Ereksjonsfremmende behandling Hva kan uroterapeuten bidra med

Presentasjon om: "Ereksjonsfremmende behandling Hva kan uroterapeuten bidra med"— Utskrift av presentasjonen:

1 Ereksjonsfremmende behandling Hva kan uroterapeuten bidra med
Ereksjonsfremmende behandling Hva kan uroterapeuten bidra med? ED (erektil dysfunksjon) UI (urininkontinens) Arnhild Fredriksen Uroterapeut Urologisk poliklinikk, Aker Kreft, kirurgi- og transplantasjonsklinikken Oslo Universitetssykehus Mai 2015 Arnhild Fredriksen

2 Hvorfor er uroterapeutens kunnskap viktig også i ED-rehabilitering etter RALP? Jo, vi arbeider med seksuelt relaterte bivirkninger UI (stress, urgency, overflow) UI ved seksuell stimulering og orgasme Anastomose-stenose/striktur Urinretensjon UVI Mange pasienter klarer ikke å tenke på seksuell aktivitet når de plages med urinlekkasje.

3 UI og konsekvenser Seksuallivet påvirkes når man er redd for å lekke urin under samleie. Resultatet kan bli seksuell avvisning i stedet for å snakke om problemet (Diokn0 1995; Lecroy 2006; Serati et al 2009) Forstyrret søvn pga hyppig vannlatingstrang og nattlig urinlekkasje påvirker forholdet og livskvaliteten (Cassels og watt 2003)

4 Hvorfor er uroterapeutens kunnskap viktig også i ED-rehabilitering etter RALP?
Behov/tiltak Repetere BB-trening, evt med biofeedback, el.stim? Hjelpemidler; bleie og bukse, uridom og pose, tips/råd Miksjonsliste, bleieveietest, blæretrening, urinprøve Flowmetri og resturinmåling RIK/RID opplæring og oppfølging Preopr. opplæring med uroterapeut Henvises til uroterapeut postopr./evt ringer selv for time Vi beh. pas. pga UI, retensjon, stenose/striktur, UVI… Vi bør også ha kunnskap om ereksjonsfremmende beh. og motivere pas. som har ønske om å bedre ereksjonsevnen til å starte slik beh. Tidlig og regelmessig beh. postopr. kan gi raskere spontane ereksjoner.

5 God ereksjonshelse Maskulinitet, manndom, maktsymbol, fertilitetssymbol
At han har lyst (libido) At han får ereksjon når han har lyst At penis er stiv nok til samleie At han klarer å bevare ereksjonen under samleiet At han oppnår orgasme Ejakulasjon Forplantning (fertilitet) Etter prostatektomi Mister ikke lyst, oppnår orgasmefølelse Ikke ejakulat (evt litt urin), ikke fertilitet Arnhild Fredriksen

6 Erektil dysfunksjon (ED) Definisjon
” Manglende evne til å oppnå og/eller beholde en ereksjon tilstrekkelig til å kunne gjennomføre et tilfredsstillende samleie ” Ref: NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270: 83-90 Arnhild Fredriksen

7 ED Årsaker Stråling/hormonbehandling Cystoprostatektomi HIFU
Radikal prostatektomi Stråling/hormonbehandling Cystoprostatektomi HIFU Rectumamputasjon Diabetes Hypertoni/hjerte-kar Nevrogen sykdom/skade Stress/livsstil Røyk, alkohol, fedme Dårlig parforhold Alder Bivirkning av legemidler Ukjent Arnhild Fredriksen

8 Fare for nerveskade etter prostatektomi ?
Nervesforsyningen til penis går ut fra plexus pelvicus og passerer prostatas bakre, ytre kant Radikal prostatakirurgi, operasjoner på colon, rectum og urinblære kan skade nervene Arnhild Fredriksen

9 Radikal prostatektomi
Mål Godt onkologisk resultat Minimal skade på kontinensmekanismen Minimal skade på ereksjonsevnen Komplikasjoner UI - ca 5 % etter 1 år ED - ca 50 % etter 1 år hvis nervesparende teknikk (Berge et al 2013) UI og ED graderes preopr.- deretter v/3 mnd, 1 år og 3 år Tutolo et al 2012: post-RP ED fra %; Defade et al 2011: post-RP ED fra 14-90%, Haglind et al 2015: ca 70% Nå oftere multimodal tilnærming, opr. større ca. - også T3 Arnhild Fredriksen

