Psykiske endringer etter hjerneslag Hilde Risvoll Spesialist i nevrologi NKS Kløveråsen as PsykIt 17.06.14.

Presentasjon om: "Psykiske endringer etter hjerneslag Hilde Risvoll Spesialist i nevrologi NKS Kløveråsen as PsykIt 17.06.14."— Utskrift av presentasjonen:

1 Psykiske endringer etter hjerneslag Hilde Risvoll Spesialist i nevrologi NKS Kløveråsen as rih@kloverasen.no PsykIt 17.06.14

2 Disposisjon Litt om slag generelt Hvor vanlig er det med psykiske endringer etter slag? Hvilke symptomer kan man se? Hva har dette å si for : – Samfunnet ? – Pasienten ? – Familien ? Hvorfor kommer disse endringene? Fins det behandling? Oppsummering Referanser 2Hilde Risvoll, 17.06.14

3 Blødning/infarkt 3Hilde Risvoll, 17.06.14

4 Ulik lokalisering og størrelse 4Hilde Risvoll, 17.06.14

5 Lakunære infarkt 5Hilde Risvoll, 17.06.14

6 Helsedirektoratets tall Hvert år rammes ca. 15 000 personer i Norge av hjerneslag Antallet hjerneslag vil kunne øke med 50 % de neste 20 årene fordi det blir flere eldre. Dette koster 600 000 per pasient De kostnadsestimater som foreligger tyder på at hjerneslag fører til en samlet årlig kostnad på 7-8 milliarder kroner 6Hilde Risvoll, 17.06.14

7 De slagrammede 75% overlever med et handikapp Over 50 % av de overlevende deltar på få meningsfylte aktiviteter etter slaget Mange blir i økende grad isolert fra andre enn nære familiemedlemmer 25% forlater ikke hjemmet Mister kontroll og er usikker på fremtiden Endrer identitet 7Hilde Risvoll, 17.06.14

8 Slaget rammer også de pårørende Studie fra Perth Australia 84 pårørende til slagpasienter som bodde hjemme ett år etter slaget og hadde handikapp – 58% fikk hjelp fra familie medlemmer – 42% fikk hjelp fra hjemmetjenesten – 74 pårørende (88%) rapporterte allikevel psykiske symptomer over cup-off grensen ved HADS 8Hilde Risvoll, 17.06.14

9 Pårørendes situasjon Vanligste plager: – Angst/engstelse 58% – Depresjon 50% – Over 50 % var redd for å forlate pasienten av frykt for at han skulle dø eller få nytt slag 9Hilde Risvoll, 17.06.14

10 Pårørendes situasjon Vanlig at pasienten ble opplevd som: – Apatisk – Likegyldig – Irritable Pasienten nektet eller motarbeidet å gå ut uten partner eller reduserte tiden den var sammen med andre enn partner(hovedpårørende) 10Hilde Risvoll, 17.06.14

11 Pårørendes situasjon Pårørende var ofte eldre og svekket selv fysisk eller psykisk alt før slaget Slet med utmattelse og hadde nedsatt psykisk velvære Redd for å innrømme at de sviktet eller var utilstrekkelige Spesielt om pasienten hadde kognitiv svikt eller adferdsforstyrrelser var det vanskelig for pårørende 11Hilde Risvoll, 17.06.14

12 Psykiske lidelser hos slagrammede Helsedirektoratets tall Nedsatt initiativ og generell tretthet (fatigue) : 50-70 % (7500-10500 personer) Depresjon 20-40% (3000-6000 personer) Emosjonell instabilitet 10-25 % (1500-3750 personer) Angst 20-30 % (3000-4500 personer) Krisereaksjon ca. 20 % (3000 personer) 12Hilde Risvoll, 17.06.14

13 Mer om hvor vanlig problemet er Nyere meta analyse fra 2013 Kings college London 43 studier 20000 pasienter 29% hadde depresjon stabilt over en 10 års periode etter slaget I løpet av 5 år hadde 39-52% opplevd depresjon 13Hilde Risvoll, 17.06.14

