Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ - den gode samtalen på legekonoret

Presentasjon om: "Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ - den gode samtalen på legekonoret"— Utskrift av presentasjonen:

1 Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ - den gode samtalen på legekonoret
Primärvårdsdag i Luleå, mai 2008 Mellom ‘eksistens’ og ‘endotel’ den gode samtalen på legekonoret Linn Getz, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Trondheim Landspítali Universitetssykehus, Reykjavík -

2 “Mellom eksistens og endotel”
“Work in progress”..... “Mellom eksistens og endotel” X - på sporet av en humanistisk allmennmedisin - på sporet av legekunsten? X - noen tanker om forebyggende medisin i en bioteknologisk tid X

3 Mitt faglige ståsted Allmennpraksis, klinikk og akademi i Norge (1992-6) Bosatt på Island siden 1996: jobb på psykiatrisk avd. (3 år) Företaksläkare i 6 år (ved Landspítali Universitetssykehus) PhD i Norge i 2006: ”Bærekraftig og ansvarlig forebyggende medisin.” Ansatt ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, Trondheim.

4 Universitetet NTNU´s hjemmeside – fra introduksjonen til profesjonsstudiet medisin ( 5. april 2008) “For å bli lege må du kjenne kroppsmaskineriet helt inn til den minste celle.”

5 Endotelcellene – representanter for “de minste celler”
Elenkov IJ, Neurochemistry International 2007

6 Essens av foredraget -1 Kroppen er ingen maskin! Menneskers erfaring av mening (eller mangel på mening) påvirker helsen, ned til et “dypt, fysiologisk nivå”. De siste årene har det kommer stadig mer vitenskapelig dokumentasjon av sammenhenger mellom menneskelige livsvilkår og relasjoner (oppsummert i ordet ‘eksistens’) på den ene siden, og biologisk dysfunksjon - sykdomsutvikling (oppsummert i ordet ‘endotel’) på den andre siden.

7 Essens av foredraget - 2 Vi trenger et faglig teori-grunnlag (en ‘filosofi’) i medisinen som integrerer kunnskap om menneskelig erfaring og biografi med kunnskap om kroppslig biologi og fysiologi Mennesket “er” vitenskapelig sett både biologi og historie... ... og en slik tankegang må prege måten vi möter pasienter på.

8 Kroppen som biologisk urverk eller “automaton”, “Kroppsmaskineriet”...
Stikkord “Endotel”: Kroppen i et naturvitenskapelig, reduksjonistisk perspektiv René Descartes ( ) Det navn, og den epoke, som knyttes til medisinens naturvitenskapelige forståelse av menneskroppen, er (KLIKK) Rene Descartes og den vitenskapelige revolusjon som fant sted i Europa på 1600-tallet. Her finner vi opphavet til utforskning av den fysiske kroppen som et avansert biologisk maskineri, atskilt fra sjelen. (KLIKK) - et slags selvdrivende urverk, automaton. En sum av deler som kan betraktes hver for seg. Reduksjonisme kalles en slik tankegang. Innen en slik fortåelsesramme tenker vi på sykdommer uavhengig fra personen som har dem, og uavhengig av menneskets eksistensielle kontekst. Videre betraktes mentale og fysiske lidelser hver for seg, og har sine respektive klassifikasjonssystemer. Man antar at en sykdom har en eller noen få spesifikke årsaker som det er mulig for den objektive lege å registrere hos pasienten, som dermed kan forholde seg ganske passivt i den diagnostiske prosess. Kroppen som biologisk urverk eller “automaton”, “Kroppsmaskineriet”...

9 Vår tids medisin er sterkt dominert av kartesiansk tankegang
Vår tids medisin er sterkt dominert av kartesiansk tankegang. Man isoler ulike faktorer, og måler dem, veier dem, tar bilde av dem. Kombinerer dem til matematiske risikoestimater. Såkalt mental lidelse kartlegges ved hjelp av standardiserte symptom-sjekklister. Alt dette er nyttig til sitt bruk. IKKE MISFORSTÅ MEG. En god del sykdom og lidelse kan vi takle gjennom en slik tilnærming. Men det er ikke medisinens naturvitenskapelige suksess dette foredraget handler om. I dag snakker jeg om den utfordring som ligger i å tenke ennå mer avansert. Kronisk tretthetssyndrom er ett paradeeksempel på en lidelse som krever nytenkning. Og omtrent halvparten av norske uföresaker som innvilges, et annet.

10 Diagnoser og risikofaktorer som myndigheter og spesialistmiljøer har tilrådd at helsetjenesten aktivt skal lete etter og drøfte med sine pasienter.... Bentetthet og osteoporose (Hormonell erstatning) Hypertensjon Vold i hjemmet? Rusmisbruk? Homo cystein Pre-hypertensjon? Tidlig ultralyd Depresjon Angst Bipolare lidelser Cancer mammae Kolo-Rektal cancer Mikro –CRP? Fibrinogen Alkohol Kolesterol Fedme Stenose i carotis arterier Røyking Diabetes Hurtigtester Fysisk aktivitet Kroniskc obstruktiv lunge lidelse Syn, grønn stær hørsel Kardiovaskular risiko profil Seksuell dysfunksjon MMI Demens Alzheimer Vaksinasjoner/ Influensa Pneumoni STD forebygging Klamydia Genetiske tester? Abdominell aorta aneurysme Kilde:J. Sigurdsson/L.Getz

11 Hvor stor andel av den norske befolkning har biologiske risiko-faktorer for hjertekar-sykdom som “bör” avdekkes og forbedres? (HUNT-2 Studien)

12 Én pasient. To leger

13 En pasient... Jón Ásgeirsson, 45 år, gift med tre barn, jobber som assisterende redaktør i et tidsskrift som har stadig større problemer med å få annonseinntekter. Jón har regnet seg som frisk, men er overvektig. De siste uker har han opplevd økende slapphet og tiltaksløshet. Og de siste to dagene har han “gått ned for telling,” ikke orket å gå på jobben. Ligget mye på sofaen om dagene, kjenner seg utkjørt. Kona er bekymret og sier det må være noe som feiler ham. Jón oppsøker sitt legesenter. Her har vi pasienten Jón Ásgeirsson, 45 år, gift med tre barn, jobber som assisterende redaktør i et tidsskrift som har stadig større problemer med å få annonseinntekter. Jón har regnet seg som frisk, men er overvektig. De siste uker har han opplevd økende slapphet og tiltaksløshet. Og de siste to dagene har han “gått ned for telling,” ikke orket å gå på jobben. Ligget mye på sofaen om dagene, kjenner seg utkjørt. Kona er bekymret og sier det må være noe som feiler ham. Jón oppsøker sitt legesenter.