10 BIVIRKNINGER Hormonbehandling Strålebehandling Hyppig vannlating
Svie ved vannlating Vannlatingsproblemer Smerter og ubehag v/ejakulasjon Urininkontinens Uretrastriktur Ereksjonssvikt, Impotens (fibrose av pudental og penis arterier/ pudental nerve forandringer/nedsatt testosteronproduksjon Proktitt Fatigue Hormonbehandling Ereksjonssvikt, Impotens Redusert libido Hetetokter Gynekomasti Fatigue Tristhet og depresjon Osteoporose Muskelsvakhet Leddsmerter Vektøkning Konsentrasjonsvansker ”Kort lunte” Endret kroppsbehåring Radikal prostatectomi Ereksjonsvikt, Impotens Urininkontinens Ingen sædvæske ved orgasme Tømmingsproblem (blærehalsstenose) Uroterapeut Arnhild Fredriksen

11 Normal ereksjon og ejakulasjon Komplekst samspill mellom nevrologiske og vaskulære mekanismer
Seksuell opphisselse ► parasympatiske impulser til penis ► nitrogenoksyd frigjøres ► glatt muskulatur i svamplegemene relakseres ► økt blodtilstrømning til penis ► økt blodfylde komprimerer svamplegem. vener mot bindevevshinnen ► redusert blodutstrømning fra penis ► ereksjon ► opprettholdes ved sensorisk stimulering til det sympatiske nervesystemet utløser ejakulasjon ► reduksjon i parasympatiske impulser til penis ► penis blir slapp Arnhild Fredriksen

12 Ereksjon - funksjon og patofysiologi
Ereksjon gir oksygenering til vevet i corpora cavernosa Sjelden ereksjon eller fravær av ereksjon kan føre til atrofi og fibrose av det erektile vevet (apoptose) Ereksjonsfremmende behandling tidlig og regelmessig etter operasjonen kan gi raskere spontane ereksjoner OBS! Preoperativ ereksjonsevne There are many factors that contribute to post-RP ED. The patient’s age at the time of surgery, partner’s age, preoperative erectile function, and comorbidity profile should be assessed. (Defade et al 2011) Defade BP, Carson CC 3rd, Kennelly MJ.Rev Urol. 2011;13(1):6-13. Postprostatectomy erectile dysfunction: the role of penile rehabilitation. Raina et al. Int J Impot Res. 2008;20(2): Early penile rehabilitation following radical prostatectomy Fode et al. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: what the evidence really says. BJU Int 2013 Arnhild Fredriksen

13 RP- ereksjon - rehabilitering
Mulhall et al. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy patient. J Sex Med. 2010;7: ABSTRACT: Erectile function rehabilitation has gained significant traction worldwide despite the absence of definitive evidence in its favor. AIM: To define the role of rehabilitation in the prostate cancer patient who has undergone RP. METHODS: A committee of five experts from three countries was convened, and using a thorough analysis of the literature, recommendations were arrived for clinicians treating men with prostate cancer before and after definitive surgical management. CONCLUSIONS:The International Consensus of Sexual Medicin (ICSM) committee on rehabilitation after RP recommended that a discussion occur regarding rehabilitation……….However, the committee recognized the absence of definitive data to date and could not comment on the optimal approach to rehabilitation at this time. Flere ref : Mulhall et al J Sex Med. 2013; Chung et Brock J Sex Med. 2013; Clavell Hernandez et Wang Asian J Androl. 2015; Kim et Lee 2015 Arnhild Fredriksen

14 Ereksjonsfremmende behandling
Opplæring - teoretisk og praktisk Helst sammen med kone/samboer/partner/kjæreste Hvis pasienten ønsker det Mål Kunnskap om ulik type behandling, hvordan den virker og hvordan den skal utføres Kunnskap om hva han kan gjøre selv og vite når han skal søke hjelp (priapisme) Arnhild Fredriksen

