Lars Krogvold Barnepleierkurs, 2010

Presentasjon om: "Lars Krogvold Barnepleierkurs, 2010"— Utskrift av presentasjonen:

1 Lars Krogvold Barnepleierkurs, 2010
Barn og kreft Lars Krogvold Barnepleierkurs, 2010 Lars Krogvold, Storefjell 2010

2 Kreft hos barn strider mot naturen….
Smerte, lidelse og død Forbindes oftest med høy alder Spesielt urettferdig når barn rammes Lars Krogvold, Storefjell 2010

3 Kreft hos barn er en maraton
Kreftbehandling er: Lang Smertefull, med bivirkninger og komplikasjoner Hospitaliserende Rammer hele familien, også søsken Involverer mange personer Sentral og regionsykehus Leger, sykepleiere, barnepleiere, sosionomer, lærere, fysioterapeuter, psykologer, musikkterapeut Primærhelsetjenesten Familie, venner, skole Lars Krogvold, Storefjell 2010

4 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Hva er kreft?? Normale celler nydannes etter kroppens behov Blodceller Hudceller Etc Hele tiden skjer det endringer i cellenes genetiske materiale, mutasjoner, de aller fleste helt uten betydning Men av og til overlever den muterte celle, og den fortsetter å dele seg, uavhengig av kroppens behov Lars Krogvold, Storefjell 2010

5 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Hva gir kreft? Stort sett tilfeldighetenes spill... Gener: Down syndrom-barn har økt risiko for leukemi, men redusert risiko for solide kreftsvulster Trisomi 21 må dermed både beskytte og øke Funnet en rekke gener som øker sjansen: Onkogener, Wilms tumor (nyre) Eller reduserer sjansen: Tumor-supressor-gener, retinoblastom Lars Krogvold, Storefjell 2010

6 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Miljøfaktorer De viktigste miljøfaktorer er: Stråling Miljøgifter infeksjoner Lars Krogvold, Storefjell 2010

7 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Stråling Radioaktiv stråling gir økt kreftrisiko: Hos barn født i økte insidensen av kreft med 50% dersom mødrene hadde tatt røntgen av magen under svangerskapet NB gjelder IKKE ultralyd!! Tsjernobyl 1986 Økt sjanse for kreft i skjoldbruskkjertel Mer akutt leukemi hos gutter som var fra 0 til 20 år i 1986, og som ble utsatt for de høyeste dosene Ikke-ioniserende stråling, soling: Malignt melanom Lars Krogvold, Storefjell 2010

8 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Infeksjoner Virus kan gi kreft: Epstein-Barr-virus og lymfom Humant papillomavirus og livmorhalskreft Hepatitt B og C og leverkreft For de fleste barnkreftformer er det ingen kjent sammenheng med virusinfeksjoner Lars Krogvold, Storefjell 2010

9 Generelt om behandling
Tre hovedbehandlingsformer: Kirurgi Stråling Cellegift (cytostatika) Ved de fleste kreftformer er det nødvendig med en kombinasjon I tillegg en omfattende støttebehandling Ernæring, væske, kvalme, smerte, blodoverføringer, antibiotika Lars Krogvold, Storefjell 2010

10 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Epidemiologi Barnekreft er sjelden- < 1% av all kreft Forekomst: 122/ barn årlig Kumulativ risk – 1 av 564 utvikler kreft innen 15 års alder Ca. 130 nye tilfeller årlig (< 15 år) Hyppigst før 5-års alder Overlevelse samlet ca 75% Lars Krogvold, Storefjell 2010

11 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Hvilke sykdommer? 1/3 Leukemi 1/3 Svulster i CNS 1/3 Andre svulster Lars Krogvold, Storefjell 2010

12 Lars Krogvold, Storefjell 2010

13 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Leukemi 35-40 nye tilfeller hvert år Deles inn i kronisk og akutt, lymfatisk og myelogen Akutt lymfatisk leukemi (ALL) 80-85% Akutt myelogen leukemi (AML) 10-15% Kronisk myelogen leukemi <5% Ved leukemi er det en umoden celle i beinmargen som blir ondartet, og deler seg ukontrollert Lars Krogvold, Storefjell 2010

