RUS OG PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING Stein Ketil Sauarlia, Psykolog, Habiliteringstjenesten for voksne i Sør-Trøndelag.

Presentasjon om: "RUS OG PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING Stein Ketil Sauarlia, Psykolog, Habiliteringstjenesten for voksne i Sør-Trøndelag."— Utskrift av presentasjonen:

1 RUS OG PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING Stein Ketil Sauarlia, Psykolog, Habiliteringstjenesten for voksne i Sør-Trøndelag

2 REFLEKSJONSSPØRSMÅL Hvilke grunner kan det være til at tjenesteytere og pårørende kan vise motstand mot å tenke at mennesker med psykisk utviklingshemning kan ha rusproblemer ? Hvilke grunner kan det være til at tjenesteytere og pårørende kan vise motstand mot å tenke at mennesker med psykisk utviklingshemning kan ha rusproblemer ?

3 SÅRBARHET OG KONSEKVENSER

4 GENERELLE RISIKOFAKTORER FOR RUSMISBRUK - ARBEIDSLØSHET - MANGLENDE FRITIDSAKTIVITETER - SOSIAL ISOLASJON - FATTIGDOM - TRAUMER / OVERGREP - TILKORTKOMMING PÅ SKOLE - RUSPROBLEMER I FAMILIEN - PSYKISKE PROBLEMER / LIDELSER

5 GENERELLE RISIKOFAKTORER FOR RUSMISBRUK (forts.) PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING GIR IKKE BESKYTTELSE MOT NOEN AV DE FAKTORENE SOM BIDRAR TIL RUSPROBLEMER I BEFOLKNINGEN.

6 RISIKOFAKTORER FOR MENNESKER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING -MEDISINSKE TILSTANDER (EPILEPSI) OG MEDISINBRUK. -EN SELVOPPLEVD FØLELSE AV ANNERLEDESHET SOM SKAPER BEHOV FOR Å PASSE INN. -NEGATIVT SELVBILDE OG LAV SELVFØLELSE KAN FØRE TIL AT KONSEKVENSENE AV RUS OPPLEVES SOM POSITIVE FORSTERKERE. -BEHOV FOR SOSIAL TILHØRIGHET OG OPPMERKSOMHET.

7 RISIKOFAKTORER FOR MENNESKER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING (forts.) - BEHOV FOR MESTRING. - DÅRLIG SELVREGULERENDE ATFERD. -VANSKER MED Å GJØRE ÅRSAK - VIRKNING SLUTNINGER – VANSKER MED Å SE SAMMENHENGEN MELLOM RUSBRUK OG KONSEKVENSER. -LÆRINGS- OG HUKOMMELSESPROBLEMER. -KUNNSKAPSMANGEL VEDRØRENDE RUS OG RUSMIDLER.

8 KONSEKVENSER AV RUSBRUK PROBLEMER MED LOVEN Westermeyer, Phaobtong & Neider (1988): 7 % hadde fått advarsler eller arrestert og satt i fengsel grunnet ordensforstyrrelser, overstadig beruselse eller fyllekjøring. Søndenaa, Rasmussen, Palmstierna & Nøttestad (2008): Omlag 10 % av en fengselspopulasjon har IQ < 70 (lett utviklingshemning). Av disse hadde 40 % en rusproblematikk. PROBLEMER MED ARBEID Krishef & DiNitto (1983 & 1984): 1/3 hadde skulket jobben grunnet alkoholbruk, 2 % hadde hatt konflikter med arbeidsgiver eller blitt sparket fra arbeidsplassen. SOSIALE PROBLEMER Westermeyer et. al. (1988): mistet kjærester, venner osv.

9 KONSEKVENSER AV RUSBRUK (forts.) FAMILIEPROBLEMER Krishef (1986): 13 % hadde opplevd familiekonflikter grunnet drikking; krangling og slagsmål. HELSEPROBLEMER Den generell helsetilstanden hos psykisk utviklingshemmede øker risikoen for fysisk og psykisk skade ved rusbruk.

10 KONSEKVENSER AV RUSBRUK (forts.) MENNESKER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING OPPLEVER DE SAMME RUSRELATERTE KONSEKVENSENE SOM BEFOLKNINGEN ELLERS.

11 HELSEPROBLEMER; EPILEPSI Rusmidler og medikamentbruk: Motoriske vansker (f.eks. CP) forverres. Sløvhet / døsighet. Alvorlige forvirringstilstander. Forgiftningsfare. Demens. Koma. Død. Alkoholabstinens kan fremkalle epileptiske anfall.