15 Kommunikasjon om ED Vanskelig å snakke med kone, partner, samboer, kjæreste?
Potensen angår som regel 2 personer Samleie ikke mulig? Andre måter å vise kjærlighet på Hva hvis den ene ikke vil ha sex? Hvordan fungerte forholdet før operasjonen? Den som lever alene bør også prøve å få ereksjonsevnen i gang igjen Vi skal ikke presse ereksjoner på pasientene Alle er ikke er opptatt av sex og samleie Har andre interesser og verdier Ønsker ikke ereksjonsfremmende behandling Kjærlighet er mer enn samleie Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker

16 Kommunikasjon om sex og samliv Forstår helsepersonell hva pasienten mener og omvendt?
Mangel på hverdagslige ord - flaut, pinlig? Finne en mellomting mellom folkelige uttrykk og faguttrykk Ikke vulgært, fleipete, ufint Vær profesjonell, slapp av og prøv å få pasienten/paret til å slappe av Har opplevd at pasienter ikke vet forskjell på potens, ereksjon, impotens, ereksjonssvikt, ejakulasjon, orgasme, onani Få klarhet i hva begge parter mener for å frem problemstillingen Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker

17 ED - samtale og behandling
Etikk - møtet med pas./paret- omsorg, forståelse, respekt Sette av tid - lytte, informere, undervise og veilede Uforstyrret, passende lokale Hvem snakker vi med? Pas. alene, med kone, kjæreste? heterofil, homofil? Levd sammen i mange år? Nytt forhold? Alene? Ønske om å få seg kjæreste? Hvordan har kone/partner det? Opplever at mange har det hektisk i hverdagen, har ikke tid til å prioritere seksuell helse Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker

18 ED- behandlingsmuligheter. Albaugh JA Urol Nurs
ED- behandlingsmuligheter? Albaugh JA Urol Nurs. 2010; Tutolo et al Ther Adv urol 2012; Fode et al Ugeskr Laeger 2014 Ereksjonsevne preoperativt? Operert med nervesparende teknikk? Bekkenbunnstrening er ”grunnsmøring” Dorey et al. BJU Int. 2005; Glazener et al 2011, Dorey G. Br J Nurs. 2013 Per os, PDE 5-hemmere Montorsi et al Eur Urol. 2014 Urethralt, alprostadil Raina et al BJU int 2007 Kombinasjonsbehandlinger Raina et al J Androl 2005; Raina et al Urology 2006; Nandipati et al Int J Impot Res. 2006; Basal et al BJU Int. 2013; Chung et Gillman Med J Aust ; Hamilton et Mirza Res Rep Urol. 2014 Intracavernøse injeksjoner Yiou et al E. Sex Med. 2015; Vakuum-pumpe og/eller pubisring Raina et al 2006; Köhler et al 2007; Lehrfeld et al 2009; Hoyland et al 2013; Welliver et al 2014 Penil vibrator stimulering (PVS) Fode et al BJU Int Penile vibratory stimulation in the recovery of urinary continence and erectile function after nerve-sparing radical prostatectomy: a RCT Arnhild Fredriksen .

19 Bekkenbunnstrening http://oncolex.no/Prostata Brennhovd B.
Bäckenbotten, byggnad, funktion, träning. Hahn og Myrhage Hefter fra SCA Hygiene Products Frugård J, Mohn J, Larsen TFW. Hefter fra Astellas Ryttergaard H. Bø K. Dorey et al. BJU Int. 2005; Overgård et al 2008; Glazener et al 2011, Dorey G. Br J Nurs. 2013 Skriftlig veiledning og informasjon

20 PDE5-hemmere (fosfodiesterase)
Sildenafil (Viagra) ca 1 t før → 4-5t Vardenafil (Levitra) ca 1 t før → 4-5t Tadalafil (Cialis) ca 1 t før → 36 t Må ha lyst og være seksuelt stimulert for å få effekt! Lystimpulser via CNS eller stimuli via perifere nervebaner Øker effekten av endogent nitrogenoksid i corpus cavernosum → avslapning av glatt muskulatur → økt blodtilstrømning til penis→ ereksjon HVIT RESEPT Skriftlig veiledning og informasjon

21 Bivirkninger PDE5-hemmere
Hodepine, svimmelhet, ansiktsrødme, dyspepsi, nesetetthet, synsforstyrrelser, endret fargesyn, ”ser rosa”, priapisme er rapportert men er sjelden Kontraindikasjon er nitroglycerinbruk, nylig slag eller hjerteinfarkt, mistet synet på ett øye pga non-arteritisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION) OBS! Ubehandlet hjerte-kar sykdom og tilstander der seksuell aktivitet frarådes Arnhild Fredriksen .

