Verdighet- senteret Omsorg for gamle. = Eldreomsorg + Omsorg ved livets slutt.

Presentasjon om: "Verdighet- senteret Omsorg for gamle. = Eldreomsorg + Omsorg ved livets slutt."— Utskrift av presentasjonen:

1 Verdighet- senteret Omsorg for gamle

2 www.verdighetsenteret.no = Eldreomsorg + Omsorg ved livets slutt

3 Konseptet Sosial solidaritet = å ta vare på de svakeste gamle Opprette kompetansesenter for eldreomsorg På sykehjem, for kommunal eldreomsorg Dra nytte av nasjonale og internasjonale konsepter og utfordringer Gi kompetanse og påfyll til fotfolket Sette Bergen og Norge på verdenskartet for optimal eldreomsorg

4 Store prosjekter Implementering og fagutvikling: Lære for å lære videre Frivillighetstjenester på sykehjem og i kommunal eldreomsorg Lokale dagsseminarer

5 Frivillige til eldreomsorg Pensjonister - 0.5 millioner i dag >1,5 millioner i 2050 Skolebarn/ Ungdommer og voksne Psykiatriske pasienter Rusmiddelavhengige / Straffedømte

6 Den enkelte har aldri med et annet menneske å gjøre uten at han holder noe av dets liv i sin hånd. Det kan være lite, en forbigående stemning, en opplagthet man får til å visne, eller som man vekker, en lidelse som man fordyper eller lindrer. Men det kan også være mye, slik at det simpelthen står til den enkelte om den andres liv lykkes eller ikke. Løgstrup. Den etiske fordring.

7 Hvor dør vi?

8 19132013 Levealder 49 år 30 % døde før alder av 20 år Alle familier erfaring med dødsfall hjemme Liket var hjemme til begravelsen Levealder over 80 år Vi tok livet av døden! Den flyttet inn på institusjon Barn og voksne har sjelden eller aldri opplevd at farmor døde hjemme Få har sett et lik

9 Informert samtykke Pasienter med samtykkekompetanse Forklar utrednings- og behandlingsalternativ Innhent informert samtykke Pasienten avgjør hvilket alternativ han ønsker Vi avgjør hvilke alternativ som er medisinsk forsvarlig

10 Håpets fotskifte Det er håp: Om å overleve Om å gjenvinne helse Da kjemper vi sammen Og aksepterer det meste av belastninger Det er ikke håp: Om å overleve Om å gjenvinne helse Da kommuniserer vi sammen Om håp, om tvil, om tro og mening, holdning, verdighet Og farvel

11 Alvorlig syke og døende Spørsmål Hvilken informasjon har du fått om sykdommen/ situasjonen? Er du engstelig for hvordan det vil gå med dine barn?......Si mer om det..... Jeg vil gjerne snakke åpent med deg om tiden du har fremfor deg......?

12 Formidle dårlige nyheter Tid/ tillit/ rom/ basal vennlighet Aldri samtaler om pasienten uten pasienten Unntak: bevisstløs, dement, døende Optimalt: Lege og en pleier Senest i 3. setningen hovedbudskapet Pause/ avvent reaksjoner, følelser, spørsmål Stopp når det er nok og avtal neste samtale Dokumenter samtalen

13 Formodet samtykke Pasienter uten samtykkekompetanse Pårørende kan ikke gi informert samtykke på vegne av pasienten Utfordringen er formodet samtykke Hvilken avgjørelse ville pasienten ha tatt? De pårørende er sentrale informasjons- kilder til formodet samtykke Også: personale, lege, vennner Mitt Livstestamente, Formynder

14 1967 William Utermohlen

15 Hos demente med kognitiv svikt Er autonomi ofte marginal Det blir da å lese, forstå, og ta hensyn til, respektere deres Livsprosjekt Som blir grunnlaget for deres verdighet

16 Respekt for livsprosjektet Kartlegge livsprosjektet hos alle alvorlig syke og døende pasienter Spesielt hos alle gamle som er avhengig av langtids omsorg og pleie Dokumentere det Aktivt bruke livsprosjektet som referanse for daglig omsorg og pleie

17 Palliativ Care = Omsorg ved livets slutt Smerte og symptomlindring Kommunikasjon Etikk Kropp, psyke, sosialt, sjel Døden som en del av livet Ritualer og sorg Pasient og pårørende Hjemme Sykehjem Sykehus Uavhengig av alder og diagnose Tverrfaglig teamarbeid Husebö, Klaschik. Palliativmedisin Eide Forlag 1998