14 To mulige fastleger Dr H Dr B

15 Hos Dr B

16 Jón hos Dr. B J: Vet ikke helt hva jeg skal si. Er så trett og uopplagt. Kort anamneseopptak rettet mot kroppslige symptomer. Dr B: Hvorden er det på jobben? J: En del stress. Klinisk us. Dr. B måler BT, noterer høyde, måler hofte / midjemål, ber Jón gå på vekta. Dr B: “En mann som deg, Jon – stresset, utkjørt og dessuten overvektig – har en betydelig risiko for å utvikle hjertesykdom. Det er noe vi kan kartlegge og satse på å forbygge. Er du interessert i det?” Jón ønsker all relevant informasjon og hjelp. Dr. B sier at uansett, så må Jón slanke seg. Han skriver “Grønn resept” på mosjon og sunn kost. Blodprøver bestilles, Dr B understreker spesielt betydningen av å sjekke lipidene. Dr B fyller ut en røntgenrekvisisjon. Dr B avslutter: Kom igjen til ny time så snart røntgensvaret foreligger. J: Vet ikke helt hva jeg skal si. Er så trett og uopplagt. Kort, somatisk orientert anamneseopptak. Dr B: Hvorden er det på jobben? J: En del stress. Klinisk us. Dr. B noterer høyde, måler hofte / midjemål, ber Jón gå på vekta. Dr B: “En mann som deg, Jon – stresset, utkjørt og dessuten overvektig – har en betydelig risiko for å utvikle hjertesykdom. Det er noe vi kan kartlegge og satse på å forbygge. Er du interessert i det?” Jón ønsker all relevant informasjon og hjelp. Dr. B sier at uansett, så må Jón slanke seg. Han skriver “Grønn resept” på mosjon og sunn kost. Blodprøver bestilles, Dr B understreker spesielt betydningen av å sjekke lipidene. Dr B fyller ut en røntgenrekvisisjon (Island, 2006). Dr B avslutter: Kom igjen til ny time så snart røntgensvaret foreligger.

17 Jón Ásgeirssons kransarterier 2006
Hvilken röntgenundersökelse? Cardial CT med kontrast, tredimensjonale bilder. (Kommentar: Den er autentisk, bestilt av en allmennpraktiker på Island i 2006, se Epilog)

18 Svaret fra røntgenlegen:
“Resymé: En forkalket veggforandring proximalt i LAD, men ikke tegn til signifikant stenose.” “The clinical gaze is not that of an intellectual eye…. It is a gaze of the concrete sensibility, a gaze that travels from body to body, and whose trajectory is situated in the space of sensible manifestation. For the clinic, all truth is sensible truth.” - Michel Foucault: The birth of the clinic Og her er kortversjonen av svaret på spörsmålet om hvordan Jón Ásgeirssons hjerte ser ut. Resymé: “En forkalket veggforandring proximalt i LAD men ikke tegn til signifikant stenose.” Jons hjerte er faktisk svært friskt, i henhold til dette. Likevel har kanskje Jon fått noe nytt å fundere på?

19 Hva kunne skjedd hvis... Dr H Dr B

20 La oss först bli litt bedre kjent med Dr H’s måte å tenke på.

21 Dr H har tro på en mer helhetlig forståelse av et menneskers biologi - - hvor også menneskelige relasjoner og opplevd mening gjöres relevant og begreper som identitet og integritet inngår

22 Det finnes mye vitenskapelig dokumentasjon allerede...

23 Sokkeletasjen i vårt hjem i
Garðabær, Island Vinteren

24 The important thing in science is not so much to obtain new facts as to discover new ways of thinking about them. - William Bragg, Nobelpristager i fysikk, 1915

25 Stikkord ”Eksistens” Eksistensielle leveforutsetninger (i dette ligger mye medisinsk krutt...!)
Tillit Svik Tilhørighet og næring Ensomhet og forsømmelse Respekt Krenkelse Omsorg Forlatthet Ære og stolthet Vanære, skyld og skam Nå til stikkordet eksistens, hva mener jeg da? Jeg vil her spesielt legge vekt på menneskelige relasjoner i videste forstand. Her fölger en enkel liste, signert Anna Luise Kirkengen, norsk allmennpraktiker og professor. En liste over erfaringsmessige dimensjoner med grunnleggende betydning for menneskers helse. Stilt opp som en serie motpoler. Og i disse spenningsfeltene ligger det mye medisinsk krutt! (ETT KLIKK for hvert par) Tillit - Svik Tilhørighet og næring - Ensomhet og forsømmelse Respekt - Krenkelse Omsorg - Forlatthet Ære og stolthet - Vanære, skyld og skam Det lyder kanskje litt arkaisk i vår postmoderne tid der så mye er relativt? Betyr dette virkelig så mye? Min erfaring, både som lege og som menneske, sier ja. Men det kan være en utfordring å gjenkjenne disse dimensjonene i den sammenheng og kultur man selv og/eller pasienten befinner seg. Kilde: Anna Luise Kirkengen, 2005

