Ernæring til den postoperative pasient

Presentasjon om: "Ernæring til den postoperative pasient"— Utskrift av presentasjonen:

1 Ernæring til den postoperative pasient
Gruppe 4 Ingrid Harg, Synnøve Nossen, Janne Norum, Heidi Nilsen Aass, Silje Vatne og Camilla Johannessen

2 Gruppe 4-oppgavetekst Beskriv hvilke konsekvenser kirurgi og anestesi får for pasientens behov for ernæring og drøft forebyggende og behandlende handlinger for å ivareta dette behovet. Inkluder her problemet med postoperativ kvalme.

3 Malnutrition

4 Innledning Mat og helse henger nøye sammen. For at intensivsykepleieren skal kunne ivareta sine funksjonsområder er det viktig å ha kunnskap om ernæring. God ernæringsstatus innvirker på det forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende funksjonsområdet til intensivsykepleiere. Hvordan dette virker inn på hvert område vil dere se ut fra forelesningen.

5 Innledning forts. Hvem er den postoperative pasient
Stort tema, favner mye

6 Vurdering av ernæringstilstand
BMI (Body Mass Index) MAC (Mid Arm Circumference) TSF (Tricep Skin Fold) Proteinsyntese Kreatininutskillelse (Stubberud, 2006, Hessov, 2003)

7 Screening verktøy Er BMI <20,5
Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? Har pasienten hatt redusert næringsinntak de siste ukene? Er pasienten alvorlig syk? Dersom svaret er ”Ja” på ett eller flere av dissen punktene gjennomføres hovedscreening (Helse Bergen, 2007, Valentini et al, 2006)

8 Beregning av kaloribehov
30 kcal/kg/døgn Modifikasjoner: Sengeliggende 29, oppegående 33, i oppbyggingsfasen 40 Mager pasient - øk med 10% Alder år – øk med 10% Alder > 70år – reduser med 10% Overvektig – Reduser med 10% Febril – øk med 10% for hver grad temperaturstigning (Stubberud, 2005, Helse Bergen, 2007)

9 Hovedscreening (Helse Bergen, 2007, Valentini et al, 2006)
Score Ernæringstilstand Sykdommens alvorlighet Normal ernæringstilstand Ikke syk 1 Vekttap >5% siste 3 mnd eller Matinntak 50-75% av behov siste uke Kronisk sykdom eller gjennomgått mindre kirurgisk inngrep 2 Vekttap 5% siste 2 mnd eller BMI = 18,5-20,5 + redusert allmenntilstand eller matinntak 25-50% av behov siste ukene Tydelig redusert allmenntilstand pga sykdom 3 Vekttap >5% siste mnd (>15% siste 3 mnd) eller BMI <18,5 + redusert allmenntilstand eller Matinntak 0-25% av behov siste ukene Alvorlig syk Intensivpasient

10 Summer score Score for ernæringstilstand + Score for alder > 70 år
+ Score for sykdommens alvorlighet = Risikoscore Score 0-2: Pasienten er ikke i ernæringsmessigrisiko Score >3: Pasienten er i ernæringsmessig risiko. Lag ernæringsplan Hvis tvil: Kontakt ernæringsfysiolog (Helse Bergen, 2007, Valentini et al, 2006))

11 Kirurgi og anestesi –pasientens behov for ernæring
Ikke får eller ikke kan spise Kroppens svar på traume gir økt energibehov. Økning på % av normalt energi forbruk (hvile), ved store brannskader opptil 100 %. (Hessov, 2003, Stubberud, 2005) Pasienter som skal eller har vært til kirurgi er i en spesiell situasjon, der de enten ikke får eller ikke kan spise pga operasjonen de har vært igjennom. Uavhengig av traumets (operasjonen) art reagerer kroppen i utgangspunktet likt hver gang. Kroppens svar vil stå i forhold til traumets størrelse. (Hessov 2006) De metabolske forandringene vil gi økt energibehov, for å kunne svar på kroppens økte behov. Hvor stort traumet er påvirker behovet, men vanligvis ser man et økt behov på % av normalt energi forbruk (hvile), men ved store brannskader kan det øke med opptil 100 %. (Stubberud 2006)

12 Faste Korttid (timer, 1-2 dager) Langtid (fra1-2 dager og videre)
Frigjøring av glukose fra leveren gir ca 1000 kcal. For å holde stabilt blodsukker, og prioritere vitale organer. Langtid (fra1-2 dager og videre) Store energireserver i fettdepot kan gi opptil  000kcal. Nedbrytning av triglyserider frigjør frie fettsyrer og glyserol, Som gir ketoner som kan benyttes til energiproduksjon. (Hessov, 2003, Stubberud, 2005) Faste Kroppen er vel utrustet for å takle faste, ved kort tids faste frigjøres glukose fra glykogen lagret i leveren vha glykogenolyse (1000kcal). Dette for å holde stabilt blodsukker, og for å prioritere vitale organer slik at de får energi. Ved langtidsfaste fra ett par dager og til uker endres situasjonen. Kroppens store energireserver finnes i form av fettdepot (  000kcal). Ved langtids faste starter en nedbrytning av triglyserider med frigjøring av frie fettsyrer og glyserol. Disse lager ketoner i leveren som kan utnyttes i glukoneogenesen. Frie fettsyrer kan også utnyttes direkte i muskulaturen som energikilde.

13 Faste forts. Vitale organer omstiller, og senker energiomsetningen slik at det forbrennes mer ketoner og mindre glukose. Unngår derved å bryte ned muskulatur. Økt energikrevende forbrenning etter traume/kirurgi (Stubberud, 2005, Hessov, 2003) Kroppens vitale organer som hjerne, hjerte, blodceller osv kan omstille sin energi omsetning slik at de forbrenner mer ketoner og mindre glukose. På denne måten unngår kroppen å bryte ned muskulatur. Etter et traume sees hypermetabolisme med økt energiforbruk og dels hyperkatabolisme med nedbrytning av kroppens strukturer (Jeppsen et al 2001)

14 Kroppens reaksjoner Metabolsk stressrespons med frigjøring av katekolaminer, glukagon og tyroksin mens utskillelsen av insulin svekkes. Økt produksjon av cytokiner. Kroppen kommer i en katabol tilstand, hvor fettvev og muskulatur brytes ned. Hypermetabolismen kan vare i flere dager, ved store kirurgiske inngrep og traumer. (Jeppsen et. al, 2001, Stubberud, 2005) Økt energiforbruk, for å redde kroppen fra ødeleggelse. Metabolskstress respons for ”redde kroppen” Katekolaminer:katabolehormoner (adrenalin, noradrenalin, kortisol) anabole hormonet insulin På bakgrunn av traumet skjer en økning i både karbohydrat og glukose forbrenningen. Det er en økt endogen glukoseproduksjon, som ikke lar seg senke av glukose/insulin infusjoner. Ved siden av dette er det et økt tap av proteiner, spesielt fra muskulatur. Årsakene til den høye protein nedbrytningen er ikke helt klar lagt, men den er delvis styrt av cytokiner og andre betennelsesmediatorer. Muskelnedbrytningen fører til økt mengde sirkulerende aminosyrer som er byggesteiner i sår tilhelingen. Det metabolske svaret/reaksjonen på traume er delvis funksjonelt ved at høye blodsukkernivå gir en økt plasma osmolalitet. Det økte energiforbruket skal svare på det økte behovet. Muskel nedbrytningene frigjør aminosyrer for vevs reparasjon. Men om de metabolske forandringene får pågå lenge nok vil kroppen påvirkes negativt. På grunn av muskelnedbrytning Den metabolske responsen lar seg i liten grad påvirke, men adekvat smertelindring for å minske stress reaksjonen. Viktig at kroppen tilført næring og surstoff slik at kroppen kan drive aerob forbrenning.

