Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Depresjon hos eldre Veka 2016 Epidemiologi, sykdomspresentasjon, behandling farmakologisk/ECT, psykoterapi, miljøterapi 0930-1130 Overlege Dagfinn Green.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Depresjon hos eldre Veka 2016 Epidemiologi, sykdomspresentasjon, behandling farmakologisk/ECT, psykoterapi, miljøterapi 0930-1130 Overlege Dagfinn Green."— Utskrift av presentasjonen:

1 Depresjon hos eldre Veka 2016 Epidemiologi, sykdomspresentasjon, behandling farmakologisk/ECT, psykoterapi, miljøterapi Overlege Dagfinn Green

2 Dagfinn Green 2016 Anamnese for dummies… Hvor lenge har plagene (angsten/depresjonen) pågått ? Tidligere hatt noe liknende (les journal grundig !!) ? Hvor mye avviker funksjonen og livskvaliteten (lidelsestrykk!)fra pasientens optimale fungering – Spør pasienten og/eller pårørende om dette -så får du svar !

3 Nyoppstått angst.. …hos eldre er del av en depresjon til det motsatte er bevist ! Hilsen meg.. Dagfinn Green 2016

4 Diagnose før behandling (selvfølgelig) ! Utelukk somatikk/nevropsykiatri … Unipolar eller bipolar ? Gjør en MADRS (el) før oppstart behandling samt MMS+klokketest i tillegg, så har du en grei start…. En del tidsbruk i starten kan spare mye tid på sikt, f.eks les gamle journaler grundig ! Dagfinn Green 2016

5 Utredning i alderspsykiatrien generelt Anamnese med pasient og pårørende inkl. Funksjonsvurdering (I-ADL) og medikamenter. Psykiatrisk intervju Psykologiske tester og vurderingsskalaer Somatisk undersøkelse Blodprøver MR ( ev CT/SPECT/EEG/DAT-scan/PET) Spinalvæskeundersøkelse med demensmarkører (amyloid, p-tau, t-tau)

6 Dagfinn Green 2016 Depresjon ICD Depressivt stemningsleie, tristhet. 2 2.Interesse – og gledesløshet. 2(8) 3.Energitap, økt trettbarhet, redusert aktivitet. 7 a. Redusert konsentrasjon og oppmerksomhet 6 b. Redusert selvfølelse og selvtillit 9 c. Skyldfølelse,fremtidspessimisme 9 d. Selvmordstanker 10 e. Søvnproblemer 4 f. Redusert appetitt 5 ( tall er MADRS spm.nr)

7 Dagfinn Green 2016 ICD 10 gradering av depresjon Lett Minst 2 hovedkriterier tilleggskriterier Moderat Minst 2 hovedkriterier + minst 3-4 tilleggskriterier Alvorlig Alle 3 hovedkriterier + minst 5 tilleggskriterier

8 Dagfinn Green 2016 Aldersrelatert depresjon ? Mindre klaging over tristhet, mindre skyldfølelse - vag depresjon Apati og lite motivasjon er hyppigere, lite interesse for omgivelsene – astenisk depresjon Mer opptatt av somatiske plager (smerter) og hypokondri- ”maskert/hypokondrisk depresjon” Klager ofte over dårlig hukommelse -”pseudodemens” Angst/uro/irritasjon/ er oftere hovedsymptomet - ”agitert” depresjon Oftere psykosesymptomer ?

9 Vaskulær depresjon Debut etter 65 år uten positiv familieanamnese Forverring av tidligere affektiv lidelse etter 65 år Assosiasjon mellom depresjon hypertensjon, hyperlipidemi,insulinresistens og koronar hjertesykdom Depresjon etter hjerneslag Hvitsubstansforandringer på CT/MR. Småkarsykdom- som er assosiert med depresjon. - Sitter disse lesjonene subkortikalt er det dårligere prognose Dagfinn Green 2016

10 Pas med vaskulær depresjon og eksekutiv dysfunksjon Svekket respons på antidepressiv behandling Tar lengre tid før antidepressiva virker Får ofte bivirkninger av antidepressiva Dårligere funksjonell prognose Økt risiko for tilbakefall ECT er et alternativ Dagfinn Green 2016