18 Gro 89 år, helt dement, hjertesvikt Pasient på sykehjemmet siste 3 år Tiltagende appetittløs og sengeliggende To måneder siden: akutt hjertesvikt Sykehus 9 dager: hjertesvikt bedre Tilbake til BRKS: Slapp, sengeliggende Sønn på hjemstedet, datter i Tromsø

19 GRO 89 NILS – død 46 år siden OLA – DØD 8 ÅR Døde 59 år siden OLA – DØD 8 ÅR Døde 59 år siden LARS 66 ELISABETH - 52 PETRA - 26 OLA - 24 NILS 41 Vibeke 39

20 Gro får pånytt hjertesvikt Sønnen Lars kontaktes Vi forklarer at Gro er døende Han mener hun må få være på sykehjemmet Vi også Datteren Elisabeth ringer og forlanger at Gro sendes til sykehus Hva gjør vi?

21 Tre gode spørsmål Hvilken avgjørelse ville pasienten ha tatt? (Formodet samtykke) Hva er ”et godt liv” for mor? (Induksjon) Du er veldig glad i mor, ikke sant? (emosjon)

22 Plan for Omsorg ved livets slutt Gro Nilsen lider av langt fremskritt demens og alvorlig hjertesvikt Ved alvorlige, livstruende komplikasjoner skal hun ikke innlegges på sykehus, se journalnotat Målsettingen er da god palliasjon og ikke livsforlengende tiltak Ring datter Elisabeth Ved akutt dyspnø eller smerte: 10 mg morfin sc Ved panikk eller uro: 5 mg Dormicum sc Ved dødsralling: 0.3 – 0.6 mg Scopolamin sc Ved kvalme eller delir: 1mg Haldol sc. Ved spørsmål er legens mobil: 41780007

23 Livsforlengende behandling Pasient med samtykkekompetanse: Pasienten velger aktuell behandling Pasient uten samtykkekompetanse: Formodet samtykke avgjør aktuell behandling Døende pasienter: Fagpersonalet beskytter pasienten mot meningsløse tiltak og sikrer god palliativ care

24 Det finnes ingen håpløse situasjoner. Håpløshet er forutsetningen for håp.

25 Det er ikke overbevisningen om at alt vil ende godt Men bevisstheten om at Noe gir mening Uavhengig av hvordan det ender Vaclav Havel Håp – er ikke optimisme

26 Julia – 29 år Frisk – så ryggsmerter Sykehus – laparatomi - gallegangskreft Det er ingenting mer vi kan gjøre, livsutsiktene er mindre enn ett år…. Hva skal jeg gjøre….? Reis hjem og bruk tiden så godt du kan…. Hva kan jeg gjøre for deg…..? …………………… Mine barn!

27 Å dø hjemme Bør være målsettingen Det må være et hjem Det må være noen hjemme som ønsker at pasienten kan dø hjemme Kompetent hjemmesykepleie til alle døgnets tider Kompetent lege til alle døgnets tider

28 Etikk og Kommunikasjonstrappe Forberedende samtaler – et godt liv/ en god død Informert samtykke Formodet samtykke Vår erfaring og kompetanse i slike situasjoner Planlegging av Palliative Care Pasient og pårørende – ved dødsfallet Etterpå Alvorlig syke og døende pasienter

29 Hva er verdighet? Stein Husebø

30 «Ellers pleier jeg å gjøre slik...[Laila stryk intervjuar over kinnet]. Og så spør jeg om lov etterpå. Og det er ingen som sier nei, de bare takker og bukker. Slik burde dere også gjøre, sier jeg da.» Laila

31 «Tenk å få smøre sin egen skive en gang i blant. Det hadde vært deilig...» Fanny Franzen

32 «Eg får ein tablett så eg ikkje skal gråte for at mannen min døde.» Caroline Clausen

33 «Eg snakkar ofte med personalet. Ingen har avvist meg endå. Dei veit at eg er kristen. [...] Eg pratar til ho ved sida av ôg [romkameraten], og minner ho om at Gud er nær og kjær. Ho kan ikkje snakke, men ho knip handa mi medan eg pratar.» (Caroline Clausen) Hva med Gud?

34 «Jeg synes det er veldig rart når det går en søndag og en vet ikke av at det har vært en helligdag.» (Fanny)

35 Mitt livsprosjekt Jeg ble født, av foreldre som elsket meg Jeg har yrke, tanker, drømmer, følelser, lengsler og behov Jeg elsker Bettina, barn og barnebarn Jeg liker utfordringer, havet, fjellet, dyr, mennesker, rødvin, begeistring og badekar Jeg blir gammel Jeg dør

36 Mitt livsprosjekt Sorg – Solveig døde 26. februar 1999 Det verste noen kan si til meg: Jeg vet hvem du er Det beste noen kan si til meg: Fortell om Solveig Hva skal være fokus? Det jeg ikke lykkes med? Det jeg lykkes med?