14 Ulrike Sagen har undersøkt 150 slagpasienter to uker og fire måneder etter hjerneslag doktorgradsavhandling 2010 -Apati, angst og depresjon: AES, HADS og MADRS -4 måneder etter slaget : Angst :23% Depresjon:19 % Apati:49 % – oftest hos pasienter som hadde andre somatiske sykdommer ved første observasjon HADS, fylt ut i akuttfasen etter hjerneslag, kan bidra til å identifisere pasienter med høy risiko for å utvikle apati, angst og depresjon 14Hilde Risvoll, 17.06.14

15 Hospital Anxiety & Depression Scale 1.Jeg føler meg nervøs og urolig ❏ 3 Mesteparten av tiden ❏ 2 Mye av tiden ❏ 1 Fra tid til annen 2.Jeg gleder meg fortsatt over tingene slik jeg pleide før ❏ 0 Avgjort like mye ❏ 1 Ikke fullt så mye ❏ 2 Bare lite grann ❏ 3 Ikke i det hele tatt 3. Jeg har en urofølelse som om noe forferdelig vil skje ❏ 3 Ja, og noe svært ille ❏ 2 Ja, ikke så veldig ille ❏ 1 Litt, bekymrer meg lite ❏ 0 Ikke i det hele tatt 4. Jeg kan le og se det morsomme i situasjoner ❏ 0 Like mye nå som før ❏ 1 Ikke like mye nå som før ❏ 2 Avgjort ikke som før ❏ 3 Ikke i det hele tatt 5. Jeg har hodet fullt av bekymringer ❏ 3 Veldig ofte ❏ 2 Ganske ofte ❏ 1 Av og til ❏ 0 En gang i blant 6. Jeg er i godt humør ❏ 3 Aldri ❏ 2 Noen ganger ❏ 1 Ganske ofte ❏ 0 For det meste 7. Jeg kan sitte i fred og ro og kjenne meg avslappet ❏ 0 Ja, helt klart ❏ 1 Vanligvis ❏ 2 Ikke så ofte ❏ 3 Ikke i det hele tatt 8. Jeg føler meg som om alt går langsommere ❏ 3 Nesten hele tiden ❏ 2 Svært ofte ❏ 1 Fra tid til annen ❏ 0 Ikke i det hele tatt 15Hilde Risvoll, 17.06.14

16 Hospital Anxiety & Depression Scale 9. Jeg føler meg urolig som om jeg har sommerfugler i magen ❏ 0 Ikke i det hele tatt ❏ 1 Fra tid til annen ❏ 2 Ganske ofte ❏ 3 Svært ofte 10. Jeg bryr meg ikke lenger om hvordan jeg ser ut ❏ 3 Ja, jeg har sluttet å bry meg ❏ 2 Ikke som jeg burde ❏ 1 Kan hende ikke nok ❏ 0 Bryr meg som før 11. Jeg er rastløs som om jeg stadig må være aktiv ❏ 3 Uten tvil svært mye ❏ 2 Ganske mye ❏ 1 Ikke så veldig mye ❏ 0 Ikke i det hele tat 12. Jeg ser med glede frem til hendelser og ting ❏ 0 Like mye som før ❏ 1 Heller mindre enn før ❏ 2 Avgjort mindre enn før ❏ 3 Nesten ikke i det hele tatt 13. Jeg kan plutselig få en følelse av panikk ❏ 3 Uten tvil svært ofte ❏ 2 Ganske ofte ❏ 1 Ikke så veldig ofte ❏ 0 Ikke i det hele tatt 14. Jeg kan glede meg over gode bøker, radio og TV ❏ 0 Ofte ❏ 1 Fra tid til annen ❏ 2 Ikke så ofte ❏ 3 Svært sjelden 16Hilde Risvoll, 17.06.14