26 Hvorfor skulle ellers en bok som dette ligge ukevis på toppen av bestselgerlistene? Dragelöperen. Denne hösten finner den i “TOP 10” listene på Keflavik, Gardermoen, Arlanda, Oslo S, ... Skrevet av en afghaner som måtte flykte fra sitt hjemland og endte i USA. Han er forövrig lege. Kritikere har nölt litt, men leserne har talt... Dette har blitt en internasjonal megasuksess om lojalitet, svik, krenkelser, stolthet og skam, og om betydningen av å gjenfinne meningen og kraften i en livshistorie som tidlig sporer av, i ett kort men avgjörende öyeblikk, i en bakgate i Kabul. «Drageløperen» (2003)

27 Narrativ fra narrare “å fortelle, relatere, forklare" bokstavlig: “å gjöre kjent med" fra latin gnarus “å vite“ (eng: “knowing”, “skilled”) Kort sagt: Beretninger med mening og sammenheng ... en historie som sporer av, og menneskets söken etter å finne tilbake til det gode. Det bringer meg til begrepet narrativer. En narrativ er en meningsfylt beretning. (KLIKK) Ordet narrare betyr “å fortelle, relatere, forklare" eller bokstavlig: “å gjöre kjent med" Det stammer fra det latinske gnarus “å vite“ (eng: ”knowing”) Ordet gnarus impliserer altså ikke bare en fortelling, men også en form for kompetanse relatert til det å lete etter, gjenkjenne, og erkjenne, sammenhenger. Leger, ikke minst allmennleger, behöver narrativ kompetanse. Det vil si en utviklet evne til “å knytte sammenhenger mellom fortid, nåtid og framtid på en slik måte at det kan få betydning.” Den nye og utfordrende kunnskapen jeg om litt vil snakke om, bidrar nettopp til ökt forståelse for sammenhenger mellom liv og helse.

28 ‘Narrative områder’ i hjernen
Psyko-nevro-endokrino-immunologi Menneskets fortolkning av sin situasjon påvirker hele kroppen Hjernen Det autonome nervesystem Hormonsystemene Immun-systemet Har dere tenkt over at menneskets evne og vilje til å skape sammenhengende og meningsfylte historier er forankret i vår biologi? Genetisk programmert. Det er derfor vi mennesker evner å bedrive vitenskap og kunst. Her ser dere et grovt kart av hjernen hvor nevroforskere har plottet inn nevrale områder og forbindelser som ser ut til å organisere det et menneske opplever, med det formål å skape mening og sammenheng i tid og rom. (KLIKK) her ser dere referansen, for ordens skyld – (KLIKK) Vi har de senere år fått et helt fagfelt kalt psyko-nevro-immunologi som utforsker sammenhengene mellom opplevelse, hjerne, og kroppsprosesser forövrig. KLIKK Pilene kommer fram. Og det som skjer i hjernen, gjenspeiles i hele kroppen.

29 “Helsens mysterium”: Salutogenese
Aaron Antonovsky’s teori “Sense of coherence” (1987) Grunnlaget for helse (salus) ligger i en opplevelse av - - Meaningfulness (at livet er meningsfylt) - Comprehensibility (at tilværelsen er begripelig) - Manageability (håndterbarhet, at utfordringene kan takles) Leger er i höy grad opplært til å tenke på helse som identisk med, og betinget av, fravær av sykdom. Filosofene er ikke enige.i en slik smal definisjon. De beskriver helse som en opplevelse av å være et helt menneske som evner å realisere sine mål. Sykdom er ikke alltid noen hindring for god helse. (KLIKK) På 80-tallet presenterte den medisinske sosiologen Aaron Antonovsky en teori om helsens opprinnelse, kalt salutogenese. Sense of coherence, heter teorien. Opplevelse av sammenheng. Teori er ganske viden kjent, men likevel lite innarbeidet i vanlig medisinsk arbeid. Antonovsky fokuserte på hva som gjör at en del mennesker som gjennomgår enorme prövelser og lidelse, likevel kan bevare god helse, mens mange andre går til grunne. Hans funn var at de som bevarte helsa gjennomgående opplevde livet som (KLIKK) Grunnleggende Meningsfylt, Begripelig og Håndterbart. Deres livs narrativer er med andre ord preget av sammenheng og håp? Antonovsky postulerte dette på et kvalitativt grunnlag. Det som er interessant, er at naturvitenskapene nå har begynt å nærme seg samme erkjennelse fra en kvantitativ, biologisk synsvinkel. Det ser ut til at (KLIKK) Opplevelse av mening legger grunnlaget for hva jeg vil kalle en bærekraftig fysiologi. Grunnlaget for en livskraftig biologi og en “bærekraftig” fysiologi?

30 - Kan man bli kroppslig påvirket (og syk i biologisk forstand) av at livet mangler mening, eller hvis opplevelsen av mening og håndterbarhet bryter sammen? - Ja

31 På en måte er dette noe “folk flest”, inkludert allmennpraktikere, lenge har hatt visshet om -

32 “Jeg ser det slik at medisinsk forskning roter rundt nede i dypet av noe som er "avklart" på et mer folkelig nivå - men det må altså utforskes og beskrives vitenskapelig slik at den generelle medisinen både forstår og aksepterer det.” - Professor i allmennmedisin Irene Hetlevik, 2008

33 Et eksempel ”High levels of unfairness are also associated with the metabolic syndrome [odds ratio (OR)=1.72, 95% CI= ], after adjustment for age and gender. After additional adjustment for employment grade, behavioral risk factors, and other psychosocial factors, the relationship between high unfairness and metabolic syndrome weakened but remained significant (OR=1.37, 95% CI= ).”

34 La oss se nærmere på en del dokumenterte sammenhenger mellom belastende livserfaringer og biologisk ubalanse i kroppen...