37 Mine refleksjoner Når vi møter mennesker slik de er, med deres svakhet og mangler: Gjør vi dem mindre Når vi møter mennesker med det de har lykkes med, deres godhet og mål: Gir vi dem verdighet og vekst

38 Elsket er du kun, Når du kan vise Svakhet Uten å provosere styrke Theodor Adorno

39 Vår verdighet Plikten mot oss selv Består i at vi mennesker bevarer Menneskehetens verdighet I vår egen person Immanuel Kant

40 Dag Hammarskjöld Den eneste verdighet som er uerstattelig Er den som ikke kan ødelegges Av andres likegyldighet

41 En sykepleier om verdighet: Dersom jeg på slutten av mitt liv trenger pleie, omsorg og behandling Og ikke lenger kan få det hjemme Er jeg takknemlig for plass på sykehjem Men om noen tar fra meg min BH… Uten å vurdere om jeg hadde ønsket det Er jeg i stand til å drepe

42 Den største krenkelse av verdighet jeg kan forestille meg: At en døende pasient meningsløst blir transportert: til legevakt, sykehus eller sykehjem - i timene eller dagene før de dør

43 Aldersutvikling - Norge AldersgruppeAntallTilvekst 20132050 >65 475 000 780 000 64% > 80 201 000 406 000 102% > 90 18 000 190 000 1100%  100 1 200 20 400 2000%

44 Alderdommen > 70 år De siste 20 leveår Robust – midt i livet Noe sviktende helse - 5 – 20 år Omfattende helseproblemer Kognitiv svikt - 1 – 15 år Siste levetid 0 – 2 år Pall Care 100% Trivsel Mosjon Vitaminer Fastlege Familie Venner Dans 90% Syk/ frisk Omsorg Pleie Hjemme Sykehus Sykehjem 70% Syk Omsorg Pleie Hele døgnet

45 De gamles status Nomader Jordbruk og fiske Industrisamfunn Sosialstat?

46 Navnet Old Gammel (Ca. 1600) Eldre (Ca. 1900) Seniorer (Ca. 1990) 50+

47 % Innbyggere over 60 år Quelle: World Population Prospects UNO 2002

48 Befolkningsendring i % Quelle: World Population Prospects UNO 2002

49 Antall arbeidende pro pensjonist

50 Kvinner / Menn Kvinneperspektiv

51 Long Term Care Samfunnets utgifter i % av BNP

52 Hvem er pasientene på sykehjem? 65% bodde alene Alder 86 år (69 – 101) 6.7 diagnoser > 85 % kvinner Mean oppholdstid 6 måneder (0-6 år) 70 – 80 % demens

53 Diagnose/ Antall år med betydelig redusert helse LANCET 2005

54 Medikamentforbruk N=132

55 Når medikamenter til gamle? Medisinsk indikasjon som gir nytte til: Pasienten? Pårørende? Pleiepersonal? Andre?

56 Medikamenter på sykehjem > 80 år: < 4 medikamenter > 85 år: < 3 medikamenter > 90 år: < 2 medikamenter kontroll av alle medikamenter hver måned ved den minste tvil om effekt, bivirkninger, interaksjoner: prøveseponering 2-4 uker

57 Vår fremtid – de neste 50 år 25 – 30 % er pensjonister 70 % er helt avhengig av pleie og behandling de siste måneder/ år 10 – 20% dør plutselig (ønskedrømmen) Demens: 2005: 2% – 2040 > 4% 80-åringer: 20%, - 90-åringer: 50%, 95-år< 10% 40% kommer på sykehjem, kvinner > 60%

58 De fire globale utfordringer Fred og frihet Fattigdom Miljø Eldreomsorg

59 Europa – de pleie og omsorgstrengende gamle Enorme variasjoner hvordan eldreomsorg er organisert Syd- og Øst-Europa: Uten sykehjem: disse gamle er hjemme eller på sykehus Fortsatt mange kvinner hjemme, som gir omsorg til sine gamle, men Dette endrer seg

60 Europa: Diagnosen Dramatiske demografiske endringer Feilbruk av ressurser til fordel for akuttmedisin Liten offentlig interesse for eldreomsorg Fravær av diskusjon om basale menneskerettigheter og verdighet Omfattende diskriminering av de svakeste, pleietrengende gamle

