Endodontiske Materialer

Presentasjon om: "Endodontiske Materialer"— Utskrift av presentasjonen:

1 Endodontiske Materialer
Dag Ørstavik NIOM/UiO Endo 2009

2 Hvordan gjør vi endodontien til
suksess og glede? Ved å produsere et sluttresultat i form av en røntgenologisk ’perfekt’ fylling, som skal bekrefte kvaliteten på det forutgående arbeidet

3 Endodonti er: FOREBYGGELSE ELLER BEHANDLING AV APIKAL PERIODONTITT
  som i praksis betyr BESKYTTELSE MOT ELLER ELIMINASJON AV ROTKANALS-INFEKSJON

4 VI HAR EN INTUITIV ERKJENNELSE AV ROTFYLLINGENS BETYDNING

5 (Rot-)Fyllingens funksjon er å gjenopprette kontinuiteten i denne barrieren for derved å sperre mikrobene ute Overflatens Integritet: Traumer, karies, fraktur etc bryter den muco-cutanøse barriere, og truer med dyptgående infeksjon

6 Rotfyllingens funksjon
1. Stoppe koronal lekkasje 2. Begrave eventuelle bakterier 3. Stanse innsiv av vevsvæske 1 2 3 fra Sundqvist & Figdor, in ’Essential Endodontology, 1998

7 Rotfyllingens lengde og apikal perio: best resultater når rotfyllingen avsluttes rett innenfor røntgenologisk apex Ketterl 1965, bekreftet mange ganger

8 Rotfyllingens lengde og apikal perio
980914 000125 Overskuddet på D og L rot har hindret tilhelingen der; tross god generell benvekst

9 Ved behandling av apikal periodontitt
Sjögren et al 1989 Ved behandling av apikal periodontitt er det minst håp ved for kort fylling

10 Kvaliteten på den koronale restaureringen betyr også noe
Kirkevang et al., IEJ 33:509-15, 2000 GE: God endodonti GC: God koronal fylling PE: Dårlig endodonti PC: Dårlig koronal fylling

11 Rotfyllingsmaterialer
Kjernematerialer Rotfyllingssealere Rotfyllingssementer

12 Denne situasjonen er klassisk i Norge, men en rekke varianter og alternative prosedyrer for fylling finnes

13 Endodontien ’lider’ under at alle materialer som utvikles og utprøves for andre formål i odontologien, modifiseres og markedsføres til endodontisk bruk nærmest etter prinsippet ’går det, så går det’.

14 Gutta-perka - fleksibelt ZOE – dimensjonsstabilt Silicon - biokompatibelt Kloroform - adaptasjon Glassionomer - hvorfor ikke? Kompositt - adhesjon Kolofonium - adhesjon Kloroperka - biokompatibelt? Ca(OH)2 - bio-aktivt? N2 & Endométhasone - antibakterielt Epoxy - hardt og adhesivt

15 Kjernematerialer Gutta-perka Metallstifter Plaststifter Kombinasjoner

16 Gutta-perka: standardisert med 2 % stigning; nå finnes også 4 og 6 %
Klassisk stigning: 1 på 50

17 Oppvarmet gutta-perka:
’hot-warm-soft’ injiserbar bærere: metall-, plast-kjerne Merkenavn: Obtura gun, Thermafil, Soft-Core

18 Sølvstift Titanstift Forskjellige stive plaster Termoplastisk resin

19 A thermoplastic, synthetic polymer, Resilon™, med Epiphany™ or RealSeal sealer
The thermoplasticity of Resilon is because of polycaprolactone, a biodegradable polyester with a moderately low melting point, while its bondability is derived from the inclusion of resin with methacryloxy groups. This filling material also contains [bioactive] glass fillers, and barium chloride as fillers, and is capable of coupling to resin sealers, an example of which is Epiphany [or RealSeal]. Tay et al 2005

20 (A) A layer of resin coating (R) could be seen around the proprietary gutta-percha cones (G) that were used with the EndoREZ sealer (S). This layer of resin coating was not of uniform thickness and was not always present along the surface of the gutta-percha cones. S, EndoREZ sealer; R, resin coating; G, gutta-percha. Tay et al 2005

