Kognitiv miljøterapi ved psykose NAPHA-Drammen 11. november 2013 Marit Grande Psykologspesialist

Presentasjon om: "Kognitiv miljøterapi ved psykose NAPHA-Drammen 11. november 2013 Marit Grande Psykologspesialist"— Utskrift av presentasjonen:

1 Kognitiv miljøterapi ved psykose NAPHA-Drammen 11. november 2013 Marit Grande Psykologspesialist marit.grande@ous-hf.no

2 Marit Grande Agenda Film Oppsummering; KAT ved vrangforestillinger og hallusinasjoner KAT ved negative symptomer Kasus???

3 Kognitiv miljøterapi Utnytter spontane situasjoner til å utforske og reflektere over pasientens tanker, følelser og atferd i samarbeid med pasienten –Identifisere og utforske dysfunksjonelle tanker –Utfordre dysfunksjonelle tanker –Utforske om alternative tanker medfører mindre ubehag og uhensiktsmessig atferd –Bygge selvfølelse og bedre ferdigheter med det formål at pasienten gjennom refleksjon velger en annen atferd som gir økt mestring av vanskelige situasjoner

4 Metoder i kognitiv miljøterapi Observere atferd Strukturere pasientens hverdag i avdelingen Sammen pasienten identifisere tanker og følelser Restrukturere NAT Atferds- og tankeeksperimenter Sosial ferdighetstrening Eksponering Psykoedukasjon og normalisering

5 Rydding gir oversikt I situasjoner som medfører ubehag; Hva skjer?Hva skjer? Hva føler jeg?Hva føler jeg? Hva gjør jeg?Hva gjør jeg? Hva tenker jeg?Hva tenker jeg?

6 følelser kropp atferd tanker Psykoedukasjon Hjelpe pasienter til å forstå og akseptere kroppslige reaksjoner Følelsesbevissthet Hjelpe pasienter til å fokusere på og akseptere ubehagelige følelser uten unngåelse Mestring i stedet for unngåelse og sikkerhetsatferd. Redusere distraksjon. Bevisstgjøre tenkning (trusselorientering, bekymring, grubling). Kognitiv restrukturering

7 Automatiske tanker Rødtanker (negative automatiske tanker) –Medfører ubehag og som gjør det vanskeligere å handle lurt i en situasjon (katastrofetanker, devaluerende). Grønntanker (alternative tanker) –kan være gode svar på rødtankene –kan være vanskelig å få tak i når følelsene er sterke og man blir bombardert med rødtanker. –Derfor er det ofte lurt å vente med en slik samtale når følelsene er mindre sterke.

8 Hvorfor er det så viktig å få frem NAT - rødtanker? Negative automatiske tanker aktiverer negative følelser og atferd.Negative automatiske tanker aktiverer negative følelser og atferd. Sterke følelsesmessige reaksjoner kan medføre at tanken oppleves som sann.Sterke følelsesmessige reaksjoner kan medføre at tanken oppleves som sann. Under følelsesseig ubehag blir bearbeidingen av informasjon forvrengt;Under følelsesseig ubehag blir bearbeidingen av informasjon forvrengt; –den blir mer rigid, overgeneralisert og absolutt –finner bevis som bekrefter rødtanken og ignorerer informasjon som tyder på det motsatte; –jo sterkere vi tror på rødtanken, jo mer sannsynlig er det at bevis for det motsatte vil bli oversett.

9 Oppdag rødtankene! Legg merke til hvilke tanker som gjør deg redd, sint eller lei deg – spør; Hvilke sa du til deg selv akkurat da? Hvilke tanker gikk gjennom hodet ditt akkurat da? Hvor mye tror du på tanken?