11 Depresjon hos eldre. Hyppighet. Ca-tall 1 av 10 eldre har en depresjon 1 av 5 eldre hjemmeboende har depresjonsplager 1 av 4 som mottar hjemmetjenester 1 av 4 slagpasienter og demente Ca 50 % hos parkinsonpasienter % av sykehjemspasienter Halvparten debuterer i eldre alder Forekomsten øker med alder (10 % i gruppen 65-79, 23 % hos de >79)

12 Dagfinn Green 2016

13 Depresjon hos eldre er nok.. Underdiagnostisert…. Underbehandlet…. Dagfinn Green 2016

14 Depresjon. Årsaksforhold Disponerende faktorer/ ”sårbarhet” Utløsende faktorer Beskyttende faktorer Samspill mellom bio-psyko- sosiale forhold….

15 Dagfinn Green 2016 Disponerende faktorer/”sårbarhet” Manglende tilknytningsevne/sosialt nettverk (opplevd støtte) Funksjonssvikt (handikap) som følge av fysisk sykdom Tidligere depresjon Endring nevrotransmittere/reseptorer,vaskulære forandringer og hormoner ??

16 Dagfinn Green 2016 Utløsende faktorer ved depresjon hos eldre: TAP av: Nært familiemedlem Helse Funksjonsevne Selvstendighet Sosial posisjon og relasjoner Rolle og identitet

17 Dagfinn Green 2016 Beskyttende faktorer Integrert og tilpasningsdyktig personlighet med god tilknytningsevne Sosial støttende nettverk- nær venn God medisinsk behandling – inkl. ernæring, fysisk aktivitet, hørsels – og synshjelp

18 Hvorfor er jeg deprimert doktor ? Samspillet mellom de tre ovennevnte faktorer forklarer hvorfor noen utvikler depresjon tilsynelatende uten grunn (stor sårbarhet, ingen beskyttelsesfaktorer), mens andre til tross for store påkjenninger ikke utvikler depresjoner (lite sårbarhet, mange beskyttelsesfaktorer). Dagfinn Green 2016

19 Behandling av unipolar depresjon hos eldre.. Stor sett som hos voksne… Dagfinn Green 2016

20 Nasjonale retningslinjer. Generelt. Mild depresjon: Selvhjelpstiltak, rådgiving, støttesamtaler, ikke medikamenter Moderat depresjon: Antidepressiva eller psykoterapi Alvorlig depresjon: Antidepressiva og psykoterapi Dagfinn Green 2016

21 Nasjonale retningslinjer. ECT ECT har dokumentert effekt ved depresjoner og er en mulighet na ̊ r egnede forsøk med andre behandlingsmetoder har vist seg ineffektive. ECT kan kun være et førstevalg ved psyko­ tiske depresjoner og depresjoner som anses som potensielt livstruende, det vil si ved alvorlig næringsvegring eller akutt selv­ mordsfare Dagfinn Green 2016

22 Nasjonale retningslinjer. Spesielt for eldre. s73,74 Behandlingen skal være som for yngre personer med depresjon. Sentralt er god tid i konsultasjonen, med samtaler og til­ rettelegging for aktivisering ba ̊ de fysisk, mentalt og sosialt. Ved medikamentell behandling ma ̊ man være oppmerksom pa ̊ at eldre opplever hyppigere bivirkninger ved antidepressiver enn yngre, og de ma ̊ derfor følges nøye opp med hensyn til bivirkninger. Na ̊ r antidepressiver forskrives til eldre som bruker andre medisiner, skal helsepersonell ta hensyn til faren for medikamentinteraksjoner (interaksjoner.no). Dagfinn Green 2016

23 Depresjon hos eldre. Behandling. I praksis betyr dette ofte legemiddelbehandling. Lite tilbud om samtalebehandling Mange eldre ønsker ikke samtalebehandling Medikamentell behandling er effektiv Likevel : man anbefaler kombinasjon av samtalebehandling og legemidler

24 Ikke-medikamentell behandling Støttesamtaler Kognitiv terapi Dynamisk korttidsterapi Interpersonell terapi Miljøbehandling KID kurs (Kurs i depresjonsmestring) Dagfinn Green 2016