21 Endodontiske sealere Sementerer guttaperkaspissen, forhindrer lekkasje: ZnO-eugenol-baserte ZnO-’non-eugenol’-baserte Polymere materialer Glass-ionomerer Silikoner Løsemiddel-baserte Ca(OH)2-baserte sealere

22 ZnO-eugenol-sealere Pro’s Con’s Brukt siden før 1933
Klinisk dokumentert Forsegler godt Con’s Lokalt litt toksisk Allergent Noe ustabilt

23 Epoxy-resin-sealere Pro’s Con’s Brukt siden 53 Klinisk dokumentert
Stabilt Con’s Toksisk nyrørt Allergent Lekkasje?

24 Nye resin-sealere Resilon/Epiphany EndoRez

25 A thermoplastic, synthetic polymer (Resilon™) with Epiphany™ sealer
Resilon – based on polyester containing bioactive glass Epiphany – dual-cured dental resin composite sealer In vitro leakage: Impermeable! Shipper et al., 2004

26 Epiphany/Resilon

27 Resilon™ with Epiphany™ sealer

28 EndoRez Canal Sealer/Filler
Superior flow and wetting characteristics; One gutta percha cone per canal Sets soft enough to facilitate post preparations Seals well in even slightly moist canals Urethane dimethacrylate

29 Ca(OH)2-baserte sealere
Pro’s Brukt lenge Klinisk dokumentert Forsegler godt Vevsvennlig Con’s Ustabilt? Svak rtg-kontrast Liten mekanisk styrke

30 Silikon-baserte sealere
Pro’s Meget god dokumentasjon Klinisk prøvet Vevsvennlig Nå også med revet gutta-perka Con’s Uten effekt på bakterier Liten mekanisk styrke Kort historikk

31 Glassionomer-sealere
Pro’s Biokompatibelt Klinisk dokumentasjon? Con’s Lekkasje Krympning

32 Løsemiddelbaserte sealere
Pro’s Biokompatibelt Svakere klinisk dokumentasjon? Ingen eksempler: Kloroperka og harstkloroform ikke lenger aktuelle Con’s Lekkasje Krympning

33 Hvilke krav bør vi stille til et rotfyllingsmateriale?

34 Generelle krav til rotfyllingsmaterialer
Kliniske Forebyggelse og behandling av apikal perio Biologiske Tolereres av kroppens egne vev Teknologiske F.eks. styrke (AH Plus, Ketac-Endo), adhesjon (AH Plus), uoppløselighet (AH Plus, Roeko-Seal), forsegling Praktiske Blanding, innføring, (rtg-)kontroll

35 Praktiske krav til rotfyllingsmaterialer
Arbeidstid Kortest for glassionomer og silikonsealere Stivningstid Lang for AH Plus; husk dog at alle trenger timer eller dager for å stivne. Røntgenkontrast Sealapex og Apexit nær nedre grenseverdi for sealere

36 Testmetoder for endodontiske materialer
Biologiske: ISO 10993 cellekultur, mutagenisitet, implantasjonstester Teknologiske: ISO 6876, 6877 Arbeids- og stivningstid, flyteevne, oppløselighet, dimensjonsforandring, røntgenkontrast ’Ad Hoc’-methoder adhesjon og lekkasjestudier Kliniske: ISO standarder, FDI protokoller

37 De kliniske egenskapene : Kan materialene forebygge apikal periodontitt?
Kan rotfyllingsmaterialet være en primærårsak? Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?

38 Kan rotfyllingsmaterialet være en årsak til apikal periodontitt?
Vevsirritasjon Mikronivå Massiv overfylling Spesifikke komponenter cellulosefibre formaldehyd?

