Resiliens kilder til friskhet? Dr. psychol. Oddgeir Friborg

Presentasjon om: "Resiliens kilder til friskhet? Dr. psychol. Oddgeir Friborg"— Utskrift av presentasjonen:

1 Resiliens kilder til friskhet? Dr. psychol. Oddgeir Friborg
Institutt for Psykologi, Universitetet i Tromsø

2 Resilience, in a nutshell
”Life is not a matter of holding good cards, but of playing a bad hand well” Robert Louis Stevenson Forfatter av mellom anan ”Dr. Jekyll and Mr. Hyde” George Vaillant har sagt: ”We all perfectly well know what resilience is, until we hear someone trying to define it”. Med risiko for å nettopp bidra til dette, skal jeg snakke om resiliens, litt om bakgrunnen for begrepet, og hva det innebærer og impliserer. Sitatet fra forfatteren Robert L Stevenson, ”Life is not a matter of holding good cards, but of playing a bad hand well”, synes jeg oppsummer noe essensen av begrepet. Stevenson hadde en vanskelig oppvekst, mye sykdom som barn gjorde han langvarig sengeliggende. Han kom seg ikke på skolen pga. dette og lærte seg sent å lese. Men han ga seg ikke, og lot heller fortellertrangen komme ut gjennom sin mor som skrev ned hans diktater. Og dette er et av grunnkjennetegnene ved resiliensfremmende prosesser, at mennesket ikke gir seg over men finner gode måter å kompensere for tapt eller redusert funksjon, men også like viktig, at omgivelsene har forstand til å skjønne litt individets behov. En nordnorsk anekdote kan passe her. Ane og Jensine drar ut båten for å ro fiske på fjorden en dag. Etter noen timer bryt himmelen over i grått og mørkt, og et voldsomt uvær setter inn. De ror mot land, men det er hardt og det ser etter hvert ganske så mørkt ut. Så sier Jensine til Ane: - Tror du ikkje vi skal be litt tel han der oppe, for en gangs skyld. Ane svare kort: Du kan nå prøve, men sørg for å ro mens du gjør det! Resiliens dreier seg derfor om flere ting, at man makter å bevare en overordnet tro på at mestring er mulig, og at mennesker som enten har eller får utdelt dårlige kort (enten i form av en mor, far, barn eller mann/kone som er psykisk syk, arbeidsløshet, sosial nød, eller rusmisbruk i hjemmet), fremdeles har gode muligheter for å komme seg gjennom det, og kanskje i noen få tilfeller, også psykologisk styrket ut av det. Men, det å kjempe seg gjennom livet, er ikke helt det samme som å starte livet med gode kort. Det er tross alt best med en trygg og stabil oppvekst, og å ha tilstedeværende, sensitive og omsorgsfulle foreldre. Flere studier har vist at barn som vokser opp under sviktende betingelser, og som synes psykologisk motstandsdyktige ut fra deres skolemessige og sosiale funksjon, kan slite mer med emosjonelle problemer. De er altså ikke løvetannsbarn og usårbare, som Anthony og Cohler skrev i 1987 i boken ”Det usårbare barnet”

3 Noen hverdagsfraser Nord-norge: Sverige: Återgjenhentingformåga
”Vi står han av”, ”Det går seg til” ”Sånn går nå dagan” Sverige: Återgjenhentingformåga Sør-Norge/Bergen: ? Filosofi: What doesn’t kill me, only makes me stronger (Nietzsche). Biologi: Immunitet Psykologi “… ikke et spørsmål om hvordan du har, men hvordan du tar det” Et kjent uttrykk fra eksistensfilosofen Nietzsche er: ”What doesn’t kill me, only makes me stronger”. Det var primært ment å symbolisere kampen mot smerter og ubehag, og å ha styrke nok til å holde hodet høyt og å mestre det verste. Nietzsche var overbevist om at bare man hadde mot nok til å motstå smerte, så kunne man overvinne enhver kamp i livet I Nord-Norge har vi uttrykket ”vi står han av” (implisitt: vi klarer oss), eller ”det går seg til” (implisitt: Ingen grunn til å bekymre seg), eller kanskje uttrykket ”sånn går nå dagan” (implisitt: er fornøyd med mine småtrivielle hverdagssysler) Sør-Norge/Bergen: Psykologi: Om glasset er halvfullt eller halvtomt, er vel symbolet for hele den kognitive bransjen, om det er halvtomt så er kognisjonene fordreide. Men altså, for noen mennesker er det komplett unaturlig å bli presset inn i kognitive mønstre de er uvante med. The positive psychology of negative thinking! Mennesker som habituelt er pessimister, presterer dårligere på kognitive funksjonstester når de presses til å tenke positivt, og vice versa. Det andre momentet er: Det er ikke et spørsmål om hvordan man har det, men hvordan man tar det. Dette er coping litteraturen, om funksjonell og dysfunksjonell coping.

