mobilisation To enhance recovery Early stimulation, early mobilisation, early rehabilitation, enriched environment Prevent recurrence Secondary prevention. Risk factor modifications To make plans for further follow-up Plans for discharge

78 77 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d- 90 d. 90-365d 1 -10 år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Rehab.Forhindrekomp-likasjoner Sek. profylakse Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT Rehab. Etter utskrivning Hjemme> institusjon Sek. profylakse

79 78 Studiedesign -Early supported discharge Trondheim Slagenheten Slagenheten Institusjonsrehab.Primærhelsetjeneste Primærhelsetjeneste Mer hjemmerehab. Ordinary Stroke Unit Service(OSUS) Extended Service(ESUS) Early supported discharge Koordinert av ambulerende team

80 79

81 80 Selection for ESD 24-48 hours - Collecting information Admission to the Stroke Unit Visiting at home/making plans (3 -7days after admission) Discharge meeting - patient – family (+ PHS) Discharge meeting - patient – family (+ PHS) Follow-up rehabilitation/support Program together with PHS Outpatient clinic 1months after discharge Active life !! A mobile team co-ordination The ESD flowchart Team conference- making detailed plans for discharge Team conference- making detailed plans for discharge PHS: primary health service Further follow up PHS

82 81 Early Supported Discharge -Cochrane –Systematic Review 2005 Trondheim Death/Dependency

83 82 Nasjonale retningslinjer: Finnes på Helsedirektoratets hjemmesider og en avansert elektronisk versjon på Helsebiblioteket OPPGAVE: Avansert behandling/ forskning

84 83

85 84 Evidence based Behandling : Akutt og sekundær forebygging Dokumentert Akutt Dårlig kvalitet på de fleste studier

86 85 Oppsummering

87 86 Oppsummering I -Akutt behandling Hovedmål: Reperfusjon, fysiologisk homeostase og tidl mobil Tiltak:Mål: ActilyseReperfusjon < 3 ( 4,5) timer Oksygen: Oksygenmetning>94% Ringeracetat i.vGod hydrering Ringer acetat i.vSyst BT>140 InsulinGlucose<10.0 (8.0) ParacetamolVed temp > 37,5 AntibiotikaTidlig ved mulig infeksjon (lunger) ASAHindre økende blodpropp/nye blodpropper Tidlig mobilisering/ Unngå komplikasjon/trene opp funksjoner RehabiliteringBedre fysiologisk homeostase ?

88 87 Oppsummering II –effektiv slagbehandling-behandlingskjede 1:Innleggelse direkte-akutt ø hjelp-like raskt som hjerteinfarkt 2:Behandling i spesialenhet-slagenhet-av spesialopplært personale 3:Akutt medisinsk behandling-fysiologisk homeostase (trombolytisk behandling for noe utvalgte- ASA til alle hjerneinfarkter) 4:Systematisk obs. for raskt å oppdage forverring/komplikasjoner. 5:Tidlig mobilisering (ut av seng 1. døgn) for å forhindre komplikasjoner og trene opp funksjoner 6:Identifisere årsaker til slaget/risikofaktorer og gi optimal sekundær profylakse 7:Videre rehabilitering gjerne (helst) mens pasienten bor hjemme 8:Sammen med pasient finne fram til hva som er viktige mål og hvordan en kan oppnå et meningsfylt liv 9:Samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste nødvendig for å skape en effektiv helhetlig behandlingskjede( ”Samhandling”)

89 88 Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Vanlig avdeling + vanlig rehab Slagenhet + vanlig rehab Slagenhet + Slagbehandlingskjeden Funksjonell bedring 3 U 6 U 3 MND 1 ÅR Slagenhet + slagbehandlingskjede + raskere prehosp tjenester

90 89 3-4.5t 19.09.2016| 89 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt: 2700 personer

91 90. Direkte hjem med amb team Trening hjemme eller dagrehab Rehab Avd Sykehjem Hjemme Aktivt liv av høyest mulig kvalitet Død 6% 12 % 20% 62% Slagbehandlingskjeden Trondheim 2011. En forskningsbasert behandlingskjede Akutt slag AMB team i samarbeid med prim helse tjenesten. Slagenhet 1-3 uker AMK AMBUL AMBUL LEGEV LEGEV 113