12 HELSEPROBLEMER; PSYKISK LIDELSE Mennesker med psykisk utviklingshemning har økt sårbarhet for og forekomst av psykiske lidelser. Mennesker med rusproblemer har økt sårbarhet for og forekomst av psykiske lidelser og personlighets- forstyrrelser. Mennesker med psykisk utviklingshemning og rusproblemer har en forsterket risiko for (alvorlige) psykisk lidelser som må behandles samtidig med rusproblemet.

13 SÅRBARHETER OG KONSEKVENSER; I SUM Mennesker med psykisk utviklingshemning er utsatt for opplevelser og erfaringer som predikerer rusproblemer. Mennesker med psykisk utviklingshemning opplever og erfarer de negative konsekvensene av rusproblemer. I kraft av å være psykisk utviklingshemmet har de dårligere forutsetninger for å håndtere rusmidler og rusbruk, mestre risikofaktorer og unngå negative konsekvenser. Mennesker med psykisk utviklingshemning som bruker rusmidler, har en økt risiko for å utvikle rusinduserte og rusrelaterte problemer.

14 TILTAKOGBEHANDLING

15 FOREKOMST Pr. 01.01.2010 var det 21.362 administrativt kjente mennesker med psykisk utviklingshemning ( = kommunal innrapportering til departementet og som gir grunnlag for rammetilskudd og evt. øremerkede tilskudd for at kommunen skal gi omsorgstjenester). Det antas at mellom 40.000 og 50.000 mennesker med psykisk utviklingshemning i Norge trenger bistand. Statistisk: 2,4 % av befolkningen – dvs. pr. 2012 skal det statistisk være om lag 120.000 mennesker med psykisk utviklingshemning i Norge (befolkningstall ca. 5.000.000).

16 BEHANDLING AV RUSPROBLEMATIKK - PREMISS Kontinuerlig arbeid med MOTIVASJON - før - under - etter endring av rusbruk Rusbehandling / -tiltak er motivasjonsarbeid. Motivasjon er en funksjon av brukers forutsetninger og erfaringer i interaksjon med personer og varierer i forhold til situasjoner.

17 FUNKSJONELLE BEGRENSNINGER SOM PÅVIRKER BEHANDLING OG TILTAK OVERFOR MENNESKER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING: KOMMUNIKASJON: Leseferdigheter Skriveferdigheter Språkferdigheter Evne til å lytte LÆRING: Oppmerksomhet Forståelse Hukommelse Anvendelse PROBLEMLØSNING: Oppmerksomhet på og gjenkjennelse av problemer Identifisering av alternativer Vurdering av mulige konsekvenser og ulike alternativer Velge det optimale alternativet

18 FUNKSJONELLE BEGRENSNINGER SOM PÅVIRKER BEHANDLING OG TILTAK OVERFOR MENNESKER MED PSYKISK UTVIKLINGSHEMNING (forts.) SOSIALE FERDIGHETER: Forståelse av sosiale koder og verdier Impulskontroll Intimitet Samtaleferdigheter Empati EKSEKUTIVE FUNKSJONER: Planlegging og organisering Motivasjon og iverksettelse Kontrollere og bedømme Beslutningstaking EVNE TIL Å IVARETA SEG SELV MOBILITET Funksjonelle begrensninger må identifiseres og behandlingen tilpasses og være i samsvar med dem.

19 GENERELL TILRETTELEGGING AV TILTAK OG BEHANDLINGSTILBUD –INVOLVER BRUKEREN TIDLIG TILTAKSUTFORMING / BEHANDLINGEN –MATERIELL MÅ GJØRES LETT Å LESE OG FORSTÅ. –UNNGÅ ABSTRAKT SKRIFTLIG MATERIALE OG SPRÅKBRUK. –BEHANDLER MÅ FORSIKRE SEG OM AT INFORMASJON OG MATERIELL ER FORSTÅTT. –REPETISJONER. –KORTERE BEHANDLINGS- / SAMTALETIMER. –FLERE BEHANDLINGS- / SAMTALETIMER.