35 Eksistensielle “eksponeringer”
Effekter på biologisk nivå

36 Kronisk jobbstress fordobler risikoen for metabolsk syndrom
Et annet eksempel... Kronisk jobbstress fordobler risikoen for metabolsk syndrom

37 Eksistensielle “eksponeringer” Effekter på biologisk nivå
Acute and chronic “stress”... Worklife: “High demand - low control”, “Injustice/Unfairness”, “Effort–reward imbalance”... Social inqualities, Low position in social hierarchy, Humiliation, Discrimination,... Adverse childhood experiences, Household dysfunction, Sexual abuse, Violence... Loss of a child, High burden of care... PTSD, Depression, Anxiety... Til venstre er en liste med hva jeg kan kalle “eksistensielle eksponeringer” vi mennesker kan utsettes for. Til höyre en del elementer og interaksjoner i den biologi slike eksponeringer har vist seg å kunne påvirke. Om vi starter til höyre, ser vi sentralnervesystemet, inkludert, cortex, og hypothalamus- hypofyse- binyre-aksen. Det autonome nervesystem. Vi ser immunsystemet med sitt medfödte forsvar og det adaptive forsvaret, med sin dynamiske balanse mellom Th1 og Th2 celle responser. Cytokiner, interleukiner, akuttfaseproteiner, - et sentralt begrep synes å være innflammatorisk respons. På den eksistensielle siden, har vi det vi man med et diffust begrep kaller “stress”, akutt eller kronisk. Man har operasjonalisert stress på mange ulike måter, og her skal jeg nevne noen: Stress på jobb, inkludert stort press med höye krav og lite kontroll (“job strain”, “effort-reward-imbalance”). Oppleveler av urettferdighet (“injustice”,“unfairness”), Sosiale ulikheter og lav posisjon innen sosiale hierarkier, Opplevelser av ydmykelser og diskriminering. Negative barnsomserfaringer, oppvekst i dysfunksjonelle hjem, seksuelt misbruk. Vold. Dype tragedier som f.eks å miste et barn. Det å kjenne seg sosialt forpliktet til å gi massiv omsorg til et annet menneske over lang tid, også fra den dag der plikten kan kjennes sterkere enn kjærligheten (evt ex: pleie ektefelle med Alzheimer) Dessuten har jeg sett på en del litteratur om hvordan ulike psykiatriske diagnoser av typen Post Traumatic Stress Disorder, Depresjon og angst synes å virke systemisk i hele kroppen. (Figurer denne og neste side: Elenkov og 2007)

38 Det finnes ikke “psykisk stress” eller “psykiske traumer”...

39 Et annet eksempel fra litteraturen

40 JAMA 1999;282: CONTEXT: There is strong consensus that caring for an elderly individual with disability is burdensome and stressful to many family members and contributes to psychiatric morbidity. Researchers have also suggested that the combination of loss, prolonged distress, the physical demands of caregiving, and biological vulnerabilities of older caregivers may compromise their physiological functioning and increase their risk for physical health problems, leading to increased mortality. OBJECTIVE: To examine the relationship between caregiving demands among older spousal caregivers and 4-year all-cause mortality, controlling for sociodemographic factors, prevalent clinical disease, and subclinical disease at baseline. DESIGN: Prospective population-based cohort study, from 1993 through 1998 with an average of 4.5 years of follow-up. SETTING: Four US communities. PARTICIPANTS: A total of 392 caregivers and 427 noncaregivers aged 66 to 96 years who were living with their spouses. MAIN OUTCOME MEASURE: Four-year mortality, based on level of caregiving: (1) spouse not disabled; (2) spouse disabled and not helping; (3) spouse disabled and helping with no strain reported; or(4) spouse disabled and helping with mental or emotional strain reported. RESULTS: After 4 years of follow-up, 103 participants (12.6%) died. After adjusting for sociodemographic factors, prevalent disease, and subclinical cardiovascular disease, participants who were providing care and experiencing caregiver strain had mortality risks that were 63% higher than noncaregiving controls (relative risk [RR], 1.63; 95% confidence interval [CI], ). Participants who were providing care but not experiencing strain (RR, 1.08; 95 % CI, ) and those with a disabled spouse who were not providing care (RR, 1.37; 95% CI, ) did not have elevated adjusted mortality rates relative to the noncaregiving controls. CONCLUSIONS: Our study suggests that being a caregiver who is experiencing mental or emotional strain is an independent risk factor for mortality among elderly spousal caregivers. Caregivers who report strain associated with caregiving are more likely to die than noncaregiving controls.

41 Flere mulige biologiske mekanismer, - her er én
Kromosomer... Telomerer er beskyttende ender på kromosomene

42 ”These findings demonstrate that chronic stress is associated with altered T cell function and accelerated immune cell aging as suggested by excessive telomere loss.” J Immunol. 2007

43 Veletablert, “mainstream” Ny, utfordrende kunnskap
Utfordrende kunnskap - eksempel: Årsaker til iskemisk hjertesykdom Veletablert, “mainstream” kunnskap Ny, utfordrende kunnskap