4 Resiliens Betinget definert ift stress, sårbarhet
A. har ingen mening uten en eksponering for belastninger/stress som truer normal funksjon Eks: negative livshendelser, daglige stressfaktorer B. er nært knyttet til en samtidig vurdering og måling av sårbarhet Trekløveret Bio-Psyko-Sosial har ingen mening uten en eksponering for belastninger/stress som truer normal funksjon. Eks: negative livshendelser, daglige stressfaktorer er nært knyttet til en samtidig vurdering og måling av sårbarhet Psykologisk (negative kognisjoner, bekymringsfull, negative emosjoner, personlighet, er nevrotisk og innadvendt), Sosialt (få sosiale ressurser, er ensom, ingen nære fortrolige, mangler familie og slekt rundt seg), Biologisk (forstyrrelse i signalstoffer i hjernen, stresshormoner).

5 Ytre kilder til stress Ting jeg ikke har bedt om, men som presser seg på
Holmes og Rahe (som laget en skala for negative livshendelser), som han kalte for Life Changing Units, har blitt en mye brukt metode for å måle grad av belastninger. Holmes og Rahe utviklet ikke dette primært som et stressmål, men mest interessert i å studere hvilke livhendelser som førte til mest omkalfatringer i livet og tilværelsen, som kilde til stress. Av denne grunn kommer giftermål (50) og graviditet (40) ganske langt opp. Ektefelles død 100 Skillsmisse 73, Separasjon 65 Familiemedlem dør 63 Bryllup 50, Graviditet 40 Feire jul 12

6 Indre kilder til stress Fienden i oss selv

7 Relasjonelt stress Sammenligningens kunst (up- vs. downward)

8 Helseeffekter av langtids stress
Glucocorticoider Blodtrykk øker (øker risiko for infarkt/slag) Muskel fibre svekkes/skades Risiko for stereoid diabetes? Over tid svekker det innlæring Fertilitetsproblemer Veksthemming (barn blir kortere enn normalt) Betennelsesresponser Økte problemer med å lege seg selv etter skader Immun systemet svekkes Mer sårbar for infeksjoner (kanskje også kreft?)

9 Stress og infeksjoner Glaser et al. (1987)
Undersøkt medisin studenter Flere pådrar seg infeksjoner og har nedsatt immunfunksjon under avsluttende eksamen Feigenbaum, Masi og Kaplan (1979) Undersøkte revmatisme pas (autoimmun sykdom) Forverring av tilstand forbundet med økt opplevelse av stress

10 Stress og tilfriskningstid
To grupper Kontrollgruppe Sammenligningsgruppe: Personer med omsorgsbelastninger (Alzheimer’s) Biopsy i underarmen Målt variabel: Tilfriskningstid i dager Kontroll: 39.3 dager Omsorgskrav: 48.7 dager (Kiecolt-Glaser et al., 1995)

11 En historie av ubalanse
Beskyttelse Risiko og sårbarhet Det har vært og er en klar skjevhet i fokuset på risiko- versus beskyttelsesfaktorer. En mulig forklaring kan være assymetri i hvilke stimuli som hjernen tildeler mest oppmerksomhet. Negative emosjoner kaprer oppmerksomheten langt sterkere enn positive. Eksempelvis klarer har vi langt raskere å identifisere et negativt ansiktsuttrykk blant nøytrale, enn et positivt blant nøytrale. Dette har trolig en evolusjonær basis, vet at det har vært viktigere for overlevelse å raskere fange opp fare enn ikke-fare Intervensjoner har derfor vært rettet mot å fjerne eller redusere det syke, det negative, det dysfunksjonelle. Mye av dette kan vi egentlig takke psykoanalysen for, fordi Freud selv var nevrolog og skolert i biomedisinsk tenkning. Ja, egentlig ble sinnet betraktet som grunnleggende sykt, det var bare graden av modenhet i det psykologiske forsvaret som avgjorde hvor lett det syke kom til uttrykk.

12 Mangler ved ”mangel”-modellen
Ikke alle med sårbarheter utvikler plager eller problemer. Kan ikke forklare tilbakefall i psykisk sykdom på tross av adekvat behandling av sårbarhet. Stress og risiko er umulig å unngå i et livsperspektiv. Bedre å lære seg å møte det. Overveiende fokus på feil, skader, sårbarheter. Terapitiltak som også fokuserer på resiliens-faktorer gir mer håp, et mer positivt fokus. Noen mangler ved ”mangelmodellen” er: Ikke alle som har en sårbarhet, utvikler nevneverdige problemer eller sykdommer. Seligman som har blitt viktig for positiv psykologi bevegelsen, men mest kjent for teorien om lært-hjelpesløshet, oppdaget selv i egne studier på rotter at 1/3 av rottene aldri utviklet en lært-hjelpesløs respons selv om de ble satt i en situasjon hvor dette var å forvente. Mangelmodellen predikerer dårlig, eller er lite egnet til å gi spådommer om hvorvidt folk vil få tilbakefall i sykdom. Dette skyldes dels at negative kognisjoner/emosjoner er sterkt forbundet med stress og dysregulering av homeostase-prosesser. Når vi er friske og kjappe, rapporterer vi ikke disse tilbøyelighetene, slik som å tenke negativt, bekymre oss, føle dysharmoni. Når behandling er avsluttet, og sårbarheten behørig behandlet (kanskje både medikamentelt og psykoterapeutisk), hvorfor blir så mange pasienter da deprimerte pånytt? Tilbakefallsdata av Paykel (1995) indikerer at om lag halvparten får et tilbakefall i løpet av livet. Ved 2 eller flere tidligere depressive episoder, får opp mot 70-80% en ny depressiv episode. Min påstand er derfor at en behandling som kun adresser demping av sårbarhet og dysfunksjoner ikke er en tilstrekkelig intervensjon, men om beskyttelsesfaktorer i og rundt individer styrkes vil trolig tallene se vennligere ut. En annen sak er at stress og risiko er umulig å unngå i et livsløpsperspektiv. Derfor er det trolig bedre å lære seg stressmestring først som sist. Dette er nærmest i tråd med vaksine-prinsippet: Uten eksponering for noe potensielt skadelig, så oppstår heller ingen nyervervet immunitet. På neste bilde skal jeg gi et eksempel på dette fra en samisk kontekst. Det siste momentet tuftes på både et metodisk og et motivasjonsargument. Intervensjoner som kombinerer tiltak (reduserer sårbarhet, bygger beskyttelsesfaktorer), har vanligvis sterkere effekt. Sistnevnte kan endog være gunstig for 3slitne klinikere.