17 17Hilde Risvoll, 17.06.14

18 18Hilde Risvoll, 17.06.14

19 Psykiske symptomer etter hjerneslag Fatigue Depresjon Angst Emosjonell instabilitet Personlighetsendring – Aggresjon – Apati Mani Psykose 19Hilde Risvoll, 17.06.14

20 Fatigue Å være trett eller utmattet Mangel på energi eller styrke Fysisk, mentalt og emosjonelt utmattet Symptomene kan komme raskt Blir ikke nødvendigvis bedre av hvile 20Hilde Risvoll, 17.06.14

21 Fatigue Stroke. April 2014. Wu S Gjennomgang av 53 studier (n=9268) fatigue etter slag er assosiert med: – Depressive symptomer – Engstelse – Tap av kontroll – Følelsesmessige forstyrrelser – Adferdssymptomer Også assosiert med: – Eldre – Kvinner – Nedsatt overlevelse 21Hilde Risvoll, 17.06.14

22 Mulig behandling ved fatigue Mindfullness har vist positiv effekt i flere studier Trening er prøvd Modiodal er forsøkt, ikke anbefalt så langt 22Hilde Risvoll, 17.06.14

23 Personlighets endringer etter slag Etter et hjerneslag oppstår ofte endringer i personligheten. – Rastløs – Irritabel – Aggressiv – Apatisk og likegyldig Vet det ofte ikke selv 23Hilde Risvoll, 17.06.14

24 Personlighetsendringer 35 pasienter undersøkt 1 måned etter og 9 måneder etter slag m.h.p personlighetsendringer – Gjennomsnittlig 72 år – 69% menn – Normal kognitive funksjon – Pårørende – Ikke gjennomgått slag før 24Hilde Risvoll, 17.06.14

25 Etter slaget var pasienten blitt mindre: Tålmodighet (22/1) Kapabel (21) Aktiv (21) Har kontroll (20/1) Uavhengig(20) Energisk (19) Selvsikker (15) Tar ting lett(13/1) Stabil (13) Normal(13) Entusiastisk (11/1) Har håp(8/3) Samarbeidsvillig(9/1) Omsorgsfull(8) Attraktiv(5/1) Jordnær(6) Vennlig(6) Strøkent utseende(3) 25Hilde Risvoll, 17.06.14

26 Etter slaget var pasienten blitt mer: Kjeder seg(18/1) Ulykkelig(17/2) Bekymret(16/4) Frustrert(16/2) Misfornøyd(15) Irritabel(14/2) Urimelig(12/3) Lettsint (9/2) Aggressiv(7/3) Tilbaketrukket(7) Ubrukelig(5/1) Verdiløs (5) 26Hilde Risvoll, 17.06.14

27 Aggresjon Assosiert med: – Kognitiv svekkelse – Lesjon i venstre hemisfære, særlig venstre panne lapp – Yngre alder – Mer depresjon og generalisert angst – Vanligst i sykehjem (45-64% mot 25%) – Behandling: prøve antidepressiva – Antipsykotika kan ha vaskulære bivirkninger 27Hilde Risvoll, 17.06.14

28 Apati Likegyldighet, passivitet, manglende spontanitet Har redusert følelseregister Mangler motivasjon, entusiasme og interesse Ofte synes personen tilfreds med å ikke gjøre noe Ofte størst problem for de pårørende Kognitive endringer med redusert eksekutiv funksjon (evne til å planlegge og sette igang handlinger) på bakgrunn av hjerne skade Kan også være et symptom på depresjon Allikevel rapporterer ikke pasienter med apati etter hjerneslag dårligere livskvalitete enn andre slag pasienter 28Hilde Risvoll, 17.06.14

29 Apati Skade i nerveforbidelser mellom pannelappen og basalgangliene 29Hilde Risvoll, 17.06.14

30 Apati Har vært forsøkt behandlet med Methylphenidat (Conserta/Ritalin) og dopaminagonist Ropinirole(Requip) i små studier 30Hilde Risvoll, 17.06.14

