Resistens eller ikke? Konsekvenser for praksis

Presentasjon om: "Resistens eller ikke? Konsekvenser for praksis"— Utskrift av presentasjonen:

1 Resistens eller ikke? Konsekvenser for praksis
Nina Sorknes Faglig seminar, Klækken 19. mars 2015

2 Begrepsavklaringer Examples of common multi-drug resistant bacteria:
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE) Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae (examples of common Enterobacteriaceae are Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae) Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (e.g. Klebsiella pneumonia) Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa Clostridium difficile

3 Definisjoner av resistens
Multi Drug Resistant (MDR) defined as non-susceptibility to at least one agent in three or more antimicrobial categories. Extensively Drug Resistant (XDR) defined as non-susceptibility to at least one agent in all but two or fewer antimicrobial categories (i.e. bacterial isolates remain susceptible to only one or two categories). Pan Drug Resistant (PDR) defined as non-susceptibility to all agents in all antimicrobial categories (i.e. no agents tested as susceptible for that organism). Magiorakos AP. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281

4 Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI)
Risikoen for å få en HAI under et opphold i helseinstitusjon er universell og berører pasienter i helseinstitusjoner globalt. Forekomsten av HAI i sykehus i den vestlige verden utgjør For alle pasienter 5-15 % Intensivavdelinger fra 9-37 % HAI medfører : Forlenget liggetid i helseinstitusjoner Økt sykelighet og dødelighet Økt resistens mot mikroorganismer Økte kostnader og forringet livskvalitet for pasienter og pårørende

5 Faktorer som påvirker utviklingen av HAI
Risikoen for å få en HAI avhenger av en rekke faktorer som f.eks: Type smittestoff; virulens, evne til å overleve i miljøet, resistens Pasienten; høy/lav alder, lav fødselsvekt, underliggende sykdom, immunsuppresjon, feil-/underernæring, nedsatt allmenntilstand Miljøet; innleggelse i intensivavdelinger, forlenget sykehusopphold, eksponering til invasivt utstyr og prosedyrer, antibiotikabehandling

6 Operative sårinfeksjoner (SSI)
Pasientforløp Sengepost Operasjons sykepleiere Anestesi personell Intensiv Sengepost Post Operative sårinfeksjoner (SSI) Sepsis (BBI) Pneumoni (VAP) SSI BBI VAP UVI +++++

7 Hva vet vi om forebyggelse av spredning av mulitiresistente bakterier
Goddard S, Am J Infect Control 2011 999 artikler, 10 akseptert TaconelliE, ClinMicrobiolInfect 2014; 20 (Suppl. 1): 1–55 Flest utbruddsrapporter Mangel på enhetlige definisjoner DettenkoferM, J Hosp Infect 2011 Isolering vs kohorting med dedikert personell Enkeltrom vs kontaktsmitteisolat vs basale smittevernrutiner TaconelliE, ClinMicrobiolInfect 2014 Basale smittevernrutiner vs kontaktsmitte isolering PHE (UK): Acute trust toolkit 2014 Basale smittevernrutiner

8 Hva vet vi om forebyggelse av spredning av mulitiresistente bakterier
Mangel på enhetlige definisjoner Multiresistens (MDRs) Økende prevalens av multiresistente mikroorganismer Nye resistensmekanismer/gener dukker opp Gram negative bakterier er ikke like! Non-fermenterende Gram Negative Bakterier: Acinetobacterr baumanii, psuedominas Enterrbacteriacea: E. coli, klebsiella, enterobacter, serratia

9 Epidemiologiske situasjon og tilgjengelige ressurser
Når bør v reagere? Pasienten Risikofaktorer Type stell Bakterietype Species Spesielle kloner Resistensmekanismer Grad av resistens Epidemiologiske situasjon og tilgjengelige ressurser

10 Hvor kommer mikroorganismene fra?

11 Når begynner det å brenne?

12 Risikofaktorer Kolonisering Smittespredning Vært utenlands Diare
Familiemedlemmer Tidligere infeksjon Tidligere antibiotikabehandlet m/quinoloner, cefalosporiner Sykehjemspasient Sykehusinnleggelse Inkontinens (bleier, KAD) Sår Smittespredning Diare Inkontinens Tracheostomi Stomi Sår Demens Type avdeling Neonatal intensiv Intensiv Brannskade avdeling Immunsvikt

