Elektronisk Pasientjournal - Hva har vi, og hva får vi?

Presentasjon om: "Elektronisk Pasientjournal - Hva har vi, og hva får vi?"— Utskrift av presentasjonen:

1 Elektronisk Pasientjournal - Hva har vi, og hva får vi?
Hallvard Lærum Lege og Stipendiat Kvalis-prosjektet DMF NTNU Hallvard Lærum 2000

2 Denne forelesningen Teori om Elektronisk Pasientjournal (EPJ)
Hva har vi Kommentarer til utvalgte egenskaper ved DocuLive Hva får vi Hva tror man er verdt å satse på å utvikle? Hallvard Lærum 2000

3 Hva er en EPJ? EPJ inneholder ”helsepersonellets eller institusjonens fortløpende nedtegnelser av opplysninger om en enkelt pasient og forhold av betydning for den hjelp han eller hun trenger” Heimly V, Ree AO, and Yang JJ: "Den elektroniske pasientjournalen - Status og aktuelle områder for felles tiltak"; 1998; 9/97; KITH PAS = ”Pasientadministrativt System”. Håndterer opplysninger tilknyttet administrative aspekter (=mest interessant for sykehuset) av pasienten(e)s opphold, f.eks. ant.liggedøgn, diagnosefrekvens, takster, etc. Navn Født Diagnose Innlagt dato, etc... PAS EPJ ? Hallvard Lærum 2000

4 …men det er mer Beslutningsstøtte Rekvisisjon- og svar
Supplerende undersøkelser Klinisk-kjemiske prøver, Røntgen, Cytologi, Mikrobiologiske prøver, etc Interne henvisninger Iverksettelse og planlegging av behandling Reseptutskrift /medikamentordinering, Sykmelding, Rekvisisjon av hjelpemidler, Operasjonsbestillinger, etc Pasientjournalen er mer enn legens hukommelse – den koordinerer, distribuerer og delegerer oppgaver Berg M,.Bowker G. The multiple bodies of the medical record: Toward a sociology of an artifact. Sociological Quarterly 1997;38: Hallvard Lærum 2000

5 Legens informasjonsbehov ifølge Gorman’s fem informasjonstyper
Gorman PN. Information Needs of Physicians. Journal of the American Society for Information Science 1995;46: Pasientdata Spesifikt for pasienten Populasjonsstatistikk Spesifikt for pasientpopulasjonen Medisinsk kunnskap Teoretiske retningslinjer Logistisk informasjon Praktiske retningslinjer Sosiale påvirkninger Lokale praksismønstre EPJ bør ideellt sett inneholde eller lede til denne informasjonen eksplisitt? Hallvard Lærum 2000

6 Informasjonsflom og Papirmølle
Eksponentiell økning i publiserte artikler med medisinsk-faglig kunnskap 11 millioner referanser i Medline pr.oktober 2000 Sterk økning i antall og type supplerende undersøkelser Klinisk aktuelle gentester på vei opp (farmakogenetikk) RiT hadde pr. februar 2000 ca hyllemeter pasientjournal Hallvard Lærum 2000

7 En tredve år gammel “nesten-teknologi”
Tidlig 70-tall: Tiltagende teknologioptimisme tross dyre datasystemer med begrenset kapasitet År 2000: Datakraft i bøtter og spann og betydelige fremskritt innen brukervennlighet ...men fortsatt ikke noen ideell EPJ Hallvard Lærum 2000

8 Fordeler med papir Kan brukes uten strøm, ekstrautstyr eller ekstra opplæring Er billig Er lett å ta med seg Kan ta imot all slags informasjon i form av tekst, bilde eller tegninger Setter få (eller ingen) krav til hvordan informasjonen registreres Har lengre holdbarhet enn noe digitalt medium Er lettere (og raskere) å lese enn skjermer flest Har høyere oppløsning og flimrer ikke Er innarbeidet Hallvard Lærum 2000

9 Papirteknologi er utilstrekkelig for dagens informasjonsmengder
Ulemper med papir Kan eksistere bare på ett sted av gangen - f.eks. på et låst kontor Kan rotes i, mistes, brennes eller stjeles Tillater håndskrevne og uleselige notater Har meget begrensede søkemuligheter og ingen gjenbruk av data Papirteknologi er utilstrekkelig for dagens informasjonsmengder Hallvard Lærum 2000