39 Kjempeceller prøver å fagocytere
overskudd av Ca(OH)2 Vevsirritasjon Mikronivå: lokale betennelsesreaksjoner, men ingen tendens til spredning

40 820924 851119 Vevsirritasjon Massiv overfylling: ingen reaksjoner i sinus maxillaris i dette ikke-infiserte kasus: Kloroperka

41 Liten reaksjon på et solid sealeroverskudd av AH26
Vevsirritasjon Mikronivå Massiv overfylling Liten reaksjon på et solid sealeroverskudd av AH26

42 Spesifikke komponenter
ufos (unidentified foreign objects)? De fleste uten egen evne til å indusere kronisk betennelse av klinisk betydning Cellulosefibre kan indusere eller vedlikeholde apikal periodontitt H. Koppang

43 Intens betennelsesreaksjon lokalt mot formaldehydholdig sealer
Spesifikke komponenter formaldehyd? Ørstavik & Mjør, upubl.

44 Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?
Koronal lekkasje Adhesjon og adaptasjon: ‘tetthet’ Antimikrobiell aktivitet

45 Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?
Nedre kammer, sterilt, uten bakterier fra start Barthel et al, 1999 In vitro modell for koronal lekkasje Øvre kammer med bakterier Sterilisert rot med rotfylling Voks-segl Bakterier som trenger gjennom rotfyllingen, vises ved at mediet i nedre kammer blakkes og skifter farge Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Koronal lekkasje: In vitro tester på bakteriers evne til å trenge gjennom fra munnhulen til det apikale langs rotfyllingen

46 Resultatoversikt av studier på bakteriepenetrasjon
Epiphany/Resilon: svært god tetthet Sealapex, de fleste ZOE-sealere: god tetthet mot penetrasjon AH-serien: ganske god tetthet Ketac-Endo: litt mindre tett Kloroform-teknikker og teknikker uten sealer: Bakteriene bare ”renner gjennom” rotfyllingen

47 Antimikrobielle tilsetninger: Kan de bidra til å drepe bakterier i rotkanalen og hindre infeksjon?
Eugenol Thymol iodide (i ZnO-eug-sealere) Formaldehyd (i ZnO-eug-sealere og noen resin-sealere) Aminer (i AH serien) Kalsium hydroxid (i Sealapex og Apexit)

48 Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon?
GS er en vanlig, ZnO-eug-sealer som er antibakteriell. RS er en silikon-sealer uten slik virkning. Kan materialene bety noe for sekundær infeksjon? Antimikrobiell aktivitet: De fleste vanlige sealere, endog guttaperka, har en viss antibakteriell virkning. Hva skjer hvis vi rotfyller med et absolutt ‘inert’ materiale som ikke har noen effekt på bakteriene? Tenner med apikal periodontitt gror like bra etter 1 år med begge materialene: Det synes ikke å bety noe om sealeren er antibakteriell

49 Skal vi fjerne smear-laget?
Argumenter for: Åpne dentintubuli for medikamenter Fjerne mikrober og substrat Åpne for sealer inn i tubuli Argumenter mot: Hjelper ikke adhesjon i alle tilfelle Kan øke innvekst av bakterier Mellom seansene Etter rotfylling

50 Når smear-laget fjernes,
Hva skjer med adhesjonen av sealere når vi fjerner smear-laget? I forsøket som nå vises, er det målt adhesjonskraften av sealere mot dentin som er behandlet med EDTA, fosforsyre eller sitronsyre. Konklusjon: Når smear-laget fjernes, øker adhesjonen av noen sealere, mens den reduseres for andre Gr –Grosman’s sealer, fra Saleh et al. 2001 Figuren viser at adhesjonen av AH Plus svekkes når smear-laget fjernes, mens Grossman’s sealer hefter bedre etter at smear-laget er borte

51 Behandling av apikal periodontitt:
Man kan vanskelig tro at materialet positivt påvirker tilheling Tvert i mot: kan materialet hemme eller hindre tilheling? Etter tilheling har materialet bare som funksjon å holde tett

52 Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av,
rotfyllingsmaterialet og overskudd? Se og tenk selv? Smerter før, eksaserbasjon etter instrumentering; ingen symptomer etter rotfylling

53 Overskuddet er kanskje ikke borte, og tilhelingen er kanskje ikke komplett? Dvs: Tilheling på tross av, ikke på grunn av materialet AH26