13

14 Hvordan skal vi møte utfordringene?
Vertikale tiltak Retter seg mot spesifikke mikroorganismer (MRSA) Forebygge smittespredning fra koloniserte til andre pasienter gjennom aktiv overvåking/screeing av definerte risikogrupper Horisontale tiltak Retter seg mot smittespredning generelt uavhengig av mikroorganisme Sykdommer definert inn i grupper avhengig av epidemiologiske særtrekk eller smittemåter Avhenger ikke av pasientspesifikke forhold Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(7):

15 Int J Infect Dis 2010;14(suppl 4): S3–S5.

16 Bundles Identifiser 4 -6 evidensbaserte intervensjoner som gjelder for en kohort av pasienter med samme sykdom eller samme lokalisasjon Etablér en vilje blant helsepersonellet til å gjennomføre tiltakene hver gang de er indisert Når de gjennomføres sammen, er det forventet at de gir et bedre resultat enn når de gjennomføres hver for seg Mål kompliance som ”alt eller intet”

17 Metode Resultat Konklusjon Håndhygiene opplæring Munnstell
Klorheksidin kroppsvask Prosedyre for stell av SVK (klorheksidin katetre + bandasjer) Måltavler Resultat Prevalens av MRSA ble redusert fra 2,66 til 0,69/1000 pasientdøgn fra Konklusjon Adherence to protocolized horizontal infection control strategies can successfully and significantly reduce MRSA infection and bacteremia in an ICU while avoiding the additional staff and patient costs of vertical control. The standard of care should be to focus on the “essentials” of horizontal infection control, rather than expending resources on testing, isolation, and decontamination.

18 Attributable mortality from infection with MDR-GNB ((relative risk -1)/relative risk) x mortality)
ECDC/EMEA report dødsfall 2007 (493 mill innbyggere) CDC report dødsfall (317 mill innbyggere) ECDC/EMEA JOINT TECHNICAL REPORT The bacterial challenge: time to react. CDC Antibiotic Resistance Threats 2013

19 Objective Method Results Conclusion
Hand hygiene and environmental cleaning are essential infection prevention strategies, but the relative impact of each is unknown. Method Agent-based model of patient-to-patient transmission—via the hands of transiently colonized healthcare workers and incompletely terminally cleaned rooms Results For all organisms, increases in hand hygiene compliance outperformed equal increases in thoroughness of terminal cleaning Conclusion Hand hygiene should remain a priority for infection control programs, but environmental cleaning can have significant benefit for hospitals or individual hospital units that have either high hand hygiene compliance levels or low terminal cleaning thoroughness. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(9):

20 Traa MX; Barboza L; Doron S; Snydman DR; Noubary F; Nasraway SA Jr.
Critical Care Medicine. 42(10):2151-7, 2014 Oct.

21 Health-care workers: source, vector, or victim of MRSA?
Litteratursøk fra 1980 – 2006 33318 helsearbeider ble screenet Bærerskap 4,6% av disse 5.1% med infeksjon Risikofaktorer: Kroniske hudlidelser Dårlig etterlevelse til smitteverntiltak Arbeidet utenlands I endemiske områder Koloniserte/infiserte helsearbeidere var årsaken til flere utbrudd 88% av helsearbeidere ble behandlet for MRSA med positivt utfall Sub-kliniske infeksjoner/bærerskap i nesen var assosiert med kronisk bærerskap. Albrich WC. Lancet Infect Dis 2008; 8: 289–301

22 Overcrowding and understaffing lead to failure of MRSA control programmes via:
Decreased health-care worker hand-hygiene compliance, Increased movement of patients and staff between hospital wards Decreased levels of cohorting Overburdening of screening and isolation facilities High MRSA incidence leads to increased inpatient length of stay and bed blocking, exacerbating overcrowding and leading to a vicious cycle characterised by further infection control failure. Clements A. Lancet Infect Dis 2008; 8: 427–34