25 Psykoterapi. Moksnes Demens&Alderspsykiatri nr Kognitiv terapi anbefales til pasienter som søker en konkret og mer systematisert behandling. Interpersonlig terapi anbefales til pasienter som har problemer i forhold til andre, som sliter med a ̊ mestre en ny rolle eller har opplevd tap. Dynamisk korttidsterapi kan være nyttig hos pasienter som lider av tomhetsfølelse og manglende selvtillit og hos dem som har en følelse av tap, likesa ̊ hos pasienter som har vært utsatt for overgrep og misbruk i barndom- men, eller som har en personlighetsforstyrrelse i tillegg til depresjonen. Dagfinn Green 2016

26 Miljøbehandling. Moksnes Demens&Alderspsykiatri nr Dagsenter eller en alderspsykiatrisk dagavdeling Noen vil ha stor nytte av sosionomhjelp til økonomiske, sosiale og boligmessige avklaringer. Det kan være helse a ̊ hente ved a ̊ bedre den fysiske formen og kondisjonen. Her kan en fysioterapeut gi god hjelp. Ergoterapeutiske tiltak for a ̊ bedre mestring av dagliglivets mange situasjoner kan ogsa ̊ være til hjelp Dagfinn Green 2016

27 Litt om farmakokinetikk/dynamikk hos eldre Stor individuelle forskjeller i metabolisering hos eldre. Problematisk for dosering,spesielt for TCA. Mindre problem ved en del SSRI. Halveringstid for mange preparater øker med alder- sjelden nødvendig med hyppigere dosering enn x 2 Homøostasemekanismer svekkes (blodtrykksregulering, balanse, væskebalanse, temperaturregulering, kognisjon): - Ortostasetendens ved bla høydosenevroleptika, levodopa -Kognitiv svekkelse av bla TCA, antiepileptika, sedativa Leverfunksjon (flow og masse, metabolsk clearance) og dermed cyp450 systemet reduseres med alder (Benzo påvirkes, men ikke oxazepam, for antidepressiva gjelder det særlig citalopram) Nyrefunksjon (renal clearance av legemidler) reduseres med alder (vannløselige som litium) MEN- mangelfull kunnskap om de eldste og mest skrøpelige ( endring av reseptorfunksjon?) Dagfinn Green 2016

28 Spesielle forhold hos eldre Start low (halv dose eller mindre) Go slow But go ! (kan innebære full dose !) Og - gjør EN medikamentell endring av gangen (selv om du jobber på akuttpost) !! Dagfinn Green 2016

29 Ekvipotente startdoser SSRI. Halver hos eldre Citalopram (Cipramil)– 20 mg Escitalopram (Cipralex) – 10 mg Fluoxetine (Fontex) – 20 mg Paroxetine (Seroxat) – 20 mg Sertraline (Zoloft) – 50 mg

30 Dagfinn Green 2016 Medikamentell behandling av eldre med unipolar depresjon ved alderspsykiatrisk, St. Olav: 1 1.Efexor depot/venlafaxin ( mg) morgen ved moderat/alvorlige depresjoner, særlig de som er preget av lite energi. Start med 37,5 mg i 4-7 dager hos skrøpelige eldre. 2.Remeron/mirtazapin mg kveld (7,5 mg =1/4 av 30 mg til skrøpelige ved lettere depresjoner og de som er preget av søvnløshet og angst) 3.Kombinasjon av venlafaxin (Efexor depot mg) eller citalopram( Cipralex) 10 mg (start med 5 mg først) og mirtazapin( Remeron mg) ved moderat til alvorlige depresjoner hvor man ikke oppnår symptomkontroll ved monoterapi.

31 Dagfinn Green 2016 Medikamentell behandling av eldre med unipolar depresjon ved alderspsykiatrisk, St. Olav: 2 4. Ved svært alvorlige og psykotiske depresjoner- ECT (eller tillegg av antipsykotika som olanzapin (Zyprexa) eller quetiapin ( Seroquel) 5. Hvor 3 ikke virker og 4 er uaktuelt: Nardil (fenelzin, uregistrert preparat. Obs kostliste) 6. Ved terapiresistente og/eller bipolare depresjoner: Tillegg av litium eller lamotrigin (valproat ??, ofte for mye bivirkninger) 7. Ved følsomhet for serotonerge bivirkninger og/eller mye angst: Edronax

