Alkoholindusert demens. Diagnose, utredning og behandling PSYKIT. Intranett undervisning til det alderspsykiatriske fagmiljøet 2009. Tirsdag 13. januar.

Presentasjon om: "Alkoholindusert demens. Diagnose, utredning og behandling PSYKIT. Intranett undervisning til det alderspsykiatriske fagmiljøet 2009. Tirsdag 13. januar."— Utskrift av presentasjonen:

1 Alkoholindusert demens. Diagnose, utredning og behandling PSYKIT. Intranett undervisning til det alderspsykiatriske fagmiljøet 2009. Tirsdag 13. januar 2009. Jon Johnsen, overlege dr.med. jon.johnsen@sabhf.no

2 2 Hva skal jeg undervise om?  Alkoholproblemer hos eldre  Definisjon av alkoholindusert demens  Hvordan skader alkohol hjernen?  Ulike alkoholinduserte skader i SNS som er forbundet med demens  Alkohol som risikofaktor i forhold til utvikling av Alzheimers demens og vaskulær demens  Medikamentell behandling  Konklusjon

3 3 Alkoholproblemer hos eldre I USA og Vest-Europa hadde 50% av individer mellom 60 og 64 år brukt alkohol siste måneden. 35% av de 65 år og eldre hadde brukt alkohol siste måneden. 6,5% av de som er 65 år og eldre har hatt storforbruks episoder en eller flere ganger siste måned. Med en storbruksepisode menes 5 eller flere enheter ved samme drikketilfelle.

4 4 Alkoholproblemer hos eldre. Hva er en standard enhet eller drink? Australia:10 gram etanol USA:13 gram etanol Europa:8 – 13 gram etanol 10 gram etanol tilsvarer: 300 ml pilsnerøl x 0.8 gram/ ml = 12 gram 120 ml rødvin x 0.8 gram/ ml = 10 gram 30 ml brennevin x 0.8 gram/ ml =10 gram Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16: 609-614

5 5 Alkoholproblemer hos eldre Hva er definisjonene i forhold til overforbruk av alkohol? To enheter eller mer per dag er ansett å være et overforbruk. Tilsvarer 24 gram alkohol som er cirka en halv liter øl. Fem enheter eller mer per dag er ansett å være et meget høyt forbruk av alkohol. Tilsvarer 65 gram alkohol som er cirka en flaske vin.

6 6 Alkoholavhengighet hos eldre  Tall fra USA og Australia tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det mellom 2 og 4 % som er alkoholavhengige  Tall fra USA tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det 0.2% som er avhengige av illegale rusmidler.

7 7 Skadelig bruk og avhengighet ICD – 10 Skadelig brukAvhengighet -Psykisk sykdom.-Toleranse. -Fyskisk sykdom.-Abstinens. -Sug. -Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger. -Innsnevring av atferdsproblemer. -Hardbruksperioder 3 av 7 kriterier. Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldre. Ungdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer.

8 8 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk person Prefrontale cortex Thalamus Nucleus accumbens Ventrale tegmentale området Amygdala og hippocampus Den mesokortikale bane Den mesolimbiske bane

9 9 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en rusmiddelavhengig pasient Prefrontale cortex Thalamus Nucleus accumbens Ventrale tegmentale området Amygdala og hippocampus Den mesokortikale bane Den mesolimbiske bane

10 10 Konsekvenser av neuroadaptasjon i striatum- caudatus- på grunn av rusmiddelavhengighet Dopamin Symptomer Økt sjanse for positive symptom Økt impulsivitet Neurobiologiske konsekvenser

11 11 Konsekvenser av neuroadaptasjon i striatum-nucleus accumbems –på grunn av rusmidddelavhengighet Dopamin Symptomer Økt sug Økt anhedoni Neurobiologiske konsekvenser

12 12 Konsekvenser av neuroadaptasjonen i prefrontal kortex på grunn av rusmiddelavhengighet Redusert dopamin funksjon i prefrontal kortex Symptomer Redusert signaltydelighet Redusert NMDA-aktivitet i pyramidecellene- kognitiv svikt Redusert GABA-funksjon Neurobiologiske konsekvenser