22 Alprostadil urethralt (Bondil)
Hvit resept §5-22 Romtemperer før bruk Tøm blæren, strekk penis ut og opp Settes 10. min før ønsket effekt Massér penis etter innsetting Sitt, stå eller gå mens ereksjonen utvikles Bruk glidegel Kondom hvis partner er gravid Kondom hvis ubehag for partner Kan kombineres med PDE5-hemmer Arnhild Fredriksen

23 Alprostadil urethralt - bivirkninger
Smerter i penis Smerte og svie/brennende følelse i urethra Smerter i testikler Svie også for partner? Ubehag lepper og munnslimhinne, hvis oralsex Priapisme (sjelden) Smerter i legger og perineum (sjelden) Blødning (obs! evt antikoagulerte) Hypotensjon Mest ubehag i starten av behandlingen (erfaring fra flere pas) Arnhild Fredriksen

24 Teknikk for å sette intracavernøs injeksjon Illustrasjon fra svensk Pfizer-info om Caverjectbruk
Caverject Dual kommer i ferdig sprøyte, i to forskjellige doseringer, 10 mikrogram og 20 mikrogram. Skru på sprøyten slik at pulver og oppløsningsmiddel blandes. Vri på sprøyten for å få riktig dose. Nærmere bruksanvisning får du sammen med sprøyten. Vask hendene. Hold penis i et godt grep – litt på strekk. Plasser tommelen på ”klokken 12” og to fingre under. Klem lett slik at svamplegemet ”buler” litt frem. Sett sprøytespissen inn fra siden, rett inn i svamplegemet. – mellom klokken 9-11 eller klokken 1-3. Fig 3. og Fig 2. Ikke sett den rett ovenfra klokken 12, på undersiden, i penishodet, penisroten eller i blodårer. Fig 1. Hvis sprøyten settes utenfor svamplegemet får du ingen effekt, men det skjer heller ingen skade. Varier om du setter sprøyten på høyre eller venstre side for å unngå irritasjon i/på penis. For å komme inn i svamplegemet, må nesten hele sprøytespissen inn. Legg tommelen på stemplet og trykk inn væsken. Det skal være liten eller ingen motstand. Når du skifter grep fra å stikke til å skulle trykke på stemplet, er det fort gjort å trekke spissen litt ut og på den måten komme utenfor svamplegemet. Vær litt obs på det. Trekk ut spissen og klem litt over innstikkstedet. Kast sprøyten i en boks som du leverer apoteket når den er full. Virkning Er sprøyten satt riktig, kan du forvente effekt etter ca 10 minutter. Ereksjonen vil vedvare så lenge stoffet er virksomt, 1-2 timer. Dette også etter en utløsning. Det skal gå 48 timer mellom hver sprøyte og den kan settes max 3 ganger pr uke. Bivirkning Er dosen for høy, kan du få en forlenget ereksjon. Varer den mot 4 timer bør du legge på noe kaldt/ta en kald dusj, for å se om det hjelper. Går ikke ereksjonen ned med dette tiltaket, må du til en lege for å få motgift. Det er svært viktig at du oppsøker hjelp i et slikt tilfelle. Dosering Den prøvedosen du fikk her var på 0,2 ml. (Noen ganger gir vi en høyere dose etter individuell vurdering.) Hadde du noe effekt av den vil jeg anbefale deg å gå opp 0,1 ml til 0,3 ml neste gang du prøver. Slik fortsetter du å øke dosen for hver gang du setter sprøyten til du har en dose som gir deg god nok ereksjon. Det varierer veldig hvor stor dose man må bruke. Alt fra 0,2 ml og til over 1 ml. Trenger man mer enn 1 ml anbefaler vi å få resept med den sterkeste doseringen slik at man slipper å trekke opp mer enn 1 ml. Arnhild Fredriksen