20 GENERELL TILRETTELEGGING AV TILTAK OG BEHANDLINGSTILBUD (forts.) –SUPPLERE EVT. GRUPPEBEHANDLING MED INDIVIDUELL BEHANDLING. –STYRKE MOTIVASJONEN MED BELØNNING FOR OPPGAVEFULLFØRELSE. –BRUK PRAKTISKE ØVELSER FOR Å LÆRE FERDIGHETER – ROLLESPILL, MODELLÆRING OG TRENING AV FERDIGHETER I VIRKELIGE SITUASJONER. –FORSTERK STØTTE FRA PÅRØRENDE ELLER TJENESTEYTERE. –TETT OPPFØLGING / ETTERVERN OG RASK HÅNDTERING AV TILBAKEFALL.

21 INTEGRERT BEHANDLING INTEGRERT; -Samtidig behandling av ruslidelsen og psykisk lidelse i ett tiltaks- / behandlerteam med kompetanse på psykisk utviklingshemning, i en organisasjonsmessig enhet. -Tiltaks- / behandlerteamet har ansvar for å samordne behandlingstilbudet slik at det justeres, kombineres og skreddersys for hver enkelt bruker – individualisering av tiltak og behandling. -Tiltaks- / behandlerteamet skal ha en samlet kompetanse på å forstå interaksjonen mellom psykisk utviklingshemning, rusmisbruk, sosiale faktorer og psykisk lidelse.

22 INTEGRERT BEHANDLING (forts.) ALLSIDIGHET ; vurderinger, fokus på og tiltak på alle områder som påvirker brukeren, rusproblemet og psykisk lidelse. -Oppsøkende psykososial behandling (ACT-modell); aktiv oppsøkende for å engasjere og involvere brukeren, gi praktisk hjelp – skape tillit og allianse. -Botilbud; beskytte brukeren mot et ruspreget sosialt nettverk. -Arbeid / sysselsetting – dagtilbud. -Familieveiledning / -støtte – opplæring av familien. -Sosial ferdighetstrening. -Diagnoseformidling og sykdomshåndtering -Medikamentell behandling.

23 INTEGRERT BEHANDLING (forts.) REDUKSJON AV NEGATIVE KONSEKVENSER; gjennom å redusere skadelige virkninger av rusbruk beskytter vi brukeren mot de verste konsekvensene, samtidig som en kan etablere en allianse og gjennom den hjelpe brukeren til å innse de negative konsekvensene av rusbruk – skadereduksjonsperspektiv.

24 INTEGRERT BEHANDLING (forts.) ET LANSIKTIG PERSPEKTIV; det tar tid å utvikle ferdigheter og støtte til å håndtere problematikken og å etablere positive aktiviteter og relasjoner – behandling uten tidsbegrensning med rom for at hver enkelt bruker endrer seg i eget tempo.

25 INTEGRERT BEHANDLING (forts.) MOTIVASJONSBASERT BEHANDLING intervensjonen skal være tilpasset brukerens egen motivasjon. - Endringsstadier som rammeverk for å vurdere brukerens motivasjon, etablere målsettinger og velge intervensjoner som er tilpasset målene.

26 MOTIVASJONSBASERT BEHANDLING Kontinuerlig arbeid med MOTIVASJON - før - under - etter endring av rusbruken. Rusbehandling / -tiltak er motivasjonsarbeid. Motivasjon er en funksjon av brukers forutsetninger og erfaringer i interaksjon med personer og varierer i forhold til situasjon.

27 FØROVERVEIELSE MANGLENDE PROBLEMOPPLEVELSE. LITE INNSTILT PÅ ENDRING. LITE MOTTAGELIG FOR INFORMASJON. DE POSITIVE KONSEKVENSENE OPPLEVES SOM STØRRE ENN DE NEGATIVE. ANDRE MENNESKER OPPLEVER AT RUSMIDDELBRUKEN FØRER TIL PROBLEMER. ATFERDENDRING KAN SKJE HVIS DET FORELIGGER ET YTRE TRYKK, MEN ENDRINGEN ER USTABIL OG SANNSYNLIGHETEN ER STOR FOR AT PERSONEN GÅR TILBAKE TIL GAMLE VANER NÅR DET YTRE TRYKKET OPPHØRER.

28 FØROVERVEIELSE (forts.) Beskyttelsesmekanismer: Benektning / Vegring. Rasjonalisering / Bortforklaring. Projeksjon / Opprør. Introjeksjon / Oppgitthet.

29 FØROVERVEIELSE (forts.) TILTAK: -Aktiv oppsøkende tiltak. -Praktisk hjelp (for eksempel mat, klær bolig, transport, medisinsk behandling). -Krisehjelp. -Støtte og hjelp til å etablere sosiale nettverk. -Stabilisering av evt. psykisk lidelse – medisinering. -Hjelp til å unngå problemer med politiet. -Hjelp til å arrangere besøk hos familien. -Familiemøter. -Tett oppfølging.