10 Tenkning ved vrangforestillinger Vrangforestillinger har tatt kontroll over bearbeiding av informasjon;Vrangforestillinger har tatt kontroll over bearbeiding av informasjon; –Hendelser feiltolkes systematisksk –Tenkningen er særegen for personen; rasjonell og forenlig med personens oppfatning av seg selv –Tillegger irrelevante hendelser personlig mening –Alt skjer ut fra en hensikt (negativ) Tankefeller: selektiv oppmerksomhet, emosjonsbasert resonering, hopper-til-konklusjoner, overgeneraliseringTankefeller: selektiv oppmerksomhet, emosjonsbasert resonering, hopper-til-konklusjoner, overgeneralisering Feiltolkninger forsterker ubehag og feiltilpasset atferd.Feiltolkninger forsterker ubehag og feiltilpasset atferd. Individet holder fast ved tolkningene til tross for bevis på det motsatte og slutter etter hvert å stille spørsmål ved deres validitet. (Beck et.al. 2009 )Individet holder fast ved tolkningene til tross for bevis på det motsatte og slutter etter hvert å stille spørsmål ved deres validitet. (Beck et.al. 2009 ) Marit Grande

11

12 Den kognitive modellen ved vrangforestillinger Hendelse: Mann i dress Antagelser om hendelsen: Menn i dress = mafian Tolkning: Mafian er etter meg Følelse: frykt Sikkerhetsatferd: blir hjemme, isolerer seg Fokus: Ser mer etter mafiaen, tenker mer på mafiaen Marit Grande

13 Kognitiv samtaler ved vrangforestillinger Terapien har fokus på å redusere grad av overbevisning, opptatthet og ubehag som er assosiert med (vrang)forestillingene. Terapien har fokus på å redusere grad av overbevisning, opptatthet og ubehag som er assosiert med (vrang)forestillingene. (Beck et.al. 2009)

14 Tenkning ved vrangforestillinger Vrangforestillinger har tatt kontroll over bearbeiding av informasjon;Vrangforestillinger har tatt kontroll over bearbeiding av informasjon; –Hendelser feiltolkes systematisksk –Tenkningen er særegen for personen; rasjonell og forenlig med personens oppfatning av seg selv –Tillegger irrelevante hendelser personlig mening –Alt skjer ut fra en hensikt (negativ) Tankefeller gir feiltolkninger og påvirker derfor persepsjon, attribusjon og beslutningerTankefeller gir feiltolkninger og påvirker derfor persepsjon, attribusjon og beslutninger Feiltolkninger forsterker ubehag og feiltilpasset atferd.Feiltolkninger forsterker ubehag og feiltilpasset atferd. Individet holder fast ved tolkningene til tross for bevis på det motsatte og slutter etter hvert å stille spørsmål ved deres validitet. (Beck et.al. 2009 )Individet holder fast ved tolkningene til tross for bevis på det motsatte og slutter etter hvert å stille spørsmål ved deres validitet. (Beck et.al. 2009 ) Marit Grande

15 Tankefeller Bidrar til å utvikle og opprettholde vrangforestillinger Påvirker individets persepsjon, attribusjon og evne til å ta beslutninger Ved å bli oppmerksom på sine tankefeller kan pasienten bli mindre påvirket av de. Persepsjon: Selektiv oppmerksomhet på fare: ser fare over alt Bilen blinket mot meg, det betyr at jeg er overvåket” Marit Grande

16 Tankefeller Attribusjon (årsaksforklaringer): Personalisering: tillegger irrelevante eksterne hendelser en personlig betydning. TVn snakker om meg. De er her for å spionere på meg. Eksternalisering: attribuerer hendelser til eksterne heller en indre forklaringer. Jeg har vondt i ryggen fordi jeg blir bestrålt. Internalisering: Tillegger hendelser ofte med en negativ hensikt, underdriver tilfeldigheter. Han står nær meg fordi han vil angripe meg. Marit Grande

17 Tankefeller Beslutninger: Hoppe-til-konklusjoner: Konkluderer uten å ha innhentet tilstrekkelig informasjon Jeg finner ikke skjorta mi, noen må ha stjålet den. Lyset blinker, det er signal om at de følger med meg. Dogmatisme: Jeg vet jeg har rett, derfor trenger jeg ingen bevis. Emosjons-basert resonering: bruker følelsene som et sannhetsvitne Fordi jeg føler meg engstelig, så må det være farlig. Jeg føler det er min skyld, derfor er det min skyld.