61 Europeiske løsninger Importere pleiere fra Øst-Europa mm. Tyskland: Obligatorisk Pleieforsikring Østerrike: Karens (omsorgspermisjon) Kreativitet: Åpen demensomsorg i kommunene Ernæringssonder Aktiv dødshjelp

62 Påskeaften, ikke planlagt visitt – antall diagnoser/pasienter Pneumoni - 3 Lårhalsbrudd - 1 Unødige smerter – 2 For mye morfin – 1 Døende – 2 Døende som har våknet til – 1 Behandlingsendring - 2 Urinveisinfekt - 2 Uklar feber – 1 Unødige bleier – 1 Låste dører – 1 Kommunikasjon pårørende - 4 Sykepleier trenger beroligende behandling - 1

63 Sykehjem - ressurser SykehusSykehjem Plasser 13 700 40 000 Leger 7 300 (1.5) 300 (130) Pleiepersonale 21 550 (1.5) 23 000 (0.72) SommerSamme eller stengt 50% vikarer eller mer Vakt-legerDøgnvaktBrannslukking timer pr. uke

64 Fem hovedtyper tvang: Fysisk påvirkning (uten at pasienten ønsker det: holde noen fast, nedleggelse, dytting, puffing, mm.) Mekaniske tvangsmidler (belter, hansker, remmer, tvangstrøyer mm.) Isolering (innesperring i rom, deler av hus, avlåsing av ytterdører, mm.) Farmakologiske midler (tvangsmedisinering) Psykisk tvang (trussel om tvang, verbalt eller på annen måte, også økonomisk tvang) Røkke-utvalget 1994

65 „Nye ord i ordboken“ Fastbinde, innesperre Tvangsfjernsyn Tvangsbleier Tømmedag Medikamentell fiksering (Tyskland) „Nedsprøyte“ (Österrike) Tvangsernæring (for å opprettholde vekten) De demente og svakeste gamle

66 Å leve uten å bli gammel... Mange ønsker å leve uten å bli gammel. De blir i virkeligheten gammel uten å leve. A. Mitscherlich

67 Gamle mennesker er …. som museer. Det avgjørende er ikke fasaden, men skattene på innsiden. Jeanne Moreau

68 Vi trenger et nytt samfunn Hvor eldre, pensjonister og gamle fortsatt er en aktiv, sentral del av samfunnsaktivitetene Hvor vi får flere barn Hvor unge og gamle lærer av hverandre Hvor omsorg anerkjennes som ”verdiskapende” arbeid Hvor vi lærer av sykdom, svakhet, alderdom, død og sorg – som en del av livet

69 Eldreomsorg - løsninger Fortsatt sterk satsing på offentlig eldreomsorg Eldreomsorg i familien Omsorgslønn Frivillig innsats: Eldre hjelper eldre Barn, ungdom, skoler, vanlige folk Planlegge alderdommen NÅ!

70 De siste timer og dager Stein Husebø Medlex Forlag 2005 Tlf: 23354700

71 Alvorlig syke og døende - overordnede målsetninger Umiddelbart: Aktiv plan for palliativ innsats: I løpet av 24 timer: –God smerte- og symptomlindring! –Forberedende kommunikasjon med pasient og pårørende –Omsorg, trygghet og kompetanse hele døgnet –Dokumentasjon og oppfølging Er pasienten døende?

72 Sykehjem – forventede dødsfall før N=107 – Etter N=179 Husebø. Old and given up for dying? Palliative care in nursing homes. Illness, Loss and Crisis 2004;1:75-89.

73 Når er pasienten døende? Hun eller han:  lider av en irreversibel sykdom med dårlig prognose  er ytterst svak  er sengeliggende  er i lengre perioder knapt kontaktbar  er mer eller mindre orientert for tid og sted  er tiltagende desinteressert i mat og drikke  finner det vanskelig å svelge  er tiltagende desinteressert i livet

74 Er pasienten døende? Hver pasienten må vurderes individuelt Av en lege som kjenner: –Pasienten og sykdomstilstanden –Aktuelle behandlingsmuligheter og prognose I vurderingen må det kommuniseres med: – Pasient (om mulig) og sentrale pårørende – Sentrale medarbeidere R- er forbudt – Dokumentasjon er påbudt! Vurderingen må fornyes om tilstanden endrer seg !