10 Forventninger til EPJ Rett informasjon til rett person til rett tid (stjålet fra RiT2000) Tilgjengelighet og kommunikasjon Struktur, søkbarhet og oversiktlighet Gjenbruk av informasjon Reduksjon av dobbeltarbeid (papirarbeid) Integrasjon med medisinsk-faglig kunnskap Tilpasning til den kliniske hverdag Økt kvalitetssikring av diagnostikk og behandling Hallvard Lærum 2000

11 Diverse forventninger til følger av EPJ
Forbedret kvalitet på pasientbehandlingen Økt effektivitet og redusert liggetid Mindre papirarbeid Billigere sykehusdrift jo…. Reduksjon i feil ved medikamentforskrivninger, plukking og utdeling, (unntatt ”ikke gitt”): Bates, D. W., Teich, J. M., Lee, J., Seger, D., Kuperman, G. J., Ma'luf, N., Boyle, D., and Leape, L. "The impact of computerized physician order entry on medication error prevention" J.Am.Med.Inform.Assoc. (Volum 6) Dato: 1999; Nummer 4 side (BICS-systemet, Brigham & Woman’s Hospital, Boston) Vaksiner: Tang, P. C., LaRosa, M. P., Newcomb, C., and Gorden, S. M. "Measuring the effects of reminders for outpatient influenza immunizations at the point of clinical opportunity" J.Am.Med.Inform.Assoc. (Volum 6) Dato: 1999; Nummer 2 side Kvalitet på avgjørelser Tang, P. C., LaRosa, M. P., and Gorden, S. M. "Use of computer-based records, completeness of documentation, and appropriateness of documented clinical decisions" J.Am.Med.Inform.Assoc. (Volum 6) Dato: 1999; Nummer 3 side vel… Tierney WM, Miller ME, Overhage JM, McDonald CJ. Physician inpatient order writing on microcomputer workstations. Effects on resource utilization. JAMA 1993;269: (Regenstrief-systemet, Indiana University School of Medicine, Indianapolis % lavere utgifter, 0.89 dager, p= år etter at POE var innført) bør man forvente Forbedret kvalitet: Vanskelig å påvise, for mange faktorer mellom virkemiddel (EPJ) og harde endepunkter (mortalitet). Kliniske påminnere: Vaksiner: Tang, P. C., LaRosa, M. P., Newcomb, C., and Gorden, S. M. "Measuring the effects of reminders for outpatient influenza immunizations at the point of clinical opportunity" ( Journal ) J.Am.Med.Inform.Assoc. (Volum 6) Dato: 1999; Nummer 2 side Reduksjon i feilforskriviniger: Bates, D. W., Teich, J. M., Lee, J., Seger, D., Kuperman, G. J., Ma'luf, N., Boyle, D., and Leape, L. "The impact of computerized physician order entry on medication error prevention" ( Journal ) J.Am.Med.Inform.Assoc. (Volum 6) Dato: 1999; Nummer 4 side Kvalitet på avgjørelser Tang, P. C., LaRosa, M. P., and Gorden, S. M. "Use of computer-based records, completeness of documentation, and appropriateness of documented clinical decisions" ( Journal ) J.Am.Med.Inform.Assoc. (Volum 6) Dato: 1999; Nummer 3 side Økt effektivitet: Den største forhåpningen. Ikke funnet noen gode artikler som understøtter dette. Initiell reduksjon av effektiviteten pga. det nye mediet. Tiden får vise. Effektivitetsøkning først og fremst tenkelig der dobbeltarbeid utelates, ikke å øke hastigheten på eksisterende rutiner. Mindre papirarbeid: ..host, hark Utgifter til programvarelisens/utvikling, oppdatert maskinpark, opplæring, (døgn)kontinuerlig support, etc Hallvard Lærum 2000

12 Hva er det som er så vanskelig?
EPJ kan (og skal) være bedre enn papirjournalen EPJ gir seg i kast med enorme mengder informasjon som i liten grad er entydig strukturert og klassifisert etter en almengyldig standard EPJ skal fungere i en komplisert organisasjon for en rekke ulike brukere, og dekke en rekke detaljerte informasjonsbehov (som vi ikke har kartlagt skikkelig) EPJ påvirker hvordan vi arbeider EPJ befinner seg inne i en ganske dyr og lunefull boks som man ikke kan bære med seg (her, pr. idag) Hallvard Lærum 2000