15 Anestesiens påvirkning
Hindrer pasienten i å ta til seg næring da pasienten må faste. Bivirkninger av anestesi i form av kvalme. bruk av opioider Inhalasjonsanestesi Generell kontra regional anestesi (Sandin, 2005, Halldin, 2005, Legemiddelhåndboka, 2007) Anestesi påvirker ernæring ved at pasienten må faste før anestesi gjennomføres, og ved at det kan forårsake kvalme postoperativt utsetter pasienten for ubehag og vil kunne hindre pasienten i å ta til seg den næringen han har behov for. Generell anestesi menes å gi hyppigere kvalme enn lokal- og regionalanestesi. Spesielt inhalasjonsanestesi og bruk av opioider. (Ræder, 2005) Opioider, til bruk under og etter anestesi Av de ulike anestesi midlene er det bruk av opioider som på virker gastrointestinaltraktus, som vil påvirke eventuelt inntak av næring. Opioider påvirker ved at de hemmer sekresjon og peristaltikken i GI-traktus og gir økt kontraksjon av sfinktere. Dette vil gi økt tendens til ventrikkel retensjon og refluks. Forsinket ventrikkeltømming gir igjen ubehag og langsommere absorpsjon av næring og medikamenter. Legemiddelhåndboka) (Halldin 2005)

16 Preoperativ ernæring God preoperativ ernæringstatus kan:
Forbedre og hindre reduksjon i mental og fysisk helse Redusere antall komplikasjoner som følge av sykdom og behandling Redusere rekonvalesens tiden Forkorte liggetiden på sykehuset og redusere behovet for primær helsetjenester (Helse Bergen, 2007)

17 Mål for preoperativ ernæring
Gjenoppbygge pasientens ernæringsstatus preoperativt, så operasjonsrisikoen blir redusert Støtte pasienten gjennom den katabolske fasen som utløses av kirurgi Å fremme tilhelingsprosessen og få tilbake funksjonen i G.I-traktus, slik at pasienten så snart som mulig kan starte oralt inntak. Det er viktig at opplysninger om høyde, vekt, BMI, vekttap og aktuell appetitt/matinntak foreligger når beslutning om operasjon tas. Blir som regel kontinuert i den postoperative fasen. (Howard & Ashley, 2003)

18 4 metaanalyser-TPN preoperativt
Moderat til alvorlig underernæring. Preoperative TPN- tilførselen varierte fra 5-14 dager Endepunktet var postoperativ dødelighet og komplikasjoner som sepsis, CVK problemer, anastomose lekkasjer, pneumoni og andre store kirurgiske komplikasjoner Noen målte også lengden på sykehusoppholdet De sammenlagte resultatene fra alle fire metaanalysene viste ingen effekt av preoperativ parenteral ernæring på å redusere kirurgisk dødelighet. Alle fire analysene fant en reduksjon i postoperative komplikasjoner. (Howad & Ashley, 2003)

19 Cooperative Veterans Administrasjons-studie om TPN
395 pasienter med ulik grad av underernæring som gikk gjennom stor abdominal kirurgi eller ikke kardial thorakskirurgi I gruppen som helhet, reduserte preoperativ parenteral ernæring ikke postoperative komplikasjoner. flere infeksjonskomplikasjoner i den parenterale gruppen Den økede rate av infeksjon fant sted hovedsakelig hos pasienter som var mildt underernært Hos de svært underernærte pasientene var det færre ikke-infeksiøse komplikasjoner Resultatet ledet forfatterne til å anbefale preoperativ parenteral ernæring bare til de svært underernærte pasientene, (ca 5 % av elektive pasienter) da TPN helt klart skapte mer risiko enn fordeler i de mild til moderat underernærte pasientene. (Howard & Ashley, 2003)

20 TPN preoperativt forts.
To studier av preoperativ parenteral ernæring i 3 dager og 5 dager før operasjon fant ingen reduksjon i postoperative komplikasjoner selv om pasientene var svært underernært. Dette viser at preoperativ TPN må gis over lengre tid enn 3-5 dager for å ha klinisk effekt/fordel. (Howard & Ashley, 2006)

21 Enteral preoperativernæring
Det er gjort færre studier på postoperativ enteral ernæring. Studie fra India med 110 underernærte pasienter som venter på kirurgi Pasientene som fikk sonde hadde signifikant bedring i vekt og serum protein sammenlignet med kontroll gruppen postoperativ dødelighet ble redusert med 50% sårinfeksjon redusert med 75% (Howard and Ashley, 2003)

22 Immunonutrition/ernæring
Arginin, glutamin, fettsyrer, ribonucleotider, tracer elementer. Disse stimulerer flere immunfunksjoner: bedre lymfocytt- og makrofag funksjon (Braga et al. 2002)

23 Immunonutrition/ernæring forts.
196 underernærte pasienter med kreft i mavetarmkanalen Randomisert til: Preoperativ immunonutrition i 5 dager Preoperativt i 5 dager og perioperativt i jejenum kateter i 5 dager Standard isokalorisk formel per os i 5 dager preoperativt Ingen ernæringssupplement verken før eller etter operasjonen (Braga et al. 2002)

24 Immunonutrition/ernæring forts.
Resultater Pre-operativt eller peroperativt medførte signifikant forbedret immunrespons, tarm-oksygenering og mikroperfusjon Immunonutrition forbedret vevsoksygenering og nesten halverte anastomselekkasjer hos de pasienter som fikk det pre eller perioperativt. (Braga et al. 2002)

25 Metaanalyse om immunonutrition
17 randomiserte studier 2305 pasienter Resultater: Reduksjon i infeksiøse komplikasjoner Redusert antall liggedøgn Redusert anastomose-lekkasje Ingen forskjell i mortalitet (Waitzberg et al. 2006)

26 HVA SKJER MED KROPPEN VED KIRURGI/TRAUME
Metabolske og fysiologiske ufordringer Små inngrep: kvalme, oppkast, smerte og anoreksi Større inngrep: endre katabolismen, forårsake infeksjoner og dårlig sårtilheling Pasienter som i forkant er underernærte større risiko for postoperative komplikasjoner (Huckleberry, 2004) HVA SKJER MED KROPPEN VED KIRURGI/TRAUME: I forbindelse med kirurgi, møter kroppen metabolske og fysiologiske ufordringer. Ved små kirurgiske inngrep kan disse utarte seg i kvalme, oppkast, smerte og anoreksi, men større kirurgiske inngrep kan endre katabolismen, forårsake infeksjoner og dårlig sårtilheling. Pasienter som i forkant av operasjonen er underernærte, har en markant høyere risiko for å utvikle postoperative komplikasjoner enn de som er vel-ernærte i forkant. (Huckleberry, 2004)

27 Pasientens opplevelse av ikke å kunne spise/drikke
Fratas muligheten til å spise Sult- og tørstefølelse Fantasier Munnhygiene Kjenne matlukt, høre vannet renne Nedsatt appetitt (Stubberud, 2005)

28 Hvorfor er ernæring viktig postoperativt
Muskeltap Sårtilheling Utvikling av infeksjon/sepsis Immunforsvaret Postoperativ insulinresistens (Hessov, 2003, Stubberud, 2005, Ruberg, RL. 1984, Kinn & Scott, 2001) Tidlig ernæringstilførsel hos høyrisikopasienter, reduserer mange mulige komplikasjoner: MUSKELTAP (Kinn & Scott, 2001) Resultatet av faste kan føre muskeltap. Dette kan gjøre seg gjeldende ved at pasienten får redusert sin respiratoriske drive og får svekkede respirasjonsmuskler. I verste fall kan dette medføre at pasienten blir avhengig av respiratorbehandling. Muskeltapet kan også føre til at hjertefrekvensen synker sammen med det venøse og det arterielle trykket og cardiac output reduseres. Hos allerede kritisk syke pasienter kan disse effektene være katastrofale. SÅRTILHELING (proteintap, reduserer sårtilhelingen) Ernæringsstatusen spiller en stor rolle ved sårtilhelingsprosessen. Mangel på næringsstoffer, spesielt proteiner, vitaminer og mineraler innvirker spesielt på helingsprosessen. Å kunne gjenkjenne mangler på disse stoffene og å vite noe om hvordan en kan tilføre de, er særdeles viktig innenfor moderne kirurgi. (Ruberg, RL. (1984). The Surgical Clinics of North America, Vol. 64 (4) pp ) UTVIKLING AV INFEKSJON-SEPSIS Ved feil og underernæring reduseres kroppens immunforsvar. I tillegg reduseres også tarmens lokale forsvar. Hvis tarmen ikke får tilført næring (som ved faste) vil forsvarsmekanismene i tarmen-som har som oppgave å forebygge at kroppen kontamineres av tarmens bakterier og toksiner-svekkes. (Stubberud, 2006) IMMUNFORSVARET Det er tidligere nevnt at ernæring i forkant av kirurgi (i dager) kan bedre pasientens immunforsvar ved at antall T-lymfocytter stiger. Postoperativt vil også ernæringsstatusen ha noe å si for immunforsvaret. (Hessov) Næring via tarmen postoperativt, stimulerer immunforsvaret og opprettholder blant annet IgA uten at vi nå vil gå nærmere inn på dette. (Stubberud, 2006)