25 Intracavernøs sprøytesetting
Testdose, inj. selv/ kone/samboer Øke dosen gradvis, stiv nok til samleie, vare ca 1 time Høyre eller venstre, alternere 48 t mellom hver sprøyte Max 3 g per uke Gir som regel godt resultat ”God medisin” å se at det blir tumescens eller ereksjon Ill. og foto: Intracavernosal injection therapy I: Eardley I, Sethia K, Dean J. red. Erectile Dysfunction. London: Mosby-Wolfe Medical Communicatiions, 1999: 28 Arnhild Fredriksen

26 Legemidler til intracavernøs injeksjon
Alprostadil (prostaglandin E) (Caverject) - 10 mikrogram (2, ,5 -10) - 20 mikrogram ( ) Hvit resept § 5-22 Androskat (kun 2 ml amp.) ikke registrert rekv. for legemiddel uten markedsføringstillatelse Papaverin Regitin (kun 2 ml amp.) ikke registrert rekv. for legemiddel uten markedsføringstillatelse (Papaverin/Fentolamin → Produseres ikke lenger i Norge - 15 mg/ml/ 0,5 mg/ml - 30 mg/ml/ 1 mg/ml Hvit resept § 5-22, søknad legemiddelverket via apotek Arnhild Fredriksen

27 I.c.injeksjon - bivirkninger
Smertefull ereksjon Penil fibrose Peyronies sykdom Blodutredelse på penis Priapisme - sjelden hvis dosering tilpasses gradvis Starte med liten testdose (Standardopplæring hos oss var start med 0.25 ml Papaverin 15 mg/ml/Fentolamin 0,5mg/ml) Nå opplæring med 2,5µ Caverject (Alprostadil) Hvis smerte/ubehag; Papaverin Regitin eller Androskat Arnhild Fredriksen

28 ED - behandling ved priapisme
Priapisme - Forlenget ereksjon ≥ 4 timer Tiltak - Kald dusj - Kalde omslag i lyske - Gå en rask tur Efedrin intracavernøst - Settes av lege, obs! BT Operasjon Arnhild Fredriksen

29 Vakuum-pumpe HISTORIKK
1874 John King 1917 Otto Lederer 1960 Geddings D. Osbon 1982 Food and Drug Administration (FDA) 1996 AUA retningslinjer (American Urologic Association) Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical evidence. Int J Impot Res (22);1-9 Tegning fra SPINALIS, Ny kraft fôr skadad ryggmârg, side 34 Arnhild Fredriksen

30 Behandling av neurasthenia sexualis med Biers stase
Tidsskr Nor Lægeforen Ref. en art. fra tidsskriftet Semaine medicale. Et foredrag på den italienske indremed. kongressen sommeren 1909 Behandling av neurasthenia sexualis med Biers stase Impotentia coeundi skyldes hos de aller fleste neurastenikere en antisuggestion, som har sit utgangspunkt fra et mislykket coitus. Dette gjør et vældig indtryk paa patienten, som nu tror at han lider av uhelbredelig impotens; ved hvert nyt forsøk bevirker skrækken, at alle hans anstrengelser blir frugtesløse. Ofte kan en «intelligent» dame helbrede en patient av denne sort, men en saadan dame er sjelden. Patienten render til alle mulige læger og kvaksalvere, uten at det lykkes nogen av disse at overbevise patienten om hans mandbarhed. Hos flere individer av denne art og hvor impotensen utelukkende skyldes antisuggestion, har Colombo opnaat helbredelse ved hjælp av hva han kalder contre-suggestion materielle – d. v. s. ved at vise dem de facto, at deres penis kan præstere kraftige erektioner til trods for dens involuntære inhibition paa grund av skrækken. Dette foregaar paa følgende maate: En glasrecipient av saadanne dimensioner, at den kan rumme en erigeret penis, anbringes saaledes, at dens frie ende hermetisk omfatter pubisregionen. Man forbinder recipienten med en luftpumpe, som drives ved elektricitet og luften suges ut som ved Biers apparater. Idet luften pumpes ut svulmer corpora cavernosa sterkt op, efter 30–40 sekunders forløp er erektionen fuldstændig – til patientens store forbauselse, gjennem glasrecipientens vægger kan han titte paa sit stadig svulmende membrum. Erektionen vedlikeholdes 2–3 minuter; naar der slippes luft ind,foregaar detumescensen gradvis. Operationen gjentages 8–10 ganger hver anden dag, inntil patienten har faat sexuel selvtillit og paanyt spontane erektioner. Nu behøves ingen «intelligent» dame. (Sem. Med. 1909;26). Tidsskr Nor Legeforen nr 9, 2010;130