44 ”Psycho-social” markers Biological factors and markers
Årsaker til hjertesykdom Being male Blood pressure Age Smoking Cholesterol ”Stress” “Lifestyle” ”Hostility” Depression Lots of other markers... Body composition ”Psycho-social” markers Biological factors and markers “Social inequalities” “Metabolic syndrome” “Inflammation” Toppen av isfjellet utgjöres av kunnskap vi har hatt i flere ti-år. Tradisjonelle risikofaktorer for hjertekarsykdom: Kjönn og alder oppe til höyre, - de kan vi ikke modifisere. Kolesterol, Blodtrykk, Röyking, og såkalt Livsstil. Og der borte til venstre dukker stress opp, et ganske diffust begrep – er det kanskje toppen av et annet isfjell? KLIKK (vannstanden synker et stykke ned) Volumet av denne typen kunnskap har vokset sterkt de senere år. La oss begynne med biologien, dvs. höyre del av isfjellet. Dusinvis av biologiske risikofaktorer diskuteres nå, - men det er oftest uklare koblinger og sammenhenger mellom dem. Det som derimot er klart, er at terskelen for hva som kan sies å være normale, eller “akseptable” nivåer av de enkelte faktorene, har stadig blitt lavere. Vi er nesten alle for “risikanter” å regne. Det har jeg dokumentert i min egen forskning, som ikke er tema i dag. Om vi ser mot venstre, har de såkalt psykososiale risikofaktorene trådt tydeligere fram. Og vi innser nok at vi har med ett isfjell å gjöre – uten at vi vet nok om hvordan vi skal knytte det ‘psykososiale’ til det biologiske. Vi snakker da gjerne om om livsstil. Men vi har som jeg tror dere alle vet, også fått data som viser at sosial ulikhet er en selvstendig risikofaktor, også om vi justerer for det vi vet om livsstil og biologiske faktorer hos individene. I de senere år har begrepet Metabolsk syndrom fått mye oppmerksomhet. Tidligere kalt Syndrom X. En “cluster” som omfatter abdominal fedme, en ugunstig lipidprofil, höyt BP, og insulinresistens. Noen vil også inkludere en patofysiologisk tendens i retning av trombedannelse og inflammasjon, gjenspeilt i blodet. Og vitenskapen har såvidt begynt å knytte metabolsk syndrom til stress. Så langt er mainstream klinisk medisin kommet. Så dypt går i dag kliniske retningslinjer for forebygging av hjertekarsykdom. Denne kunnskapen er utvilsomt korrekt. Men sannheten om hjertekarsykdommenes utvikling på individnivå kan stikke mye dypere.

45 Årsaker til iskemisk hjertesykdom?
Jeg har omtegnet fjellet – dere fölger meg?

46 ”Psycho-social” markers Biological factors and markers
Gender Blood pressure Age Smoking Cholesterol “Lifestyle” ”Stress” ”Hostility” Depression Lots of other markers... Body composition ”Psycho-social” markers Biological factors and markers “Social inequalities” Social isolation, Relative poverty “Metabolic syndrome” “Inflammation” Poor sleep Delayed stress recovery “Autonomic dysfunction” High demand - low control, High effort - low reward, Unfairness, Humiliation, Trauma, Violence, Abuse, Neglect, Anger, Fear, Grief, Shame, Caregiving strain En ”verdighetens fysiologi”? En ”avmaktens patofysiologi”? Fetal life, Epigenetics (Vannstanden synker i starten, uten Klikk) Her i dypet finner vi ny, mektig og utfordrende kunnskap. Både på höyre og venstre side. Og i midten; Her smelter eksistens sammen med endotel. Til venstre - en rekke mer spsifikt definerte “eksistensielle risikofaktorer” for utvikling av HK sykdom, alt sammen dokumentert med biomedisinsk, statistisk rigor: Relativ fattigdom, dvs deprivasjon. Opplevelser av for höye krav og for lite kontroll, å gi mye av seg selv og få svært lite tilbake, urettferdighet, krenkelser og vold. Traumer som leder til PTSD. Sorg. Umenneskelig tunge, forpliktende omsorgsbyrder. Neglekt og traumer i barndommen... Ikke bare indirekte, men også direkte årsaker til hjertekarsykdom, biologisk mediert. Kan denne kunnskapen på sikt vise seg å bli relevant for legers tankegang på linje med kunnskapen om tradisjonelle, biologiske faktorer? Til höyre framkommer flere nye biologiske begreper og teorier som knytter an til, eller avspeiler, sammenhengene mellom eksistens og endotel. Allostatisk overbelastning er et slikt begrep, det vil si kronisk overbelastning av kroppens fysiologiske stressresponser. Autonom dysfunksjon er et annet interessant begrep. Litt mer om det senere. Detaljene i dette bildet virker utvilsomt både usammenhengende og forvirrende. Jeg skal derfor pröve meg på en “kvalitativ metaanalyse” av hvilket mönster jeg mener å se i denne nye forskningen. Jeg tror vi kan forstille oss at det er noe som heter (KLIKK) En Verdighetens fysiologi. Og en avmaktens patofysiologi. Acute/Chronic stress Allostatic load Psychoneuroimmunology

47 ”Power, then, is key.” - Michael Marmot
En ”verdighetens fysiologi”? En ”avmaktens patofysiologi”? ”Power, then, is key.” Michael Marmot Begrepene makt og avmakt er nøkler til å forstå sammen-hengene mellom livsvilkår, biologi og sykdomsutvikling Professor Sir Michael Marmot, leder for Whitehall II-studien, Se f.eks. Lancet 9 Des 2006 Verdighetens fysiologi? Avmaktens patofysiologi? Begrepet verdighet er ullent. Og det bör neppe operasjonaliseres og måles med noe skjema. Begrepet kan derimot gi stötte for tanken idet vi strever med å utforske “the human condition”. Derfor mener jeg at leger trenger en grunnleggende sensitivitet for menneskelig verdighet. Er jeg alene om å tenke slik? Nei. (KLIKK) Sir Michael Marmot, Professor i epidemiology i London, leder en av verdens mest banebrytende epidemiologiske studier, den såkalte Whitehall-II studien blant statsansatte i London. Marmot er, kort fortalt, sterkt opptatt av hvordan mangel på grunnleggende autonomi, selvråderett og frihet synes å være en patogen kraft som kommer til uttrykk langs hele spekteret av sykdom og dödsårsaker. Ikke minst de store, vanlige sykdomsgruppene. (KLIKK) “Power, then, is key”, sier Marmot (Ref: Harveyan Oration, Health In an unequal world, Lancet 9 Dec 2006). M.a.o: Maktforhold – opprinnelig et sosiologisk nökkelbegrep - framstår med ett som et sentralt medisinsk anliggende. Marmot snakker om relativ deprivasjon, ikke mangel på mat og klær, men det å ikke makte å realisere “et liv man med rimelighet kunne forvente”, gitt de rådende omstendigheter (“the life people have reason to value”). Det å ikke “kunne ta sin plass i samfunnet uten å föle en viss skam”. Også Marmot bruker begrepet verdighet som stötte for tanken. (som også Lancets sjefsredaktör Richard Horton gjör, forövrig). Angår dette oss her i Norden? Ja. La oss se på situasjonen i Norges hovedstad Oslo. Hovedstaden i det land det ifölge et internasjonalt rankingsystem angivelig skal være aller best å bo i.