29 Postoperativ insulinresistens -POIR
Størrelsen på inngrepet Hypokalorisk ernæring TPN Insulintilførsel på P.O. Karbohydratholdig væske preoperativt (Soop et al, 2004, van den Berge et al, 2001, Lassen et al, 2005, Svanefeldt et al, 2001, Nygren et al, 2001) POSTOPERATIV INSULINRESISTENS (Svanefeldt et al, 2005) Kirurgi induserer en katabolsk respons med hypermetabolisme, proteintap og hyperglykemi. Disse metabolske faktorene har vært assosiert med økt sykelighet i tidlig og sen postoperativ fase. En nøkkelfaktor for den metabolske responsen ved kirurgi er utvikling av insulin resistens, med nedsatt anabolsk effekt av insulin i insulinfølsomme vev. Utvikling av postoperativ insulinresistens (POIR): Magnitude of surgery Hypokalorisk ernæring TPN (har vært gjort forsøk på å hindre den katabolske responsen ved å gi TPN men at TPN faktisk øker blodsukkerkonsentrasjonen i blodet, hyperglykemi, noe som igjen kan føre til økt morbiditet etter kirurgi.  En randomisert kontrollert studie (Van den Berghe et al, 2001) viser at at postoperative pasienter på intensiv fikk insulintilførsel for å tilstrebe normoglykemi, noe som senket morbiditeten og dødeligheten. POIR kan unngås ved bruk av minimal invasiv kirurgi, epidural anestesi og preoperativ karbohydrat tilførsel i stedet for faste fra kl 24 dagen før. (Svanefeldt et al, 2001) Det er vist at en karbohydrat-rik klar drikk før anestesi forebygger at pasienten blir operert i en semi-faste-og dehydrert tilstand. (Lassen, 2005) Nylig studier viser at preoperativt karbohydrat inntak motvirker POIR. (STUDIE: Nygren et al, 2005) En annen studie viste at en kombinasjon av preoperativ karbohydrattilførsel og kontinuerlig epidural anestesi gjorde at insulinresistensen var mindre og at pasienten kunne motta enteral ernæring etter stor colorektal kirurgi uten å utvikle hyperglykemi. (STUDIE: Soop et al, 2004)

30 Ulike næringsstoffer -postoperativt
Karbohydrater Fett Proteiner Immunstimulerende næringsstoffer Glutamin Arginin Omega 3-fettsyrer Nukleotider (Huckleberry, 2004) Vi forventer at dere har kunnskap om generelle næringstoffer, men jeg ønsker å si noe om hva behovene bli som postoperativ pasient. ULIKE NÆRINGSSTOFFER I POSTOPERATIV ERNÆRING (Huckleberry) KARBOHYDRATER Karbohydrattilførsel, spesielt i parenteral ernæring, bør individualiseres for hver enkelt pasient. Karbohydrater er en viktig proteinsparende energikilde for glukoseavhengig vev som benmarg, erytrocytter og hjernevev. FETT Fett er e annet alternativ innenfor ikke-proteinkalorier. Tilførsel av fettstoffer i PN synes å kunne redusere leverkomplikasjoner assosiert ved PN, reduserer CO2-produksjon og bedrer glykemisk kontroll. Fett står for 15-30% av kalorier som ikke er proteiner. PROTEINER Proteiner har en viktig rolle i vedlikeholdsarbeid av vevet, sårtilheling og det senker den endogene proteinkatabolismen, spesielt etter stor kirurgi. Behovet for proteiner etter kirurgi ligger på ca 1,2-2 gram/kg. En skal imidlertid være noe forsiktig med for stor proteintilførsel ved dysfunksjon i nyre/lever. NÆRINGSSTOFFER SOM INNVIRKER PÅ IMMUNFORSVARET Noe som har vært diskutert mye den siste tiden er immunstimulerende næringsstoffer. Disse stoffene inkluderer glutamin, arginin, omega 3-fettesyrer og nuklotider. Det har vært gjort mange studier på tilførsel av disse stoffene og innvirkningen på pasienten og om det har bedret tilstanden. Mange av disse studiene er kritisert for svak metode og resultatene er motsigende.

31 Typer ernæring Normalkost (Væske) Enteral ernæring Parenteral ernæring
(Stubberud, 2005) Stubberud, 2006

32 Hva velger vi? Fysiologiske faktorer i mage/tarm Analgetika
Bevissthetsgrad Andre behandlingstiltak (Stubberud, 2005, Bisgaard og Kehlet, 2002) Stubberud, Bisgaard og Kehlet

33 Enteral ernæring Indikasjoner: mage/tarm-kanal intakt, men ikke nødvendigvis normal. Viktig å starte tidlig Postoperativt gunstigst i tynntarm (nasoenteral) Typer enteral ernæring Kontinuerlig infusjon til kritisk syke pasient Sonde via nese/munn eller stomi (Reiland, 2000, Bisgaard og Kehlet, 2002, Stubberud, 2005) Reiland, 2000, Bisgaard og Kehlet, 2002, Stubberud, 2006

34 Sonde Bekrefte sondens posisjon Risiko for aspirasjon Rest volum
Tett sonde Mengde mat (Bourgaulet, 2007)

35 Fordeler ved enteral ernæring
Mest mulig likt vanlig mat Bevarer tarmens anatomi og fysiologi Forebygger mikrobiell oppvekst og translokasjon Stimulering av immunforsvar Mindre postoperative komplikasjoner Økonomi (Stubberud, 2005) Stubberud, 2006

36 Daglig kostnad av TPN/EN
(Reiland, 2000)

37 Ulemper ved enteral ernæring
Aspirasjon Kvalme og brekninger Diaré Magesmerter Metabolske komplikasjoner Re-feeding syndrom (Stubberud, 2005) Stubberud, 2006

38 Parenteral ernæring Hovedindikasjonen: når enteral ernæring er kontraindisert. Indikasjon for enteral ernæring postoperativt: intraperitoneale kirurgiske komplikasjoner eller vedvarende peritonitt. Store traumer, brannskader eller store GI-inngrep, passasjehinder i mage-tarm-kanalen, kort-tarm-syndrom, eller stråleskadet tarm. Tillegg til enteral ernæring (Hessov, 2003, Stubberud, 2005, Reiland, 2000, Howard & Ashley, 2003)

39 Typer parenteral ernæring
Karbohydratholdige infusjonsløsninger Fett-emolusjoner Aminosyreoppløsniner Vitaminer Sporstoffer (Stubberud, 2005) Stubberud, 2006.

40 Ulemper ved parenteral ernæring
”Må” gis på CVK CVK-komplikasjoner Metabolske komplikasjoner Kostbart (Stubberud, 2005, Reiland, 2000) Stubberud, 2006, Reiland, 2000.

41 Ulike pasienttyper Pasienter som gjennomgår kirurgi i gastrointestinal traktus (G.I.T) Eldre pasienter med hoftenære frakturer Pasienter som gjennomgår ”Gastric Bypass”

42 Pasienter operert i G.I.T forts.
Tidligere: anastomosen skulle gro før en startet med oral ernæring. I en metaanalyse:837 pasienter i 11 studier: gruppen som fikk tidlig oral eller enteral ernæring nedsatt postoperativ risiko for infeksjon, anastomose-lekkasje og kortere liggetid. (Lewis et al, 2001) Prisen var imidlertid 25 % større risiko for oppkast. (Hessov, 2003) GASTROPASIENTER Tidlig og tilstrekkelig ernæring etter operasjon er vesentlig for hurtig restitusjon men også en del av et optimalt postoperativt regime. Prinsipper for et optimalt postoperativt regime (tatt utgangspunkt i øvre gastro-kirurgi) Operasjon med redusert metabolsk stress, evt epidural anestesi. Smertefritt postoperativt forløp ved hjelp av epidural analgesi. Bruk av anti-inflammatorisk analgetika Tidlig aktiv mobilisering Umiddelbar væske- og matinntak Unnlate overhydrering Unnlate overflødige dren, sonder, katetre og infusjoner. (Hessov, ) Dette er optimalt, men ofte ikke gjennomførbart. Ideen bak dette er å minimere den postoperative stressrespons, gi smertelindring og opprettholde optimal tarmfunksjon. Tanken er at pasienten fortest mulig skal kunne innta mat og at det i tillegg kan suppleres med ernæringsdrikke. Det er og ønskelig at ventrikkelsonden fjernes ved operasjonens avslutning. Det foreligger ingen begrunnelse for å gi ”slaggefattig” kost til pasienter med tarmanastomose hvor en vil sikre skånsom avføring og unngå obstipasjon. Det har tidligere vært argumentert at tidlig oral ernæring skulle unngås inntil en var sikker på at anastomosen var grodd, dette støttes imidlertid ikke av studier som er gjort. Det er vist i studier at ved tidlig næringsinntak og tidlig aktivitet i den postoperative perioden, gjør at pasienten kan utskrives med nesten bevart muskelkraft som utgangspunktet. I en metaanalyse som omfatter 837 pasienter i tilsamen 11 studier, hadde gruppen som fikk fikk tidlig oral eller enteral ernæring nedsatt postoperativ risiko for infeksjon, anastomoselekkasje og kortere liggetid. Prisen var imidlertid 25 % større risiko for oppkast. (Lewis, Egger, Sylvester & Thorn, (Early enteral feeding versus ”nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials) (Hessov)