31 Hva er emosjonell instabilitet? Umotivert eller upassende gråt og/eller latter Gråt er en refleks som de fleste av oss kan kontrollere, men skader av hjernen gjør kontrollen vanskelig. Gråter over ting som for andre kan virke absurd Noen vil også svinge fra å gråte til å le Selv om personen er fullt klar over at situasjonen ikke matcher virkeligheten, klarer de ikke å kontrollere situasjonen Episodene med gråt kan ofte bli mistolket som en depresjon. Opp til 25% like etter slaget, 10 % ett år etter 31Hilde Risvoll, 17.06.14

32 Tips i forbindelse med emosjonell instabilitet Spør den som er rammet hvordan han/hun vil behandles under et anfall av gråt. Noen ideer er: – Husk at når noen er så følsomme blir de ofte flaue. – Ikke be personen om å slutte å gråte, det vil ikke hjelpe. – Distrahere. Å skifte samtale emne eller å hjelpe til med noen dype pusteøvelser kan hjelpe noen. – Det kan være viktig å vite at noen finner det vanskelig å kontrollere sine egne følelser når noen i nærheten er emosjonelle – Ikke ignorer eller gå vekk fra personen med mindre han/hun ber om det. – Behandle utbruddet av gråt som en liten bagatell og fortsett samtalen som om ingenting har skjedd. Gråten vil uansett avta. – Ofte vil man føle seg bedre etter en episode med gråt. 32Hilde Risvoll, 17.06.14

33 Hva kan gjøres for å hjelpe? Det å forstå at labiliteten er et resultat av hjerneslaget kan gjøre det lette for de nærmeste å akseptere eller tilpasse seg forandringene. SSRI preparater kan hjelpe til å kontrollere labiliteten selv om personen ikke lider av depresjon Vist opp til 50% reduksjon av utbruddene 33Hilde Risvoll, 17.06.14

34 Andre psykiske symptom 1%mani – Assosiert med lesjon i høyre hjernehalvdel Psykose – Sjelden ved slag i seg selv 5 av 1191 pasienter i en studie av Rabins – Vanligere ved vaskulær demens 34Hilde Risvoll, 17.06.14

35 Angst 35Hilde Risvoll, 17.06.14

36 Angst 25% har en generalisert angstlidelse i akutt fasen (23-29%) Assosiert med: – Depresjon – Kvinner – Mindre sosialt aktiv – Tidligere alkoholmisbruk – Pasienter som bor alene – Afasi 36Hilde Risvoll, 17.06.14

37 Behandling av angst etter slag – Antidepressiva – Hvis angsten er stor, og særlig hvis pasienten har kort levetid igjen, kan man bruke Benzodiazepiner – Kort bruk av antipsykotika kan gjøres særlig hvis angsten er knyttet til delir, mangler spesifikke studier 37Hilde Risvoll, 17.06.14

38 Symptomer på depresjon Vedvarende trist, engstelig eller “tomt” humør Følelse av håpløshet og pessimisme Følelse av skyld, hjelpeløshet og mindreverd Tap av interesse og glede ved aktiviteter som tidligere ble oppfattet som positive Nedsatt energi Konsentrasjonsvansker, hukommelsesvansker, problemer med å ta avgjørelser Innsovningsvansker, tidlig oppvåkning eller “sover hele dagen” Appetitt og vekt endringer Rastløshet og irritabilitet Tanker om død og selvmord, selvmordsforsøk 38Hilde Risvoll, 17.06.14

39 Forklaringer på depresjon 1.Forandringer som skyldes anatomiske endringer/skade i hjernevev 2.Forandringer som er reaktive til en ny vanskelig livssituasjon 39Hilde Risvoll, 17.06.14