32 Dagfinn Green 2016 Medikamentell behandling av eldre med unipolar depresjon ved alderspsykiatrisk, St. Olav: 3 Det er likevel anledning til å bruke SSRI alene og eventuelt i kombinasjon med f.eks Remeron. Noen anbefaler kombinasjon av SSRI og bupropion (Wellbutrin). Skal man bruke TCA hos eldre anbefales Noritren pga lite anticholinerg virkning. Skal man bruke benzodiazepiner velger man i utgangspunktet oxazepam pga gunstig farmakokinetikk. Dosering 5-15 mg inntil x 4. Bør tidsmessig avgrenses (uker, få måneder, men unntak forekommer).

33 Dagfinn Green 2016 Vanlige bivirkninger hos eldre ved bruk av antidepressiva SSRI: Kvalme, skjelving, uro/angst. Bråseponering kan gi svimmelhet, ustøhet, stikninger i huden. Muligens økt blødningsfare sammen ASA/Warfarin. TCA: Svimmelhet pga blodtrykksfall, sedasjon. Forstoppelse, urinretensjon, munntørrhet. Delirium (antikolinergt), arytmi ved hjertesykdom. Mer toksisk enn SSRI

34 Dagfinn Green 2016 Bivirkninger Størst fare for uheldige utfall/bivirkninger i løpet av første måned etter oppstart og første måned etter seponering

35 Bipolar depresjon hos eldre (UpToDate ) Quetiapine mg (600 mg) Lamotrigin ( mg) Fluoxetine + olanzapine Litium speil 0,5-0.8 (0.2-1,0) Valproat ( mg) Dagfinn Green 2016

36 Litium hos eldre: Har dokumentert effekt, men brukes likevel i mindre grad pga økt følsomhet for bivirkninger (skjelving, kraftløshet, hypothyreose) Tiaziddiuretika og NSAID reduserer litiumutskillelsen- dvs hyppigere kontroll indisert Anbefalt serumspeil (0,5-0,8 mmol/l, andre mener 0,3-0,5 ved adjuvant behandling)

37 Vedlikeholdsbehandling etter behandling av bipolar depresjon Fortsette med samme medikasjon og dose som førte til remisjon av den aktuelle episoden, unntatt ved bruk av antidepressiva som anbefales seponert etter 2-5 måneder i stabil fase. Dagfinn Green 2016

38 Depresjonsstadier

39 Dagfinn Green 2016 Hvor lenge behandle hos eldre ? Kontinuasjonsbehandling: Mål: Hindre tilbakefall (relapse) av aktuell episode. Lite data. Minst 12 mnd (samme dose som førte til remisjon) ved første episode

40 Dagfinn Green 2016 Hvor lenge behandle hos eldre ? Vedlikeholdsbehandling: Mål: Hindre ny episode (recurrence) Ved tilbakevendende depresjon- minst 3 år eller livslang for risikoindivider eller revurder hver 12 mnd sammen med pasienten for å diskutere fordeler /ulemper med vedlikeholdsbehandling (kan gjøres av fastlege)

41 Dagfinn Green 2016 Angst og behandlingsrefraktær depresjon 50 % av eldre pasienter med depresjon har angst Ofte er angsten subsyndromal, men kan også arte seg som generalisert angstlidelse eller panikklidelse Depresjoner med angst er forbundet med høyere fare for selvmord Angst vil bidra til behandlingsrefraktæritet og dårligere prognose Utbredte vaskulære forandringer på CT/MR caput med eksekutiv dysfunksjon forverrer prognosen

42 Dagfinn Green 2016 Prognose (usikre tall) Ca 1/3 (kanskje mer !) får tilbakefall etter de er blitt bra- de fleste innen to år Alvorlige depresjoner hos eldre får ofte inadekvat behandling. Prognosen er dårligere jo lengre ubehandlet. Ved adekvat behandling (alle tilgjengelige behandlingsmetoder-dvs ikke gi opp !!) blir ca 80 % bra !


Laste ned ppt "Depresjon hos eldre Veka 2016 Epidemiologi, sykdomspresentasjon, behandling farmakologisk/ECT, psykoterapi, miljøterapi 0930-1130 Overlege Dagfinn Green."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google