43 Eldre med hoftenære frakturer
Yngre og middelaldrende ortopediske pasienter Eldre: under- og velernærte: komplikasjoner postoperativt. Proteintilskudd preoperativt. D-vitaminmangel Tidlig mobilisering og ernæringsterapi gir kortere sykehusopphold. (Hessov, 2003) ELDRE MED HOFTENÆRE FRAKTURER (Hessov) Yngre og middelaldrende ortopediske pasienter har vanligvis ingen større problemer med underernæring. Eldre derimot er ofte i en mer kompleks situasjon og vi vil her gå kort inn på gruppen ”eldre med hoftenære frakturer” som utgjør en ganske stor gruppe blant kirurgiske innleggelser i norske sykehus. Gjennomsnittsalder på år Både velernærte og underernærte som begge vil kunne få problemer med å ta til seg nok næring etter kirurgi. Vist at tilførsel av flytende næringstilskudd reduserte hyppigheten av postoperative komplikasjoner og at en spesielt er oppmerksom på underernæring hos eldre. Det anbefales at alle som opereres for FCF får protentilskudd i flytende form på minimum 20 gram per dag og at dette bør registreres via kostregistreringsskjema og hvis pasienten ikke greier å ta til seg tilstrekkelig næring oralt, aktuelt med sondeernæring. Vitaminmangel: D-vitaminlavere kalkinnhold i knoklene og har sekundær hyperparathyreoidisme. D-vitamintilskudd kan derfor forebygge ytterligere frakturer. Konklusjon: tidlig mobilisering, ernæringsterapikortere sykehusopphold.

44 GASTRIC BY-PASS PASIENTER
Økende gruppe kombinerer som regel 2 mekanismer Restriksjon Malabsorpsjon vekttap og mindre fare for overvektsrelaterte sykdommer (diabetes, hjertesvikt etc.) (Poitou Bernert, et al, 2007) GASTRIC BY-PASS PASIENTER (C. Poitou Bernert*, C. Ciangura, M. Coupaye, S. Czernichow, J.L. Bouillot, A. Basdevant) Økende antall operasjoner verden over. I Frankrike: operert pasienter fra mot 2000 pasienter i 1995. Operasjonen (RYGB) kombinerer som regel 2 mekanismer for å promotere vekttap: Restriksjon Malabsorpsjon effektivt for vekttap og mindre fare for overvektassosierte sykdommer Dette er ikke uten risiko: Kirurgiske komplikasjoner (fistler, lekkasje, hernier) Psykologiske og sosiale faktorer som mulig trenger oppfølging. Forandringer i fysiologien Fysiologiske forandringer i fordøyelsessystemet kan være en kilde til metabolske og ernæringsrelaterte komplikasjoner. Største av ventrikkelen kuttes vekk og lar det være igjen en liten lomme på ml som leder til kvantitativ nedgang i ernæringsinntak (mindre plass) Den delen av fordøyelsen nedenfor ventrikkelen, har som oppgave å ta opp næringstoffer. I og med at store deler av tynntarmen kuttes og at kun den nederste delen spleises på ventrikkelen, ville denne delen ikke kunne ta opp næring da det ikke passerer noe mat her. Nedsatt fordøyelse og malabsorpsjon av næringstoffer vil derfor også kunne påvirke vekttap. Ernæringsrelaterte komplikasjoner: Uttilstrekkelig inntak pga diettrestriksjoner og matintoleranse (melk, kjøtt, fiber) Eksludering av magens nedre delnedsatt sekresjon av magesaft som noen ganger er nødvendig for å absorbere vitaminer og mineraler (fortrinnsvis B12 og jern) Diettrestriksjoner relatert til duodenu-jejunal malabsorpsjon pga av atstore deler av tynntarmen er snørt bort. Duodenum er hovedabsorpsjonsstedet for kalsium, jern, vitamin B1 (Thiamin) De største mangeltilstandene som følge av en RYGB er : jern, vitamin B1, folat (B9), vitamin D og kalsium. Postoperativernæring til disse pasientene: Obs fare for underernæring Obs fare for vitaminmangel

45 GASTRIC BY-PASS PASIENTER forts.
Forandringer i fysiologien metabolske og ernæringsrelaterte komplikasjoner. Store deler av ventrikkelen og tynntarmen settes ut av funksjon Ernæringsrelaterte komplikasjoner: Uttilstrekkelig inntak Ekskludering av magens nedre del Diettrestriksjoner (Poitou Bernert, et al, 2007) GASTRIC BY-PASS PASIENTER (C. Poitou Bernert*, C. Ciangura, M. Coupaye, S. Czernichow, J.L. Bouillot, A. Basdevant) Økende antall operasjoner verden over. I Frankrike: operert pasienter fra mot 2000 pasienter i 1995. Operasjonen (RYGB) kombinerer som regel 2 mekanismer for å promotere vekttap: Restriksjon Malabsorpsjon effektivt for vekttap og mindre fare for overvektassosierte sykdommer Dette er ikke uten risiko: Kirurgiske komplikasjoner (fistler, lekkasje, hernier) Psykologiske og sosiale faktorer som mulig trenger oppfølging. Forandringer i fysiologien Fysiologiske forandringer i fordøyelsessystemet kan være en kilde til metabolske og ernæringsrelaterte komplikasjoner. Største av ventrikkelen kuttes vekk og lar det være igjen en liten lomme på ml som leder til kvantitativ nedgang i ernæringsinntak (mindre plass) Den delen av fordøyelsen nedenfor ventrikkelen, har som oppgave å ta opp næringstoffer. I og med at store deler av tynntarmen kuttes og at kun den nederste delen spleises på ventrikkelen, ville denne delen ikke kunne ta opp næring da det ikke passerer noe mat her. Nedsatt fordøyelse og malabsorpsjon av næringstoffer vil derfor også kunne påvirke vekttap. Ernæringsrelaterte komplikasjoner: Uttilstrekkelig inntak pga diettrestriksjoner og matintoleranse (melk, kjøtt, fiber) Eksludering av magens nedre delnedsatt sekresjon av magesaft som noen ganger er nødvendig for å absorbere vitaminer og mineraler (fortrinnsvis B12 og jern) Diettrestriksjoner relatert til duodenu-jejunal malabsorpsjon pga av atstore deler av tynntarmen er snørt bort. Duodenum er hovedabsorpsjonsstedet for kalsium, jern, vitamin B1 (Thiamin) De største mangeltilstandene som følge av en RYGB er : jern, vitamin B1, folat (B9), vitamin D og kalsium. Postoperativernæring til disse pasientene: Obs fare for underernæring Obs fare for vitaminmangel

46 RYGB-Roux-en-Y Gastric Bypass

47 GASTRIC BY-PASS PASIENTER forts.
Postoperativernæring til disse pasientene Obs fare for underernæring Obs fare for vitaminmangel (Obs psykososiale komplikasjoner) (Poitou Bernert, et al, 2007)

48 Fysiologi Anestesi og kvalme
Postoperativ kvalme Fysiologi Anestesi og kvalme

49 Kvalme- og brekningsfysiologi
Mekanismer som påvirker kvalme og oppkastsenteret, tre responer: Den autonome – spytt, svette, blek, puls Den kortikale - opplevelsen Den muskulære - ”magen vrenger seg” (Stubberud, 2005, Hawthorn, 1995) Mekanismene er kompliserte og ikke fullstendig klarlagt. Brekningsrefleksen er en nedarvet funksjon som skal beskytte kroppen fra inntak av gifter i føden. Oppkastsenteret har en koordinerende funksjon for hele kvalme- og oppkastprosessen, ligger i nærheten av fjerde ventrikkel i medulla oblongata. Den emetiske (kvalme og brekninger) responsen består av: En autonom: Gir salvering (spyttproduksjon), svelging, vasokontriksjon (blek),svetting og tachycardi Kortikal: Subjektiv følelse av ubehag Muskulær: Påvirker diafragma, thorax, abdomen og mage-tarm-kanalen (reverserer mage/tarm innholdets naturlige passasje nedover slik at det kommer opp igjen) (Stubberud. D-G) (Hawthorn, Jan, ”Når pas. har kvalme…)