13 De tre norske EPJ ved somatiske sykehus
DIPS Infomedix (IMx) Docu-Live Hallvard Lærum 2000

14 EPJ i Norge Pr. aug 2000 27.10.00 Hallvard Lærum 2000 Regionsykehus
Sentralsykehus (SeS) Fylkessykehus (FS) og mindre sykehus Infomedix i blått DIPS i grønt DocuLive i rødt Pr. aug 2000 Hammerfest S Namdal S (Namsos) Kirkenes S Regionsykehuset i Tromsø Regionsykehuset i Trondheim Innherred S (Levanger) Orkdal san.f.s FS Kristiansund Harstad S Molde FS Stokmarknes S Møre og Romsdal SeS, Ålesund Narvik S Lofoten S Volda FS Tynset S Nordfjordeid FS Nordland SSH, Bodø SeS i Sogn- og Fjordane, Førde Oppland SeS Lærdal FS Lillehammer Rana S Lillehammer san. rev.S Hedmark SeS Sandnessjøen S Voss FS Haukeland Sykehus, Bergen Elverum Gjøvik Vefsn S (Mosjøen) Diakonissehjemmet S Ringerike FS, Hønefoss Gei Hamar Oslo Aker Sykehus Betanien Hospital Diakonhjemmets S Kysthospitalet i Hagevik Stensby S Lovisenberg S Odda FS Buskerud SeS, Drammen Kongsvinger S Radiumhospitalet (St) Stord FS Rjukan S Bærum S SeS i Akershus Martina Hansens Hospital FS i Haugesund Kongsberg S Statens senter for epilepsi Haugesund san.f. rev.S Notodden S SaaS. Rikshospitalet Horten Askim Telemark SeS Ullevål Sykehus Tønsberg Stavanger Moss SeS Østfold Skien Porsgrunn Stk. Fredrikstad Sande- Halden Stk = Kysthospitalet ved Stavern Rdk = Røde Kors Klinikken Gei = Geilomo Barnesykehus Gra = Granheim lungesenter Vov = Volvat Medisinske Senter Krg = Kragerø Komb. H.i. SaaS = Sunnaas Sykehus Fei = Feiringklinikken Gli = Glittreklinikken HjO = Hjertesenteret i Oslo Vok = Voksentoppen SeS i Rogaland Krg Larvik fjord Egersund Aust-Agder SeS, Arendal SeS Vestfold Flekkefjord Farsund Lister S Mandal S Vest-Agder SeS, Kristiansand Kongsgård S Hallvard Lærum 2000

15 EPJ på RiT Felles EPJ for alle regionsykehus pga. Medakis-prosjektet
Docu-Live versjon 4.7 fra Siemens Nixdorff Information Systems. Versjon er i ferd med å bli installert, er underveis. Hallvard Lærum 2000

16 Hva har vi med Docu-Live 4.7?
Kontinuerlig tilgjengelighet av journalen Vingtoft, S., Lippert, S., Koldsøe, N., Bernstein, K., Rasmussen, M. B., Nøhr, C., Andersen, S. K., and Kristensen, M. EPJ-observatoriet årsrapport for Aalborg, DSI – Institut for Sundhedsvæsen, Center for Sundheds-telematik og Aalborg Universitet. ( Der det står en datamaskin Håndtering av dokumentflyt Opplysninger om hva som har skjedd med dokumentet til nå (ferdig skrevet, godkjent, sendt ut, makulert, etc.) Dokumentoversikt sortert på avdeling, dokumenttype og dato Som regel…(Mikkelsen G. & Aasly : “Quality of electronic patient record metadata and consequences for retrieval. Quality of CPR metadata”, oct 2000, unpublished results) Leting i journal med Journalutforsker Liste over dokumenter som inneholder avsnitt av en bestemt type (eks. Allergi/CAVE) evt. søke på fritekst (spesielt uvanlige ord) ”Stol ikke på et mislykket søk” Mulighet til å skrive korte notater selv Interessant for den som kan skrive på maskin Raskere å skrive og lettere å lese enn håndskrevne notater Dokumentoversikt - får raskt tak i f.eks.den innkomstjournalen man skal ha tak i, men…. STOL IKKE BLINDT PÅ DATO ELLER DOKUMENTTYPE Ut fra Gustavs data skulle datospenn på 1 dag gi 95% recall, 3 dager (+- 1 dag) 97% og 11 dager (+- 5 dager) 99 %. (ut fra figurene) Dette betyr at man ikke kan stole blindt på slike datosøk, noe som reduserer deres verdi noe og bør gjøre brukeren litt mer edru. JOURNALUTFORSKER: Pålitelige søk avhenger av at dokumentmalene brukes og følges. F.eks. hvis man ikke finner flere dokumenter med avsnittet “Allergi/CAVE”, kan det likevel hende at det står opplysninger om det i journalen. Fritekst: Joda, men det er så mange måter å si tingene på. Kan ikke brukes til ekskluderende søk, dvs. kan ikke utelukke at informasjon som har med ordet å gjøre befinner seg i journalen. Får mange treff: Både sensitivitet og spesifisitet er lav. SKRIVE NOTATER SELV Øyeblikkelig tilgjengelig. Full kontroll over det som står der, kan redigeres i etterkant. En trenet skrivemaskinist skriver mye fortere enn en som er trenet i håndskrift. Godt alternativ til å fylle ut svar på henvisningsskriv for hånd? De fleste primærlegene skriver korte notater selv. Hallvard Lærum 2000

