Utredning av strømskader.

Presentasjon om: "Utredning av strømskader."— Utskrift av presentasjonen:

1 Utredning av strømskader.
Kurs O Arbeidsbetingede nevrologiske sykdommer. OUS, Rikshospitalet, Mars kl Tirsdag 12.mars Bo Veiersted, overlege Lars Ole Goffeng, forsker/psykolog Statens arbeidsmiljøinstitutt

2 Disposisjon Forekomst Strømulykker – hva er det? Akutte helseffekter
Eksponeringsbeskrivelse? Akutte helseffekter Skademekanismer Kjente og mulige Helseffekter, senfølger Kort om utredning oppfølging

3 Rapporterte og beregnede elulykker i Norden
Sverige 245 * (2004) Norge (2004) Danmark 143*** (2004) Beregnet 19%** (2005) (2003) (2004) Kilder til info om ulykkesforekomst Levekårsundersøkelsen – Arbeid Folkehelsas skaderegister ( ) Arbeidstilsynet Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap * “El, brand, explosion” ** lysbue eller ”ström gjennom kroppen” *** 89 Arbejdsulykker og 54 fritidsulykker

4 Eksponering ved strømulykker: Kroppen er en strømleder!
Spenningsnivå Lavspent <1000 Volt Høyspent >1000 Volt Skade avhenger av: Strømtype Strømvei Varighet Strømstyrke (I=U/R) Vevsmotstand Typer Strømgjennomgang Lysbueulykke Nerver Blodkar Muskel Hud (stigende motstand) Sener Fettvev Ben Det er vanskelig å forutsi hvordan strøm virker på kroppen, siden mange forhold er av betydning for utvikling av skade: Variabiliteten i eksponering fra ulykke til ulykke gjør det vanskelig å si noe generelt om årsakssammenhenger…. For det første har vi både ulike ….. typer strømulykker, og….. spenningsnivåer. Ved gjennomgang vil skade i tillegg avhenge av: Strømtype Strømstyrke Strømvei Varighet Vevsmotstand

5 Motstand i kroppen ved strømgjennomgang
Lee RC, Dougherty W. Electrical injury: Mechanisms, manifestations, and therapy. IEEE Transactions on Dielectrics and Electrical Insulation 2003;10(5):

6 Hvordan bør eksponering karakteriseres?
Strøm i kroppen ved aktuell ulykke Strøm i kroppen ved alvorligste ulykke noensinne Mest traumatiske opplevelse

7 Kjente og mulige: Skademekanismer ved strømulykker
Forstyrrelse av kroppens egne elektriske signaler (hjerte, hjerne og nerver) Temperaturstigning (eks. hud og ben) Blodpropper i kar (eks. til sener/muskler) Ikke-termisk celleskade, ”elektroporering” Hypoksi (oksygenmangel) Overbelastning av organ (nyre) Annet (Fallskader mm.) Skader kan dessuten skje ved flere mekanismer:

8 U=R x I 220V=1200 Ω x I I=0.183A =183mA 479-1 ⓒ IEC:1994 -47-
Note – As regards ventricular fibrillation, this figure relates to the effects of current which flows in the path left hand to both feet. For other current paths, see 3.6 and table 5. The threshold values for durations of current flow below 0.2 s apply only to current flowing during the vulnerable period of the cardiac cycle. Figure 14 – Time/current zones of effects of a.c. currents 15 Hz to 100 Hz (For explanations, see table 4)

9 Faresoner ved strømstøt, spes for hjerte: (se figur 14 fra 479-1, IEC: 1994)
AC-1 Ingen fysiologisk effekt AC-2 Stort sett ingen effekt AC-3 Normalt ingen organisk skade. Evt muskelkrampe og rytmeforstyrrelser AC-4 Rytmeforstyrrelser, “pustestopp”, brannskade, “hjertestopp” ellers som AC-3 AC-4.1 Ventrikkelflimmer < 5% risiko AC // < 50% risiko AC // > 50% risiko

10 Oversikt over mulig hjertesykdom knyttet til strømulykke
Hjerteinfarkt (iskemisk hjertesykdom) Rytmeforstyrrelser Asystoli Ventrikkelflimmer Atrieflimmer Hjerteblokk/grenblokk

11 Oversikt over mulig hjertesykdom knyttet til strømulykke
Hjerteinfarkt (iskemisk hjertesykdom) Rytmeforstyrrelser Asystoli Ventrikkelflimmer Atrieflimmer Hjerteblokk/grenblokk