13 13 Konsekvenser av neuroadaptasjon ved kronisk rusmiddelavhengighet  Dopamin hyperaktivitet i caudatus kan føre til positive symptomer  Dopamin hypoaktivitet i nucleus accumbens kan føre til anhedoni og sug  Dopamin hypoaktivitet i prefrontal kortex kan resultere i kognitiv svikt  Dette er en svart dårlig kombinasjon

14 14 Konsekvenser av neuroadaptasjon i NMDA- reseptorene på grunn av etanolavhengighet NMDA - reseptor hypofunksjon Symptomer Økt sjanse for start av neurodegerative prosesser Økt sjanse for kognitiv svikt Neurobiologiske konsekvenser

15 15 Diagnostisk kriterier for alkoholrelatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Demens  Utviklingen av multiple kognitive defekter som fører til svikt i psykososial fungeringsevne. Må ha hukommelsesvikt med tillegg av er av følgende symptom afasi, apraxi, agnosi eller svekket problemløsende evne  Demens diagnosen må stilles minst 60 dager etter med totalavhold fra alkohol  Signifikant alkoholbruk – mer enn 35 enheter for menn og 28 enheter for kvinner i løpet av en uke i minst 5 år eller mer. Demens må debutere i en tre-års periode med betydelig bruk

16 16 Diagnostisk kriterier for alkoholrelatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Diagnosen må støttes av følgende: 1.Alkoholrelaterte sykdommer som leversykdom, bukspyttkjertel betennelse, hjertesykdom eller annen alkoholrelatert sykdom 2.Ataxi eller polynevropati indusert av alkohol 3.MRI som viser foorstørrede ventrikler og vide sulci 4.MRI som viser cerebellar atrofi

17 17 Diagnostisk kriterier for alkohol-relatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Diagnosen er mindre sannsynlig hvis: 1.Det forekommer afasi 2.Det forekommer fokale nevrologiske symptom. 3.Det forekommer kortikale eller subkortikale infarker, subdurale hematom eller fokal nevropatologi. 4.Det forekommer et høyt ischemisk skåre.

18 18 Følgende faktorer understøtter heller ikke diagnosen  MRI viser cerebral kortikal atrofi.  MRI viser periventriculær og lesjoner i hvir substans  Bærere av apolipoprotein E genet

19 19 En skjematisk fremstilling av nevroner med synapser °°°°° POSTSYNAPTISK NEVRON PRESYNAPTISK NEVRON AXON INHIBITORISK SYNAPSE (GABA) DENDRITT EKSITATORISK SYNAPSE (GLUTAMAT/NMDA) Ca ++ Cl - Ca ++ SPENNINGSAVHENGIG Ca++ KANALER SPENNING AVHENGIG CA ++ KANAL SYNAPTISKE VESIKLER RESEPTOR OMRÅDE …. Ca ++ CA ++ MONOAMINER OG NEVROPEPTIDER ER ENTEN INHIBERENDE ELLER EKSITERENDE - FUNGERER LANGSOMMERE IONEKANAL SYNAPSE - RASK

20 20 GABA-A-reseptoren Ekstracellulært Intracellulært

21 21 Det gabanerge system Tilpasset fra Textbook of Psychopharmacology 3 utgave, The American Psychiatric publishing Dette systemet er viktig for: Epilepsi. Psykose. Rusmiddelavhengighet. Angst. Søvnforstyrrelser.

22 22 GABA-A reseptoren. Ionekanal reseptor – inhibitorisk 11 2 34 5 Ekstracellulært Intracellulært Cl - Hyperpolarisering Fem bindingssteder i GABA-A reseptoren 1. Bindingssted for GABA 2. Bindingssted for benzodiazepiner 3. Bindingssted for barbiturater 4. Bindingssted for picrotoxin 5. Bindingssted for etanol

23 23 Det glutaminerge system Tilpasset fra Textbook of Psychopharmacology 3 utgave, The American Psychiatric publishing Viktig stimulerende system i SNS involvert i Psykose Demens Nevrotoksisitet Læring