13 Dr. med. Cecile Javo (2004) Parenting correlates of child behavior problems in a multiethnic community sample of preschool children in northern Norway Kulturelle forskjeller i hva som virker beskyttende vs. Risikofremmende Bedre å lære seg hvordan møte diskrimering, enn på bli tatt på senga?

14 Trenger vi et nytt begrep for noe positivt når det eksisterer så mye?
Coping (Folkman & Lazarus, 1981) Ego-resilience (Block, 1951; 1980) Hardiness (Kobasa, 1979) Sense of Coherence (Antonovsky, 1993) Reserve-capacity (Staudinger, 1995) Mastery, Optimism, Self-efficacy, Self-competence/Self-liking. Quality of life (18000 referanser) Positiv psykologi (Seligman, 2003) Resilience (Garmezy, 1974; Rutter, 1985) Egentlig har vi en ganske lang historie med en rekke psykologiske fagbegreper som er klart mer positivt enn negativt orientert. Så det er absolutt grunn til å spørre seg hva nytt resiliens-begrepet egentlig fører med seg. Coping. Funksjonelle versus dysfunksjonelle mestringstrategier, eller problemløsende versus emosjonelt dempende strategier. Ego-resiliens: Jack Block lanserte begrepet ego-resiliens allerede i Trolig var han også den første til å bruke ordet resiliens i psykologisk litteratur, og da også på en måte som bærer fellestrekk med nåværende forståelse av begrepet, blant annet som fleksibilitet, bøyelighet i funksjon. Hovedforskjellen ligger i at Block betrakter ego-resiliens som et personlighetstrekk Hardiness: Commitment, Challenge and Control SOC: Comprehension, meaningfulness og manageability Reserve-capacity: Fra forskning på eldre og gjenstående ressurser. MOSS: Mastery, Optimism, Self-efficacy, Self-competence/Self-liking. QOL og lykke: Forskning på lykke og livskvalitet er begreper som har favnet spesiell bred interesse. Her er det ikke mulig å sette et konkret navn som opphavsperson til disse begrepene, men de første publikasjonene kom på begynnelsen av 1970-tallet. Til nå finnes det ca referanser bare til begrepet ”quality of life”. Positiv psykologi: Seligman ”To not just fix what is wrong – but also build what is right”. Legger mest vekt på den personlige subjektive opplevelsen, at den er positiv. Resiliens. Hva er forskjellen mot positiv psykologi? En åpenbar forskjell er at en resiliens-faktor ikke nødvendigvis oppleves som subjektiv positivt for vedkommende, noe positiv psykologi derimot vektlegger større. Positiv psykologi beskjeftiger seg derfor med begreper som lykke, kreativitet, optimisme, livskvalitet, psykologisk velvære, psykologisk vekst eller opplevelsen av flow. Flere av disse faktorene kan godt virke beskyttende, men de har også det til felles at de skal oppleves som subjektivt positivt av individet. Et eksempel som godt viser hvor forskjellig resiliens og positiv psykologi kan være, er eksempelvis forskningen på betydningen av autoritær foreldrestil. I USA har man sett at en foreldrestil preget av hard disiplin og lite kjærlighet er en risikofaktor for atferdsproblemer hos ungdom fra middelklassefamilier. Men blant barn/ungdom som vokser opp i ghettoen, med høy forekomst av vold og kriminalitet, er en slik foreldrestil beskyttende ved at det i større grad holder ungdom unna risikopregete miljø. Denne dualismen i forståelsen av en faktor, i det ene miljøet som en risikofaktor, i det andre som en beskyttende faktor, passer ikke inn under positiv psykologi som beskjeftiger seg med det subjektivt positive.