18 Marit Grande Få en presis beskrivelse Presise beskrivelser er lettere å utfordre enn vage og generellePresise beskrivelser er lettere å utfordre enn vage og generelle The devil lies in the details The devil lies in the details Å presisere antagelsen kan åpne opp for mer rasjonelle argumenterÅ presisere antagelsen kan åpne opp for mer rasjonelle argumenter Å tenke mer i detalj, kan åpne opp for å se inkonsekvensen i antagelsenÅ tenke mer i detalj, kan åpne opp for å se inkonsekvensen i antagelsen NB! Ikke press for hardtNB! Ikke press for hardt

19 Marit Grande Bråk i naboleiligheten “Naboen kommer for å ta meg”

20 Marit Grande ABC modellen ABC Bråk fra naboleiligheten Naboen kommer for å ta meg. 99% Redd = 8 Gjemmer meg

21 Marit Grande Hvor skal jeg starte? Noen råd….. Pasienter som har antagelser de er svært opptatt av og tror sterkt på, kan oppleve terapien som truende, og derfor reagere med enda sterkere overbevisning;  Begynn forsiktig;  fokuser først på antagelser med mindre overbevisning  Hvis det går bra, så kan fokus rettes mot antagelser med høyere grad av overbevisning – men spør alltid pasienten om det er OK!  Begynn alltid å jobbe med det som støtter at antagelsen er sann.

22 Marit Grande Hva støtter antagelsen? Selv om årsaken er åpenbar og logisk for pasienten, vil spørsmålet også avdekke områder med tvil, lite logikk og usikkerhet hos pasienten.Selv om årsaken er åpenbar og logisk for pasienten, vil spørsmålet også avdekke områder med tvil, lite logikk og usikkerhet hos pasienten. Vær undrendeVær undrende Naiv heller enn ekspertNaiv heller enn ekspert

23 Marit Grande Hva støtter? Stemmene sier det. Naboen liker meg ikke. Jeg spilte høy musikk i går. Han vil ødelegge for meg fordi jeg ikke jobber. Det føles sånn- “Naboen kommer for å ta meg”

24 Marit Grande Hva støtter?Hva støtter ikke? Stemmene sier det. Naboen liker meg ikke. Jeg spilte høy musikk i går. Han vil ødelegge for meg fordi jeg ikke jobber. Det føles sånn- Han har aldri gjort meg noe. Jeg har sett han mange dager denne uka, og han har hilst vennlig hver gang Jeg så han bære inn materialer, kanskje han pusser opp. Stemme har sagt det før, men det skjedde ikke noe da heller. “Naboen kommer for å ta meg”

25 Metakognitive teknikker Skape avstand til tankenSkape avstand til tanken Akseptere tanken, men samtidig se på den som spam (dvs. trenger ikke la seg engasjere og vurdere tanken ved å åpne eposten)Akseptere tanken, men samtidig se på den som spam (dvs. trenger ikke la seg engasjere og vurdere tanken ved å åpne eposten) Godta at tanker kommer og går, man trenger ikke engasjere seg i en tankeGodta at tanker kommer og går, man trenger ikke engasjere seg i en tanke Marit Grande

26 Diskutere vrangforestillinger Vær konkret, begynn med antagelser som ikke opprettholdes med 100% sikkerhet Utforske innholdet i antagelsene Hva støtter? Diskutere med pasienten det som støtter – og evt. det som ikke støtter. Lokk frem alternativer på konkrete situasjoner Utforsk og undersøke andre forklare.