24 24 N-Methyl-D-Aspartat reseptoren ionekanal reseptor - eksitatorisk 1 3 Ekstracellulært Ca ++ 1 24 5 Intracellulært Inaktivtaktivtfri enzymenzymradikaler ødelegger cellen Fem bindingssteder i NMDA reseptoren 1. Bindingssted for glutamat 2. Bindingssted for glycin 3. Bindingssted for fencylidin (PCP) 4. Bindingssted for Zn ++ 5. Bindingssted for Mg ++ K Antagonister på disse bindingsstedene kan beskytte cellen mot skadelig hypereksitabilitet – negativ allosterisk modulasjon K Flere agonister kan samtidig føre til hypereksitabilitet – positiv allosterisk modulasjon Etanol virker som antagonist ved å redusere glycin binding til sin receptor. Resultatet av akutt etanol- inntak blir derfor redusert Ca ++ - flux inn i cellen (negativ allosterisk modulasjon).Ved langvarig gjentatt etanol inntak vil antallet av- og aktiviteten i NMDA- reseptoren oppreguleres. Dette gir økt Ca ++ -influx og eksitabilitet i CNS. Acamprosat vil virke som en negativ modulator og redusere Ca ++ - flux inn i cellen.

25 25 Blackouts  Oppstår under alkoholpåvirkning.  Hukommelsestap hos en våken person uten annen sykdom i SNS.  Manglende evne til å lagre informasjon uten at det er noen svekkelse av langtidshukommelsen.  Skyldes nok alkohols hemmende effekt på innstrømming av kalsium i hjernecellene

26 26 Grad av eksitasjon av glutamat Glutamat Ca ++ Ekstra- cellulært Ione- kanal Schizofreni Normal Mani Nevrodegenerasjon - Langsom nevro- nevrotransmisjon Panikk angst Mindre skader av degenerasjon dendritter - Alzheimers sykdom - Rask nevro- degenerasjon - Hjerneslag - Wernickes sykdom Intra- cellulært Hypofunksjon Normal Lett Hypereksitabilitet Hypereksitabilitet eksitasjon forhøyet Glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++

27 27 Wernickes encefalopati ( 1)  Skyldes tiamin mangel  Mangelen skyldes mangelfull diett, redusert absorpsjon i tynntarm, reduserte lagre i lever og økt utskillese gjennom nyren.  Skyldes nok økt aktivitet i de eksitatoriske neurotransmittorene  Kun 10 % har de klassiske symptomene med encefalopati, ataxi og øyemuskellammelse

28 28 Wernickes encefalopati ( 2)  Mange pasienter er forvirrede, søvnige med lav kroppstemperatur og lavt blodtrykk  Må behandles med tiamin 100 mg iv. eller im. i minst 5 dager  80 % av de som overlever Wernickes sykdom utvikler det vi kaller Korsakoffs syndrom eller alkohol indusert amnestisk syndrom( F 10.6 i ICD-10)

29 29 Vedvarende hukommelsesvikt betinget av etanol (Wernickes encefalopati)  Ataxi  Polyneuritt  Blodtrykksfall  Lav kroppstemperatur  Forvirring  Dobbeltsyn (parese av 6. hjernenerve) Ca ++ Ca ++ NMDA-reseptor flere pga etanolbruk Ca ++ DNA skaderFri radikaler Tiaminmangel (vitamin B 1 ) Laktat Glutamat

30 30 NMDA-reseptor og celledød i hippocampus Stressøkt kortisolaldringredusert glucose ischemi forbruk etanol Redusert aktivitet i reopptakspumpene for eksitatoriske aminosyrer Økt mengde Glutamat Ca ++ Glutamat Ca ++ NMDA-reseptor cellemembran Ca ++ -avhengigemitokondral Ca ++ -avhengige enzymer endonucleaserdysfunksjon enzymer Skader i DNAFri radikaler som ødelegger cellulære komponenter Apoptosis normal celledød Nekrose

31 31 Nekrose  Ved en nekrose eksploderer cellen og etterlater seg betennelses reaksjoner