30 OVERVEIELSE PROBLEMOPPLEVELSE – RUSMIDDELBRUKEREN OPPLEVER NEGATIVE KONSEKVENSER, MEN ER USIKKER PÅ HVOR STORT PROBLEMET EGENTLIG ER. AMBIVALENS – OPPLEVELSE AV AT RUSMIDDEBRUKEN HAR BÅDE GODE OG MINDRE GODE SIDER. VURDERER ENDRING, MEN ER USIKKER – ”SKAL JEG FORANDRE MEG ELLER IKKE”. SKIFTNINGER I ATFERD OG MOTIVASJON.

31

32 OVERVEIELSE (forts.) Feller: Søker 100% sikkerhet. Venter på det magiske øyeblikket. Ønsketenkning. Søker etter det umulige kompromiss. For tidlig handling.

33 OVERVEIELSE (forts.) TILTAK; -Individuelle samtaler. -Endringsfokusert rådgivning. -Sosial ferdighetstrening i situasjoner som ikke har med rusproblemet å gjøre. -Strukturerte aktiviteter (arbeid/ sysselsetting, fritidsaktiviteter, sosiale organisasjoner) – forsøke ut sosial aktiviteter / fritidsaktiviteter. Hjelpe klienten til å ta en beslutning om endring.

34 BESLUTNING Formulering av endringsmål.

35 FORBEREDELSE ALVORLIGE TANKER OM GJØRE ENDRINGER I NÆR FRAMTID. LAGER KONKRETE PLANER. BESLUTNING ER OFTE USIKKER, UTRYGG PÅ HVA EN ENDRING VIL BRINGE, PÅ GODT OG VONDT. SMÅ ENDRINGSFORSØK.

36 FORBEREDELSE (forts.) TILTAK : -Endringsfokusert rådgivning. -Sosial ferdighetstrening. -Utprøving av og deltakelse i strukturerte aktiviteter. -Psykologisk forberedelse til livsstilsendringer som er nødvendig for å oppnå bedring. Planlegge fremgangsmåter for hvordan å nå målet.

37 HANDLING EN POSITIV OG OPTIMISTISK FASE. ENDRING ER SYNLIG FOR ANDRE FØRST I DENNE FASEN. REDUKSJON AV RUSMIDDELBRUK. BETYDELIG INNSATS FRA KLIENTEN – ENDRING AV ATFERD, TANKER OG MILJØ.

38 HANDLING (forts.) AKTIV BRUK AV MESTRINGSSTRATEGIER: TANKEMESSIGE. ATFERDSMESSIGE. STIMULUSKONTROLL. POSITIV FORSTERKNING. POSITIVE TILBAKEMELDINGER FRA ANDRE.

39 HANDLING (forts.) Feller: For dårlig forberedelse og planlegging. For lite variasjon i mestringsatferd – klamring til en strategi. For liten investering i endringen(e). Gjør det slik som en har prøvd før, men mislykkes med.

40 HANDLING (forts.) TILTAK: -Problemløsningsstrategier, stresshåndtering og mestringsferdigheter. -Sosial ferdighetstrening i rusrelaterte situasjoner. -Atferdsterapi / miljøterapeutiske tiltak – avtalestyring. -Erstatningsaktiviteter. -Psykoedukasjon.

41 VEDLIKEHOLD Iverksatt handling er ikke varig endring: KONSOLIDERE ENDRINGEN. VEDLIKEHOLDE MOTIVASJONEN. HINDRE TILBAKEFALL. LÆRE AV TILBAKEFALLENE. LIVSSTILSENDRING.

42 VEDLIKEHOLD (forts.) TILTAK: -Styrke det sosiale nettverket. -Utvide aktivitetstilbud og sysselsettings- / arbeidstilbudet. -Sosial ferdighetstrening på andre områder. -Andre livsstilsendringer.

43 TILBAKEFALL Flere runder flere forsøk: SOSIALT PRESS. TANKEMESSIG UTFORDRING AV BESLUTNING. SITUASJONER SOM ER RISIKABLE FOR TILBAKEFALL.