23 Objective To determine the percentage of healthcare workers’ (HCWs’) hands contaminated with Clostridium difficile spores after caring for patients with C. difficile infection (CDI) and risk factors associated with contamination. Results C. difficile spores were detected on 24% of HCWs’ hands in the exposed group and on 0% in the unexposed group (P .001). Nearly one-quarter of HCWs have hands contaminated with C. difficile spores after routine care of patients with CDI. Hand contamination is positively associated with exposure to fecal soiling and lack of glove use. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(1):10-15

24 Smittespredning via helsearbeideres hender i neonatalintensiv Oelberg DG. Pediatrics 2000;105: Blodgassapparat PC mus Telefon Medisinske kurver Respirator knapper Dørhåndtak Temperatur kontroll Pasientovervåkings systemer Helsearbeideres hender

25 Hospital surfaces are frequently contaminated with important nosocomial pathogens including MRSA, VRE, Clostridium difficile, Acinetobacter spp., and norovirus. The contaminated hospital environment has been demonstrated to be important in the person-to-person transmission of these pathogens. Improved surface cleaning and disinfection can reduce the incidence of healthcare-associated infections. ’No-touch’ methods of room disinfection (i.e., devices which produce ultraviolet light or hydrogen peroxide) and ‘self-disinfecting’ surfaces (e.g., copper) show promise to decrease contamination and reduce healthcare-associated infections. Weber DJ m.fl. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:338–344

26 X representerer VRE positive steder
In one study, hands of 131 healthcare workers (HCWs) were cultured before, and hands and gloves after, routine care. A mean of 56% of body sites and 17% of environmental sites were VRE positive. After touching the patient and environment, 75% of ungloved HCWs hands and 9% of gloved HCWs hands were contaminated with VRE. After touching only the environment, 21% of ungloved and 0 gloved HCWs hands were contaminated. The inanimate environment plays a role in facilitating transmission of organisms. 131 HCW; hender testet etter rutine stell, med og uten hansker Kontakt med pasienten; Uten hansker 75% positive, 9% positive m hansker Etter berøring av miljøet; Uten hansker 21% positive, 0% med hansker Forurensede overflater øker risiko for kryss-smitte. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

27 Single rooms to prevent HAI per 1000 patient days
Bay rooms (95% CI) Single rooms RR MRSA 4.1 ( ) 1.3 ( ) 0.66 Pseudomonas aeruginosa 3.9 ( ) 0.7 ( ) 0.61 Candida spp. 38.4 ( ) 13.8 ( ) 0.75 Bracco D, Dubois MJ. Int Care Med 2007;33 (5):

28

29 ECDC: Summary of evidence to support individual infection control measures
ESBL-producing Enterobacteriaceae Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae Active screening/surveillance X Patient cohorting Isolation/contact precautions Nurse cohorting Hand hygiene Bathing w/antiseptic agent Environmental decontamination Staff education Flagging

30 Smittevern mot multiresistente gram negative tarmbakterier (MDR-GNB)
Aktiv overvåking/ screening Selektiv Digestive Dekontaminering (SDD) Kontaktsmitte isolering Klorheksidinvask Håndhygiene Dekontaminering (Renhold/ desinfeksjon) Styring av antibiotikabruk Kompetanseheving Remember study by

31

32 Basale rutiner Håndhygiene Hostehygiene Pasientplassering
Personlig beskyttelsesutstyr Håndtering av pasientnært utstyr Miljørettede tiltak Renhold/desinfeksjon Avfall Tekstiler Trygg injeksjonspraksis/forebygging av stikkskader Antisepsis (huddesinfeksjon)

33 Enerom/isolat m sluse Frakk Hansker (Munnbind) Enerom/isolat m/sluse Frakk Munnbind Hansker Isolat m undertrykk Frakk Åndedrettsvern (munnbind) Hansker

34 Indikasjoner for håndhygiene (1)
Rengjør hender med såpe og vann når de er synlig forurenset eller skitne med blod eller andre kroppsvæsker (1B) eller etter å ha vært på toalettet. Ved mistenkt eller sikker eksponering av spore formende sykdomsfremkallende mikroorganismer (C.difficile), anbefales håndvask med såpe og vann (1B) Benytt alkoholholdig hånddesinfeksjon som første valg for rutinemessig håndhygiene i kliniske situasjoner som beskrevet i punkt D unntatt når hendene ser synlig forurenset eller skitne (1A). Dersom hånddesinfeksjon ikke er tilgjengelig, utføres håndhygiene med såpe og vann.