32 32 Apoptosis  Cellen har mekanismer som gjør at de kan ta selvmord og kutte seg med uønskede, defekte neuroner

33 33 Marchiafava - Bignamis sykdom  Hjerne organisk lidelse hos undernærte kroniske alkoholavhengige pasienter  Skyldes nekrose av corpus callosum og tilstøtende hvit substans  Typiske symptomer er uttalt demens, spasitisitet, dysartri og manglende gangfunksjon  Diagnosen stilles ved hjelp av MR

34 34 Sentral pontin myelinolyse  Skyldes nok hypo - eller hyper- natremi. Kan gi intracellulære ødemer.  Vanskelig diagnose å stille.  Tidlige symptomer er dysfagi, dysartri, manglende evne til stikke tunga frem og gangvanskeligheter.  Diagnosen stilles ved MR.  Ingen behandling bortsatt for korreksjon av eletrolyttforstyrrelser.

35 35 Diagram over et typisk nervecelle Presynaptiske vesikler Output Myelin skjede Celle kjerne

36 36 Cerebellar atrofi  Encefalopati, dysartri og ataxi som gir gangvanskeligheter  Skyldes degenerasjon av spesielle celler i lillehjernen  Skaden av cellene kan være forårsaket av tiamin mangel og elektrolytt forstyrrelser  Oppstår hos alkoholavhengige pasienter med overforbruk gjennom mange år.

37 37 Årsaker til utvikling av demens  Hypertoni midt i livet disponerer for Alzheimers sykdom  Høy BMI midt i liver disponerer for Alzheimers sykdom  Diabetes mellitus disponerer både for vaskulær og Alzheimers demens.  Hyperlipidemia midt i livet disponerer for vaskulær demens.  Forhøyet CRP er en risikofaktor for utvikling av demens

38 38 Årsaker til utvikling av demens  Hjertesykdom særlig hjertesvikt disponerer for Alzheimers sykdom.  Mange alkoholavhengige har alkoholisk kardiomyopati  Cerebrale embolier disponerer både for vaskulær demens og Alzheimers demens  Dess flere av disse risikofaktorer som er tilstede hos en og samme pasient dess større sjanse for demensutvikling

39 39 Hva sier forskningen om alkohol og demens  Overforbruk av alkohol øker risikoen både for Alzheimers sykdom og vaskulær demens  Risikoen er spesielt stor for de som kommer fra familier med Alzheimers sykdom og er bærere av apo- lipoprotein genet  Et meget moderat forbruk av alkohol kan beskytte mot demens utvikling

40 40 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Høyt blodtrykk  Alkohol dobler risikoen for hypertensjon hvis:  Kvinner bruker mer enn to alkoholenheter per dag.  Menn bruker mer enn fire alkoholenheter per dag.  Bruker man over disse grensene er det vanskelig å behandle blodtrykket.

41 41 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Leversykdom.  Bruk av alkohol mer en 2 enheter per dag for kvinner og mer enn 4 enheter for menn øker risikoen for skrumplever 9 ganger.  Ved kroniske leversykdommer skal det mye mindre alkohol til for øke risikoen for skrumplever betraktelig.

42 42 Behandling alkohol indusert demens  Totalavhold fra alkohol er viktig. Endelig evaluering etter et års totalavhold  Antabus kan være til hjelp  SSRI er gunstig dersom det foreligger depressive symptomer og irritabilitet  Memantin – Ebixa - kan være gunstig. NMDA - reseptor antagonist. Halveringstid 60 til 80 timer. Kan doseres en gang daglig. Start med 5 mg og øk dosen med 5 mg ukentlig. Effekt fra 10 mg og maksimal dose er 20 mg.

43 43 Konklusjon  Moderat bruk av alkohol beskytter mot utvikling av demens  Høyt forbruk av alkohol øker risikoen for demens  Hos en dement person vil alkohol kunne forverre den kognitive svikten  Hos mange eldre vil alkohol forstyrre behandlingen av somatiske og psykiatriske sykdommer  Er det fornuftig å servere alkohol i alderspsykiatriske avdelinger?