54 Er dette tilheling på grunn av, eller på tross av,
rotfyllingsmaterialet og overskudd? Se og tenk selv? 1,5 mm av rotfylling/sealer er resorbert

55 981207 Denne er litt verre: Her er brukt Sealapex, som er blitt borte på veien. Kalsiumhydroxid fra sealeren kan ha bidratt til en kontinuerlig positiv påvirkning av de periapikale vev under tilheling

56 Rotfyllingens kvalitet: Vi har sett på
forbyggelse av og årsak til apikal periodontitt. Nå ser vi på ’biokompatibilitet’

57 Alle materialer er toksiske før, de fleste også i noen grad etter stivning. Det eneste mulige unntaket hittil er silikon-baserte sealere

58 14d AH-materialer gir for eksempel en kraftig initial reaksjon med makrofager ogf utstrakt betennelse etter 14d, men reaksjonen er nærmest borte etter 3 mndr 3 mndr 14d

59 Et kuriosum: To palatinale røtter i overkjeven på en ape sett fra sinus. Om rotfyllingene ikke er toksiske, er de i hvert fall fristende ankerfester for bakterier i nød.

60 Histologiske reaksjoner på sealere i rotfylte tenner hos aper
Allergi, cancer 27 tenner i 3 aper, 8-14 mnd Tagger & Tagger 1989

61 Allergiproblematikk (Nesten) Alle endomaterialer inneholder allergener
Positivt er at eksponeringen til følsomt vev etter plassering er ytterst liten Eksponering til hud, slimhinner og ikke minst personale før og under plassering kan vises mer oppmerksomhet

62 Allergener i rotfyllingsmaterialer
Eugenol – et klassisk kontakt-allergen Grossman’s sealer, ProcoSol, TubliSeal, N2 Epoxy – ditto AH26, AHPlus Salicylater – mat- og medisin-allergen Finnes i Sealapex; ingen kjente kasuistikker Kolofonium, harpiks, harts – ’kosmetikk-allergen’ Finnes i Apexit, noen ZOE-materialer, Kloroperka Formaldehyd – klassisk allergen Finnes i N2 og Endomethasone (ZOE-sealere)

63 Allergener i rotfyllingsmaterialer
Materialvalget må styres av pasientens allergologiske status. Dersom pasienten er allergisk for epoxy, eugenol, eller harpiks (harts, kolofonium), bør materialer med slikt inhold unngås. Et alternativt materiale må også vurderes hvis et aktuelt preparat inneholder andre stoffer som pasienten oppgir å være allergisk overfor.

64 Allergener i rotfyllingsmaterialer
Kanskje er silikon-baserte og glassionomer-baserte sealere blant dem som har minst potensiale for allergiske reaksjoner

65 Allergener i rotfyllingsmaterialer
Guttaperka ligner kjemisk på lateks, men det er bare ett rapportert kasus som KANSKJE kan settes i forbindelse med rotfyllinger med guttaperka/hartskloroform

66 Mutagenisitet - Carcinogenicitet
Mutagenisitet – evne til å indusere mutasjoner i genapparatet Carcinogenisitet – evne til å indusere cancer 70-90% av mutagener er carcinogene og vice versa

67 Mutagenisitet - Carcinogenicitet
Epoxyforbindelser er typisk mutagene, men epidemiologiske undersøkelser viser ingen carcinogenisitet hos mennesker Formaldehyd har en viss status som et mulig carcinogen, men risikoen er svært lav

68 Sammenfatning Materialene skal Grunnlaget for rotfylling er
Et ledd i kur eller forebyggelse av apikal periodontitt Forsegling av roten/tannen mot det ytre miljø Forutsetningene er Et rotkanalsystem fritt for mikrober og deres substrat Et rotkanalsystem adekvat preparert for å kunne motta en komplett rotfylling Materialene skal Sikre fyllingens tre hovedfunksjoner vis à vis bakteriene (sperre ute, begrave, oppta plassen) Ikke virke skadelig på vev nær og fjernt Være praktiske i bruk og kontrollerbare etterpå