Cancerscreening i allmennpraksis

Presentasjon om: "Cancerscreening i allmennpraksis"— Utskrift av presentasjonen:

1 Cancerscreening i allmennpraksis
Kreftregisteret, institutt for populasjonsbasert kreftforskning Frøydis Langmark Direktør Buskerud Legeforening,

2 Screening for tidlig diagnose og behandling av kreft
1) Livmorhalskreft 2) Brystkreft 3) Tykk- endetarmkreft 4) Prostatakreft 5) Lungekreft 6) Eggstokkreft 7) Ondartet føflekkreft 8) Munnhulekreft

3 Allmennpraksis og palpabel mammatumor vaginal blødning blod i avføring – endrede avføringsvaner vannlatingsproblemer lungebetennelser pigmentert hudlesjon buksmerter/økt bukomfang munnhulelesjon

4 Allmennpraktikeren og den friske pasienten
individuell Risiko (røyking lungekreft) antall sykdomstilfeller i befolkningen (kvinne brystkreft) Muligheten for å redde liv

5 Poverty is almost universally associated with higher rates of tobacco smoking, alcohol consumption, poor nutrition and exposure to certain infectious agents which - together can explain the higher risk of cancers of the mouth, stomach, lung, cervix, oesophagus and liver in underprivileged people. WHO European action plan for food and nutrition policy

6 Likheter og ulikheter mellom industrialiserte land (i) og utviklingsland (u)
Resultat av behandling Stor for Testikkelkreft skjell i/u Lymfom Munnhulekreft Leukemi (hode/halsregion) Livmorhalskreft Brystkreft Tykk/endetarmskreft Lungekreft Liten for Magekreft skjell i/u Spiserørkreft Leverkreft Tiltak for å Primær Tidlig diagnose Behandling redusere Screening dødelighet

7 until the time arises to make something out of them.
The normal wear and tear of life includes a multiplicity which are rarely noted or quickly forgotten until the time arises to make something out of them. Stewart, 1946

8 individualisert/helsekontroll (opportunistisk)
Screening systematisert som masseundersøkelse

9 Helsekontroll De vanligste blodprøver PSA, CEA Blodtrykk Urinprøver
Legens initiativ Pasientens initiativ

10 Fra helsekontroll eller symptom og tegn til diagnostisk teknologi
Mammografi Cervix cytologi/HPV-tester FOBT/sigmoidoscopi/colonoscopi/rtg/CEA PSA Rtg. Pulm/CT Biopsi/excisjon Ultralyd/CT/abdomen/pelvis

11 Kostnader ved diagnostikken
Kostnader ved logistikken “opportunistisk” versus systematisert Kostnader for de undersøkte Hva er forskjellene på systematisert og ikke-systematisert screening?

12

13 1. ASPEECTS OF THE DISEASE
The disease must represent a serious health problem: high incidence clinically The natural history of the disease must be sufficiently known from latent to manifest

14 2. ASPECTS OF THE SCREENING TEST
Sufficient validity: high sensitivity high specificity Must be simple Without risk for those examined Must be accepted by the population

15 3. POSSIBILITIES OF TREATMENT
Treatment indications should be clear to avoid overtreatment Necessary treatment facilities should be present Substantial improvement of therapeutic effect for the earlier diagnosed cases compared to later ones

16 4. ASPECTS OF THE SCREENING-PROGRAM
Costs should be reasonable in relation to results Should systematically cover the chosen population group Should be acceptable for those examined: little time used decentralized Should be a continuous process; not a single event

17 Validity: How close the examination result is to “the truth” Specificity: Percentage of the healthy individuals testing negative in the screening Sensitivity: Percentage of the diseased individuals testing positive in the screening

18 Screeningsenter med styrings- og referansegrupper
Invitasjoner Brosjyrer Oppfølging av klinikk Oppfølging av logistikk Mortalitetsreduksjon (brystkreft, prostatakreft, lungekreft) Insidens- og mortalitetsreduksjon (livmorhalskreft, tykk-endetarmskreft)

19 Livmorhalskreft i Finland og Norge 1963–93

20

21

22 5-års relativ overlevelse i prosent i forhold til stadium (follow-up 2004)
1) ) Bryst (k) tot I II III IV Prostata (m) tot lok reg dist 1) follow-up ) follow-up 2004