75 Sykehjem/ Palliativavdeling Antall pasienter/ medikamenter de siste 24 timer

76 Symptomlindring – de siste dager og timer Alle medikamenter kan administreres subcutant, ( MedikamentIndikasjonDosering Døgndose i parentes! MorfinSmerte, dyspnoe 5-10-? mg hver 4. Time ScopolaminDødsralling, sekret, ileus 0.3-0.6 mg inntil x 4 (0.6 – 2.5 mg) Haloperidol Haldol Kvalme, forvirring 0.5 – 2.5 mg x 2 ( 1 – 5 mg) Midazolam Dormicum Panikk, angst, uro 2.5 – 5 mg inntil x 4-6 (5 – 10 - ? mg) Novalgin Smerte, feber 0.5 – 1 g x 4

77 Døende – andre medikamenter MedikamentIndikasjonDosering PARACETAMOLSupp Feber, Smerte 0.5 – 1 g X 3 – 4 NOVALGIN Dråper, sc.inj. Smerte, Feber 0.5 – 1 g X 3 – 4 FORTECORTIN Tabl, sc.inj. Appetitt, Almenntilstand 2 – 16 mg

78 Morfin til døende sc. Morfin – naive: Start med 10 (5) mg sc Øk med 50-100% pr. døgn til pasienten har god effekt Gi ekstradoser inntil x 4-6 Husk tilleggsmedisin Det er de første dagene kun effekten som styrer dosering Sedering = Nok Morfin – erfarne: Behold dosering om bra effekt Øk med 50-100% av total døgndose om mangelfull effekt Reduser 25-50% om overdosert Gi ekstradoser om nødvendig

79 WHO smertebehandlingstrappe PARACETAMOL ASA, NSAID`S ”SVAKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I ”STERKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I I II III + tilleggs- medikasjon! Tilleggsmedikasjon: 1.Laxantia 2.Anxiolytika 3.Kortison 4.Haldol 5.Antiepileptika 6.Antibiotika

80 WHO smertebehandlingstrappe PARACETAMOL ASA, NSAID`S ”SVAKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I ”STERKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I I II III + tilleggs- medikasjon! Tilleggsmedikasjon: 1.Laxantia 2.Anxiolytika 3.Kortison 4.Haldol 5.Antiepileptika 6.Antibiotika

81 Morfin Utvinnes av Opium Opium brukt som medisin i årtusener For alt mulig: Forkjølelse, diarrè, kjedsomhet, smerte Guds gave til menneskeheten Morfinpreparater fjerner ikke smerter, men gjør oss likegyldige overfor dem

82 Morfin – noen begreper Opiater heter de morfinpreparater som utvinnes av opium (morfin, kodein) Opioider er samlebegrepet for alle opiater og de syntetiske morfinlignende substanser F.eks. Oxynorm, Oxycontin, Durogesic, Transtec, Ketogan, Fortralin Alle som får Paralgin Forte bruker morfin (paracet + kodein = morfin)

83 Morfin – bivirkninger: Vanlige: Obstipasjon +++ Sedering ++ Kvalme + (30%) 10% blodtrykksfall Senker trykket i lungekretsløpet Eufori / Dysfori Sjeldne: Respirasjonsdepresjon Gode – eller vonde drømmer og tanker Hallusinasjoner Så godt som aldri allergiske reaksjoner

84 Morfin - serumkonsentrasjon 4 TIMER Intravenøst Subcutant/ Oralt

85 Perifere analgetika: Ikke - opioider Paracet, Albyl, Dispril, Novalgin, Brufen, Ibux Ingen sedering ”Tak” på effekten: ikke mer effekt/ kun mer bivirkninger når taket er nådd Smertestillende og feberreduserende: Alle Bivirkninger gastro og allergi: unntatt paracet Anti-inflammatorisk: unntatt paracet Derfor: Paracet

86 Antiinflammatorisk Brufen, Ibux, etc. Bra smertestillende effekt God effekt mot betennelse Omfattende bivirkninger: allergi, gastrointestinale blødninger Dosering: 50 – 800 mg Ikke Opioider Perifere analgetika : Antiflogistika – NSAID’s

87 Døende - symptomlindring Butterfly – når det gir fordeler Tørr munn, svelgeproblemer, usikkert medikamentopptak Alle medikamenter med butterfly Intens opplæring av leger og pleiepersonale Dokumentasjon Mobiltelefon (Vårt nummer: 41780007)

88 Buttefly subcutant Legges sc. på det stedet som gir minst ubehag (bryst, overarm, buk, lår) Dekkes med klar folie Skiftes ved lokal hudirritasjon/ infeksjon (som regel 7-10 dager) Bruk buttefly tilkobling – må ikke skylles Gi om mulig alle medikamenter i butterfly (fjern morfinplaster) + pumpe?