14 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Diagram over hematopoiesen – utviklingen fra den hematopoietiske stamcelle i benmargen til modne blodceller Lars Krogvold, Storefjell 2010

15 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Akutt leukemi hos barn ALL 75-80% helbredelse 2 − 2 ½ års behandlingstid SCT (BMT) sjelden indisert AML 50-60% helbredelse Ca. 6 måneders behandlingstid SCT i første remisjon i mange tilfeller KML/CML SCT eneste kurative behandling Lars Krogvold, Storefjell 2010

16 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Alder ved diagnose, ALL Lars Krogvold, Storefjell 2010

17 Aldersfordeling AML for gutter og jenter NOPHO 1984-99 (n = 454)
Lars Krogvold, Storefjell 2010

18 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Symptomer Mangel på de normale beinmargsprodukter: Røde blodceller; Anemi (blodfattig); slapp, blek Hvite blodceller; infeksjonstendens Blodplater; blødningstendens med peteccier, neseblod etc Svingende feber Ledd og skjelettsmerter/hovne ledd Stor lever, milt og lymfeknuter ”Ser syk ut” Lars Krogvold, Storefjell 2010

19 Hvordan stille diagnosen?
Masse blodprøver Beinmargsprøve Spinalpunksjon Rtg thorax, UL abdomen Evt CT/MR caput/medulla Lars Krogvold, Storefjell 2010

20 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Akutt leukemi hos barn Differensialdiagnoser: Infeksjoner, spesielt virusinfeksjoner (EBV, CMV, Parvo B19) Juvenil revmatoid artritt (leddgikt) Alle andre årsaker til anemi hos barn Metastaser fra tumor annet sted Lars Krogvold, Storefjell 2010

21 Bilde av ulike leukemier sett gjennom mikroskopet
Lars Krogvold, Storefjell 2010

22 Lars Krogvold, Storefjell 2010
KB, PB 1999 Lars Krogvold, Storefjell 2010

23 Lars Krogvold, Storefjell 2010
KB, BM x 40, 1999 Lars Krogvold, Storefjell 2010

24 Lars Krogvold, Storefjell 2010
KB, BM x 100, 1999 Lars Krogvold, Storefjell 2010

25 Lars Krogvold, Storefjell 2010
AML, BM x 100 Lars Krogvold, Storefjell 2010

26 Lars Krogvold, Storefjell 2010
AML, BM x 100 Lars Krogvold, Storefjell 2010

27 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Behandling leukemi Følger protokoller som er felles i Norden Veldig viktig med presis diagnose, det avgjør hvilken protokoll som skal følges Prinsippet er: Barna inndeles i risikogrupper Høy risiko medfører tøffere behandling Barnets alder, antall hvite ved diagnose, og type leukemicelle avgjør behandlingsintensitet Lars Krogvold, Storefjell 2010

28 Overlevelse ALL, før og nå?
Lars Krogvold, Storefjell 2010

29 Lars Krogvold, Storefjell 2010
ALL Tradisjonelt inndelt i “risikogrupper” basert på kriterier som er til stede på diagnosetidspunktet Behandlingen tilpasses den aktuelle risikogruppen – mer intens behandling ved høyere risikogruppe Respons på tidlig behandling viktig prognostisk faktor Lars Krogvold, Storefjell 2010

30 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Mål med behandling At flest mulig helbredes ved første gangs behandling, men samtidig unngå overbehandling Standard intensitet Intermediær intensitet Høy intensitet Lars Krogvold, Storefjell 2010

31 Risikogrupper ved ALL hos barn - kriterier
Alder Antall leukocytter på diagnosetidspunktet Organmanifestasjoner: Milt, mediastinum, lymfeknuter, testes, CNS Cytogenetiske forandringer i leukemicellene Kromosomtall: Hypo - hyper Translokasjoner: t(4;11), t(9;22), t(1;19), t(12;21) Genrearrangeringer Immunfenotype Respons på tidlig behandling Lars Krogvold, Storefjell 2010