17 Hva har vi med Docu-Live 4.8.0 ?
Digitale bilder Dokumentere nævi, exanthemer, sår og skader, endoskopifunn, m.m. Et bilde sier mer enn tusen ord, men praktisk fremgangsmåte for innlegging kan redusere tidsbesparelsen Utskrift av Resept Tids- og arbeidsbesparende: Betjener en skriver istedenfor å skrive for hånd, kan spare oppslag i Felleskatalogen Samleresepter lagrer doseringsanvisninger (medisinsk kunnskap) Leting på indikasjoner i ATC-systemet (medisinsk kunnskap) Men: Ingen informasjon om kontraindikasjoner, interaksjoner, bivirkninger eller forsiktigshetsregler m.m. Utskrift av Sykmelding Slipper å fylle ut allerede innlagt informasjon, f.eks. adresse, navn og personnummer Men: Ventetid sek på at skjemaet skal dukke opp, som de andre systemene. Hvorfor skrives ut? Kunne hatt direkte kommunikasjon med apotek og trygdekontor, med mulighet for gjenbruk av informasjon og evt. direkte tilbakemelding. Hvorfor i all verden må dette SKRIVES ut? Hallvard Lærum 2000

18 Hva med de andre norske? ( 1 )
Journalutforsker på dokument/avdelingsnivå er rimelig standard Men: DocuLive har “avsnittsmerking” (TIEs) og DIPS har brukerdefinerte vinduer med strukturerte data Kontaktoversikter med diagnoser (løst på ulikt vis) For mange diagnoser…. Neppe komplett for pasienten Rekvisisjon- og Svar Longitudinell visning av labdata, også som kurver Utskrivingsdiagnose tilgjengelig betyr at man kan lage diagnoselister, som er et viktig redskap for å skaffe seg oversikt. Hallvard Lærum 2000

19 Hva med de andre norske ( 2 )
Direkte oppslag i Felleskatalogen fra reseptmodul (IMx og DIPS) Digital diktering (IMx og DIPS) Informasjonen er øyeblikkelig tilgjengelig som lyd EKG-modul (DIPS) Taking og tyding Kommunikasjon (IMx og DIPS, DL på vei) Epikriseutsendelse til primærleger Hallvard Lærum 2000

20 Hva mangler stort sett hos ALLE?
Kurvefunksjonalitet Kommunikasjon å rope hurra for Strukturerte data som følger en kontrollert terminologi Problemorientering Beslutningsstøtte og integrasjon av medisinsk-faglig kunnskap Kliniske påminnere Hallvard Lærum 2000

21 Lovende luftslott Kurvefunksjonalitet Kommunikasjon (to-veis) med
Kurven er et ”organisatorisk” dokument med mange roller (oversikt over pasientens tilstand, utvalgte pasientopplysninger, ordinasjoner, utdelinger, etc) Mulighet for bedre kvalitetssikring av f.eks. medikamentforskriving - og utdeling Kommunikasjon (to-veis) med Trygdeetater (sykmelding, uførepensjonssøknader) Apotek (resepter) Pasienten selv Andre sykehus (pasientinformasjon) Primærlegen (spesialisthenvisninger, epikriser) Andre legespesialister (diskusjonsgrupper) Longitudinell visning av data Følge en utvalgt type undersøkelse over tid, eks. blodtrykk, auskultasjon av hjerteklaffer, utseende av mistenkelige nævi, m.m. Stort sett alle slags symptomer og funn hvor utviklingen over tid (over flere konsultasjoner) er interessant. Whiting-O'Keefe QE, Simborg DW, Epstein WV, Warger A. A computerized summary medical record system can provide more information than the standard medical record. JAMA 1985;254: Strukturerte data Amerikanske systemer: ChartWare(Sterkt strukturert, pen-input under anamneseopptak), Logician (både streng struktur og tekst) og EpicCare (semistrukturert tekst). Hallvard Lærum 2000