23 Mammografiprogrammet Bakgrunn og historikk
1985: de første internasjonale randomiserte studier blir publisert 1993: Kreftforeningen bevilger 5 mill. kroner 1994: Staten bevilger 25 mill.kroner til prøveprosjekt med mammografiscreening i fire fylker: Rogaland, Hordaland, Akershus og Oslo 1995/96: oppstart i prøvefylkene 1998: Stortingsvedtak på at prøveprosjektet skal bli et landsdekkende program 2004: Siste fylke (Vestfold) starter, digitalt November 2005 : siste kvinne inkludert

24 Aktørene i Mammografiprogrammet
Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvar Sosial-og helsedirektoratet er delegert det faglige ansvar Kreftregisteret har den nasjonale prosjektledelsen - invitasjons-og svarrutiner, informasjons- virksomhet, IT, koding, registrering, kvalitetssikring, evaluering, forskning, internasjonalt samarbeid - Nasjonal rådgivningsgruppe – kvalitetssikring

25 Aktørene forts.: Nasjonalt folkehelseinstitutt
- utsendelse av invitasjonsbrev og negative svarbrev Statens strålevern - kvalitetskontroll av tekniske og fysiske forhold, inkl. strålehygiene Regionale helseforetak - screening, diagnostikk og behandling 17 Brystdiagnostiske sentre (BDS), 28 screeningenheter;24 stasjonære og 4 mobile Sykehuset Buskerud HF - drift av mobile enheter

26 Kvalitetskontroll

27 Offentlig mammografiscreening = Mammografiprogrammet
Et offentlig helsetilbud som omfatter alle kvinner i Norge i alder 50 – 69 år, i målgruppen Kvinnen inviteres hvert annet år. Personlig invitasjon. Fordi det inviteres i fødselskohorter, vil alder ved første invitasjon variere fra 48 til 52 år, men alle er garantert ti invitasjoner En screeningrunde varer i to år Bilder i to plan av hvert bryst (analoge og/eller digitale) tas på screeningenheten og oversendes BDS

28 Offentlig mammografiscreening = Mammografiprogrammet forts.:
Bildene tydes av to radiologer, uavhengig, på et brystdiagnostisk senter Kvinner med positive funn blir fulgt opp etter retningslinjer i Kvalitetsmanualen Etterundersøkelse og videre utredning skjer på brystdiagnostisk senter

29 I mammografiprogrammet har vi som mål å evaluere dødelighetsreduksjon 10 år etter avsluttet prevalent screeningrunde. Imellomtiden må vi se på delmål eller prosessindikatorer: Oppmøte Etterundersøkelsesrate Deteksjonsrate Tumorkarakteristika Intervallkreft

30 Solveig Hofvind et al.”Using the European guidelines to evaluate the Norwegian Breast Cancer Screening Program” , Eur J Epidemiology, juli De første 10 år av Mammografiprogrammet: invitasjoner screeningundersøkelser (76.2%) (3.5%) etterundersøkelser screeningdetekterte cancere (5.6 /1000) hvorav ca 17% DCIS Kvalitetskrav i European Guidelines oppfylles for oppmøte, etterundersøkelsesrate, deteksjonsrate og tumorkarakteristikk.

31 er overdiagnostikk? Overdiagnostikk (ved kreftscreening) er påvisning av svulster som ikke ville ha gitt symptomer i pasientens levetid. Etzioni et al. Nat Rev Cancer 2002; 3:

32 Overdiagnostikk er utvilsomt et problem og en utfordring ved mammografiscreening skyldes for en stor del økende diagnostisering av DCIS etter innføring av mammografiscreening baserer seg på matematiske modeller, da man per i dag har svært liten kunnskap om de biologiske faktorer som ligger bak begrepet De fleste internasjonale ekspertgrupper anslår overdiagnostikk til å utgjøre 1-10% av påviste krefttilfeller ( jfr. IARC; Zackrisson et al.,Paci et al.)

33 Overdiagnostikk

34 Noen av utfordringene framover
Utvidelse av aldersgruppen? Opprettholde høyt oppmøte Økonomi Utvikling av IT Evaluering av Mammografiprogrammet Styringsgruppe nedsatt av Forskningsrådet på oppdrag fra HOD Ekstern forskningsbasert evaluering utlyst med søknadsfrist 16.april 12 mill. kroner avsatt til formålet Databasene er konstruert for drift, ikke for forskning

35 Livmorhalskreft Forekomst På verdensbasis*:
Den nest hyppigste kreftform hos kvinner nye tilfeller hvert år dødsfall hvert år Ca. 30 millioner tilfeller av forstadier til livmorhalskreft Europa**: nye tilfeller hvert år dødsfall hvert år EU** nye tilfeller hvert år dødsfall hvert år *WHO/IARC 2004 ** ECCA, 2006