32 Prognostiske faktorer ALL
Gode Alder 1-10 år Leukocytter <10 Pre B – ALL God respons Dårligere Alder <1år, >10 år Leukocytter >50 T – celle ALL CNS/testis affeksjon Kromosomavvik Dårlig / sen respons Lars Krogvold, Storefjell 2010

33 NOPHO 2008 – Standard/Intermediær risk
Lars Krogvold, Storefjell 2010

34 Lars Krogvold, Storefjell 2010
NOPHO 2008 – Høy risk Lars Krogvold, Storefjell 2010

35 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Def remisjon: Kan ikke lenger påvise tegn til kreftsykdom Remisjon ved leukemi Mindre enn 5% leukemiske celler (blaster) i benmargen Lars Krogvold, Storefjell 2010

36 Behandling av akutt leukemi
Cytostatika Støttebehandling Infeksjonsbehandling Væskebehandling Transfusjoner Ernæring Omsorg/ivaretagelse av hele familien Hjelp til mestring Lars Krogvold, Storefjell 2010

37 Behandling av akutt leukemi
Før start av cellegift-behandlingen: Pasienten må være i god væskebalanse med etablert diurese Eventuell infeksjon må være under kontroll Om ikke risiko for utvikling av: Hyperleukocytose/leukostase Tumorlysesyndrom Lars Krogvold, Storefjell 2010

38 Behandlingsprisipper - ALL
Induksjonsfase Mål: Remisjons- og regenerasjonsmarg innen dag 29 Konsolideringsfase ”Sikringskur” Vedlikeholdsfase Total behandlingstid 2 - 2,5 år Lars Krogvold, Storefjell 2010

39 Lars Krogvold, Storefjell 2010
AML Begynner å avtegne seg forskjeller i risikokriterier der også I NOPHO AML 2004 protokollen er enkelte risikofaktorer (spesielle kromosomforandringer) tatt med som kriterium ved valg av forskjellige behandlingsalternativer Respons på behandlingen – remisjon eller ikke remisjon – viktigste prognostiske faktor Lars Krogvold, Storefjell 2010

40 Oppbygging av AML-protokoll
Få kurer av meget høy intensitet beregnet på rask eliminasjon av kreftcellene Stamcelletransplantasjon i første remisjon med beslektet eller ubeslektet donor, unntatt ved: Remisjon etter første kur og/eller ”Gunstig” benmargskaryotype (t(8;21) og et par andre spesifiserte kromosom-forandringer) Lars Krogvold, Storefjell 2010

41 FLAG+/-DaunoX (2001/01) + SCT
NOPHO-AML 2004 behandlingsoversikt (marker forløp og datoer) så snart giver funnet, senest før siste kur SCT CR men høy-risk cytogenetikk HA1M Evaluering (benmarg dag 15) AM når gran. > 1,0 og trc > 80 Ingen giver CR HA2E HA1M HA3 R GO Blaster < 5% AIET Blaster > 5% Evaluering (benmarg dag 15) så snart giver funnet, senest før siste kur SCT CR > 15 % blaster etter kur 1 Ingen standard-risk cytogenetikk HA1M AM umiddelbart Standard-risk cytogenetikk Ingen giver HA2E HA1M HA3 R GO < 15 % blaster etter kur 1 Høy-risk cytogenetikk Ingen høy-risk cytogenetikk FLAG + SCT Partiell respons NR/progresjon FLAG+/-DaunoX (2001/01) + SCT Lars Krogvold, Storefjell 2010

42 Hva med benmargstransplantasjon?
Kalles nå stamcelletransplantasjon, fordi man kan finne cellene i både perifert blod og benmarg Deles i: Autolog; bruker pas. egne celler Allogen; donor er genetisk forskjellig fra mottaker Lars Krogvold, Storefjell 2010

43 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Prinsipp Pasientens egen benmarg blir slått ut med sterke doser cytostatika Deretter tilføres pasienten de nye stamcellene som en blodtransfusjon Indikasjoner: Ved mangel på egen marg: aplastisk anemi, immunsvikt For å gi store doser cytostatika: leukemi Lars Krogvold, Storefjell 2010