12 DERFOR FORESLÅR VI OPPFØLGING MINIMUM 12 TIMER –
Bransjen har vært innstilt på 24 timers overvåking, enkelte har fore-slått 4 timer (Cunningham 1991, Fish 2000) og mange sykehus tar ev. bare EKG og skriver ut pasienten (Arrowsmith 1997) … … MEN… Ulykke Rytmeforstyrrelse Latenstid Referanse Mann (1 av 67) Lavspent Atrieflimmer og nodal tachycardi 6 t Egstrup, 1983 Mann, 43 år Høyspent Ventrikulære arrytmier 12 t Jensen, 1987 Mann, 34 år do Kvinne, 45 år 8 t DERFOR FORESLÅR VI OPPFØLGING MINIMUM 12 TIMER – MED JUSTERING I FORHOLD TIL VURDERT KLINISK SITUASJON

13 Hvor lenge hjerteovervåking? Referanser
Arrowsmith J, Usgaocar RP, Dickson WA. Electrical injury and the frequency of cardiac complications. Burns 1997;23(7/8):576-8 Cunningham PA. The need for cardiac monitoring after electrical injury. Med J Aust 1991;154:765-6 Egstrup K, Møller M. «Elektricitetsulykker. Er cardial monitorering nødvendig?» Ugeskrift for læger, 1983, 11. juli, Fish RM. Electric injury, Part III: Cardiac monitoring indications, the pregnant patient, and lightning. J Emerg Med 2000;18(2):181-7. Jensen PJ, Thomsen PEB, Bagger JP, Nørgaard A, Baandrup U. Electrical injury causing ventricular arrhythmias. Br Heart J 1987;57(3):

14

15 Computer tomografi (CT) av skulder og arm…

16 Spänning arm till arm: 3525 V - 4,5 A i 2.5 sekunder
Daniel RK, et al 1988

17 Elskada efter 220 V, okänd varighet 34-årig arbetsman, olycksdagen
Exempel: Olycksfall 1 Elskada efter 220 V, okänd varighet 34-årig arbetsman, olycksdagen Forbrenning ved strømgjennomgang, arbeidsmann på 34 år utsatt for 220 V av ukjent varighet. Hadde to første uker feber og økte leukocytter, hvorfor det ble gjort Tech-99 pyrophosphate scan (scintigrafi) og man fant uttalt nekrose av flex dig profund sener og alvorlig skade på medianus. Reopereret og god rekonvalesens. (Achauer B, Applebaum R, Vander kam VM, Electrical burn injury to the upper extremity. Br J Plastic Surgery, 1994, 47, ) Scintigrafi efter 2 veckor Hadde to første uker feber og økte leukocytter Achauer 1994 Achauer B, Applebaum R, Vanderkam VM. Electrical burn injury to the upper extremity. Br J Plastic Surg, 1994, 47,

18 Man hittade vävsdöd av senor
och nervskada Achauer 1994

19 Hunt et al, 1976

20 Spenning fra for- til bakbein hos Sprague-Dawley rotter på 250 V til kortslutning (current arching). Dette skjedde etter i gsnt etter 5 sekunder og ga alltid temp over 60 grader, noen ganger opp til 95 grader. FIG. 5. Arteriogram immediately postshock. Note complete absence of vascularity in the distal half of injured limb (arrow). Opposite limb was the control. Hunt et al, 1976

21 ”Elektroporering” Høye elektriske felt på tvers av cellemembraner
Kan ødelegge spes. lange slanke celler (eks. muskelceller) Ikke termisk effekt, spes høy strøm, kort varighet Kan forårsake poredannelse i membranene. Kan bli stabile og forsegles Kan forstørres, bli ustabile og forårsake revning Irreversibel vevsødeleggelse -> amputasjon Ikke begrenset til bestemt styrke, strømvei, varighet

22 Akutte helseeffekter av strømulykker
Brannskader Hemmet respirasjon Hjertestans Bevisstløshet, kramper Andre (eks nerver, kar) “Subakutte” muskelskader nyreskader Når henviser man til sykehus? Og med varierende effekter både akutt…..

23 NEK IEC 60479-1:2005 Nå i norsk oversettelse
Viktig dokumentasjon på akutte helseeffekter Omtaler ikke mulighet for kroniske-/senfølger eller terskelverdier for slike

24 Anbefalinger for oppfølging av personulykker i.f.m strøm.
Forulykket som oppfyller minst et av følgende kriterier skal til sykehus umiddelbart etter nødvendig førstehjelp: Har vært utsatt for høyspent Har vært utsatt for lynnedslag Har vært utsatt for lavspent strømgjennomgang med sannsynlig strømvei gjennom kroppen Har vært bevisstløs eller omtåket rett etter ulykken Har brannskader Har tegn på nerveskader (for eksempel lammelser)

25 Mulige senfølger av strømulykker
Muskelskjelettlidelser Hørselsskader Nerveskader Psykiske (PTSD) …..og som mulige senfølger. Mulige senfølger Grå stær Forsinket nerveskade (måneder/år?)