15 Resiliens Hva er nytt, annerledes, egentlig?
Et mer overordnet begrep, favner inn mange andre begrep Stammer fra utviklingspsykologi, forløpsfokus Normalitet og avvik er sentrale spørsmål Fokuset er på både endepunktet, men på prosessen som leder mot det Konseptuelt, motkraften til sårbarhet Resiliens – hva er annerledes? Et mer overordnet begrep, som kan favne alle de nevnte begreper, foruten positiv psykologi. Videre har resiliensforskningen vokset ut fra feltet utviklingspsykopatologi, med forskning på forløp, stress, normalitet og avvik. Resiliensforskningen forutsetter også stort sett et minimum av tre variabler; 1) identifisering av kilder til stress, 2) avdekking av risiko- eller sårbarhetsfaktorer, og 3) beskyttende eller moderende mekanismer. Videre har fokuseret vært både på prosess og utkomme. Ettersom resiliens-begrepet vaks ut fra forskning på sårbarhet, er det til en viss grad motsatsen til det, men ikke helt. Vi trenger også egne begrep for et godt utkomme, eller endepunkt, eller akseptert antonym til sårbarhetsbegrepet, akkurat som vi trenger egne ord for å beskrive alle himmelretninger, ikke bare ned og ikke-ned, men både opp og ned.

16 Er resiliens et uavhengig konstrukt
Er resiliens et uavhengig konstrukt? Testet mot begrep for sårbarhet og psykiske helseplager Er resiliens (RSA) kun det motsatt av sårbarhet eller symptomer på psykiske plager? Her ble sårbarhet målt vha av HINT (negativ tenkning som prosess, ikke innehold). Psykisk helse målt vha HADS (Hosptial Anxiety and Depression Scale). Spørsmålet kan besvares med faktoranalyser N = 1724 (normalpopulasjonen). Faktoranalysen bekreftet at alle spørsmål lot seg best forklare av sine respektive faktorer. Primærfaktorene ble så lagt i en andre-ordens faktoranalyse, som trakk ut to andre-ordens faktorer

17 Uavhengighet fra HINT/HADS

18 Men hva med mennesker som allerede var deprimerte (HADS dep > 10)

19 Resiliens - et dynamisk begrep
Noenlunde normal fungering under unormale forhold. Den tidlige forskningen opptatt av å beskrive forskjellene mellom resiliente og ikke-resiliente barn. Under to forutsetninger At det foreligger stress/høy risiko At det foreligger et uventet positivt utkomme En dynamisk prosess (Luthar, m. fl., 2000) Primært opptatt av utkomme, men egentlig er prosesser/mekanismer mer interessant

20 Hvem er det man studerer?
Stress/risiko Lav Høy Utkomme/tilpasning Dårlig Sykdom Sårbarhet Godt Normalt Resiliens

21 Hvorfor er muligheten for mestring så viktig?
Dyremodeller gir et veldig interessant og tentativt svar (eks. fra lært-hjelpesløshets paradigme) Escape-respons; dvs. mulighet for mestring, øker post-synaptisk binding for signalstoffet GABA GABA er kjent for å ha anxiolytiske og anti-epiletiske effekter, mao. en ”valium”-lignende effekt. Men det har også amnestiske effekter Og det er trolig ganske gunstig Og det gjelder ganske sikkert for mennesker óg. GABA. Ekstra høy tetthet av reseptorer i emosjonelle sentre, spesielt i de limbiske strukturer, slik som amygdala. Økt utskillelse av GABA er kjent for å virke anxiolytisk (noe som forklarer hvorfor mestring føles godt), anti-epileptisk (noe som forklarer den avslappende følelsen), men kanskje viktigst er de amnestiske effekter som de fleste reduserer proaktiv interferens av forutgående stresserfaringer for kommende oppgaver – og som dermed reduserer sannsynligheten for emosjonell stressreaktivering i tilsvarende fremtidige situasjoner. Med andre ord, det beskytter ved å fremme glemsel for det vanskelige og utfordrende kort tid etter.

22 Drugan (1994; 2000): Benzodiazepine reseptor agonister
Drugan (2000) utviklet en metode for å undersøke opp eller nedregulering av benzodiazepin reseptor ligander, som inngår i benzodiazepin/GABA reseptor komplekset, og fant at muligheten for å lære å unngå strømsjokk økte utskillelsen av et GABA-lignende signalstoff. Det forskerne deretter gjorde var å lære forsøksdyrene opp i en såkalt ”Morris water maze task”, som går ut på at dyret skal finne en skjult undervannsplattform, 1 cm under vannflaten, i et meters-bredt basseng fylt med hvitgrumset vann som skjule plattformen. Denne læringsoppgaven, som stiller krav til spatial læring og hukommelse, er spesielt sterkt assosiert med endringer i hippocampale områder, et område man vet medfører endringer i GABAerge bindinger ved økt grad av stress (Foy, et al., 1987). Når ulike grader av stress så klart påvirker ligandtetthet i benzo/GABA reseptor komplekset, ja da skulle man også forvente ulike effekter av innlæring og retensjon av slike oppgaver under ulike grader av stress.