50 Multifaktoriell mekanisme
Cortex cerebri – subjektive opplevelser Kjemoreseptortriggersonen (CTZ) – ulike reseptorer som stimulerer oppkastsenteret: Histaminreseptorer Dopaminreseptorer Seretoninreseptorer, 5-HT3 Muskarinreseptorer, (acetylcholin) Opioidreseptorer Cortex cerebri stimulerer oppkastsenteret via kortikale impulser som syn, lukt, erfaringer, smerter og angst. Gir en subjektiv opplevelse. Kjemoreseptortriggersonen (CTZ) (i nærheten av oppkastsenteret, men utenfor blod-hjernebarrieren) stimuleres av ulike stoffer i blodet og cerebrospinalvæsken, eks. toxiner og medikamenter. Her finnes spesifikke reseptorer som stimulerer oppkastsenteret. Histaminreseptorer ( derfor virker også antihistamin kvalmedempende, eks prometazin) Dopaminreseptorer ( Droperidol hemmer dopaminreseptorene, kan skaffes etter søknad om fritak, mest brukt er metoklopramid, Afipran, Primperan. Er primært et motilitetsfremmende medikament som også er av betydning for kvalme/oppkast, men virker altså også på dopaminreseptorene ) Seretoninreseptorer, 5-HT3 ( 5-HT3 antagonist, eks. Zofran) Muskarinreseptorer ( skopolamin binder seg her) Opioidreseptorer ( derfor gir opioider kvalme, unngå overdreven bruk hvis mulig. I mage-tarmkanalen finnes også seretonin reseptorer som påvirkes av manipulering og stimulering av buken og seretonin frigjøres. (Direkte inngrep i buken gir naturlig nok derfor økt forekomst av kvalme/oppkast, eks. mage/tarmkirurgi og gynekologiske inngrep) Ved kirurgi stimuleres sympatikus (stressreaksjonen) som virker direkte på oppkastsenteret, men også via kjemoreseptortriggersonen ved en økning av katakolaminer som stimulerer dopaminreseptorene i CTZ. Nervus vagus ( hjernenerve med spesielt ansvar for mage/tarm tractus) er sentral for å oppdage og vurdere emetisk stimuli. Ved gastrointestinale og gynekologiske operasjoner øker vagusstimuleringen og nervus vagus gir signaler til oppkastsenteret om å sette i gang en kvalme/oppkastrespons) Andre nerver gir også signaler til oppkastsenteret ved stimulering, f.eks nervus vestibularis ved øreoperasjoner(påvirkes også av lystgass og opioider), nervus opticus ved øyeoperasjoner, nervus trigimus ved ansiktsoperasjoner. Stimuli fra mediastinum påvirker også oppkastsenteret, derfor er kvinner som gjennomgår mastectomi eller brystrekonstruksjon utsatt for postoperativ kvalme. Kvalme og oppkast er egentlig to ulike responser, men involverer mange av de samme faktorene. Derfor tenker en seg at det er mengden av stimuli som avgjør om pasienten kun er kvalm, men ikke kaster opp eller om mengden stimuli overstiger en terskel og også gir oppkast. Terskelen er individuell. (Stubberud) (Hawthorn)

51 Multifaktoriell mekanisme forts.
Seretoninreseptorer i mage/tarm kanalen Sympatikus stimulering (stressreaksjonen) Nervus vagus Andre nerver n. vestibularis – øre n. opticus – øye n. trigimus – ansikt Stimuli fra mediastinum - brystkirurgi Endokrin stimulering - kvinner Individuell terskel (Stanghelle & Knutsen, 2005, Hawthorn & Espersen, 2001, Wattwil, 2001) I mage-tarmkanalen finnes også seretonin reseptorer som påvirkes av manipulering og stimulering av buken og seretonin frigjøres. (Direkte inngrep i buken gir naturlig nok derfor økt forekomst av kvalme/oppkast, eks. mage/tarmkirurgi og gynekologiske inngrep) Ved kirurgi stimuleres sympatikus (stressreaksjonen) som virker direkte på oppkastsenteret, men også via kjemoreseptortriggersonen ved en økning av katakolaminer som stimulerer dopaminreseptorene i CTZ. Nervus vagus ( hjernenerve med spesielt ansvar for mage/tarm tractus) er sentral for å oppdage og vurdere emetisk stimuli. Ved gastrointestinale og gynekologiske operasjoner øker vagusstimuleringen og nervus vagus gir signaler til oppkastsenteret om å sette i gang en kvalme/oppkastrespons) Andre nerver gir også signaler til oppkastsenteret ved stimulering, f.eks nervus vestibularis ved øreoperasjoner(påvirkes også av lystgass og opioider), nervus opticus ved øyeoperasjoner, nervus trigimus ved ansiktsoperasjoner. Stimuli fra mediastinum påvirker også oppkastsenteret, derfor er kvinner som gjennomgår mastectomi eller brystrekonstruksjon utsatt for postoperativ kvalme. Endokrin stimulering: Endringer i kvinners hormonnivå rundt menustrajonen innvirker på oppkastsenteret. Kvalme og oppkast er egentlig to ulike responser, men involverer mange av de samme faktorene. Derfor tenker en seg at det er mengden av stimuli som avgjør om pasienten kun er kvalm, men ikke kaster opp eller om mengden stimuli overstiger en terskel og også gir oppkast. Terskelen er individuell for hvor mange og sterke stimuli som skal til for at den enkeltes oppkastsenter setter i gang en reaksjon.