44 TILBAKEFALL (forts.) TILTAK: -Forutsetter at behandlingsteam har planer for tilbakefall. -Rask intervensjon gjennom hjelp til avslutte rusing; avrusning

45

46 ENDRINGSFOKUSERT RÅDGIVNING (MOTIVERENDE INTERVJU) 5 PRINSIPPER I MOTIVASJONSBYGGENDE / MOTIVASJONSVEDLIKHOLDENE SAMTALE: 1. VÆR EMPATISK. 2. FOKUSER PÅ DISKREPANS – ”UTNYTTE” AMBIVALENS OG Å FOKUSERE PÅ POSITIV ENDRING. 3. RULLE MED MOTSTAND. 4. UNNGÅ ARGUMENTERING. 5. STØTTE TILTRO TIL MESTRING.

47 SELVMOTIVERENDE UTSAGN Tjenesteyters oppgave er å forsterke: PROBLEMGJENKENNING. PROBLEMBEKYMRING. BESLUTNING / INTENSJON OM ENDRING. KONKRETE PLANER OM ENDRING – FREMGANGSMÅTER FOR Å ENDRE SEG.

48 SELVMOTIVERENDE UTSAGN (forts.) REALISTISK OPTIMISME OM EGEN MESTRINGSEVNE – TRO PÅ EVNE TIL Å MESTRE DET SOM BLIR VANSKELIG. HÅP OM AT LIVET BLIR (KAN BLI) BEDRE. GRUNNLEGGENDE VERDIER SOM IKKE LAR SEG FORENE MED SELVE MISBRUKET, ELLER KONSEKVENSER AV MISBRUKET.

49 INNHOLD I DEN MOTIVERENDE SAMTALEN STILL ÅPNE SPØRSMÅL. LYTTE REFLEKTERENDE. OPPSUMMERINGER MED FOKUS PÅ AMBIVALENS. STØTTE KLIENTEN I PROSESSEN. FÅ KLIENTEN TIL Å KOMME MED SELVMOTIVERENDE UTSAGN OG FORSTERKE DEM.

50 SOSIAL FERDIGHETSTRENING Ferdigheter i å avvise tilbud om rusmidler 1.Direkte avvisning -Si ’nei’ først. -Foreslå et alternativ. -Be personen om å slutte å spørre dersom han/hun insisterer. -Unngå unnskyldninger. 2. Gjentatt avvisning -Si ’nei’ først. -Fortsett med å si ’nei’ hver gang personen tilbyr. -Påpek at du allerede har sagt ’nei’ til tilbudet. 3. Gi forklaring -Si ’nei til tilbudet. -Forklar hvorfor du velger å ikke bruke rusmidler lenger. -Henvis til helseproblemer, psykiske problemer eller andre konsekvenser av rusmisbruket.

51 SOSIAL FERDIGHETSTRENING (forts.) Ferdigheter i å avvise tilbud om rusmidler 4.Uttrykke negative følelser (overfor stadige tilbud) -Fortell personen hva du føler når du pressers til å bruke rusmidler -Forklar intensjonen om å ikke bruke rusmidler. -Krev at personen slutter å tilby rusmidler. -Foreslå et alternativ 5. Forlate situasjonen -Forklar at situasjonen stresser deg. -Fortell personen at du ønsker å gå -Fortell personen at du har lyst til å treffe ham/henne senere, under andre omstendigheter.

52 SOSIAL FERDIGHETSTRENING (forts.) Samtale- og vennskapsferdigheter 1.Samtaleferdigheter -Lytte til andre -Starte en samtale -Opprettholde en samtale ved å stille spørsmål -Opprettholde en samtale ved å gi informasjon -Opprettholde en samtale ved å uttrykke følelser -Avslutte en samtale. 2.Vennskapsferdigheter -Uttrykke positive følelser. -Gi komplimenter. -Ta imot komplimenter. -Finne felles interesser. -Spørre noen om en date. -Uttrykke kjærlighet.

53 SOSIAL FERDIGHETSTRENING (forts.) Selvhevdelses- og konflikthåndteringsferdigheter 1.Selvhevdelsesferdigheter -Stille krav. -Avise krav. -Fremsette klage. -Svare på klage. -Be om informasjon. -Be om unnskyldning. 2.Konflikthåndteringsferdigheter -Uttrykke negative ferdigheter. -Inngå kompromiss og forhandle. -Være uenig uten å krangle.

54 SOSIAL FERDIGHETSTRENING (forts.) Problemløsningsferdigheter a.Definere problemet. b.Finne frem til mulige løsninger. c.Evaluere hver enkelt løsning. d.Velge den beste løsningen (eller kombinasjonen av løsninger). e.Planlegge hvordan løsningene skal implementeres, og implementere dem. f.Følge opp løsningen og gjennomføre ytterligere problemløsningsprosesser ved behov.

