Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært?

Presentasjon om: "Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært?
Smitteverndagene Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet

2 Begynnelsen Noen begynte å få en følelse … Noen hadde observert ...
Noen begynte å samle ... Noen begynte å snakke sammen …

3 Utviklingen 08.03 St.Olav og SiR 18.03 Ullevål også
21.03 Ahus også og etter hvert flere Informasjon, kartlegging, utveksling, varsling

4 Gjennombruddet 02.04 Feiring 08.04 St. Olav -> Fhi 9. april 2002

5 Beviset fra St. Olav

6 Prosessen Rådgivning, informasjon Politisering, lokalt og nasjonalt
Andre satte dagsorden Kartleggingsundersøkelser

7 Svikt på svikt på svikt….
Alt som kunne gå galt, gikk galt og gjorde dette utbruddet mulig Fra kontrollen i fabrikken ... … via bruk på sykehusene … … til avviksrapportering og overvåking

8 Helt på helt på helt … De som fikk mistanke og stilte spørsmål
De som tok prøver og sammenstilte Sykehushygienepersonell Laboratoriene inkl. genotyping Samarbeid og koordinering Kjempeinnsats på alle nivåer Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, SHDir, Htil, Fhi, HD

9 Regelendringer Håndtering av avviksmeldinger på sykehus
Kontroll med rent, men ikke-sterilt medisinsk utstyr Veiledning for bruk av ikke-sterilt utstyr til intensivpasienter

10 Avviksmeldinger Svært sjelden blir avvik rapportert, f.eks. misfargede pensler, uvanlige hendelser Rutinene for dette gjennomgås og forbedres Sykehuset er ansvarlig Statens helsetilsyn er kontrollinstans

11 Medisinsk utstyr I dag ikke krav til mikrobiologisk kvalitets-kontroll av medisinsk utstyr i gruppe 1, dvs. rent, men usterilt utstyr Regelverket må gjennomgås Sosial- og helsedirektoratet er ansvarlig

12 Intensivavdelinger Skal vi ha andre krav til renhet av medisinsk utstyr ved intensivavdelinger enn andre steder? Hva må være sterilt? Anbefalinger må utvikles Fagmiljøene og Folkehelseinstituttet er ansvarlige

13 Hva gikk bra? -1 Oppvakte enkeltpersoner Samsnakk Samarbeid
Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, statlige h.inst, Dep. Informasjon B

14 Enorm arbeidsinnsats Hva gikk bra? -2 Lærerikt Viktig gjennomgang
ikke ferdig Fokus på sykehushygiene Satsing på sykehushygiene helt til topps i regjeringen Enorm arbeidsinnsats på alle plan

15 Takk og farvel