26 Rapporterte muskelplager hos 57 elektrikere (%)
Noensinne Siste år Siste uke Klinisk us. Nakke ,4 42,1 22,8 21,1 Skulder ,9 38,6 21,1 Albu ,3 3,5 Hender , ,5 Øvre del av rygg , ,3 Korsrygg ,6 17,5 Hofte ,5 0,0 Knær ,1 8,8 Føtter ,0 3,5 Derfor undersøkte vi en gruppe friske yrkesaktive elektrikere, først og fremst med hensyn på muskelplager og hørsel: Dette bildet viser forekomsten av rapporterte plager i hele gruppen, og….

27 Besvär i rörelsesapparatet sista år bland 57 yrkesaktiva elyrkesmän (%)
: 75,0% : 44,4% Elolyckor: :42,1% Ej elolyckor: 36,7% 10,4%

28 Besvär i rörelsesapparatet sista år bland 57 yrkesaktiva elyrkesmän (%)
: 75,0% Elolyckor: :38,6% Ej elolyckor: 32,7%

29 Skulderskade

30 Hørsel og strømgjennomgang Veiersted, Goffeng & Tynes (1997)
Kasuistikk (N=3) Alder: 28, 52, 61 år. Ensartet eksponering Strømvei arm-arm 220 eller 340V strømulykker Varighet 1-3 sek. Audiometri opp til 8KHz. Konklusjon: Arm til arm strømulykker kan påvirke frekvenser over 3kHz Kasuistikkeksempel Vi har sett følgende hos enkeltpersoner henvist pga vedvarende plager etter strømgjennomgang. I en kasusbeskrivelse undersøkte vi stadig henviste pasienter, men vektla å forbedre eksponerings-karakteriseringen, og måle høreterskel opp til 8 kHz. Alle hadde vært utsatt for lavspentulykker med strømvei fra arm til arm, og gjennomgangen varte 1-3 sekunder. Alder ved undersøkelse var hhv. 28, 52 og 61 år, og tid siden ulykken var 6 år , 8 måneder og 10 år. All pasientene vistehørselssvekkelse for de høyere frekvensene ved rentoneaudiometri. Svekkelsen var større enn vi ville vente som funksjon av alder alene. I tillegg var hørselskurvene bemerkelsesverdig like, og ikke helt typiske for et støyindusert hørselstap, ettersom reduksjonen økte også ved 6 og 8 kHz. (Det fantes holdepunkter også på gruppenivå for at strømgjennomgang kunne påvirke hørsel, men denne hadde åpenbare metodemessige begrensninger (Grossman & al.): Eksponeringsbeskrivelsen var mangelfull, og hørsel var ikke sjekket for de lyseste tonene. I vår undersøkelse av enkeltpersoner var antallet lavt, og vi manglet en referansegruppe å sammenligne med. Begge undersøkelsene baserte seg på henviste pasienter. heller enn på hvilken eksponering de hadde hatt.) Men hva med de som hadde lignende ulykker uten å få plager? Hvor går grensen for når vi kan vente senfølger? 1. Friske yrkesaktive.

31 Økt risiko for nerveskade?
Bioelectromagnetics 2012; 33 (6): ”Assosiasjon mellom strømgjennomgang og perifere nerveskader, migrene, svimmelhet og epilepsi ” Increased risk of neurological diseases after electric shocks? -”There is an association between electric shocks and peripheral nerve diseases, migraines, vertigo, and epilepsy”. -”Too few cases to conclude whether there is an association between electric shocks and neurological diseases of the central nervous system”. ”For få tilfeller til å kunne konkludere mht. annen sykdom i sentralnervesystemet (eks Alzheimer og ALS) og strømulykker.”

32 Nevrologiske senfølger etter strømulykker (Bailey et al
Nevrologiske senfølger etter strømulykker (Bailey et al. Neurological…American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 413–418) Multisenterstudie i USA (21 akutt-medisinske enheter, for pop. på ca ) som år inkluderte 134 pasienter etter risikofaktorer (tabell 2) Lavspent 85% Delayed nerve injuries after electric shocks? Multicenter-study in the US (21 acute-medical wards for a population of about people). 134 patients were included in the study in the period Table 2. Prevalence of risk factors Table 1. Shows that 85% of the participants had experienced a low-voltage electric shock (600V and below).

33 Nevrologiske senfølger etter strømulykker (Bailey et al
Nevrologiske senfølger etter strømulykker (Bailey et al. Neurological…American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 413–418) 24 av 86 hadde symptomer etter 1 år. Halvparten av disse hadde ikke plager ved 1’ oppfølging (etter median 52 dager) Out of 86 patient at on year follow-up, 24 had symptoms after one year. Half of these patients did NOT show symptoms at the initial health examination, a median of 52 days after the accident. This may indicate that symptoms may appear after a latency period without symptoms.