55 SOSIAL FERDIGHETSTRENING (forts.) Trinnene i sosial ferdighetstrening: 1.Etablere en begrunnelse for ferdigheten. 2.Diskutere trinnene i ferdighetene. 3.Modellere ferdigheten gjennom rollespill. 4.Gjennomgå rollespill med medlemmene. 5.Engasjere brukeren i rollespill. 6.Gi positive tilbakemeldinger. 7.Gi korrigerende tilbakemeldinger. 8.Engasjere brukeren i et nytt rillespill med samme type situasjon. 9.Gi flere tilbakemeldinger. 10.Gi hjemmelekser.

56 Anbefalt litteratur: Integrert behandling av rusproblemer og psykiske lidelser; Kim T. Mueser, Douglas L. Noordsy, Robert E. Drake og Lindy Fox, Universitetsforlaget, 2006. Endringsfokusert rådgivning; Tom Barth, Tore Børtveit og Petter Prescott, Gyldendal Norsk Forlag, 2001.

57

58 RUSBRUKOGLOVVERK

59 BEGRUNNELSE Lover og forskrifter er rammebetingelsene for tiltak og behandling i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.

60 HVORFOR ? Bruker- og pasientrollen er i stor grad rettsliggjort; regulert gjennom lov. Tjenesteytere skal ivareta brukerens / pasientens helse- og omsorgsbehov – ”Helse- og omsorgsadvokat”. Tjenesteytere vil ha behov for tilgang på juridisk kompetanse.

61 FORDI Behandlingsbehovet er større enn behandlingskapasiteten. Det fører til at det settes opp behandlingshindringer. Mennesker med psykisk utviklingshemning marginaliseres ytterligere. ”Helse- og omsorgsadvokatens” oppgave er, ”med loven i hånd”, å synliggjøre behov og ”bryte ned” behandlingshindringene.

62 PASIENT- OG BRUKERRETTIGHETSLOVEN Kapittel 1. Alminnelige bestemmelser § 1-1. Formål Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten. Lovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet og menneskeverd. Kapittel 2. Rett til helse- og omsorgstjenester og transport § 2-1a. Rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste Pasient og bruker har rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen, Pasient og bruker har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Pasient og bruker har rett til et verdig tjenestetilbud Kommunen skal gi den som søker eller trenger helse- og omsorgstjenester, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. § 2-1b. Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Pasienten har rett til øyeblikkelig helsehjelp. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

63 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN Kapittel 1. Formål og virkeområde § 1-1. Lovens formål Lovens formål er særlig å: 1. forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne, 2. fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer, 3. sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre, 4. sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud, 5. sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov, 6. sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet og 7. bidra til at ressursene utnyttes best mulig.

64 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN (forts.) Kapittel 3. Kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester § 3-1. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens ansvar innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. § 3-2. Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende: 1. Helsefremmende og forebyggende tjenester, 2. Svangerskaps- og barselomsorgstjenester, 3. Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, 4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning, 5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, 6. Andre helse- og omsorgstjenester, herunder: a. helsetjenester i hjemmet, b. personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, c. plass i institusjon, herunder sykehjem og d. avlastningstiltak.

65 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN (forts.) Kapittel 4. Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet § 4-1. Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

66 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN (forts.) Kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning § 9-1. Formål Formålet med reglene i dette kapitlet er å hindre at personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens selvbestemmelsesrett. Ingen skal behandles på en nedverdigende eller krenkende måte. § 9-5. Vilkår for bruk av tvang og makt Andre løsninger enn bruk av tvang eller makt skal være prøvd før tiltak etter kapitlet her settes i verk. Kravet kan bare fravikes i særlige tilfeller, og det skal i så fall gis en begrunnelse. Tvang og makt kan bare brukes når det er faglig og etisk forsvarlig. I vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor inngripende tiltaket er for den enkelte bruker eller pasient. Tiltakene må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for formålet, og må stå i forhold til det formålet som skal ivaretas. Tvang og makt kan bare brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade. Det kan anvendes tvang og makt i følgende tilfeller: a. skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner b. planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner c. tiltak for å dekke brukerens eller pasientens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.