23 Drugan (2000): Mestring og GABA
Det forskerne fant var to interessante effekter. Først og fremst var det ingen forskjell mellom gruppene i hvor raskt de lærte seg søkeoppgaven. Det man deretter observerte, når dyrene ble satt tilbake i bassenget, var at ”lært-mestringsrespons” hadde en positiv effekt to timer etter, ved at de fant plattformen langt lettere. Men 24 timer var effekten snudd på odet, da hadde mestringsgruppa langt større problemer med å gjenfinne plattformen. Altså en mestringsrespons fremmer hukommelse for ting i nær tid, og glemsel over lengre tid (ganske lurt). I en studie 2 ble antagelsen om viktigheten av GABAerge funksjoner for spatial læring og hukommelse bekreftet. Her fant mant at den amnestiske effekten var mediert av et nevrosteroid, kalt 4-MA. Tilføringen av dette steoridet reverserte den amnestiske effekten. Konklusjon: Er dette n potensiell nevrobiologisk mekanisme som kan forklare hvorfor mennesker som ikke mestrer, blir hengende fast i sine negative opplevelser og bekymringer, fordi en mindre stimulering av GABAerge celler fører til bedre hukommelse for det negative som hendte og som på den måten fremmer grubleriet. Om dette blir en gjentagende opplevelse, vil det overtid føre til utvikling av omfattende kognitive kunnskapsstrukturer om selvet som er negative, noe som krever omfattende re-læring for å balanseres.

24 Resiliens-forskningens utg.pkt.
Startet med forløpsstudier på 60-tallet Bl. a. Emmy Werner og Norman Garmezy. På slutten av 60-tallet la man økende merke til barn som klarte seg ”mot alle odds”. Etableringen av feltet utviklingspsykopatologi av bl. a. Norman Garmezy. Garmezy studerte spesielt barn av mødre med psykose-sykdom. De fleste barn utviklet seg normalt. Lanserte ”Project competence”. Resiliensforskningens utgangspunkt var i studier på sårbarhet og risiko. To svært sentrale på 60- og 70-tallet var Emmy Werner og Norman Garmezy. Spesielt Garmezy har betydd mye for feltet utviklingspsykopatologi, og var da også initiativtaker til etableringen av et internasjonalt konsortium av forskere for studier på ”risk and competence”. Mye av dagens kliniske barnepsykologi er tuftet på fruktene av denne type forskning. Tidlig observerte han at en bred index for premorbid sosial funksjon var betydelig assosiert med et mer positivt forløp, og blant flere slike indikatorer, var sosial funksjon den sterkeste. Eksempelvis så man at positive psykose-symptomer, fremfor de negative hadde en bedre prognose. Han valgte å studere barn av schizofrene pasienter for å forstå de ulike forløp bedre.

25 Norman Garmezy (1971) Barn av schizofrene mødre, såkalte ”atypiske” tilfeller, karakterisert ved: Overordnet normalt utviklingsforløp Gode vennerelasjoner i ungdomsår Gjennomførte sine utdanningsmål Lyktes med å skaffe seg en jobb, få i gang en karriere Lyktes med å etablere et godt familieklima Et voksenliv preget av gode og meningsfulle relasjoner til venner og familie. Presenterer funn fra bildet. Gjennom ”The Copenhagen high-risk project” er Garmezy’s observasjoner stort sett bekreftet. Siden 1962 har denne forskergruppen fulgt 207 barn av schizofrene mødre, i tillegg til 104 barn fra en normal kontrollgruppe. Hovedfunnene var at dess større sykdomsbelastningen var i familiene var, dess mer omfattende de perinatale komplikasjonene var, dess mer ustabil foreldreomsorgen var, dess høyere var, ikke uventet, risikoen for at barnet også utviklet psykose-sykdom. Men likevel viste det seg at antallet barn med en sikker psykose-sykdom, etter 25 års oppfølging, bare var 16%. La man til grensetilfellene, slik som schizotype og paranoide personlighetsforstyrrelser, steg det til 37.5%. Men fremdeles er det altså en god del barn som utviklet seg normalt. Noen av forklaringene på disse forskjellene var at utkommet var bedre i familier med mindre sykdomstrykk, og der hvor ekstra-familiære ressurser kom inn, eksempelvis gjennom mors søster, bestemor osv. Om far var fraværende, økte det risikoen igjen, men da kun for gutter.

26 The Copenhagen high-risk project
Fra Danmark – startet i 1962 Forskergruppen fulgte 207 barn av schizofrene mødre, pluss 104 barn fra en normalgruppe. Hovedfunnene var at dess større sykdomsbelastningen i familiene var, dess mer omfattende de perinatale komplikasjonene og dess mer ustabil foreldreomsorgen var, dess høyere risiko for schizofreni-sykdom. Men likevel, etter 25 års oppfølging var antallet barn med en klar psykose-sykdom bare 16%. La man til diagnoser for schizotyp og paranoide personlighetsforstyrrelser, steg det til 37.5%.

27 Noen klarer seg alltid, eller hva?
Et gjennomgående funn at mennesker i lik situasjon, mestrer stress eller sviktende oppvekstbetingelser svært ulikt. Ca ¼ til 1/3 utvikler seg normalt tross mange risikofaktorer og høyt stress (Werner, 1991; Tilsvarende funn også fra dyreriket, eks (lært-hjelpesløshetparadigmer) ”Resilience is a normal prosess” (Luthar Mistilpasning oppstår om denne prosessen forstyrres

28 Men ingen er usårbare Studier på barn utsatt for svært alvorlig og vedvarende omsorgssvikt (Egeland, 1993), viser likevel dårlig prognose Samlet data fra fødsel til 18 år. Alle klassifisert som friske ved fødsel. Familier preget av kaotiske og oppløste hjem, fattig-dom og emosjonell neglekt. Alle fikk psyk.lidelser til slutt (innen 6 år). Samtidige beskyttende faktorer liten effekt.