34 Psykiske reaksjoner Dødsangst, raseri, lettelse, apati akutt.
Frykt for å jobbe med strøm efterpå Økt respekt for strøm, økt årvåkenhet Vender seg bort før man åpner skap Unngår visse arbeidsoppgaver, bytter jobb Mestringsproblemer privat Trøtthet/søvnproblem, energiløs Nedtrykt/depressiv Kroppslige symptom: Hodepine, magesmerte Vansker med å mestre problemer i hverdagen Vansker med å fatte beslutninger Obs! Å henge fast er en ekstra risikofaktor for psykiske reaksjoner! Arbeidskamerater (dårlig samvittighet, ++)

35 Kelley et al, 1999 TABLE 1. Relationship between reporting a no-let-go experience and the development of PTSDa _____________________________________________________________ Had no-let-go Did not have experience no-let-go experience Significance (N = 32) (N = 28) (p value) ____ Diagnosed with PTSD (N/%) 17 (53%) (25%) a Thirteen patients did not know whether they had an NLG, mostly due to amnesia for the accident. You can see from this small study that there is an additional risk of experiencing post-traumatic reactions, if the patient had a no-let-go experience, which is exceptionally traumatic, as the victims are conscious, but barely able to act in a potentially life-threatening situation.

36 Oppsummering I Kroppsvev (eks. øyne, muskler/hjerte, knokler) kan påvirkes via ulike mekanismer ved strømgjennomgang Muskelplager, hørselspåvirkning eller plager fra nervesystemet kan oppstå Senfølger kan oppstå etter en latenstid (Elektrikere som gruppe har ikke høyere dødelighet enn andre yrkesaktive) (Ingen sikker sammenheng mellom strømgjennomgang og progredierende sykdommer i sentralnervesystemet) Summary Electricians do not have a higher mortality than other vocational groups There is no established association between electric shocks and progressing central nervous system diseases Body tissue (i.e. Eyes, muscles, bone) may be affected through various possible mechanisms during electric shocks Muscle symptoms, hearing impairment, or nervous system symptoms may appear after electric shocks Delayed health effects may appear after a latency period.

37 Oppsummering II Etter strømgjennomgang gjennom kroppen skal det foretas en helseundersøkelse Umiddelbart, for å: Avdekke/behandle evt. akutte skader Dokumentere evt. akutte/subakutte effekter, i tilfelle senfølger utvikles Oppfølgende konsultasjon etter 2-3 dager Ny oppfølging etter ca. 1/2 år Vektlegg orienterende nevrologisk us., og muskel- og skjelettus.. EKG/relevante blodprøver ved første us., i hht. anbefalingene. Hjerteovervåking minst 12 timer, ”over natten” anbefales som føre-var-prinsipp ved strømgjennomgang gjennom kroppen Summary Electricians do not have a higher mortality than other vocational groups There is no established association between electric shocks and progressing central nervous system diseases Body tissue (i.e. Eyes, muscles, bone) may be affected through various possible mechanisms during electric shocks Muscle symptoms, hearing impairment, or nervous system symptoms may appear after electric shocks Delayed health effects may appear after a latency period.

38 Oppsummering III Ved undersøkelse i akuttfasen
Sørg for god dokumentasjon Bidra gjerne til at eksponering blir beskrevet av kompetent elektrofagpersonell! Helsesektoren vet lite om beskrivelse av strømeksponering. Ved henvisning til nevrologisk us./nevrografi Vær oppmerksom på problemstillingen som skal belyses! Differensialdiagnostikk? Beskrive evt. målbare helseeffekter? Strømgjennomgang avhenger av strømvei! ”Bestilling”/ undersøkelse må tilpasses dette

39 Stami-hjemmesider www.stami.no/stromskader
Informasjon til alle målgrupper Stami-hjemmesider Hvor og hvorfor?

40 De arbeidsmedisinske veiledningene!
2012 De arbeidsmedisinske veiledningene! Elektriker. Mulig eksponering, mulige arbeidsrelaterte sykdommer, helseovervåking Sist revidert: Akuttvurdering og håndtering av pasienter som har vært utsatt for strømulykker (6.16) Sist revidert: Utredning av personer utsatt for strømulykker (1.9) Sist revidert: Vedlegg 1 Definisjoner Sist revidert: Vedlegg 2 Eksponering, skademekanismer, akutte-, subakutte- og kroniske skader Sist revidert: Hvor og hvorfor? Google-søkeord: arbeidsmedisinske veiledninger

41 2012 Ramazzini – pdf-filer 2005 – d.d. Hvert nr. er et temanummer!
Bjørn Helge Ulland, elektroingeniør, Statoil Ramazzini årgangen Nr.2 –Temanummer: Strømskader

42 Takk for oppmerksomheten!