40 Depresjonen er reaktiv 1.Fortvilelsen og usikkerhet for hva fremtiden vil bringe 2.Følelse av hjelpeløshet som har oppstått etter slaget 3.En slagpasient møter mange vanskeligheter Hukommelsen Synet Talevansker 4.Dette bidrar til at han kan miste oversikten og føle seg forvirret. 5.Endret forhold til partner 6.Endret økonomisk situasjon 7.Økt isolasjon 8.Tap av status 9.Tap av førerkort 10.Smerte som følge av slaget 40Hilde Risvoll, 17.06.14

41 Strukturelle forandringer Slag pasienter har høyere grad av depresjon enn ortopediske pasienter med samme fysiske handikapp Pasienter med anosognosia, d.v.s. at de ikke er klar over eget handikap, får allikevel depresjon Sentre som kontrollerer hvordan vi tenker og føler er skadet av slaget Økt tendens til depresjon etter hvor slaget sitter – (noe kontroversielt) 41Hilde Risvoll, 17.06.14

42 Strukturelle forandringer Robinson : mangel på monoaminerge aminosyrer som skjer etter slag er viktig for utviklingen av depresjon Nordadrenerge og serotonerge baner brytes ved basalgangliene eller i pannelappen Slaget påvirker nerveforbindelser som styrer regulering av humøret Ikke alle er enig i denne modellen 42Hilde Risvoll, 17.06.14

43 Flere større metaanalyser har vist sammenheng mellom hvor slaget sitter og ulike psykiske symptomer Venstre hjernehalvdel Depresjon Angst sammen med depresjon Katastrofe reaksjoner Høyre hjernehalvdel Angst uten samtidig depresjon Mani Økt impulsivitet 43Hilde Risvoll, 17.06.14

44 44Hilde Risvoll, 17.06.14

45 Kjønnsforskjeller Depresjon etter slag er dobbelt så vanlig hos kvinner Hos menn er depresjon etter slag mest relatert til hvor store problemer man får i ADL Hos kvinner mest til tidligre depresjoner og kognitiv svekkelse etter slaget 45Hilde Risvoll, 17.06.14

46 Hovedproblem Mange slagpasienter som er deprimerte klarer ikke å motivere seg for rehabilitering De føler seg motløse og uten håp De er slitene/kraftløse, sover dårlig og spiser dårlig Deprimerte er mindre tilbøyelige til å søke støtte fra pårørende, venner, pasientgrupper, psykolog Det er vanskeligere for helsepersonell og pårørende å hjelpe pasienten 46Hilde Risvoll, 17.06.14

47 Problemet med å la depresjonen være ubehandlet Depresjonen oppdages ikke, underbehandles, fordyrer bruk av somatiske helsetjenester, svekker rehabilitering og etterlevelse av annen behandling Depresjon øker dødelighet like mye som røyking i følge Folkehelseinstituttet (2009) 47Hilde Risvoll, 17.06.14

48 Depresjonsbehandling Behandling av depresjon hjelper ikke bare på humøret, det bedrer også den fysiske rehabiliteringen og kognetiv status Uten behandling varer depresjon etter hjerneslag 9 måneder-3 år og har sitt høydepunkt 4-6 måneder etter slaget 48Hilde Risvoll, 17.06.14

49 Er du deprimert går rehabiliteringen dårlig Flere studier har sammenlignet deprimerte og ikke deprimerte slagpasienter og sett at de som har depresjon har dårligere ADL fungering på oppfølgingstidspunktet enn de som ikke hadde depresjon 49Hilde Risvoll, 17.06.14

50 Behandling gir resultater Stroke: Journal of the American Heart Association, Robinson : – Nortriptyline /Noritren: bedret depresjonen hos 75% – Placebo: depression bedret hos 25% Dr. Robinson: anbefaler antidepressiv behandling i minst ett år De som bedret depresjonen, bedret også andre mentale funksjoner som hukommelse, språk og hånd- øyekoordinason mer enn de som ikke fikk bedring av sin depresjon Tidlig behandling bedre enn forsinket 50Hilde Risvoll, 17.06.14