48 “En av de viktigste forebyggende strategier i samfunnet er å trygge at alle barn vokser opp i nærvær av ansvarlige voksne” - Norsk Forening for Allmennmedisin, Strategidokument

49 The Adverse Childhood Experience study (ACE) Kaiser Permanente California/CDC Atlanta
Abuse: emotional or physical Contact sexual abuse Mother treated violently Household member alcoholic or drug user Household member imprisoned Household member chronically depressed, suicidal, mentally ill, in psychiatric hospital Divorce/ not raised by both biological parents Neglect: physical, emotional Nytt sceneskifte. Det tredje og siste eksemplet på ny og utfordrende kunnskap. ACE studien, eller the Adverse Childhod Experience Study. I kortversjon. Vi skal til California, og et forskningssamarbeid mellom legene i organisasjonen Kaiser Permanente og forskerne hos Center of Disease Control (CDC) i Atlanta. Studiens voksne deltakere kommer fra det amerikanske mellomsjiktet, alle i jobb og med helseforsikring (ingen selvsagthet, jfr. filmen “Sicko”). Studiens forskningsspörsmål var hva vanskelige oppvekstvilkår kan bety i form av sykdom og helseplager i voksenlivet. I ACE-studien spurte man spesifikt (retrospektivt) deltakerne om (KLIKK) Opplevelser som omhandlet dem selv som barn: psykisk og fysisk mishandling, seksuelt misbruk og fysisk eller emosjonell vanskjøtsel. Dernest spurte man etter (KLIKK): Forhold blant de voksne i oppvekstfamilien: foreldre som var skilt eller separert, voksne som misbrukte alkohol eller narkotika, som hadde mentale lidelser eller hadde prøvd å ta sitt liv, som mishandlet barnets mor, eller som var dømt eller fengslet. På bakgrunn av det antall slike forhold den enkelte person rapportete, beregnet man en samlet ACE score som kan variere fra 0 -8. Og hva fant man? Det er publisert en lang rekke artikler, her er ett hovedfunn: “ACE score”: the number of reported factors per individual (score 0-8)

50 Antall sykdoms-diagnoser
ACE Studien viser en dose-respons-sammenheng mellom negative barndomserfaringer og framtidig sykdomsrisiko Antall sykdoms-diagnoser ACE Studien viser en klar dose-respons-sammenheng mellom negative livserfaringer i barndommen og framtidig sykdomsrisiko. (KLIKK) Her ser vi ACE score langs X-aksen og (KLIKK) antallet samtidige sykdomstilstander hos individet, også kalt komorbiditet, langs Y-aksen. Man ser at jo flere ACE erfaringer, jo mer sykelighet i voksenlivet. Mye mer sykelighet, fra gjennomsnittlig 1,5 tilstand per individ til 4,5 hos de som rapporterte flest negative erfaringer. Hva slags sykdommer er det snakk om? Ikke minst klassiske psykiatriske lidelser, Dernest er det sykelighet mediert gjennom en grenselös og selvdestruktiv livvstil; inkludert stor-röyking, overspising, alkohol- og stoffmisbruk, stillesitting, og både tidlige og mange seksuelle relasjoner. Men det stopper ikke her. Om man korrelerer for livsstil og kjente, biologiske risikofaktorer, finner man fortsatt en klar ökning i sykdomsforekomst, og både iskemisk hjertesykdom, infeksjoner, og kroniske luftveislidelser er hyppigere enn forventet. Videre ser barndomstraumer ut til å ha en signifikant, patogen kraft på biologisk nivå som griper over i neste generasjon. Vi snakker da om bl.a. svangerskapskomplikasjoner og ökt sannsynlighet for fosterdöd. Vi vet også at angst og depresjon i svangerskapet kan ha effekter på fosterets biologi. Funnene i ACE studien bekreftes for tiden i et stadig ökende antall andre studier. Det vil si at eventuelle svakheter i dens retrospektive design ikke synes å ha forledet oss.

51 Sammenhenger dokumentert på gruppenivå...
Tidlig død Sykdom (fysisk og ‘mental’) Mye komorbiditet “Risiko-atferd” Kognitive og relasjonelle forstyrrelser Psyko-nevro-immunologisk overlast og skade Her har forskerne bak ACE studien forsökt å skissere de årsakssammenhenger de dokumenterer. KLIKK Destruktive opplevelser i barndommen innebærer en form for stress somigjen innebærer en fare for psyko-nevro-immunologisk overlast. Som bl.a. Kan lede til strukturelle forandringer i hjernen, som i sin tur kan ha inflytelse på hele kroppen. Barn som ikke möter respekt, lærer heller ikke selvrespekt. Manglende erfaring med sunn grensesetting kombinert med nevrologiske forstyrrelser, synes å legge grunnen for kognitive og sosiale problemer, ikke minst problemer med å bygge og bevare gode relasjoner. Skadete barn tenderer mer enn andre til å bli “vanskelige” voksne. Ustabile, impulsive, urimelige, opptatt av å få medisiner. Lyder det kjent? ..Og så vil det altså ha seg slik at akkurat denne typen pasienter oftere blir “objektivt” syke enn andre. Skadeskutte mennesker trenger en god lege, mer enn noen.