52 Disponerende faktorer
Pasientrelaterte: Kjønn Alder Vekt Reisesyke Ikke - røykere Nervøsitet, stress, angst og smerte Tidligere postoperativ kvalme og oppkast Faste preoperativt Andre sykdomstilstander (Stanghelle & Knutsen, 2005, Hawthorn & Espersen, 2001, Murphy, et al, 2006, Golembewski & Brien, 2002) Disponerende faktorer: Årsaken til postoperativ kvalme er multifaktoriell, men vi vet at det er en del faktorer som disponerer for kvalme/oppkast. Med hensyn til forebygging av kvalme er det viktig å være klar over hvilke faktorer dette kan være. En artikkel har et forslag til et forenklet kartleggingsverktøy som kan være nyttig.(Murphy M. m.fl. ”Identification og risk faktors for PONV in the Perianesthesia…..) Kjenner ikke til i praksis om det finnes og benyttes et slikt verktøy i bruk ved norske sykehus i dag, men det gis profylaktisk kvalme reduserede medikamenter i forbindelse med visse typer inngrep i dag. (Eks. ved bukoperasjoner, brystrekonstruksjoner) Ulike undersøkelser har forsøkt å rangere hvilke risikofaktorer som er av størst betydning. Her konkluderes det med at de mest betydningsfulle risikofaktorene er kjønn(kvinner), tidl. opplevd PONV, ikke- røykere, reisesyke og lengden på kirurgien.(Golembiewski, Julia, A systematic Approach to the Management of PONV) Predisponerende faktorer deles i tre grupper: Pasientrelaterte faktorer: Kjønn: Kvinner er mer disponert for kvalme/oppkast og symptomene er gjerne mer utalte hos kvinner. Dette har sammenheng med endringer i de kvinnelige kjønnshormonene gjennom menstruajonssyklusen. I dagene før og opp til en uke etter menstuasjon er hyppigheten og intensiteten av postoperativ kvalme økt. (opptil 3 ganger) F.eks vil dette ha betydning i forhold økt risiko ved gynekologiske operasjoner i fertil alder, laparaskopiske cholecystectomier hos kvinner i fertil alder, mastectomier og brystrekonstruksjon av kvinner i fertil alder. (Aldergruppen er godt representert i operativ sammenheng.) Alder: Større barn, over tre år er mest utsatt for postoperativ kvalme/oppkast. Helt små barn(under tre år) er minst plaget. Med stigende alder avtar forekomsten, dvs. eldre er mindre plaget enn yngre. Vekt: Overvektige pasienter har en forhøyet risiko. Dette mener man kan ha sammenheng med at fettløslige medikamenter gitt under anestesien tas opp i fettvevet og skilles langsommere ut. (Det er allikevel ikke påvist noen direkte sammenheng mellom anestesimidler og forhøyet risiko for kvalme/oppkast. Jfr. Legemiddelhåndboken) Ett annet moment som kan spille en rolle er at overvektige er vanskeligere å ventilere og tendensen til at luft blåses ned i magen og gir utspiling(gir kvalme) er større. Reisesyke: Pasienter som er plaget med reisesyke er utsatt for postoperativ kvalme/oppkast, spesielt under transport(”reise”)på sykehuset. Fra operasjon til postoperativ, fra postoperativ til sengepost. (Påvirkning av likevektssystemet i det indre øret.) 5-HT3 antagonisten Zofran) har liten effekt Ikke-røykere ser ut til å være mer disponert for PONV. Nervøsitet, stress, angst og smerter: Skyldes sannsynligvis en økt sympaticusstimulering med katakolaminfrigjøring (Som ovenfor:Ved kirurgi stimuleres sympatikus (stressreaksjonen) som virker direkte på oppkastsenteret, men også via kjemoreseptortriggersonen ved en økning av katakolaminer som stimulerer dopaminreseptorene i CTZ.) Langvarig stressreaksjon medfører i tillegg ventrikkelretensjon og nedsatt tarmperistaltikk (Jfr. Sympaticusstimulering, ”kamp/flukt reaksjonen) Tidligere postoperativ kvalme og oppkast: Tidligere opplevelser av denne svært ubehagelige tilstanden er lagret i hjernen og gir en kortikal stimulering av cortex cerebri, dessuten vil pasienten ha en økt sympaticusstimulering e en slik situasjon grunnet angsten for å oppleve det samme.(Cortex cerebri stimulerer oppkastsenteret via kortikale impulser som syn, lukt, erfaringer, smerter og angst. Gir en subjektiv opplevelse.) Faste preoperativt: Mat og drikke rett før operasjon gir økt risiko for postopertiv kvalme/oppkast (full magesekk ved nedsatt motilitet og peristaltikk, økt fare for aspirasjonspneumoni) Akuttopererte pasienter hvor magen ikke er tom, er derfor mer utsatte enn elektive pasienter som har fastet på forhånd. Samtidig er langvarig faste en risikofaktor ved at det kan føre til hypoglykemi som igjen er kvalmestimulerende.(Fasteintervallene er i dag redusert i forhold til tidligere, nevnt tidligere) Andre sykdomstilstander: Pasienter med med migrene, cancer pasienter(intestinal f.eks) med pågående behandling og som kanskje er dårlig ernærte og hypovolemiske før operasjon, pasienter med tilstander som kan gi økt intrakranielt trykk(SAH,SDH), uremi, hypoglykemi, ketoacidose, hypovolemi, hypoxi.

53 Disponerende faktorer forts.
Behandlingsrelaterte: Premedisinering Kirurgi Anestesimetoden Anestesipersonellet (Hawthorn & Espersen, 2001, Wattwil, 2001, Stanghelle & Knutsen, 2005) Behandlingsrelaterte faktorer: Premedisinering. Mindre nervøse og engstelige pasienter vil også gi lavere risiko for postoperativ kvalme, derfor gis det premedikasjon. Tidligere ble ofte morfin-skopolamin benyttet, men morfin kan gi kvalme/oppkast(opioidresptorene i CTZ) og selv om skopolamin(antikolinergika) har en kvalmereduserende effekt spesielt på dem som er reisesyke(binder seg til muskarinreseptorene i CTZ) har det bivirkninger som f.eks munntørrhet og døsighet som er uheldige postoperativt. En gir i dag gjerne benzodiasepiner (Sobril oa.) som premedikasjon, gir ikke PONV. Kirurgi: Visse operasjoner gir øket risiko for postoperativ kvalme/oppkast. Eks. øye, øre, nese og hals operasjoner. (virker på ulike nervebaner, se tidligere) Gastrointestinale operasjoner, gynekologiske og urologiske operasjoner-inngrep gjennom bukvegg gir økt forekomst, samt mastectomier/brystrekonstruksjoner. I forbindelse med kirurgi dannes det nedbrytningsprodukter etter vevsødeleggelsen som kan virke som toxiner på organismen og stimulere brekningssenteret. Laparoskopiske inngrep kan gi PONV ved at buken blåses opp med gass. Operasjonsvarighet er også av betydning, krever lengre anestesitid med lengre tilførsel av bla.analgetika. Anestesimetoden (Jfr. Heidi, anestesimidler)) Intubasjonsanestesi høyest risiko(fordi denne metoden brukes ved større og mer langvarig kirurgi(økt vevsødeleggelse) og fordi man kontrollerer pasientens ventilasjon med fare for hypokapni(økt pCO2)som kan gi kvalme/oppkast, dessuten må man reversere pasienten, medikamentet Neostigmin kan gi kvalme/oppkast, maske/larynxmaske noe mindre(kortere inngrep), regionalanestesi minst(hvis man unngår hypotensjon som kan gi PONV) Anestesipersonellet: Erfarent anestesipersonell har færre pasienter med PONV. En faktor her kan være at de erfarne er flinkere til å holde åpne luftveier(flinkere til å holde kjevegrep)og derigjennom unngå at mer luft kommer ned i ventrikkelen, uerfarent personell vil dessuten være mer tilbøyelige til å gi en dypere anestesi med tilførsel av mer anestesimidler.

54 Postoperative faktorer
Hypotensjon Hypoksi Hypoglykemi Leiring Brå bevegelser Smerter og opioider Nasale sumpsonder Mat og drikke ( Couture et. al.2006, Stanghelle & Knutsen, 2005, Hawthorn & Espersen, 2001) Hypotensjon: En vanlig og viktig postoperativ faktor. Spesielt ved mobilisering, f.eks pasienten opp på sengekant, vil hypotensjon spille inn mht. kvalme/oppkast.(Diskuterer dette i pkt. forebygging av PONV) Hypoksi: Dårlig ventilasjon med evt. hypokapni(se over, anestesimetode) Hypoglykemi: Kan forekomme ved langvarig kirurgi eller lang preoperativ fasteperiode, gir PONV Leiring: Pasienter i flatt ryggleie kan være mer utsatt for PONV (obs. ustabile, nakkeskadepasienter med stiv nakkekrage som er i en traumatisk stressrespons situasjon før operasjon- krever god kvalme/oppkastprofylakse) Brå bevegelser: Ved transport og f.eks mobilisering. (Se senere i forb. m/forebygging spl.pl.) Nedlagte sonder, gjerne de tykke som ventrikkel-og sumpsonder kan gi brekninger pga. lokal irritasjon og stimulering av brekningsrefleksen bak i svelget. Smerter og opioider: Smerter gir økt tendens til kvalme, samtidig kan smertestillende opioider gi kvalme. Allikevel må man gi tilstrekkelig smertestillende og søke å gi opioid i balanse med behovet. (Diskutere i behandling spl.pl) Mat og drikke: Diskuteres. Selvregulerende best, men gir man pasienten drikke tidlig etter operasjon så unngå stort inntak i starten, gi små mengder i stedet. Avhengig av type inngrep. Noen anbefaler å vente flere timer og mener dette reduserer risikoen, men den intense tørstefølelsen og stresset det medfører å ikke få drikke kan igjen stimulere til kvalme.