89 Palliativ plan Når er pasienten døende? Hvem skal det kommuniseres med? Om hva? (Tidsplan, etikk, palliativ plan) Plan for palliativ innsats Smerte og andre symptomer OBS!: Hjertsvikt og dyspnoe Kontakttelefon (utenom legevakt) Dokumentasjon og oppfølging

90 Plan for Palliativ Care Kartlegging av nettverk Iverksettelse av informasjon Etikk Konkret planlegging av symptomlindring: Eksisterende symptomer Sannsynlige symptomer Nødsituasjoner (lungeødem)

91 Døende pasienter: I løpet av 24 timer Avslutt alle unødige tiltak Unødige medikamenter = Alle som ikke bidrar til økt livskvalitet den tiden pasienten har igjen å leve Intravenøs væske eller ernæring Sug Oksygentilførsel Livsforlengende behandling Fysioterapi? Mobilisering? Dekubitusprofylakse?

92 Hvorfor ikke suge? Fordi blind suging i munn og svelg fører til: mer irritasjon, mer slim, mer blødning Fordi det egentlige problem sitter i luftrøret = trachealsug Fordi trachealsug krever spesialkompetanse, og er mer enn veldig plagsomt

93 Døende – hvorfor ikke Surstoff? Fordi: Surstoffmettningen i blodet ikke øker uten en tett sittende maske Knapt noen ønsker å dø med en slik maske Målsettingen ikke lenger er å forlenge livet Morfin er den beste behandling for dyspnoe hos døende Hovedfokus ikke lenger bør være surstoff…..

94 Henge opp drypp til døende? For Lindre tørste Ikke gi opp Pårørende forlanger det Forebygge nyresvikt Forebygge delir Bedre effekt av medikamenter Mot: Lindrer ikke tørste Munnstell, fukting av lepper, munn svelg er oppgaven Vi bør fokusere på forestående død Nyresvikt er bra! Kateter er ikke nødvendig… Lungeødem ikke nødvendig Naturen har gode løsninger

95 Unødige medikamenter Om døden er nær forestående, hvorfor skal vi forlenge den? Bare gi behandling som pasienten har nytte av Massive bivirkninger Test-spørsmålet, har legen forstått det eller ikke: Ble det gitt diuretika? Ble det gitt morfin? Hvor ofte?

96 Døende - nødsituasjon? Legevakt? Sykehus? Operasjon? Gjennoppliving? Er det mulig å krenke de døende mer?

97 Unødige andre tiltak Dekubitusprofylakse? Fysioterapi? Laboratorieundersøkelser? Røntgen? CT? Operasjoner? Transport?

98 SJELEN KROPPEN PSYKET SOSIALT TOTAL PAINTOTAL CARE

99 SMERTEKLINIKKEN Haukeland Sykehus Opprettet 1982 2 leger Psykolog Sykepleier Fysioterapeut Koordinator/ Sekretær Musikkterapeut Palliativt Support Team lokalt Sykehus og hjemme Kroniske smertepasienter fra hele landet Vurdering 3 dager, Behandling på hjemstedet

100 Det sentrale spørsmål: Hva er smerte?

101 Hva er smerte - IASP –Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig –EXPERIENCE –= opplevelse og/ eller erfaring –Forbundet med aktuell eller mulig vevsskade –Eller beskrevet som slik skade.

102 Hva er smerte - IASP Smerte er alltid subjektivt. Alle individer lærer bruken av ordet gjennom erfaring og opplevelse relatert til skader de har opplevd i sin oppvekst

103 Hva er smerte - IASP Smerte er en sanseopplevelse Fra en eller flere deler av kroppen men er også alltid ubehagelig, og derfor forbundet med følelser.

104 Hva er smerte - IASP Mange personer rapporterer smerte selv ved fravær av vevskade eller påvisbare pato- fysiologiske årsaker. Vanligvis er dette av psykologiske årsaker. Det er ofte ikke mulig å skille deres smerteopplevelse fra dem med bakgrunn i vevsskade. Hvis de selv anser deres opplevelse (erfaring) som smerte, bør det aksepteres som smerte.