52

53 Underliggende biologiske mekanismer Bl. a
Underliggende biologiske mekanismer Bl.a. “allostatic load” – modell for kronisk overbelastning av stress-systemene i kroppen Figure 3. Four Types of Allostatic Load The top panel illustrates the normal allostatic response, in which a response is initiated by a stressor, sustained for an appropriate interval, and then turned off. The remaining panels illustrate four conditions that lead to allostatic load: 1) Repeated "hits" from multiple novel stressors; 2) Lack of adaptation; 3) Prolonged response due to delayed shut down; and 4) inadequate response that leads to compensatory hyperactivity of other mediators: e.g., inadequate secretion of glucocorticoid, resulting in increased levels of cytokines that are normally counter-regulated by glucocorticoids). McEwen B, New England Journal of Medicine,1998

54 CONCLUSIONS: A history of childhood maltreatment contributes to the co-occurrence of depression and inflammation.

55 Det aller nyeste eksemplet fra ACE studien:
American Journal of Preventive Medicine, 2008

56 Sammenhenger beskrevet og fortolket med utgangspunkt i individuelle sykehistorier
Anna Luise Kirkengen “Hvordan krenkede barn blir syke voksne” Oslo: Universitetsforlaget, 2005 I Norge har tidligere omtalte Anna Luise Kirkengen gjort et banebrytende arbeid med å dokumentere medsisinske sammenhenger mellom krenkelser og uhelse. Hun startet sitt arbeid kvalitativt, på individnivå. I det siste har hun begynt å samarbeide med en immunolog (Elling Ulvestad, UiB). Jeg anbefaler hennes bok fra 2005 om Hvordan krenkede barn blir syke voksne.

57 CD: “The healing game” (1997)
Van Morrison (f. Belfast, 1945) “Van Morrison er en smertelig innadvendt figur som sjelden lar seg intervjue og som gjerne melder pass når han blir bedt om å forklare sine egne tekster.” - The Rolling Stone Encyclopedia of Rock & Roll, 2001 CD: “The healing game” (1997)

58 Van Morrison: Rough God goes riding
Krenkelsens patogene krefter en metaanalyse Van Morrison: Rough God goes riding Oh the mud splattered victims Have to pay out all along the ancient highway Torn between half truth and victimisation Fighting back with counter attacks It’s when that rough God goes riding When the rough God goes gliding And then the rough God goes riding Riding on in... Nå er vi kommet til Van Morrison´s metaanalyse. En låt som (kanhende...) handler om mennesker som blir födt med ryggen mot veggen... Om hva avmakt og krenkelser kan gjöre med oss, som skaperverk betraktet. Den förste strofen tilegnes de “upålitelige og vanskelige” pasientene. Folka som stadig slår tilbake, mot en fortid som legen ikke umiddelbart kan se? För ble jeg lett irritert av slike folk, etter hvert har begynt å fundere over hva som har hendt dem i livet. Da ble det straks lettere å være lege. Den neste strofen (neste slide) vil omhandle den statistiske sammenhengen mellom traumer, sykdom og overlevelse. Og menneskets behov for å se sammenhenger og oppleve felleskap, når lidelsen er et faktum. Lytt til Van Morrison: Rough God goes Riding...

59 En veldokumentert sammenheng mellom avmakt, sykdom og död -
....And it’s a matter of survival When you’re born with your back against the wall... ....Won’t somebody hand me a Bible, won’t you give me that number to call... Den nye kunnskapen om sammenhengen mellom eksistens og biologi kan hjelpe både terapeuter og pasienter til å se nye sammenhenger og komme videre... Klikkes fram mens teksten kommer

60 Sammenhengene mellom ’eksistens’ og ’endotel’ har terapeutisk relevans også på en annen måte: – en god og skapende terapeutisk allianse har gunstige biologiske effekter

61 “Psykoterapier” Kognitiv terapi, IPT, Skriveterapier, etc.
Mening som medisin: Eksistensielle “reformuleringer” endrer kroppen Placebo: en håpefull (ny)tolkning av en vond situasjon avspeiles i kroppens fysiologi ‘Psykologiske’ terapiformer kan endre hjernens metabolisme og strukturer, og dette påvirker de nevro-endokrino-immunologiske systemer “Psykoterapier” Kognitiv terapi, IPT, Skriveterapier, etc. En opplevelse av mening kan være god medisin. Eksistensielle reformuleringer, la meg kalle det det, kan endre kroppens biologi. (KLIKK) Dere kjenner alle placeboeffekten. At man kan bli frisk, eller oppleve lindring, ved å tro på en behandling eller en behandler. En håpefull (ny)tolkning av en vond eller låst situasjon kan så og si forlöse kroppens fysiologi. Dette har vi visst lenge. Det som derimot er ganske nytt, er dokumentasjonen av at effektiv samtaleterapi faktisk kan endre hjernen, - det er nå dokumentert med billeddiagnostikk i flere ulike sammenhenger, både kognitiv terapi og andre såkalte “psyko”terapier. Psykoterapi – med det mener vi en god terapeutisk relasjon, og at et kompetent menneske hjelper et annet menneske til å fortolke sin tilværelse på nye måter; Et resultat av dette kan bli endringer både i hjernens funksjon, dvs. metabolisme, og struktur, dvs anatomi. Og det som skjer i hjernen, det gjenspeiles i hele kroppen, som sagt.