36 Forekomst av livmorhalskreft i Norge*
nye tilfeller per år Insidens: 9,1 Antall døde: per år Antall forstadier (CIN 2/3) : >3000 per år *Kreftregisteret, 2006

37 Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft
Målgruppe: Kvinner år. Cercixcytologi hvert tredje år. Brev hvis det ikke er registrert normal prøve på 3 år. Hvis ingen respons på påminnelse, sendes ny etter ett år. All cervixcytologi skal registreres. Det sendes brev til patologiavdelingene hvis høygradig cytologi ikke er fulgt opp histologisk fra mars 2007. Det sendes ut omtrent brev i året. Bildet er hentet fra informasjonsbrosjyren til Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft

38 Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft
Etablert Samarbeid mellom: Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Nasjonalt folkehelseinstitutt Prøvetakere (allmennpraktikere og gynekologer) Landets patologiavdelinger Landets mikrobiologiske avdelinger Kreftregisteret

39 Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft
Nasjonalt program Standardiserte oppfølgingsrutiner Ett cytologiskjema Ett kodesystem (Bethesda fra 2005) Ett rapporteringssystem Én nasjonal database Obligatorisk rapportering (også private) Nasjonal rådgivningsgruppe Nasjonal kvalitetsmanual (Januar 2005)

40 Organisering av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft
Cytologiregisteret, 1991 Histologiregisteret, 2002 CIN-registeret, 1997 HPV-registeret, Kreftregisterets hoveddatabase, 1951 HPV-vaksineregister, 2006, (FHI) Folkeregisteret (SSB) Dødsårsaksregisteret (SSB, FHI) Medisinsk fødselsregister (FHI)

41 Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft
Organisert screening har ført til: Høyere dekningsgrad (77,3 i 2006) Nedgang i forekomst av livmorhalskreft Nedgang i dødelighet av livmorhalskreft Færre årlige prøver (lavere kostnader og mindre ressursbruk)

42 *Jan Nygård, Kreftregisteret 2005
Forbedringsmuligheter i dagens screeningprogram. >50% av kvinner (25-69 år) diagnostisert med livmorhalskreft i plateepitelet har ikke tatt celleprøve siste 6 år før diagnosen* Oppgave nr.1: Øke dekningsgraden ca 25% av kvinnene (25-69 år) diagnostisert med livmorhalskreft i plateepitelet hadde en normal celleprøve <3 år før diagnose. Oppgave nr.2: Forbedre screeningen *Jan Nygård, Kreftregisteret 2005

43 Forbedre screening I Prøvetaking og fortolkning
Prøvetakingstidspunkt (blødning, infeksjon, atrofi, graviditet, kjemisk irritasjon, strålebehandling) Teknikk (transformasjonssonen/representativt materiale, fikseringstid, utstyr) Transport Kvalitet på laboratoriene (Organisering, kvalitetssikring, kompetanse, utstyr, fortolking, klassifisering, tilbakemelding til lege og pasient, responstid)

44 Forbedre screening II Oppfølging av celleforandringer
Mulighetene er mange: ny celleprøve, HPV-test, kolposkopi, kolposkopiveiledede biopsier, fjerne transformasjonssonen. Oppfølging av spesielle kasus: gravide, immunsuprimerte (herunder HIV), postmenopausale kvinner, kvinner <20 år, ved diskrepans mellom cytologi/kolposkopi/biopsi. Behandlingsprosedyrer (konisering, lokal destruksjon, større kirurgiske inngrep)

45 Forbedre screening III. HPV tester
Potensielle områder for anvendelse I primærscreening- alene eller i kombinasjon med celleprøve I sekundærscreening - som triagetest for å selektere hvilke kvinner med lavgradige celleforandringer som bør henvises til videre diagnostisering og behandling Som oppfølgingstest etter behandling av høygradige celleforandringer.

46 Forbedre screening III. Retningslinjer for HPV-testing i Norge
HPV test skal bare utføres hvis: Kvinnen er mellom år Cytologi : Uegnet LSIL ASC-US

47 Forbedre screening III. Retningslinjer for HPV-testing
Faggruppe* har konkludert med at retningslinjene i liten grad ble fulgt av norske laboratorier. I perioden – ble ikke retningslinjene fulgt i 47% av HPV-testtilfellene. 10% av testene ble også tatt utenfor aldersindikasjon, dvs. yngre enn 25 år eller eldre enn 70 år. Laboratoriene har vist forbedring etter at de fikk tilbakemelding. For siste kvartal av 2007 gjelder at 34% av HPV-testene tas utenfor retningslinjene. * HPV-testing som sekundærscreening i Norge. Evaluering av prøveperiode Rapport fra faggruppe, januar 2008.