67 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN (forts.) Rundskriv IS-10/2004: Lov om sosiale tjenester kapittel 4A; Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning: ” DET VIL IKKE VÆRE ANLEDNING TIL Å BRUKE TVANG UT I FRA MER ALMINNELIGE BETRAKTNINGER OM SUNN OG GOD LIVSFØRSEL UAVHENGIG AV TJENESTEMOTTAKERS ØNKSER. SOM UTGANGSPUNKT ER DET F.EKS. IKKE ADGANG TIL Å BRUKE TVANG ELLER MAKT FOR Å FÅ TJENESTE- MOTTAKEREN TIL Å SLUTTE Å BRUKE TOBAKK ELLER ALKOHOL, LIKE LITE SOM DET ER ADGANG TIL DETTE OVERFOR ANDRE PERSONER. NÅR DET GJELDER BRUK AV ALKOHOL, MÅ OGSÅ VEDKOMMENDES ATFERD UNDER INNFLYTELSE AV ALKOHOL TAS MED I VURDERINGEN. ” (side 54)

68 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN (forts.) Kapittel 10. Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige § 10-1. Kommunens plikt til å vurdere bruk av tvang etter melding fra pårørende Kommunene skal ved melding fra pårørende om omfattende rusmiddelmisbruk foreta de nødvendige undersøkelser i saken, og vurdere om det skal fremmes sak etter §§ 10-2 eller 10-3. § 10-2. Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder. § 10-3. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. § 10-4. Tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke. Når en rusmiddelavhengig på grunnlag av eget samtykke blir tatt inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak kan institusjonen sette som vilkår at den rusmiddelavhengige kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra inntaket.

69 SPESIALISTHELSETJENESTELOVEN Kapittel 2. Ansvarsfordeling og generelle oppgaver § 2-1. Statens ansvar for spesialisthelsetjenester Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. § 2-1a. De regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester Det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder 1. sykehustjenester, 2. medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, 3. akuttmedisinsk beredskap, 4. medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt, 5. tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelavhengige med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 til 10-4, 6. transport til undersøkelse eller behandling i helse- og omsorgstjenesten og 7. transport av behandlingspersonell. De regionale helseforetakene skal peke ut institusjoner i det enkelte helseforetak som kan ta imot rusmiddelavhengige med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 til 10-4. Tjenester som nevnt i første ledd kan ytes av de regionale helseforetakene selv, eller ved at de inngår avtale med andre tjenesteytere.

70 PSYKISK HELSEVERNLOVEN Kapittel 1. Alminnelige bestemmelser § 1-1. Formål Formålet med loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. § 1-2. Psykisk helsevern Med psykisk helsevern menes spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever. Med tvungen observasjon menes slik undersøkelse, pleie og omsorg som nevnt i første ledd, med sikte på å klarlegge om vilkårene for tvungent psykisk helsevern foreligger uten at det er gitt samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4.

71 PSYKISK HELSEVERNLOVEN (forts.) Kapittel 3. Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern § 3-3 På bakgrunn av opplysninger fra legeundersøkelsen etter § 3-1 og eventuell tvungen observasjon etter § 3-2, foretar den faglig ansvarlige en vurdering av om de følgende vilkårene for tvungen psykisk helsevern er oppfylt: 1. Frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. 2. Pasienten er undersøkt av to leger, hvorav én skal være uavhengig av den ansvarlige institusjon. Jf. § 3-1. 3. Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten a. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller b. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. 4. Institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent i henhold til § 3-5. 5. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg, jf. § 3-9. 6. Selv om lovens vilkår ellers er oppfylt, kan tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende. Den faglig ansvarlige treffer vedtak på grunnlag av foreliggende opplysninger og egen personlig undersøkelse av pasienten. Den faglig ansvarliges vedtak og grunnlaget for det skal straks nedtegnes. Pasienten, samt hans eller hennes nærmeste pårørende og eventuelt den myndighet som har framsatt begjæring etter § 3-6, kan påklage vedtak etter denne bestemmelsen til kontrollkommisjonen. Pasienten kan påklage vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern i inntil 3 måneder

72 PSYKISK HELSEVERNLOVEN (forts.) VILKÅR FOR TVANG Alvorlig sinnslidelse: Hovedvilkåret for etablering av tvungent psykisk helsevern er at pasienten har en alvorlig sinnslidelse. Psykoser herunder rusutløste psykoser, faller inn under begrepet. Enkelte andre tilstander enn psykose omfattes av vilkåret. Spørsmålet er om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand. Det legges vekt på pasientens atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer. I tillegg kan det legges vekt på sykdommens alvorlighetsgrad og hvor lenge tilstanden har vart. Det vil være art og grad av psykiske symptomer som avgjør om hovedvilkåret er oppfylt. I denne vurderingen er det ikke relevant om symptomene er utløst av rusmiddelmisbruk eller andre årsaker.