55 Konsekvenser Kvalme/oppkast – en fryktet opplevelse
Betydelig problem – tiltross for nye anestesimidler/metoder, mindre invasiv kirurgi Forlenger opphold på postoperativ/i sykehus – gir økte kostnader Konsekvenser: Svært ubehagelig og kanskje den mest fryktede postoperative opplevelsen for pasientene. Vanligst de første timene etter operasjon. (En engelsk pasienttilfredshetsundersøkelse viste at av de utilfredse gynekologiske pasientene anga 70% at kvalme/oppkast var årsaken til utilfredsheten.) Kommer før smerte, kanskje fordi pasientene vet at vi har gode og effektive smertedempende medikamenter, i motsetning til kvalmedempende. Tiltross for nye anestesimidler og metoder og nye operasjonsteknikker (laparaskopisk kirurgi) er forekomsten av postoperativ kvalme/oppkast fremdeles høy (20-80%). Problemet gir økt liggetid både ved postoperative avdelinger og i sykehus, noe som medfører økte kostnader. (En indikasjon for innleggelse av dagkirurgiske pasienter)

56 Konsekvenser forts. Fare for blødning – sårruptur – smerter
Aspirasjonsfare Dehydrering, elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi Forhindre mobilisering Forhindre oralt inntak av medikamenter Ressurskrevende - personell, medikamenter og sengetøy m.m (Stanghelle & Knutsen,2005, Hawthorn & Espersen, 2001, Ved kraftige brekninger kan sårflater og operasjonssår utsettes for stor belastning som kan gi blødning/sårruptur og mer smerte i operasjonsområde. Smertebehandling kan vanskeliggjøres. Kan i verste fall føre til reoperasjon. Oppkast utsetter også pasienten for aspirasjonsfare(obs. ustabile, nakkeskadepasienter med stiv nakkekrage som er i en traumatisk stressrespons situasjon før operasjon- krever god kvalme/oppkastprofylakse) Ved kraftige og gjentatte episoder med oppkast, hvor pasienten gjerne har en retensjonstilstand med store væskemengder i magen, kan dette i verste fall føre til dehydrering, elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi. Mobiliseringen kan forhindres eller forsinkes grunnet kvalme og oppkast. Kvalme og oppkast kan gjøre det umulig å få gitt pasientene viktige medisiner som de benytter vanlig, f. eks hjertemedisiner ol. Ressurskrevende mtp. personell, medikamenter, sengetøy, kladder, skiftninger (tøy, bandasjer o.a)

57 Forebygging og behandling - sykepleie
Preoperativ samtale – kartlegge risiko Redusere nervøsitet, stress og angst Gi sukkerholdige nutrisjonsdrikker preoperativt Tilstrebe god væskebalanse pre- og postoperativt Tilfredsstillende smertelindring Unngå flatt ryggleie Å forebygge postopertiv kvalme/oppkast er et felles ansvar med legene. Preoperativ samtale: Selv om dette som oftest vil foregå før pasienten kommer til postoperativ, er det et viktig moment mtp. å kartlegge risikopasienter preoperativt - (type inngrep, type anestesi, kjønn, alder, reisesyk?, migrene?, vekt, tidl. erfaring med postopr. kvalme/oppkast?, andre sykdommer/tilstander?) Dette kan også være aktuelt ved postoperative avdelinger hvor man har traumemottak med pasienter som går til operasjon fra avdelingen. Et kartleggingsverktøy kan være nyttig uansett, også etter at pasienten kommer til postoperativ avdeling, i og med at vi selvsagt skal søke å forebygge kvalme/oppkast postoperativt. (Funk.beskrivelsen sier at ”int.spl. forebyggende funksjon innebærer å identifisere helsesvikt eller forhøyet risiko for helsesvikt på et tidlig stadium, for deretter å sette inn tiltak for å forebygge videreutvikling av helsesvikt,evt.sykdom.) Sykepleiere på alle nivå (sengepost, anestesi, postoperativ) bør søke å redusere nervøsitet, stress og angst, også mtp. å forebygge kvalme/oppkast. God informasjon, god formidlingsevne og gode observasjonsevner er nøkkelord. Gi sukkerholdige drikker preoperativt. Forhindrer hypoglykemi-kvalmefremkallende. (jfr. tidligere i forh. til ernæring) Tilstrebe god væskebalanse preoperativt, men også på postoperativ avdeling etter ankomst fra operasjon- for å forebygge hypovolemi og hypotensjon. (Kvalmefremkallende) Tilfredsstillende smertebehandling. Opioider er mye benyttet både per- og postoperativt og vi har ingen fullgode erstatninger for dette i dag. Selv om vi vet at opioider kan gi kvalme/oppkast er det viktigste at pasienten er godt smertelindret i og med at smerter gir økt kvalmetendens(sympaticusstimulering). Ved administrasjon av f.eks Ketorax iv. skal dette settes langsomt og en skal søke å titrere seg frem til pasientens behov. Pasienter kan også oppleve å bli kvalme av oxycondon (Oxycontin-Oxynorm), men den kvalmeøkende responsen gir seg gjerne etter et døgn og preparatet er svært effektivt for å gi pasientene en god og jevn opioideffekt over døgnet. Tiltross for at standard EDA (Bibuvacain 1 mg/ml, Fentanyl 2 mcg/ml, Adrenalin 2mg/ml) inneholder noe Fentanyl er mengden liten og vil normalt ikke gi økt tendens til kvalme/oppkast ved kontinuerlig epidural administrasjon, SÅ LENGE en klarer å unngå hypotensjon. Unngå flatt ryggleie (hvis mulig) og hjelp pasienten over på siden eller sett pasienten godt opp i sengen hvis han er kvalm og kan komme til å kaste opp.

58 Forebygging og behandling – sykepleie forts.
Unngå brå bevegelser ved forflytning i seng, mobilisering Forsiktighet ved drikke (spise) Unngå hypoglykemi Godt munnstell Unngå unødvendig mye drag og bevegelse av sumpsonde Gi kvalmestillende – revurder medikametell kvalmebehandling (Stanghelle og Knutsen, 2005, Wattwil, 2001, Golembiewski & O`Brien, 2002, Hawthorn & Espersen, 2001)

59 Alternative metoder Akupressur – ”armbånd” Ingefærkapsel preoperativt
Peppermynte Isopropyl alkohol, ”swabs” (Anderson & Gross, 2004, Golembiewski & O`Brien ,2002, Couture et.al, 2006) Acupressur, trykk på P6 eller Neikuan punktet, tre fingerbreddes avstand på armens innside fra hånden. Utviklet i forb. bil eller sjøsyke, graviditesskvalme. Kan være effektiv ved postopr. kvalme/oppkast, særlig hvis pasienten har tendens til lett å bli reisesyk. Noen hevder at ingefærkapsel preoperativt har vist effekt, vist i en randomisert undersøkelse. (Svak dokumentasjon) Peppermynte hevdes å ha effekt, men er svakt dokumentert. (Anderson.L.Y,2004, Journal of Perianasthesia Nursing, Aromatherapy With Peppermint, ….) En artikkel hevder at isopropyl alkohol har effekt, men konkluderer samtidig med at det kanskje ikke er lukten av alkohol som har effekt, men det at pasienten tar dype, kontrollerte åndedrag. (Samme som over) (Hawthorn Jan, Espersen. B., ”Når pasienten har kvalme og kaster op”, Munksgaard Danmark, 2001)

60 Anestesi og kvalme Bruk av opioider under eller etter inngrepet gir økt risiko for postoperativ kvalme. Inhalasjonsanestesi gir større risiko enn TIVA? Generell anestesi kontra regional Propofol Neostigmin Ketalar (Knudsen 2001, Murphy et al 2006, Sandin 2005, Wattwill 2001) Anestesi med Opioider, vell kjent at det gir kvalme. Inhalasjon PONV hos pasienter med inhalasjonsgass med og uten nitrogen gass. Forskjell på 52 til 29 % (øye opr) Wattwill: Inhalasjonsanestesi med desfluran viser seg å gi mer kvalme postoperativt enn isofluran og sevofluran. (Artikkel undersøkelse mener at det ikke er noen forskjell i risiko for po kvalme mellom disse tre (Murphy, Hooper, Sullivan, Clifford og Apfel 2006) Men de er enige om at generell anestesi øker risikoen i forhold til regional anestesi. I legemiddelhåndboka, sier ingen ting om kvalme ved bruk av disse gassene. De brukes ofte sammen med opioider kan de være årsak til at de oppleves å gi mer kvalme? Gitt sammen med nitrogen gass? Knudsen og Murphy sier at ved bruk av nirogenoksidgass økt forekomst av Ponv. Ei heller nevnt som kontra indikasjon. Propofol Knudsen: Propofol har en antiemetisk effekt! Ikke klarlagte mekanismer. Wattwill: Propofol lavere forekomst av kvalme slutten av 80 tallet, Om propofol har ren antiemetisk effekt eller ikke virker emetisk? (Knudsen, Karl Erik Lav forekomst af kvalme og opkastning efter propofol anestesi. Ugeskrif Læger 163/ juni 2001 s ) (Wattwill Magnus Postopoerativt illamående- fortfarande ett problem. Läkartidningen Nr vol. 98) (Murphy, M., Hooper, V D., Sullivan, E., Clifford, T., Apfel, C. (2006) Identification of risk faktors for postoperative nausea and vomiting in the peranesthesia Adult Paitient. Journal of Perianesthesia Nursing, Vol 21, No 6 (desember) s Murphy et al :Muskelblokkader gir ikke kvalme, men reversering med neostigmin i høye doser kan gi det. Doser større enn 2,5 mg Ketalar fører til økt mengde sirkulerende