35 Indikasjon for håndhygiene (2)
Utfør håndhygiene Før og etter kontakt med pasienten (1B) Før håndtering av invasivt utstyr i pasientbehandlingen uavhengig av om hansker har vært benyttet (1B) Etter kontakt med kroppsvæsker eller ekskreter, slimhinner, ikke-intakt hud eller bandasjer (1A) Etter kontakt med et forurenset område på kroppen og når hendene flyttes til et annet område på kroppen under stell av samme pasient (1B) Etter kontakt med flater/gjenstander i de nærmeste omgivelsene (inkludert medisinsk utstyr) av pasienten (1B) Etter å ha fjernet rene engangshansker eller sterile hansker (1B) Utfør håndhygiene med hånddesinfeksjon eller vask hendene før håndtering av medikamenter eller tilberedning av mat (1B) Benytt enten hånddesinfeksjon eller håndvask, aldri begge deler (II)

36 Håndhygieneteknikk Anvend en håndfull med alkoholholdig hånddesinfeksjon og gni det inn over håndens flater. Gni hendene inntil de er tørre (1B) Ved håndvask, benytt såpe og vann. Fukt hendene med vann og tilfør såpe i tilstrekkelig mengde til å dekke håndens flater. Skyll hendene med vann og tørk grundig med et engangs tørke papir. Benytt rent, rennende vann når dette er mulig. Unngå varmt vann siden gjentatt eksponering til varmt vann øker faren for dermatitt (1B). Benytt tørkepapiret til å skru igjen springen (1B). Tørk hendene grundig med en metode som sikrer at hendene ikke forurenses på nytt. Sikre at tørkepapiret ikke benyttes flere ganger og av flere personer (1B) Benytt flytende såpe (II)

37 Overføring av mikroorganismer til helsearbeiderens hender (1)
Overføring av sykdomsfremkallende mikroorganismer fra en pasient til en annen via helsearbeideres hender forutsetter fire påfølgende trinn; Mikroorganismen må finnes på pasientens hender eller blitt spredd til omgivelsene rundt pasienten Mikroorganismene må overføres til helsearbeiderens hender via direkte kontakt med forurensede flater/gjenstander Mikroorganismene må kunne overleve på hendene i minimum noen minutter Helsearbeideren avbryter ikke smitteveien ved at håndhygienen ikke utføres korrekt, at håndhygiene er utelatt eller håndhygieneproduktet ikke dekker tilstrekkelig Helsearbeiderens forurensede hender kommer i direkte kontakt med en annen pasient eller med gjenstander i omgivelsene som igjen kommer i direkte kontakt med pasienten.

38 Overføring av mikroorganismer til helsearbeiderens hender (2)
Flere studier har vist at sykepleiere kan forurense deres hender eller hansker med Gram negative bakterier, Stph. Aaueus, enterokokker eller C.difficile under rene prosedyrer eller ved å berøre pasientens intakte hud. Forurensning av hender før og etter direkte pasientkontakt ved stell av sår, intravaskulære katetre, luftveiene, eller håndtering av sekreter. Resultatene viste at antall bakterier på helsearbeiderens fingertupper varierte fra CFU. Direkte pasientkontakt med pasientens luftveier ga høyest bakterietall.

39 WHO Mikroorganismers overlevelse på hender
Acinetobacter calcoaceticus overlevde bedre en A. iwoffi ved 60 minutteretter et inokulum med 104 CFU/finger Ved bruk av epidemiske og ikke-epidemiske stammer av Eschericia coli og Klebsiella spp. ble 50% drept henholdsvis etter 6 og 2 minutter. Overlevelse av Vancomycin Resistente Enterokokker (VRE) på hender og i miljøet. Både Enterococcus faecalis og E. faecium overlevde minst 60 minutter på hansken og på fingertuppene uten hansker. Pseudominas aeruginosa og Bukholderia cepacia ble overført ved håndhilsing og overlevde i 30 minutter når mikroorganismene var blandet i saltvann og opptil 180 minutter når mikroorganismen var ekspektorat Shigella dysenteriae type 1 overlevde på helsearbeideres hender i opptil 1 time Helsearbeidere med dermatitt og psoreasis var kolonisert med Serratia marcescence i mer enn tre måneder.