105 Hva er smerte? Et varselsignal (deskriptivt) Et stimulus (nevrofysiologi) Et rop om oppmerksomhet (psykososialt) Barndommens og livets erfaringer (læring) Hovedårsak for aktiv dødshjelp (etikk) Et levebrød (økonomi) Det pasienten sier gjør vondt (subjektivt)

106 ”Jeg har vondt” – kan bety: Tannverk Blindtarmbetennelse Hjerteinfarkt Kona forlot meg Min datter døde Jeg behøver deg Jeg hater deg Jeg er deprimert Gi meg tabletter Gi meg omsorg Gi meg oppmerksomhet Jeg er ensom Jeg er redd for å dø

107 AKUTTKRONISK SMERTE Årsak Traume, akutt sykdom Diffust, vanskelig å identifisere Tidsperspektiv KortVedvarende, lengre enn 6 måneder Konsekvenser Få: når årsaken blir adekvat behandlet Omfattende. Vedvarende plager, inaktivitet, isolasjon. Tap av: arbeid, selvfølelse, selvbilde. Medikament- og doktor-shopping Behandling Rettet mot årsaken. Hvile Rettet mot konsekvenser Aktivitet og trening Medikamenter God effektHos noen god effekt – ofte problematisk Målsetting SmertefrihetEt liv – hvor smerten får underordnet betydning Prognose GodBra - om pasienten tilpasser seg situasjonen

108 Noen myter om smerte Jeg har hatt så mye smerte, jeg tåler mye Alvorlig sykdom, store skader gir alltid sterke smerter (1 kg vevsskade = 1 kg smerte) Spedbarn har ikke smerter Gamle må lære seg å leve med sine plager Smertene er fysisk

109 Smerteadferd lærer vi gjennom oppvekst og kultur Smerteterskel (tidspunktet når en vevsskade fører til at vi opplever smerte) – er konstant Smertetoleranse (hvor mye vi tåler) – er svært individuell

110 Hvordan vurdere smerte? Sykehistorien – fortalt av pas/ andre Pasientens opplevelse og beskrivelse Atferd (Aktivitet, grimaser, arbeid, sosial funksjon) –Kroppsundersøkelse (Muskel, skjelett, tenner, bevegelse) –”Objektive funn” – røntgen, lab, nevrologi, etc. Vegetativ aktivitet (respirasjon, hud, puls, BT) –Spørreskjema (VAS, VRS, McGill, dagbok, andre) Effekt av behandling (Prøv analgetika)

111 ”Vanlige” smertetyper Smerte ved nocicepsjon –Muskel, skjelett, ledd –Ikke opioider, opioider Smerte ved nevropati (skade av nerver, cns) –Antidepressiva, antiepileptika, opioider Smerte fra indre organer (visceral) –Opioider, spasmolytika, nitro Smerte fra sjelen (psykogen)

112 Målemetoder for smerte Spørre pasienten: –Uutholdelig, sterk, moderat, lite, ingen –VAS _____________________________ Observere pasienten (Adferd) –Aktivitet, arbeid, sosial funksjon, kroppsspråk Vegetativ funksjon - viktig når pasienten ikke kan uttrykke smerte selv! –Respirasjon, puls, BT, hud, angst

113 Rating - Skala 0 = Ingen smerte 1 = Noe smerte 2 = Tålbar smerte 3 = Plagsom smerte 4 = Sterk smerte 5 = Uutholdelig smerte Verbal - Rating - Skala (VRS): Visuell - Analog - Skala (VAS) : Ingen smerte Uutholdelig smerte

114 Sentrale spørsmål - smerte Hva uttrykker pasienten når hun sier: Jeg har vondt? Hvilken forklaring har pasienten fått? Er behandlingen adekvat og effektiv? Hvem har mest vondt? (Pasient, pårørende, pleiepersonale, tannlege, andre) Hva skjer om smertene forsvinner?

115 Smertebehandling Medisinsk Undersøkelse og utredning. Diagnose? Behandling av årsaken. Hvile. Medikamenter Opioioder. Ikke-opioider. Andre Kroppen Aktivitet og trening. Fysikalsk behandling. TENS og akupunktur. Kulde/ varme. Fotmassasje. Psykologisk Forklaring og forståelse. Avledning, suggesjon, hypnose. Kognitiv terapi. Adferdsterapi. Musikkterapi. Sosialt Samvær, aktivitet, arbeid, glede. Behandling av pasient, pårørende og behandlere. Teamarbeid. Sjelen Sjelesorg. Bearbeidelse av sorg og tidligere vonde opplevelser. Ferie. Livssyn, religion. Gud.