44 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Problemer Avstøtning, skjer dersom pasientens egne benmargsceller ikke er fulstendig utslokket Graft-vs-host-reaksjon, at de nye stamcellene reagerer på kroppen Mest mulig lik giver minker dette problemet Kan være positivt også… Infeksjoner Tilbakefall Lars Krogvold, Storefjell 2010

45 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Hjernesvulster 30-35 barn i Norge får dette hvert år Alle aldre Hjernesvulst er en sammensatt gruppe Godartet/ondartet Men også lokalisasjon, er den mulig å operere? Lars Krogvold, Storefjell 2010

46 Hva er spesielt med svulster i CNS?
Betydelig innvekst i annet vev, selv om de er histologisk benigne. Heterogene, mix. type og diffrensiering Metastasering via CSF Vekst, fra langsomt til raskt Lokalisering - betyr mye Lars Krogvold, Storefjell 2010

47 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Symptomer Trykksymptomer-små barn: Økt hodeomkrets Spent fontanelle Sutursprikning Solnedgangsblikk brekninger Trykksymptomer-store barn: Morgenhodepine Brekninger Nedsatt bevissthet Lars Krogvold, Storefjell 2010

48 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Symptomer II Kramper, fokale Ataksi, ustøhet Pareser Dobbeltsyn, nystagmus, svelgeproblemer personlighetsforandringer Lars Krogvold, Storefjell 2010

49 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Behandling Godartede svulster: Kirurgi, så radikalt som mulig Evt stråling Ondartede Kirurgi Stråling cytostatika Lars Krogvold, Storefjell 2010

50 Behandlingsprinsipper svulster i CNS
Kirurgi – Viktigst – vevsdiagnose, redusere tumorvolum (trykkproblematikk), om mulig helbrede Strålebehandling - Kurativ/palliativ, alder > 4 (5) år Cytostatika - Flere typer svulster er veldig motstandsdyktige (f.eks. ependymom) Lars Krogvold, Storefjell 2010

51 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Prognose Avhenger av tumor: Godarted tumor som er operabel har nær 100% overlevelse Ondarted tumor som ikke er operabel kan ha svært dårlig overlevelse Sekveler og skader etter behandling: Mer vanlig enn etter leukemi-behandling, pga operasjoner og stråling mot hjernen Lars Krogvold, Storefjell 2010

52 Solide svulster utenfor CNS
Malignt lymfom (10 %) Andre svulster: Neuroblastom Nephroblastom (Wilms tumor) Bløtdelssarcomer Bensarcomer Germinalcellesvulster Retinoblastom Lars Krogvold, Storefjell 2010

53 Lars Krogvold, Storefjell 2010

54 Generelt om behandling
De vanlige prinsipper Cellegift Kirurgi Stråling Prognose helt avhengig av type, lokalisasjon og spredning Lars Krogvold, Storefjell 2010

55 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Lymfomer Svulst som kommer fra hvite blodceller lokalisert i et organ: Lymfeknute Milt Lever Etc Finnes mange undergrupper og inndelinger 10 % av barnekreft Lars Krogvold, Storefjell 2010

56 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Bakgrunn 60% av alle lymfomer er Non-Hodgkin 3 % av all barnekreft < 5 år 8 - 9% for barn mellom 5-19 40% av alle lymfomer er Hodgkin Jenter – 325 st NHL = 2 % = 6.5 st Hodgkin = 3 % = 9.75 st Gutter – 390 st NHL = 8 % = 31.2 st Hodgkin = 5 % = 19.5 st Lars Krogvold, Storefjell 2010

57 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Epidemiologi NHL har en topp mellom 7 – 10 års alder Uvanlig før 2 års alder Gutter > Jenter, ffa ved Burkitt, ratio er 3:1 Noe økt risiko for NHl ved: Kongenitte immundefekter – Wiskott-Aldrich, Ataxia-telangectasia AIDS De som får immunosuppressiv behandling etter f.eks etter organtransplantasjon Lars Krogvold, Storefjell 2010