61 Medikamentell forebygging i forbindelse med kvalme og anestesi
Kartlegge risiko Gi kvalmeprofylakse preoperativt til moderat og høyrisiko pasienter Mindre bruk eller unngå bruk av opioider helt vil redusere risiko (Ræder, 2005) Alle artikler enige om at screening og forebyggende medisinering er essensielt. Forebygging nr 1 , det er også mer kostnadseffektivt. Kan se 20 min. liggetid ved kvalme/oppkast. Profylakse hos moderat og høy risiko pasienter Ved å bruke regional/lokal anestesi, da uten opioider optimalisere bruk av ikke-opioide medikamenter til smertelindring vil risikoen reduseres. Jæder 2005:

62 Medikamentell forebygging forts.
De fleste pasienter som får medikamenter for å forebygge kvalme og oppkast først ETTER operasjon vil ikke ha særlig effekt. Ingen enkelt antiemetisk medikament har full god effekt på alle pasienter. Liten effekt i å øke dosen av ett og samme medikament? (Board & Board, 2006, Hawtorn, 1995)) Ett enkelt medikament virker sjelden optimalt alene Kan håpe på en effekt god effekt hos 20 – 50 % av alle pasienter Zofran gitt 20 min før anestesi slutt, for maks effekt når pasienten våkner. Hvis pasienten da blir kvalm eller kaster opp velge et annet preparat. ( Generelt sett liten effekt i å øke dosen av ett og samme medikament. For uten haldol At droperidol i økende doser er effektivt og gir redusering av risiko for kvalme og oppkast., og det er begrenset evidence for dextametason og zofran. Board, Thomas og Board, Rhonda

63 Aktuelle medikamenter til forebygging og behandling
Ondansetron: pre, per (20 min før operasjons slutt) og post opr. Nr. 1 Metoklopramid: peroperativt v slutten av inngrepet og post opr. Nr. 1, kortere virketid en ondansetron. Haloperidol: pre og post opr. Nr. 1, opioid indusert kvalme, få bivirkninger i små doser(0,6-1,25 mg) Scopolamin: transdermalt, ikke iv. Preoperativt Ondansetron Nr 1 pre og per opertivt 20 min for opr. Slutt Wattwill viser til at den også kan ha effekt når det ikke er gitt profylakse. (god toleranse og få bivirkninger) Metoklopramid- Nr 1 peroperativt v slutten av inngrepet, kortere effekt enn ondansetron.(bivirkninger som ekstrapyramidale symptomer, uro og rastløshet) haloperidol, Nr 1 opioid indusert kvalme (små doser ( 0,6-1,25 mg) få bivirkninger, men kan gi urolig søvn første døgn, i større doser forlenget oppvåkningstid og blodtrykksfall) Scopolamin transdermalt.Ikke IV pga bivirkninger døsighet og morfin delen, adrenalin kortvarig effekt, tacycardi

64 Aktuelle medikamenter til forebygging og behandling forts.
Stemetil: pre og post opr. Lite sedativt antipsykotikum Prometazin (phenergan): pre og post opr. , Bra mot bevegelse og opioid indusert utløst kvalme Bør gis om som kvelds dosering siden uttalt sedativ effekt. Dextametason: pre og post opr. Blitt mer vanlig, Sies å ha relativt god effekt sammen med serotoninantagonist. Benzodiazepiner: pre og post opr, kan fungere godt når dårlig effekt av andre medikamenter. Efedrin: post opr, effekt ved bevegelses utløst kvalme, hever dessuten blodtrykket hvis blodtrykksfall eller hypotensjon er årsaken til kvalmen. (Hawtorn og Espersen 2001, Stubberud 2005, Wattwill 2001, Legemiddelhåndboka 2007) Stemetil, lite sedativt antipsykotikum, lite studier men brukes mye i Sverige fentiaziner mye brukt i forbin. M cytostatika, men står nevn som profylakse pre operativt. Aktuelle doser 5-20 mg Prometazin (phenergan) har uttalt sedativ effekt, mye brukt. Bra mot bevegelse og opioid indusert utløst kvalme Bør gis om kvelden Dextametason Blitt mer vanlig. pre og post opr. Usikre virknings mekanismer, relativt god effekt, men sammen med serotoninantagonist (Ondansetron) Minsket betennelses reaksjonen/ svaret = gir mindre po smerte, og det kan brukes mindre opiater. Benzodiazepiner, når dårlig effekt av andre medikamenter kan fungere godt, men sedativ. Premedikasjon alene (Hawthorn, Jan og Espersen, Birgitte T (sobril fremfor stesolid ?) Efedrin, har vist seg å ha effekt ved bevegelses utløst kvalme, dessuten blodtrykks hevende effekt hvis årsaken er blodtrykksfall eller hypotensjon (Stubberud, D. G. (2006) Den post operative pasient, I: T. Gulbrandsen og D. G. Stubberud (Red) Intensivsykepleie (s ) Oslo Akribe 2. opplag (Wattwill Magnus Postopoerativt illamående- fortfarande ett problem. Läkartidningen Nr vol. 98) (Hawthorn, Jan og Espersen, Birgitte T.(2001) Når patienten har kvalme og kaster op. København, Danmark: Munkgaard 1. opplag

65 Aktuelle medikamenter til forebygging og behandling forts.
Ikke bruke medikamenter fra samme gruppe som det som er gitt profylaktisk, Best effekt og færrest bivirkninger oppnås med en kombinasjon av flere medikamenter Kombinasjon av forskjellige medikamenter (Board og Board, 2006, Golembiiewski og Tokumaru, 2006, Carlisle & Stevenson, 2007 ) hvis kvalmen dukker opp raskt etter operasjonen ikke bruke medikamenter fra samma pharmakologiske gruppe. Golembiiewski, J. og Tokumaru, Best effekt og færrest bivirkninger oppnås med en kombinasjon av flere medikamenter droperidol/ haloperidol, 5 HT3 respeptor blokk. Granisteron (5-HT3 Serotonin antagonist som zofran) og betametason (langtidsvirkende glukokortikoid/ kortison) Kombinasjon av 2 eller flere* 3-4 forskjellige medikamenter er det mulig å få god symptom lindring hos de nesten alle pasienter : Metoklopramid, Nevroleptika (haldol), serotoninantagonister (Zofran), Kortiksteroider (dekstametason 4 mg), SOM PROFYLAKSE Viknings mek. Dels ukjent og omdiskutert efedrin iforb. Med motvirke blodtrykksfall, og kvalme ved mobilisering. Også uavhengig av blodtrykkssvingninger. Antihistaminer, bevegelsees utløst kvalme (prometazin/ phenergan) Antikolinergika scopolamin bruken er på retur.pga morfin scpolo, munntørrhet sedasjon Artikkel sier at det er overbevisende sikkert afipran, Zofran, dextametasaon reduserer Ponv, Board og Board: hvis 4 mg zofran ikke gir effekt er det lite å hente ved å gi dose nr 2.(randomisert,dobbel blind studie, placebokontrollert, mulitcenter trail, undersøkelse1999 ) (Bodelsson, Mikael (Red.), Lundberg, Dag, Roth, Bengt, Werner, Mads (2005): I Anestesiologi. Studentlitteratur, Lund, Sverige 2. opplag) (Golembiiewski, J. og Tokumaru, S. 2006: Pharmacological prophylaxis and management of adult postoperative/ postdischarge Nausea and vomiting Journal of Perianesthesia Nursing, Vol 21, No 6 (desember) s ) Ræder, Johan Postoperativ kvalme og oppkast. Tidskrift for Den norske legeforening nr 13-14, 2005; 125: s Stevenson, Carlisle Drugs for preventing postoperative neusea and vomiting *Wattwill

66 Konklusjon Intensivsykepleieren har en unik rolle i forhold til ernæring til den postoperative pasient, fordi han/hun er hos pasienten og kan observere symptomer på over- og underernæring samt spesielle ernæringsbehov. Blitt mer fokus på preoperativ ernæringsstatus, spesielt hos undervektige (derunder eldre i sykehus) Majoriteten av litteraturen anbefaler å starte ernæring tidlig i det postoperative forløp for å motvirke komplikasjoner. Bruk av enteral vs. parenteral ernæring er omdiskutert og krever mer forskning. Kvalme må forebygges og behandles for at pasienten skal greie å ta til seg tilstrekkelig med næring oralt/enteralt.