29 Ulike tenkbare mestringforløp Charles Carver (1998)
Charles Carver skisserer ulike tenkbare forløp når mennesker møter en krisemessig hendelse. Noen bukker under (altså succumb), andre krabber seg forsiktig opp igjen, men blir ikkje helt seg sjølv igjen (survival with impairment). Så har vi situasjonen med fullstendig rehabilitering av funksjon, som da må betraktes som resiliens. Like interessant er påståelsen av at noen mennesker også kan vokse på uhyggelige opplevelser, føle ting enda mer meningsfullt, nesten se lyset.

30 Mestringsforløp Tilpasning gjennom en form for habituering til stress. Gjenvinner funksjon fullstendig, men tolererer mer neste gang det samme skjer på nytt Tilpasning gjennom hurtigere gjenvinning av funksjon. Habituerer ikke, og blir like hardt utslått neste gang, men gjenvinner funksjon raskere Gitt at det er mulig å mestre den negative hendelsen, medfører det en psykologisk vekst. Dette er også en direkte årsak til økt toleranse for nye hendelser, som igjen skaper nye muligheter for mestring og psykologisk vekst. Man kan også tenke seg en kombinasjon av A og B, altså økt stresstoleranse, samt raskere gjenvinning av funksjon.

31 Mestringsforløp

32 Mestringsforløp

33 Forløp i helse ved cancer mammae Helgeson, Snyder & Seltman, 2004
En forløpsstudie av kvinner med brystkreft, over 4 år, som sier noe om faktisk forløp Health related quality of life SF-36 (8 faktorer) Mentalt funksjonsnivå (mental helse, rollebegrensninger pga. emosjonelle problem, sosial funksjon og energi/vitalitet). Fysisk funksjonsnivå (fysisk funksjon, rollebegrensninger pga. somatikk, kroppssmerter og persepsjon av somatisk helse)

34 Forløp mental helse Tid=kun helbredende for noen (gruppe 3), og negativt for andre (gr. 1)
Bedre funksjon Høyere skåre

35 Forløp fysisk helse En svakhet er at vi ikke kjenner funksjon før sykdom
Bedre funksjon Høyere skåre

36 Gullstandarden for å lære om forløp Forløpsstudien (Werner & Smith, 2001)
Startet i Pågår enda. En øy på Hawai. Alle barn født i 1955, N = 698. Et bredt spekter av kvantitative og kvalitative data samlet inn ved fødsel, 1, 2, 10, 18, 32 og 40 år. Opprinnelig en epidemiologisk studie ment å kartlegge risikofaktorer. Identifiserte en høy-risiko gruppe, N = 201. 2/3 mestret livet dårlig 1/3 mestret livet uventet bra. Hvorfor, hva hjalp? Et av de mest kjente studiene på sårbarhet, beskyttelse og utvikling - er Emmy Werner og Ruth Smith 40-års lognitudinelle studie. Faktisk besøkte Emmy Werner instituttet i 1999, og jeg og min kollega Odin Hjemdal fikk da anledning til å treffe henne. De fulgte alle barn født i løpet av året 1955 på øya Kauai på Hawai. Studien inkluderte et bredt spekter av kvantitative og kvalitative data. Det inkluderte både psykososiale vurderinger, sosioøkonomisk bakgrunn, men også data om perinatale komplikasjoner og nevrologiske vurderinger barna. Opprinnelig en forløpsstudie rettet mot å øke kunnskapen om utviklingsforløp fra fødsel til høy alder, spesielt rettet mot å forstå betydningen av risikofaktorer som perinatale komplikasjoner, fattigdom, psykisk sykdom i familien og ugunstige oppvekstvilkår/omsorgssvikt. Ca. 29% av utvalget ble kategorisert til å være i en høy-risikogruppe pga. av flere samtidige eksponeringer til slike negative faktorer. Imidlertid viste deg seg at ca. 1/3 av disse igjen, utviklet seg innenfor normalspektret når undersøkt i 12- og 18-års alder. I tillegg så man at halvparten av barna og ungdommene med atferdsproblemer, møtte kriterier for god tilpasning i voksenlivet, i form av utdanning, arbeid og etablering av et noenlunde stabilt familieliv. Dette snudde hele fokuset til Emmy Werner, og hun begynte å spørre seg hva det var som karakteriserte denne gruppen som klarte seg så bra? Hva lå til grunn for det?

37 Werner (2001). Beskrev de motstandsdyktige barna slik:
As adults, they were still capable of ”Working well” ”Loving well” ”Playing well” Despite neglect of earlier basic needs. Merk ordlyden, “well”, ikke superior Oppløftende funn. Blant ungdom med problem (i gruppen 2/3), utviklet fremdeles halvparten et meningsfullt voksenliv.

38 Hva skilte god fra dårlig mestring?
Ble vurdert som mer aktive barn Færre problemer knyttet til spise- og søvnrytmer Thomas Chess: Bedre ”Goodness of fit” Jenter: Oppfattet som ”affectionate” og ”cudly” Gutter: Mer ”Good natured” og ”easy to deal with” ”Affectionate” = kjærlig, øm, hengiven – ”Cudly” = en riktig koseunge ”Good natured” = Godmodighet, vennlighet – et lett temperament.