73 PSYKISK HELSEVERNLOVEN (forts.) VILKÅR FOR TVANG Behandlingsvilkåret: Behandlingsvilkårets positive side, forutsetter at pasienten uten tvungent psykisk helsevern vil få sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert. Behandlingsvilkårets negative side forutsetter at det vurderes å være stor sannsynlighet for at pasienten uten tvungent vern i meget nær fremtid vil få sin tilstand vesentlig forverret. Farevilkåret: Pasienten må vurderes å utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse. Oppfyllelse av vilkåret forutsetter at det vurderes å være årsakssammenheng mellom pasientens sinnslidelse og faremomentet. Med fare for ”liv” menes både fare for suicid og fare for livstruende voldshandlinger mot andre. ”Helse” omfatter både fysisk og psykisk helse. Fare for egen helse omfatter selvskading og fare for at vedkommende forekommer eller lider overlast på en slik måte at det foreligger nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse.

74 PSYKISK HELSEVERNLOVEN (forts.) VILKÅR FOR TVANG Helhetsvurderingen: Etablering og opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern skal bero på en helhetsvurdering. Selv om lovens øvrige vilkår er oppfylt skal det foretas en hensiktsmessighets- og rimelighetsvurdering, der det blant annet skal legges vekt på hvilken belastning inngrepet medfører for pasienten og hvilken betydning det har for hans eller hennes livssituasjon. Pasientens subjektive oppfatning er et relevant moment ved vurderingen, men har underordnet vekt. Det avgjørende er hva som vil være det beste for pasienten etter en forsvarlig, objektiv vurdering.

75 PASIENT- OG BRUKERRETTIGHETSLOVEN Kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv. § 4A-1. Formål Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang. Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett. § 4A-2. Virkeområde Kapitlet kommer til anvendelse når helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 62 om psykisk helsevern. § 4A-3. Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og b) helsehjelpen anses nødvendig, og c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.

76 ANDRE AKTUELLE LOVER Helsepersonelloven. Vergemålsloven (ny fra 1. juli 2013). Barnevernloven. Forvaltningsloven. Diskriminerings- og tilgjengelighetsloven. § 1. Formål Lovens formål er å fremme likestilling og likeverd, sikre like muligheter og rettigheter til samfunnsdeltakelse for alle, uavhengig av funksjonsevne, og hindre diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne. Loven skal bidra til nedbygging av samfunnsskapte funksjonshemmende barrierer og hindre at nye skapes. Folketrygdloven. Arbeids- og velferdsforvaltningsloven (NAV-loven).

77 KRITERIER FOR RETT TIL HELSEHJELP NYTTEKRITERIET: Bedre pasientens livslengde og/eller livskvalitet med en viss varighet eller hindre forverring samtidig som nytte også er relativ og individuell. Relevante momenter: ØNSKE OM ENDRING / EGET ENGASJEMENT - MOTIVASJON BEHANDLINGSERFARING VARIGHET PÅ MISBRUK KOGNITIV FUNGERING GRAD AV KOMORBIDITET KRITERIET OM KOSTNADSEFFEKTIVITET: Rimelig forhold mellom kostnadene ved behandling og behandlingens forventede effekt når det gjelder å bedre pasientens helsetilstand eller forhindre forverring av helsetilstanden. ALVORLIGHETSKRITERIET: Forkortet livslengde eller betydelig redusert livskvalitet dersom behandling uteblir. HELHETLIG VURDERING: Utfallet av den helhetlige vurderingen av hovedvilkårene beror på skjønnsmessige vurderinger på et faglig grunnlag. Alle tre hovedvilkårene skal være oppfylt for at pasienten skal ha rett til.

78

79 REFLEKSJONSSPØRSMÅL ”Rett til å gå til grunne ” ? ”Rett til å gå til grunne ” ? Hva er faglig forsvarlig helsehjelp og omsorgstjenester når lovbestemmelser kommer i konflikt med fagetikken ? Hva er faglig forsvarlig helsehjelp og omsorgstjenester når lovbestemmelser kommer i konflikt med fagetikken ? Hvordan kan en konflikt mellom lov og etikk håndteres ? Hvordan kan en konflikt mellom lov og etikk håndteres ?

80 Takk for meg ! stein.ketil.sauarlia@stolav.no