116 Effektiv behandling....... Alle som drikker av denne kalk kommer til å friskne til snart, unntatt de som ikke kureres, de skal dø. Derfor må vi dra konklusjonen at denne kalken har effekt, unntatt i de håpløse tilfeller Galenos 131-200

117 Effektiv behandling....... Bare 20% av de behandlinger vi bruker er dokumentert effektiv ut fra gode vitenskapelige studier 30-40% av deprimerte pasienter blir bedre av placebo 30-40% av pasienter med høyt blodtrykk, astma, forkjølelse 30-50% av smertefulle tilstander kan lindres med placebo 40-50% av kvalmeproblemer kan lindres med placebo 50-70% av reisesyke kan lindres med placebo 100% angina pectoris kan lindres med placebo Brown WA. The placebo effect. Scientific Americ 1998;1:68-72

118 Effektiv behandling....... 200 pasienter med fysiske plager, men uten sikker diagnose ble fortalt: 1. At ingen alvorlig sykdom var påvist, og at de snart ville bli frisk igjen 2. At legen ikke var sikker på årsaken til problemene I gruppe 1: var 64% frisk etter 2 uker I gruppe 2: var 39% frisk etter 2 uker Lancet 1994;344:995-998

119 Den som ignorerer placebo-effektens betydning vennlighet høflighet tillit forståelse te tabletter antall/mengde miljø magi entusiasme engasjement holdninger respekt Lancet 1994;344:995-998 går glipp av minst 50% terapeutiske muligheter. Til placebo hører:

120 Målsetting for smertebehandling Mindre smerte Mindre analgetika Mindre doktor- shopping Mindre konsekvenser Mindre fokus på smerte Mer smerte Mer trening og aktivitet Mer sosialt samvær Mer yrkesaktivitet Fungerende familie Fungerende pleiepersonale og lege

121 Smerte - varsle eller være tålmodig? VARSLE: Ny lokalisasjon Presis lokalisering Ny intensitet Mangelfull utredning Mangelfull effekt av behandling Betydelige bivirkninger VÆRE TÅLMODIG: Velkjent lokalisasjon Velkjent intensitet Grundig utredning Plager over lengre tid Grundig planlagt behandling

122 Spesielle smerteproblemer Sorg og tap Barndom, oppvekst Alkohol og rusmidler Uavklarte diagnoser Uavklarte erstatningsspørsmål Misforhold stimulus/respons Psykososiale problemer

123 Når ingenting hjelper Ikke injeksjoner av potensielle rusmidler Vurder årsaken og sykehistorien på nytt –Oppvekst, –Erfaringer med sykdom, smerte, medikamenter, alkohol Ubearbeidete livskriser og sorg Hva skjer om smertene forsvinner? Prøv analgetika Strategi for pasient, pårørende og personale Send pasienten til annen lege (venn/ fiende)

124 My best case Mann, 35 år, Kriminell 140 kg, 2 meter Hellte syre på hånden i fengsel Mistet 3 fingre, Fantomsmerter Amputere hånden? 12 medikamenter Trusler

125 My best case II Hvor har han sine ressurser? Gift, smellvakker kone, 1 barn Sosialt geni, intelligent Familieterapi Utdanning Mer morfin Skriftlig kontrakt

126 My worst case Kvinne, 56 år, Alvorlig nevrose Psykiatrisk behandling Smerter i hele kroppen Sykehistorie/ Helkroppsundersøkelse Mirakel Intrakutane injeksjoner med ferskvann

127 Hjelperen Stein Husebø

128 Hvorfor hjelper vi? Vi er glad i å hjelpe Vi er mer sårbare enn andre Vi liker utfordringer Vi har stort behov for gode tilbakemeldinger Pasienter liker å få hjelp De gir utrolig gode tilbakemeldinger

129 Men er vi bevisstløse? Pasientene våre er mer enn uhelbredelig syke Smerte og lidelse Dødsfall i hopetall Følelsesmessig investering Pasientens og pårørendes sorg Vår egen

130 Hjelperens reaksjoner Flukt eller åpenhet? Burn – out? Partnerproblemer? Arbeidsproblemer? Helseproblemer? Ubearbeidet sorg?

131 Hva vet vi om sorg? Ubearbeidet er den en tikkende bombe Det viktigste er at den finner sted Det sterkeste uttrykk for kjærlighet Alle reaksjoner er normale Den kan vare resten av livet Barn må integreres med åpenhet A deep distress has humanized my soul

132 Fire sentrale spørsmål? Hvor er bossbøtten? Er det rom på jobben for følelsesmessige reaksjoner, åpenhet og trygghet? Hvor investerer jeg mest: Hjemme? Eller på jobben? Hvor er mine kilder, der jeg henter krefter?