39 2 år Sikker tilknytning Temperament
”Easy temperament” -> mer støtte og hjelp tilgjengelig og mer involverte ”surrogat-foreldre”. Autonom orientering. Årvåkne og nysjerrige. Positiv sosial orientering, vekte positive reaksjoner fra andre. Mer avansert i kommunikasjon, fysisk bevegelse og evne til å hjelpe seg selv.

40 10 år God sosial kompetanse Gode resonnerings- og leseevner
Var ikke spesielt begavet, men hadde en egen evne til å bruke enhver ressurs tilgjengelig effektivt. Emosjonell støtte fra annen fam.medlem

41 18 år Positivt selv-bilde, indre følelse av kontroll
Tok mer ansvar, viste mer omsorg, var prestasjonsorientert. Nær kontakt med minst en forelder. Flinkere i å søke emosjonell støtte utenfor hjemmet når dette manglet i perioder.

42 32 år Var reflekterte; psychology-minded. Tok høyere utdanning.
Sentralt ved terapi Tok høyere utdanning. Stort sett alle i jobb Evne til å løse interpersonelle konflikter på egen hånd.

43 Betydningen av familie- og sosiale faktorer for utvikling

44 Prof. Cederblad: Lundby-studien
Cederblad (1994); Cederblad & Hansson (1996) En omfattende longitudinal undersøkelse Startet i 1947 av prof. Olle Hagnell Inkluderte alle født mellom , N = 590. Utsatt for 3+ risikofaktorer, N = 221 Oppfølging i av 148 av totalt 192 potensielle subjekter (29 personer enten døde el. alvorlig syke). Datainnsamling: Dybdeintervju, SCL-90, QoL, HSRS, SOC-29, LoC, Mastery. Ca. ¾ av utvalget – god fysisk/psykisk helse.

45 Salutogene faktorer identifisert
.62 .65 .64 .68 .06 .19 .26 X Individuelle faktorer God sosial kapasitet Positiv selv-aktelse Autonomi Effektiv coping Intellektuell kapasitet Ta utdanning/skolering Kreativitet Interesser og hobbier Indre kontroll God impulskontroll Aktiv som barn .35 .23 .76 .67 .75 Miljøfaktorer Eldste barn Eneste barn Fire el. færre søsken Mor i arbeid Påkrevd hjelp av andre Nær relasjon forelder En betydningsfull annen Øvrige omsorgspersoner Konsistente, klare regler Åpen kommunikasjon Felles familieverdier Analysen av de kvalitative dybdeintervjuene var kanskje det mest interessante med hele studien. Blant annet intervjudataene kodet i henhold til 11 individuelle salutogene faktorer som forskergruppen indentifiserte i livshistoriene til informantene. Benevn de 11 faktorene. Likeledes identifiserte man 12 miljøfaktorer, som intervjuene også ble kodet i henhold til. Den 12. miljøfaktoren er ikke med her, det var bruk av helsetjenester. Benevn de 11 faktorene. For en del av datasettet sørget man også for å få kodet av flere forskere slik at man kunne beregne mellom-bedømmer pålitelighet (inter-rater reliability). Denne var meget høy, hele .88 Men det som var særs interessant med denne gjennomgangen, var at forskerne også registrerte antall ganger hver og salutogen faktor forekom i informantenes liv. Og de fire mest betydningsfulle individuelle faktorene var: De tre minst betydningsfulle faktorene, eller de som sjelden ble nevnt av informantene, var Tilsvarende for miljøfaktorer, så har jeg trukket u de tre viktigste og de tre minst viktige En kritikk som ofte har vært reist mot denne type longitudinelle studier har vært nettopp fraværet av muligheten til å antyde viktigheten av hver enkelt faktor, i et myrialder av mange faktorer. Altså, det er spørsmål om hvilke faktorer som er de viktigste? Dette er et uhyre viktig spørsmål mtp. utvikling av intervensjoner som kan være til hjelp for barn og unge i behandlingsbehov, ettersom det er avgjørende at hjelpen settes inn mot det som empirisk har vist seg å hjelpe best. Derfor er denne studien unik. Den indikerer hvilke faktorer som mer og mindre betydningsfulle for fysisk og psykisk helse. To innvendinger har jeg dog. Den ene er at retrospektive data ikke nødvendigvis gir de samme resultater som en prospektiv analyse ville gitt. En annen sak er at en regresjonsanalyse, som tar hensyn til stor grad av multi-kolinearitet mellom enkeltvariabler, ville gitt et enda mer kondensert bilde, og en enklere modell, av hva som er viktig og hva som mindre viktig. Et siste ankepunkt er at intervjuanalysene var basert på hele utvalget, også de med dårligere psykisk helse. Man kan derfor spørre seg, ville vi sett det samme bilde om analysene bare var basert på de ¾ som hadde klart seg best, og hva skilte dem fra den andre ¼ delen? Men dette er nå mindre spørsmål sett opp mot studiens formidable innsats og analyse. I Norge har man ikke gjennomført mange intervensjonsstudier, hvor innholdet i intervensjoner eller komponentene er utviklet ut fra kjent empiri om hva som kan beskytte og bringe ungdommer ”back on track” igjen. En slik intervensjonsstudie som nettopp ble testet ved Regionssenteret for barne- og ungdomspsykatri i Oslo av Trine Waaktaar, viste imidlertid ingen effekt av intervensjonene de gjennomførte. Nå kan det naturligvis skyldes lav power i studien. Utvalget bestod av kun 31 ungdommer. Men en annen mulighet, som faktisk er den jeg tror mest på, er de konkrete komponentene de intervenerte i forhold til. Og disse var Positiv selv-aktelse, Effektiv coping, kreativitet, og en fjerde som de kalte for ”a sense of continuity”. Tre av disse komponentene sammenfaller med de faktorene som Cederblad identifiserte, men bare den ene av dem var blant de mest betydningsfulle. Kanskje de burde lest Cederblad sitt paper før de gikk i gang med denne intervensjonsmanualen?