58 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Lokalisasjon Abdomen = 30–45 % Presenteres ofte med en STOR og RASKT voksende abdominal oppfylning, ofte med ascites Mediastinal tumor = 25–35% Typisk ved T-celle tumor Kan opptre med mediastinal kompresjon/VCS syndrom Hode /hals = 10–20 % inklusive Waldeyers ring Superfisielle lymfeknuter 0 5 – 10% Tumor ved ben, hud, thyroidea, orbita, nyrer og epiduralrommet = 5-10% Lars Krogvold, Storefjell 2010

59 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Christopher, 5 ½ år Hanglet i noen uker Siste uke tiltagende tungpusten Undersøkt hos fastlegen, fant sannsynlig astma, startet inhalasjonsbehandling Natt til innleggelsesdagen overnatter han hos foreldrene Tiltagende tungpusten Bestefar hører at han stopper å puste Bestefar starter munn-til-munn, bestemor ringer ambulansen Lars Krogvold, Storefjell 2010

60 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Christopher (2) Resuscitering i ambulansen på vei til sykehuset, kommer seg noe, blir intubert og lagt på respirator i mottakelsen. Fortsatt oppfattet som astmaanfall, men pga økende problemer rtg thorax og CT thorax. Overflyttet RH med luftambulanse. Ved innkomst: Hevelse på halsen. Dårlig respirasjonslyd over ve. lunge. Pipelyder bilat. Normal blodstatus. Lars Krogvold, Storefjell 2010

61 Christopher, rtg thorax etter intubasjon
Lars Krogvold, Storefjell 2010

62 Lars Krogvold, Storefjell 2010
CT thorax etter intubasjon. Hø hovedbronchus smal, ve. omtrent ikke synlig Lars Krogvold, Storefjell 2010

63 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Christopher (3) Biopsi true-cut: T-celle lymfom Initialt: Steroider: Uventet dårlig effekt Etter oppstart av cytostatika noe bedre effekt, etter hvert helt frie luftveier Forsiktig behandlingsstart, rasburicase Ingen tumorlysesyndrom Behandles etter non-B NHL behandlingsprotokoll stad. III-IV. – men hele tiden noe nølende respons Etter behandling fortsatt rest-tumor, ble operert, ingen viable tumorceller påvisbar Lars Krogvold, Storefjell 2010

64 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Behandling Kjemoterapi – ønske om å minske tumor 4 - 6 runder med kjemoterapi som gir massiv benmargshemning Stråleterapi ved stadium I og II mot opprinnelig tumorvolum 20 Gy (2 Gy x 11) HMAS Brukes ved oppnådd remisjon ved 1.gangs residiv Monoklonale antistoffer Mabtera® (Rituximab – CD20+ celler) Lars Krogvold, Storefjell 2010

65 Sarkomer, kreft i beinvev
Sarkomer utgjør ca 1 % av alle nye krefttilfeller Rundt 10 % av alle krefttilfeller hos barn og unge De benigne svulstene er 100 ganger så vanlige som de maligne Av de benigne svulstene ligger 99% i overflaten 95% er < 5 cm i diameter ved diagnosetidspunktet Lars Krogvold, Storefjell 2010

66 Diagnostikk av sarkomer
Røntgen, MR og CT av involvert organ Tumorstørrelse i 3 plan MR bedre enn CT for avgrensing av tumor – omkringliggende vev Avgrensing av tumor opp mot karr - nerver Røntgen thorax/CT thorax Avgjøre om eventuelle lungemetastaser Technetium-99m Avgjøre om ev. benmetastaser Lars Krogvold, Storefjell 2010

67 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Symptomer Feber, anemi, lekocytose, forhøyet SR, hevelse, intermiterende smerter i 2/3 Vedvarende smerter den siste mnd før diagnosen Patologisk fraktur i 5 % av tilfellene Lars Krogvold, Storefjell 2010

68 Differensialdiagnoser
Bildemessig: Osteomyelitt Histologi: Embryonalt rhabdo-myosarcom, neuroblastom (< 5 år), osteosarcom og Non-Hodgkins lymfom Lars Krogvold, Storefjell 2010