48 Forbedre screening III. HPV-testing
*Primærscreening: HPV-testing har så langt ingen rolle i primærscreening – men i testene ligger et fremtidig mulighet til å bedre effektiviteten av programmet parallelt med en reduksjon i antall tester pr kvinne. Vi mangler resultater fra longitudinelle studier som belyser følgende hypotese: Er HPV-testbasert screening mer effektiv og vil den føre til lavere forekomst av cervixcancer sammenlignet med cervixcytologi? Vi trenger randomiserte studier. Vi trenger pilotstudier som evaluerer HPV-testenes effektivitet i screeningsammenheng og som tester på indikatorer som effektivitet, kostnadseffektivitet, og gjennomførbarhet –før det gjøres endringer i form av anbefalinger i det nasjonale programmet. * European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition. International Agency for Research on Cancer.

49 Forbedre screening IV HPV-vaksine
HPV-vaksine og cervixscreening er komplementære strategier! Vaksine eliminerer ikke behovet for screening – tvert i mot: Både vaksinerte og ikke-vaksinerte kvinner må følges opp. Oppfølging og overvåkning av vaksinen bør primært være offentlige oppgaver, ivaretatt og koordinert av offentlige institusjoner og ikke overlates til vaksineprodusentene alene. Offentlig overvåkning sikrer overvåkning av vaksinen etter internasjonale standarder og er en garanti for at nye data og resultater blir publisert. .

50 Forbedre screening IV. HPV-vaksine
Totalovervåking Overvåkning av HPV-vaksine innebærer mer enn tradisjonell vaksineovervåkning. Det må samarbeides på tvers av etatene – FHI og KRG. Hovedpunkter for overvåkningen blir: Opprettholde høy dekningsgrad. Ikke-vaksinerte grupper må fortsatt følges. Vaksinerte grupper må fortsatt ta celleprøver. Informasjon og motivasjon! Totalovervåkningen bør omfatte: vaksinens langtids-virkninger, forekomst av forstadier og kreft, andre typer HPV-relaterte cancere, sikkerhet, HPV-typer/ replacement m.m. Det må snarest og i alle fall FØR innføring av vaksine, gjøres en undersøkelse av HPV-prevalens i befolkningen, i ulike aldergrupper. Endringer i screeningprogrammet på sikt.

51 Rectum and distal colon are examined by flexible sigmoidoscopy
NORCCAP: The cancer preventive effect of removing the precursor lesions Rectum and distal colon are examined by flexible sigmoidoscopy

52 Koloskopi-screening innført i land med lavere CRC-insidens enn Norge
Norge vil avvente RCT resultater (2004-6) CO2 bør brukes ved koloskopi/sigmoidoskopi Opplæring av koloskopører bør skjerpes ’Any adenoma’ bør være terskel for koloskopi etter Flex-sig Bør bruke koloskop i stedet for sigmoidoskop ved Flex-sig screening

53 Bør sannsynligvis ikke plusse på med FOBT screening
Screening med en markør som krever avføringsprøve må være vesentlig mer sensitiv enn FlexSure OBT for å kunne forsvare 4% reduksjon i frammøte Frammøtet i NORCCAP (65%) lover godt for evt. endoskopi-screening, men vil kreve vesentlig mer investering i ressurser for screening enn i land med 10-39% frammøte

54 Konklusjoner fra KIN-prosjektet (Kreftbildet i Norden)
I. Screening av bryst-, cervix- og colorectal cancer for hele befolkningen fra 1995 til 2017, kan gi færre kreftdødsfall, som tilsvarer 5,7 % av alle kreftdødsfall, og 26 % færre kreftdødsfall for de som ble screenet. Av vunne år gjennom screening, vil mer enn 80 % ha år med god livskvalitet, og hvert vunne år vil koste ca Dkr. II. Forbedring av overlevelse gjennom utjevning av de sosale klasseforskjeller kan redusere cancer mortaliteten (totalt) med ~3%.

55 Figure 1: The five most common cancers among women world wide in a) number of cases and b) number of deaths a) b)

56 For eller mot screening?

57

58

59

60

61

62

63

64

65 5 års relativ overlevelse av lungekreft (basert på spesialregister for prostatakreft i Kreftregisteret) Antall lungekreft Antall som års relativ tilfeller diagnostisert fikk operasjon overlevelse for de m/helbredende hensikt (46.6 %) 5 års relativ overlevelse for lungekreft totalt for periodene (basert på hoveddatabasen i Kretregisteret) Menn Kvinner