51 Cocrane database 52 studier (4059 pasienter) av SSRI mot placebo etter slag SSRIs bedret: – Selvstendighet – Handikapp – Nevrologisk skade – Angst – Depresjon Etterspør større studie for å evaluere om SSRI skal gis til alle som har hatt slag 51Hilde Risvoll, 17.06.14

52 Norsk legemiddelhåndbok 2013 Selektive serotoninreopptakshemmer e (SSRI) er et førstevalg ved depresjon. Behandling ved SSRI preparater kan redusere risiko for komplikasjoner 52Hilde Risvoll, 17.06.14

53 Blødningsfare SSRI preparater har økt blødningsfare som mulig bivirkning RELIS NordNorge – Anbefalt andre antidepressiva enn SSRI ved: Tidligere hjerneblødning Cerebral amyloid angiopati Marevanbehandling eller tilsvarende behandling Alkoholisme 53Hilde Risvoll, 17.06.14

54 Trening hjelper på depresjon Clin Rehabil. 2014 Feb. Exercise for depressive symptoms in stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Eng J Reime B 13 studies (n = 1022) Mindre depressive symptomer like etter treningsperioden Effektivt både de første 6 månedene og etter dette Holdt seg ikke hvis treningen opphørte Høyintensitetstrening ga signifikante resultater, ikke lav intensitetstrening Svakhet med studiene var at de ikke hadde gjort rede for bruk av antidepressiva 54Hilde Risvoll, 17.06.14

55 ECT Ikke funnet mye dokumentasjon på dette Nevnt små studier som har vist effekt 55Hilde Risvoll, 17.06.14

56 TMS Transkranial magnetisk stimulans (TMS) Strøm indiseres fokalt i hjernebarken Aktiverer eller hemmer områder i hjernebarken som influerer oppførsel Brukt i 20 år Også studier som hevder at dette hjelper på depresjon etter hjerneslag og at det er uten bivirkninger Repetert transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) er lansert som et alternativ til elektrosjokk ved alvorlig depresjon. Behandlingen er imidlertid mangelfullt dokumentert og gir dårligere og mer kortvarig effekt enn elektrosjokk. 56Hilde Risvoll, 17.06.14

57 Akupunktur Flere kinesiske studier har vist effekt av akupunktur, men effekten er allikevel omdiskutert 57Hilde Risvoll, 17.06.14

58 Kognitiv adferds terapi/psykodynamisk terapi Nederlandsk studie The Restore4Stroke-PSDA trial Kan ikke finne publiserte data på resultatene Pilotstudie i 1997 19 deltagere, ingen kontroller – 4 hadde vedvarende effekt – 6 hadde noe effekt – 9 hadde ikke effekt 58Hilde Risvoll, 17.06.14

59 Psykodynamisk terapi Psykodynamisk terapi: ikke sett noen studier som har evaluert dette 59Hilde Risvoll, 17.06.14

60 Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Utgitt: 04/2010 60Hilde Risvoll, 17.06.14

61 Helsedirektoratets anbefalinger Pasienter med klar depresjon bør tilbys medikamentell behandling raskt, fortrinnsvis med serotonin- opptakshemmere (SSRI), og med behandlingsvarighet 3-6 mdn A 1a Pasienter med emosjonell labilitet bør tilbys behandling med SSRI. A 1a Pasienter med depresjon bør vurderes med henblikk på tilbud om psykoterapi. B 1a For pasienter med depresjon bør andre årsaker til depresjon som smerte og/eller sosial isolasjon vurderes og om mulig reduseres. B1b Pasienter bør evalueres m.h.p. depresjon i løpet av første måneden etter slaget 61Hilde Risvoll, 17.06.14

62 Anbefalte fagpersoner på rehabiliteringsenheter Lege Sykepleier Hjelpepleiere Fysioterapeut Ergoterapeut Sosionom Psykolog Logoped Synspedagog Klinisk ernæringsfysiolog 62Hilde Risvoll, 17.06.14