27 Marit Grande Kognitiv samtaler ved hallusinasjoner Målet er å redusere ubehaget som er knyttet til hallusinasjonene ved å fokusere på mestring og pasientens tolkning av opplevelsen.

28 Hvordan ”tilfriskner” stemmehørere? 1.Snakker med en som er interessert i stemmehøreren som et menneske. 2.Håp om bedring og ser en vei ut. 3.Normalisere opplevelsen. 4.Snakker med en som aksepterer stemmene som virkelig og stemmen som personlig. 5.Endrer forholdet og maktbalansen mellom seg selv og stemmen. 6.Gjør aktive livsvalg Romme & Escher 2010 Marit Grande

29 Hvis du hører stemmer, er det som når jeg snakker til deg, eller som om noen roper til deg? Tror du jeg kan høre stemmene? Gjenkjenner du stemmene? Hvem tror du de er? Er det en eller flere? Hva sier stemmene? Hvor sterke er de? Virker de mektig? Kan de skade deg på noen måte? Hender det at de forteller deg hva du skal gjøre? Hvis du ikke gjør det stemmen sier, hva vil skje? Hvordan forstår du det å høre stemmer? Hva kjennetegner situasjoner som du hører stemmer i? Hva starter dem? Hva gjør de sterkere? Hvor ofte hører de? Hvor lenge? Hva føler du når du hører stemmene? Glad? Redd? Lei deg? Hva pleier du å gjøre når du hører stemmer? Hvordan påvirker stemmen livet ditt?

30 Oppgave Gå sammen to og to: Ta utgangspunkt i en pasient dere kjenner som er stemmehører Rollespill; en er pasienten, den andre terapeuten som utforsker opplevelsen (se spørsmål forrige bilde) Rydd gjerne i opplevelsen ved hjelp av den kognitive diamanten Marit Grande

31 Der pasientens tolkninger av hallusinasjonene som fører til ubehag, ikke stemmen i seg selv.Der pasientens tolkninger av hallusinasjonene som fører til ubehag, ikke stemmen i seg selv. Skille mellom fakta og antagelser; det å høre en stemme er fakta, men å tillegge stemmen makt og autoritet er en antagelse!Skille mellom fakta og antagelser; det å høre en stemme er fakta, men å tillegge stemmen makt og autoritet er en antagelse! Hjelpe pasienten til å forstå at opplevelse av stemmens makt er hans egne tolkninger og ikke objektive fakta om stemmen.Hjelpe pasienten til å forstå at opplevelse av stemmens makt er hans egne tolkninger og ikke objektive fakta om stemmen. Lære pasienten til å forholde seg til tolkningene av stemmene som tanker og ikke fakta.Lære pasienten til å forholde seg til tolkningene av stemmene som tanker og ikke fakta. NB! Det stemmene sier, trenger ikke være sant, akkurat som tankene våre bare kan være tanker og ikke fakta!NB! Det stemmene sier, trenger ikke være sant, akkurat som tankene våre bare kan være tanker og ikke fakta! B C, ikke AC Marit Grande

32 Mestring og kontroll 1.Bygge på pasientens eksisterende repertoar av mestringsstrategier som vender oppmerksomheten vekk fra stemmene og gir ”pusterom” og egen tid. 2.Hjelpe pasienten til å prioritere de mest effektive. 3.Hvis pasienten har tilegnet seg få, informere om mestringsstrategier som brukes av stemmehørere og motivere til å lære pasienten disse. Marit Grande

33 Mestringsstrategier Farhall (2010) spurte stemmhørere om effekten av ulike mestringsstrategier; + strategier som medfører auditiv konkurranse (lytte til musikk) vokalisering (snakke høyt, telle, synge, sub-vokalisering) og distraksjon + aktive vs. passive mestringsstrategier + et forhold til stemmen som er preget av aksept, distanse og innsikt Marit Grande

34 Mestringskort Det kan ofte være vanskelig å ta med seg den forståelsen man får i en samtale ut i den virkelige verden – mestringskort kan bidra til å forsterke læringseffekten og repetere læring av nye ferdigheter Eks.på mestringskort; Lytte til rolig musikk.Lytte til rolig musikk. Svare stemmen ved å si: ”Jeg vil aldri skade noen, jeg er en god person.”Svare stemmen ved å si: ”Jeg vil aldri skade noen, jeg er en god person.” Jeg er et godt menneske.Jeg er et godt menneske.