31 Hvordan brukes pumpe? Er det forskjeller fra normal ereksjon?
Manuell eller batteridrevet Plasser korrekt størrelse pubisring på pumpen Barbere + gel ved penisrot og gel på glans penis Lærer å bruke den i løpet av dager? (tålmodig!) Fra 30 sek. -7 min. å utvikle adekvat ereksjon Tumescens, blanding av venøst og arterielt blod Pubisring sitte på max 30 min. (blodgassanalyser viste ischemi etter 30 min. Bosshardt et al 1995) Penis mørkere farge og kan føles litt kald Penis øker i volum distalt, særlig glans penis Ref: Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical evidence. Int J Impot Res (22);1-9 Arnhild Fredriksen

32 Vakuum-pumpen Er den viktig for penil rehabilitering
Vakuum-pumpen Er den viktig for penil rehabilitering? Meget begrensede data Simulerer naturlig ereksjon Muliggjør reoksygenering av penis Bevarer penil lengde og omkrets Hovedbehandling etter RP? Billig? (for pasienten) Lett å bruke? Tidlig postoperativ ereksjon? Lehrfeld T, Lee DI. The role of vacuum erection devices in penile rehabilitation after radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2009;21(3):158-64; Tutolo et al Ther Adv Urol 2012 Arnhild Fredriksen

33 Vakuum-pumpe og klinisk evidens Observasjons-serier og små prospektive kliniske forsøk
Varierende resultater Effektivitet og tilfredshet fra 27-92% Raina et al 2006: no 109, prospektiv/randomisert/ktr Daglig bruk vs ingen. Bedre seksuell tilfredshet og flere med spontane ereksjoner. Köhler et al 2007: no 28, prospektiv/randomisert Gr1: Daglig bruk 2x5 min. startet 1 mnd postopr. Gr2: Brukte den når de ønsket etter 6 mnd. Gr 2 opplevde reduksjon av penil lengde (1,87 cm etter 3mnd) Lehrfeld T, Lee DI. The role of vacuum erection devices in penile rehabilitation after radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2009;21(3): Arnhild Fredriksen

34 Kontraindikasjoner? Tendens til spontan priapisme, alvorlig penil anomali, cervical eller høy thoracal RMS, nevrologisk sykdom Antikoagulantia - risiko for hudblødninger eller hematom Anbefaler ikke å bruke penisring før 1-2 måneder postoperativt Yuan et al. Vacuum therapy in erectile dysfunction - science and clinical evidence. Int J Impot Res (22);1-9 Arnhild Fredriksen

35 Kan vi konkludere noe om bruk av vakuum-pumpe?
Ikke skape for store forhåpninger, men anbefale den som trening og motivere til regelmessig bruk Pasientene synes ofte det er noe plunder - motivere til tålmodighet Sjelden stivhet nok til coitus, men kan kombineres med annen behandling Unngå at penis føles/blir kortere? Arnhild Fredriksen

36 Når mye er forsøkt….hvordan går det med seksuallivet?
Får pasienten ereksjon av igangsatt behandling og har pasienten/paret et tilfredsstillende seksualliv? Er det ubalanse i kropp eller forhold? Har pasienten/paret lyst til å ha sex? Hvordan hjelpe paret? Kommer du som uroterapeut i mål, eller er det behov for å henvise videre – til sexologisk rådgiver? psykiater? urolog? (PLISSIT) Uroterapeut Arnhild Fredriksen, Urologisk poliklinikk, OUS, Aker

37 Menn alltid lyst, kvinner bare unnskyldninger. Slik er det jo ikke…
Menn alltid lyst, kvinner bare unnskyldninger? Slik er det jo ikke…. TAKK FOR MEG! Arnhild Fredriksen