63 Nytt i slag rehabiliteringen Hjemme rehabilitering Anbefalt i byer og kommuner som har tilgang på terapeuter Kun 1-3 uker rehabilitering på sykehus Kontroll på poliklinikk etter 1-3 måneder I teamet som er ansvarlig for hjemmerehabilitering er ikke kompetanse vedrørende psykisk helse tatt med Telefonrehabilitering ? Hvem skal følge opp depresjon da? 63Hilde Risvoll, 17.06.14

64 Det viktigste Depresjon og andre psykiske endringer er vanlig etter slag Depresjon påvirker rehabiliteringsprosess og kognitiv funksjon Depresjon påvirker den slagrammedes evne til å mota hjelp og støtte etter slaget Emosjonell labilitet, fatigue og apati er ikke nødvendigvis uttrykk for depresjon Det er ofte biologiske årsaker til depresjon og mentale endringer etter hjerneslag Mange slagpasienter endrer personlighet etter slaget Pasientens endringer påvirker også pårørende negativt i stor grad 64Hilde Risvoll, 17.06.14

65 Takk for meg ! 65Hilde Risvoll, 17.06.14

66 Referanser Poynter, B., Shuman, M., Diaz-Granados, N., Kapral, M., Grace, S. L., P.H.D., & Stewart, Donna F,M.D., F.R.C.P.C. (2009). Sex differences in the prevalence of post-stroke depression: A systematic review. Psychosomatics, 50(6), 563-9 Paradiso, S. & Robinson, R. (1998). Gender Differences in Poststroke Depression. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 10, 41-47 Carson, A.J. et al. (2000). Depression after stroke and lesion location: a systematic review. The Lancet, 356(9224), 122-126 Gainotti G.Mcmarra C: Determinants and consequences of post stroke depression. Curr Opin Neurol 2002; 15:85–89 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV. Washington DC: Am Psychiat. Press 1994 Robinson RG, Starr LB, Kubos KL, Price TR: A Two year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke 1983; 14:736–44 66Hilde Risvoll, 17.06.14

67 Referanser Aggressive behavior in patients with stroke: association with psychopathology and result of antidepressant treatment on aggression. Keen-Loong Chan et al. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. vol 87;6:2006:793-398. How nurses in a stroke rehabilitation unit attempt to meet the psychological needs of patients who become depressed following a stroke Journal of Advanced Nursing Volume 23, Issue 2, pages 314–321, February 1996Bennett, B. (1996). Pharmaceutical interventions for emotionalism after stroke(Review), The cochrane collaboration. 2004.House et al. Natural history, predictors and outcomes of depression after stroke: systematic review and meta-analysis.Ayerbe L, Ayis S, Wolfe CD, Rudd AGBr J Psychiatry. 2013 Jan;202:14-21. Up to date Stroke. 2014 Apr 29. Psychological Associations of Poststroke Fatigue: A Systematic Review and Meta-Analysis.Wu S, Barugh A, Macleod M, Mead G. Poststroke Neuropsychiatric Symptoms and Pseudoseizures: A Discussion Jeff C. Huffman, M.D. and Theodore A. Stern, M.D. 67Hilde Risvoll, 17.06.14

68 Referenser Int J Stroke.2013 Aug;8(6):465-74. A systematic review of the benefits of mindfulness-based interventions following transient ischemic attack and stroke. Lawrence M et al Gainotti G, Azzoni A, Marra C: Frequency, phenomenology and anatomica-clinical correlates of major post-stroke depression. Br J Psychiatry 1999; 175: 163–167 Robinson RG, Starksein SE: Current research in affective disorders following stroke. J Neuropsyhiatrical Clin Neurosci 1990; 2: 1–14 Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov.Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery.Mead GE et al. Hjemmesiden til Britisch stroke assosiation Personaly change after stroke:some preliminary observations;Stone et al. J Neurol Neurosurg & psychiatry 2004;75:1708-1713. 68Hilde Risvoll, 17.06.14