46 Om noe beskytter eller ikke, beror på hvor mye man har av det (Luthar, 2006)
Intelligens (lav->risiko; høy->beskyttende) Selv-tillit og familiesamhold Lav -> sårbarhet Medium -> beskyttende Høy -> risiko Men ”ethnic pride”, selvtillit høy -> beskyttende. Å ha ulike talenter innen kunst, musikk, litteratur Lav -> har ingen betydning Høy -> gir beskyttelse, en identitet og stolthet Mors alder Lav alder -> risiko Medium alder -> beskyttelse Høy alder -> økt risiko igjen

47 Måling av resiliens Hovedmål: Er det mulig å måle resiliens
Innholdsvaliditet Arbeidet begynte 1999 Allerede god forskningslitteratur Grundig litteraturgjennomgang som grunnlag 3 hovedgrupperinger av beskyttende faktorer Personlige egenskaper Familie samhold Sosiale støtte systemer utenfor familien (Garmezy, 1985; Werner, 1993, Rutter, 1985)

48 Litteraturgjennomgang
Identifisering av beskyttende faktorer 15 kategorier 1. Personlig kompetanse 9. Utdanning/yrkesliv 2. Self-efficacy 10. Religion 3. Indre kontroll (LOC) 11. Strukturert levesett 4. Temperament 12. Sosial støtte 5. Håp 13. Familiesamhold 6. Egostyrke 14. Problemløsningsevne 7. Selv-aktualisering 15. Eksponering for stress 8. Sosial kompetanse

49 Generering av resiliens-items
295 spørsmål Alle spørsmål positivt formulert. Gjennomgang av relevans og lesbarhet 3 førsteamanuenser/kliniske psykologer, 8 psykologi profesjonsstudenter, 5 lekfolk. 100 spørsmål slettet, 195 beholdt for videre analyser

50 Skiller målet mellom grupper
Ekstremgrupper Sammenlikning av psykiatriske polikliniske pasienter (N = 60) med et normalutvalg (N = 276) Personal competence t = 9.25*** Social competence t = 3.30** Family coherence t = 5.33*** Social resources t = 2.12* Structured style t = 3.38*** RSA total t = 7.78*** (Friborg, Hjemdal, Rosenvinge, & Martinussen, 2003)

51

52 Resultater I Noen korrelasjoner (Friborg & Hjemdal, 2004)
PKselv PKfut SComp Strukt Fam SosRes HSCL -.61 .75 -.32 -.21 -.37 -.19 SOC .44 .33 .45 .29 Aktiv cope .42 .28 .23 .30 Wishful T -.35 n.s. -.29 -.20 -.15 Utadvendt .43 .58 .18 .15 .31 Varme .36 .59 .16 .57 Nevrotism. -.64 -.45 -.34 -.23 -.27 Instrumentet differensierer mellom pasienter som oppsøkte behandling ved Åsgård psykiatriske sykehus, poliklinisk avdeling – og en tilfeldig trukket gruppe fra normalpopulasjonen. Dernest, var korrelasjonene mellom konvergerende og divergerende mål meningsfulle. HSCL=Hopkin’s Symptom Check List SOC=Sense of Coherence

53 Resiliens og Personlighet (Asendorpf, Borkenau, Ostendorf & vanAken, 2001)

54 Resiliens og Personlighet (5PF)

55 Resiliens, stress, sårbarhet og yrkesstatus (Friborg, m. fl., 2009)
Yrkestatus som mål på stressbelastning i livet Gr1: Hjemmeværende, utdannelse, deltids- eller fulltidsjobb. Gr2: arbeidsledig, sykemeldt, på rehab eller uføretrygdet. Signifikante forskjeller, grp. 2 lavere på HADS Uavhengige prediktorer Sårbarhet (HINT), resiliens (RSA) HADS som avhengig mål

56 Resil, HINT og jobb -> Angst

57 Resil, HINT og jobb -> Depresjon

58 Undersøkelse i normalbefolkningen N = 1724
Måleinstrumenter gitt med ett års mellomrom Mål gitt på T1 RSA (33 testledd) HINT (negative tenkning som prosess) HADS – angst/depresjon (kovariat) Mål gitt på T2 Antallet negative livshendelser T1->T2 HADS

59 Resiliens, stress, HINT og HADS