35 Kognitiv terapi ved negative symptomer Hovedfokuset i den kognitive modellen ved negative symptomer er pasientens målsetting for bedring og målrettet aktivitet for å nå målet. Marit Grande

36 Negative symptomer Fravær av de mest sentrale variablene ved tenkning, følelser og atferd; Passiv tilbaketrekking; –manglende entusiasme og engasjement –nedsatt driv til å igangsette/gjennomføre handlinger –nedsatt evne til å glede seg over ting. Affektavflatning; –manglende kommunikasjon av følelser gjennom kroppsspråk og ansiktsmimikk. –Framstår ofte som følelsesflat og uengasjert. Marit Grande

37 Negative symptomer er blitt sett på som biologiske ”deficits” som det ikke er mulig å endre ved hjelp av psykologiske intervensjoner. (Beck et.al. 2009)

38 MEN ”Despite the rich findings of research into the biological substrates of negative symptoms, the psychological aspects of these symptoms remain relatively unexplored.” (Morrison et. al. 2004) Marit Grande

39

40 Et viktig spørsmål… Men basert på den nye kunnskapen - er det ved hjelp av psykologisk behandling er mulig redusere negative symptomer?Men basert på den nye kunnskapen - er det ved hjelp av psykologisk behandling er mulig redusere negative symptomer? Hvis det er slik at negative antagelser om sosial deltagelse er en faktor som medfører at personer med schizofreni har vansker med sosial interaksjon, kan terapeutiske intervensjoner bidra til å endre disse antagelser og dermed bedre deres sosiale funksjon?Hvis det er slik at negative antagelser om sosial deltagelse er en faktor som medfører at personer med schizofreni har vansker med sosial interaksjon, kan terapeutiske intervensjoner bidra til å endre disse antagelser og dermed bedre deres sosiale funksjon? Marit Grande

41 Målet med terapien Snu den onde sirkelen til en positiv sirkel med engasjement, glede, handling og positive forventninger. Nøkkelen ligger i å øke pasientens aktivitet. Valget av intervensjoner er derfor påvirket av hva som kan bidra til positive handlinger for dermed gradvis å bringe pasienten nærmere målet. TIPS Sør-Øst: Marit Grande

42 Automatiske tanker ved negative symptomer Negative forventninger – pessimisme Sosial tilbaketrekning: Jeg får lite ut av det å ha venner. Negative forventninger til egen prestasjon: Hvis du ikke kan gjøre det riktig, så er det lite poeng i å gjøre noe i det hele tatt. Lave forventninger om glede: Det er ikke verdt innsatsen. Lave forventninger om suksess: Jeg gjør det uansett ikke godt nok. Lave forventninger knyttet til stigma: Hva forventer du, jeg er jo psykisk syk. Antagelser om begrensede ressurser: Jeg har ikke nok krefter.

43 Terapiforløpet Engasjere pasienten og dempe negative automatiske tanker Få frem pasientens mål som igjen deles opp i delmål Aktivitet mot pasientens mål –hvis pasienten ikke mestrer: dele opp aktivitetene –hvis pasienten ikke mestrer; mestringsstrategier for å overkomme hindringene –Hvis pasienten ikke mestrer; kognitivt fokuserte intervensjoner NB! Atferdseksperimenter TIPS Sør-Øst: Marit Grande

44 Situasjon: Vil ikke komme på fellesmiddagen. Sitter derfor alene på rommet. Hva tenker han? Hva føler han?