62

63 Den gode samtalen på legekontoret, - hva kan den handle om?

64 Medisinsk relevante temaer (narrativer)
Den ‘store’ historien menneskets situerthet i samfunnet, kulturen, tiden... ‘Den naturvitenskapelige narrativ’ Tradisjonell medisinsk anamnese og “status” Den ‘mindre’ historien om de nære relasjoner, familie, jobb... Den personlige historien - barndom, biografi, ‘livsprosjekt’... Hvilke historier skal finne sin plass i det skapende mellomrommet mellom pasient og lege? Selvsagt skal vi ha rom for ”det gode gamle medisinske håndverket med målrettet anamneseopptak og klinisk undersökelse.” La meg kalle dette den tradisjonelle, biomedisinske narrativ. Men la oss ikke undervurdere de andre narrativene (KLIKK); Den ‘store’ historien - om menneskets situerthet i samfunnet, kulturen, tiden... Er vi i Norge eller i Kina? Den ‘mindre’ historien - om de nære relasjoner, familie, jobb... Kan dette mennesket ta sin plass i familien og på arbeidplassen, uten å bli krenket eller föle et snev av skam? Den personlige historien - barndom, biografi, ‘livsprosjekt. Kan dette mennesket se seg selv i speilet og si “Du er ok”?

65 Tilbake til Dr H Dr H Dr B Og her ser vi det, legesenteret. En islandsk Heilsugæslustöð (= teksten over inngangen). Her jobber (KLIKK) Dr B og (KLIKK) Dr H.

66 En pasient... ... i möte med Dr H
Jón Ásgeirsson, 45 år, gift med tre barn, jobber som assisterende redaktør i et tidsskrift ... ... i möte med Dr H Her har vi pasienten Jón Ásgeirsson, 45 år, gift med tre barn, jobber som assisterende redaktør i et tidsskrift som har stadig større problemer med å få annonseinntekter. Jón har regnet seg som frisk, men er overvektig. De siste uker har han opplevd økende slapphet og tiltaksløshet. Og de siste to dagene har han “gått ned for telling,” ikke orket å gå på jobben. Ligget mye på sofaen om dagene, kjenner seg utkjørt. Kona er bekymret og sier det må være noe som feiler ham. Jón oppsøker sitt legesenter.

67 Jón hos dr. H J: Vet ikke helt hva jeg skal si. Er så trett og uopplagt. Dr H: Fortell... Jon beskriver kort hvor utslått han er og at kona er bekymret for om han feiler noe. Kort, somatisk orientert anamneseopptak. Dr H: Hvordan er det på jobben? J: En del stress. Dr H: Fortell... Dette leder etter litt ‘om og men’ til beretningen om en serie uklare hendelser på Jóns jobb. Som har gitt ham en vag men svært ubehagelig følelse av at tidsskriftets eier gjerne vil bli kvitt ham... Klinisk us. og BT måling. Dr H: Jeg finner ikke noe som krever behandling straks, så jeg tror vi kan, og bør, ta tida litt til hjelp. Men jeg vil følge deg opp. Og det med jobben din... Det er noe å tenke over. Har du snakket med noen andre om det? Noen blodprøver bestilles. Dr H avslutter: Jeg vil gjerne se deg igjen om en ukes tid; vi skal nok finne ut av dette... J: Vet ikke helt hva jeg skal si. Er så trett og uopplagt. Dr H: Fortell. Jon beskriver kort hvor utslått han er og at kona er bekymret for om han feiler noe. Kort, somatisk orientert anamneseopptak. Dr H: Hvordan er det på jobben? J: En del stress. Dr H: Fortell... Dette leder etter litt om og men til beretningen om en serie uklare hendelser på Jóns jobb. Som har gitt ham en vag men svært ubehagelig følelse av at tidsskriftets eier gjerne vil bli kvitt ham... Rask klinisk undersøkelse og BT måling. Dr H: Det fysiske ser rimelig greit ut; jeg tror vi kan ta tida til hjelp. Men jeg vil følge deg opp. Og det med jobben din... Det er noe å tenke over. Har du snakket med noen andre om det? Noen blodprøver bestilles. Dr H avslutter: Jeg vil gjerne se deg igjen om en ukes tid; vi skal nok finne ut av dette...

68 Oppsummering Vår eksistens påvirker vår biologi (og omvendt)
Hjernen synes å være skapt for “narrativer” Opplevelse av mening og mestring – bærekraftig fysiologi Overbeskatning av stressresponsene – fysiologisk “avstumpning” som kan lede til sykdom (obs: komorbiditet) Legekunst innebærer bl.a. “narrativ kompetanse” til å se sammenhenger mellom eksistens og kropp Eksistensiell nyorientering kan endre hjernen (og kroppen) Den gode samtalen er et viktig, (bio)medisinsk anliggende. Oppsummering. Den legende samtalen. Hva har jeg sagt til nå? - Vår eksistens påvirker vår biologi - Vår hjerne er skapt for “narrativer”, (og den omskapes av narrativer) - Opplevelse av mening og mestring synes å legge et grunnlag for en “bærekraftig” fysiologi - Overbeskatning av stressresponsene kan lede til en fysiologisk “avstumpning” som igjen kan lede til sykdom - Legekunst innebærer bl.a. “narrativ kompetanse” til å se sammenhenger mellom eksistens og kropp - Eksistensiell nyorientering kan endre hjernen (og dermed kroppen). - Den gode samtale er derfor et sentralt, biomedisinsk anliggende. (Punktum!)

69 Takk for oppmerksomheten

70 Humanisme i medisinen er en opplyst solidaritet med pasienten som et levende, kulturelt situert menneske Steen Wackerhausen, 2002 Den danske filosofen Sten Wackerhausen sier: Humanisme i medisinen er en opplyst solidaritet med pasienten som et levende, kulturelt situert menneske.

71 Humanisten er ikke en rendyrket teoretiker, men et menneske som kjenner både sanseligheten og råskapen, fellesskapet og ensomheten, makten og avmakten. - Edvin Schei, 2007 Vår egen Edvin Schei (försteamanuensis i allmennmedisin ved UiB) sier: humanisten er ikke en rendyrket teoretiker, men et menneske som kjenner både sanseligheten og råskapen, fellesskapet og ensomheten, makten og avmakten (i menneskers liv).