22 Ekstra fine lovende luftslott
Strukturerte og kategoriserte data (utover dokumentstruktur) Lette å presentere grafisk, sortert og oversiktlig Bedre søk. Kan forskes på Er nødvendig pr.idag for å få nevneverdig hjelp fra datamaskinen Representerer fare for uakseptabelt høyt tidsforbruk for dokumentasjon – bør all informasjon kategoriseres? Kushniruk AW, Kaufman DR, Patel VL, Levesque Y, Lottin P. Assessment of a computerized patient record system: a cognitive approach to evaluating medical technology. MD Comput. 1996;13: Problemorientering Dick RS, Steen EB. The Computer-based Patient Record - An Essential Technology for Health Care. Washington D.C.: Institute of Medicine, National Academy Press, 1991 Informasjon utvalgt og presentert passende med problemstilling Tang PC, Annevelink J, Suermondt HJ, Young CY. Semantic integration of information in a physician's workstation. Int.J.Biomed.Comput. 1994;35:47-60.) Hallvard Lærum 2000

23 Eks. Problemorientering: Hierarkisk liste
Diabetes mellitus 1991-d.d. Hyperlipidemi Atreriosklerose Hjerneskade i cerebellum august 94 Lite hjerteinfarkt mai 95 Mikroangiopati Kompensert nyresvikt påvist des 97 Retinalblødning ve.øye mars 98 Redusert syn ve.øye Økt ustøhet Redusert mobilitet Svimmelhet og utstøhet Falltendens Fractura colli femoris dxt.12.oktober 94 Op.platenaglet 13.okt.94 Kroniske smerter hø.hofte nov.94-d.d Sosial isolasjon Depressive tendenser Edith Larsen Diabetes mellitus Hjerneskade i cerebellum Kroniske smerter hø.hofte Depressive tendenser Edith Larsen Hallvard Lærum 2000

24 Ekstremt fine lovende fjerne luftslott
Beslutningsstøtte Automatiserte Kliniske Påminnere Steen M and Bratland SZ: "[Do computerized reminders to the patients affect the preventive work in general practice?]"; Tidsskr. Nor Laegeforen. 1999; 119; (1) Eks. påminnelser om vaksinasjoner Sjekking av interaksjoner legemiddel-legemiddel legemiddel-laboratorieanalyse diagnose - legemiddel Diagnostiske støttesystemer Nyttig når man står fast i utredningen (DXPlain, Iliad, QMR) Slike systemer vil aldri kunne ta ansvaret for en klinisk avgjørelse Kan like gjerne erstattes av faglige diskusjonsgrupper? Integrasjon av medisinsk-faglig kunnskap Automatisk Datastrukturering (problemorientering) Prosedyrer Lokal prevalens (for å anslå diagnostisk sannynlighet) Brukergrensesnitt tilpasset klinisk problem DCI: 20 minutter for trenede brukere Hallvard Lærum 2000

25 Konklusjon EPJ håndterer store deler av informasjonen vi baserer våre kliniske avgjørelser på, og bør regnes som sentralt hjelpemiddel for diagnostikk og behandling EPJ påvirker arbeidsmåten til en kliniker Tross betydelige framskritt er norske EPJ neppe passert 1. generasjon. Trenger årelang videreutvikling før EPJ’s potensiale er nådd EPJ er antagelig verdens mest komplekse datasystem Mer forskning på helsepersonells konkrete informasjonsbruk og informasjonsbehov må til Budskap: Leger bør investere tid i og fatte interesse for problemstillingen; utviklere klarer ikke dette alene. Tips: Kurser er også en arena for tilbakemelding Hallvard Lærum 2000

26 Anbefalt Litteratur: Shortliffe & Perreault, “Medical Informatics: Computer applications in Health care and biomedicine” (Springer-Verlag 2000) Hallvard Lærum 2000