69 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Røntgen funn Diffust avgrensbar osteolyse i diafyse av lange rørknokler, bekken/flate knokler Kortikal erosjon – gjennombrudd ut i bløtvev Periostreaksjon ofte i form av ”løkskall” eller horisontale spikula Bløtdelstumor Lars Krogvold, Storefjell 2010

70 Sarcom i proksimale tibia
                            Lars Krogvold, Storefjell 2010

71 Sarcom i proksimale tibia
Lars Krogvold, Storefjell 2010

72 Lars Krogvold, Storefjell 2010
MR funn Lars Krogvold, Storefjell 2010

73 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Diagnosen kan være vanskelig å stille Samspill kliniker - patolog - røntgen lege 15 – 35% har metastaser til Lunger/Ben/BM ved diagnosen Lars Krogvold, Storefjell 2010

74 Lars Krogvold, Storefjell 2010

75 Lars Krogvold, Storefjell 2010

76 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Overlevelse Langtidsoverlevelse 60 – 70 % Om metastaser ved diagnosetidspunktet 20 – 30% Residivfrekvens rundt 50 % Lunger/pleura 70 % Lokalt residiv 20 % Både lokal og fjern 10 % BM Overlevelse etter lokalt residiv 25 % og fjern residiv 10 % Lars Krogvold, Storefjell 2010

77 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Overlevelse NOPHO 2006 rapporten Lars Krogvold, Storefjell 2010

78 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Behandling Preoperative doser med intensiv kjemoterapi Ifosfamid, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, actinomycin D og etoposid Kirurgi Postoperativ kjemoterapi Strålebehandling om ikke radikal eller umulig med kirurgi Lars Krogvold, Storefjell 2010

79 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Cytostatika 1 Cellegiftvirkning størst på celler i rask deling: Kreftceller Normale benmargsceller (aplasi - som gir anemi, blødninger og infeksjoner) Virkningstid innen 7 – 10 dgr. Slimhinner (mucositt, kvalme, diare) Håravfall Kjønnceller – opphov til evt infertilitet Lars Krogvold, Storefjell 2010

80 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Cellegift 2 Skal ramme kreftcellen i delingsfasen Cocktail-prinsippet Doseres etter kroppsoverflate Om <10kg etter vekt Lars Krogvold, Storefjell 2010

81 Cytostatika 3 Prednisolon / dexametason
Cellegiftvirkning Prednisolon – pr os i induksjon Dexametason, sen intensivering passerer blod-hjerne-barrieren bedre Bivirkninger - Umettelig appetitt, vektøkning, gastritt - Humørsvingninger!!! Lars Krogvold, Storefjell 2010

82 Cellegift 4 Kvalmebehandling
Veldig viktig!! God væskebehandling Deretter gi FØR de blir kvalme: Ondansetron (Zofran) Metoklopramid (Afipran) Dexametason (Fortecortin) Lars Krogvold, Storefjell 2010

83 Barn med kreft Mål for behandlingen
Overlevelse er ikke nok Barnet skal overleve med Minst mulig behandling Minst mulig bivirkninger Lars Krogvold, Storefjell 2010

84 Kreftbehandling - Senskader
Både kirurgi og stråling gir betydelig risiko for seinskader. Stråling gir større skader jo yngre barna er - skader i alle typer vev, likevel CNS mest dramatisk Lars Krogvold, Storefjell 2010

85 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Senskader - cellegift Hjerte – cardiomyopati Nyrer – Tap av elektrolytter, aminosyrer, glukose i urin Lunger – restriktiv lungesykdom Kjønnskjertler – infertilitet Ny kreftsykdom Hørselstap Psykiske plager Lars Krogvold, Storefjell 2010

86 Lars Krogvold, Storefjell 2010
Noen andre momenter Smerte og kvalmebehandling Regionsykehus ktr sentralsykehus Nettverk Foreldrene Søsken Lars Krogvold, Storefjell 2010

87 Behandling av barn med kreft
Teamarbeid Barnelege Onkologisk sykepleier Sosinom, BUP Poliklinikk – sengepost Barnehage, skole Tilbud til søsken Lars Krogvold, Storefjell 2010

88 Takk for oppmerksomheten!
Lars Krogvold, Storefjell 2010