40 Kryss-smitte av mikroorganismer fra forurensede hender
Kryss-smitte skjer via forurensede hender. Faktorer som påvirker overføringen av mikroorganismer fra overflate til overflate og som påvirker hastigheten av forurensning er; Type mikroorganismer Smittekilde og type overflate Grad av fuktighet og mengde smittestoff (inokulum)

41 Kryss-smitte av mikroorganismer via hender
Forurensede flater med Norovirus kan smitte inntil syv rene flater og fra forurensede kluter til rene hender og overflater Forurensede hender har vært knyttet til endemisk forekomst av HAI Sepsis med Serratia liquefaciens og febrile reaksjoner hos dialysepasienter ble knyttet til forurensede medikament ampuller som ble benyttet til flere pasienter, antibakteriell såpe og hudlotion VRE ble overført fra forurensede flater i miljøet eller pasientens intakte hud til rene områder via helsearbeideres hender i 10.6% av kontakter Utbrudd med A. baumannii ble knyttet til forurensede hender og miljø Helsearbeideres forurensede hender har vært knyttet til en rekke utbrudd i neonatal avdelinger Utbrudd på postoperativ var forårsaket av S. marcescence som ble påvist i boks med body scrub hjemme hos en sykepleier. Overføringen skjedde via sykepleierens forurensede hender pga bruk av kunstige negler Utbrudd med Malassezia pachydermatis i barneintensivavdeling var knyttet til sykepleierens hund hjemme og overført via forurensede hender.

42 Personlig beskyttelsesutstyr
Spesialutstyr og klær designet for å beskytte helsearbeidere mot smitte i jobbsammenheng Målsetting Forbedre sikkerhet for helsearbeidere gjennom opplæring i bruk av personlig beskyttelsesutstyr

43 Typer PB til bruk i helsevesenet
Hansker; for å beskytte hender Frakk/forkle; for å beskytte arbeidsantrekk og/eller hud Munnbind; for å beskytte munn/nese Åndedrettsvern; for å beskytte luftveiene mot luftbårne mikroorganismer Øyebeskyttelse (briller); for å beskytte øyne Ansiktsvisir; for å beskytte ansikt, munn, nese og øyne

44 Faktorer som påvirker valg av PB
Forventet form for smitteeksponering; Søl/sprut Isolasjonstiltak (isoleringsregime) Lengde på eksponering Grad av tilpasning av utstyr

45 Opplæring og informasjon
Arbeidsgiver skal før personlig verneutstyr tas i bruk: informere arbeidstaker om hvilke farer det personlige verneutstyret beskytter mot. sørge for at arbeidstaker får forståelig informasjon og nødvendig opplæring i bruk av det personlige verneutstyret. Opplæring og informasjon bør også omfatte mulige forhåndsregler arbeidstaker skal ta hvis det personlige verneutstyret under bruk ødelegges eller får nedsatt verneeffekt. Produsentens brukerinformasjon skal være lett tilgjengelig for arbeidstaker.

46 Aktiv screening/overvåking
Sykehusinnleggelse i utlandet Re-innleggelse av tidligere bærer Overføring fra sykehus med utbrudd Reise Familiemedlemmer til bærere Sykehjemsbeboere Spesielt ved innleggelse til visse avdelinger Intensiv Neonatal intensiv Obs, diare, inkontinens, sår, katetre

47 Stell av positive pasienter
Flagging av pasientjournal!! Informer pasient og pårørende Varsle overføring av pasient til mottakende avdeling/sykehus Gi opplæring om betydningen av håndhygiene Gjennomfør en risikovurdering basert på risikofaktorer Prøvetaking før AB behandling – alltid! Pasientplassering Tiltak

48 Hva kan vi gjøre før det blir verre?
Tett dialog med smittevernpersonell i sykehuset/regionen Følg anbefalte tiltak Basale smittevernrutiner til alle pasienter Overvåk forekomst av HAI Reduser bruk av invasivt utstyr/katetre Reduser fekal-oral smitte Håndhygiene Ikke buffet servering Sykehusstruktur og ledelse Enkeltrom med bad Bemanning Overbelegg Renhold Redusere overflyttinger til et minimum

49 Takk for meg