BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING

Presentasjon om: "BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING"— Utskrift av presentasjonen:

1 BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING
CAKE Q2 Løfte case BEDRE GJENNOM KUNNSKAPSDELING

2 KNOWLEDGE SHARING TO BE BETTER
Norsk Olje og Gass regularly sends out information about well control incidents to ensure experience transfer and knowledge from incidents which have allready happended. We have had several serious incidents related to crane and lifting operations, and to ensure learning from earlier incidents and preventing them form occurring again we will go through earlier incidents related to crane and lifting operatiosn. The purpose of this session is to go through earlier incidents with the crews and discuss questions which may come up. What can we learn from these incidents? How can we prevent that similars incidents on our rigs?

3 High Potential incident: Magnus Deck Ops Løfte HiPo 02.09.2013
Involvert personell i hendelsen: Kran operator Load handler Banksman

4 High Potential incident: Magnus Deck Ops Løfte HiPo 02.09.2013
Når: mandag 2 September 2013 Hva: En 6 meter half-height kontainer ble løftet og landet på catwalken ved bruk av kran ombord under en løfte operasjon ca kl Når kontainer var I landingsposisjon endret den planlagte landingsposisjonen seg. Den 6 meter høye half height ble posisjonert til høyre for det planlagte landingstedet og kom i kontakt med en tre kasse på catwalken som forflytter seg og deretter støter borti åpen top container. Som resultat flytter åpen top kontainer seg og kommer i kontakt med Load handler. Hendelsen resulterer i at Load handler skader seg og blir vekke fra arbeid en dag. Potensiale fanget mellom åpen top kontainer og trekasse som kunne forårsaket alvorlig eller livstruende skader. Resultat: Åpen top kontainer kontakter Load Handlers bryst, som forårsaker at han slår ryggen mot støtfanger. Den skadede personen får blåmerker og resluterer i LTI.

5

6 Hovedpunkter: Magnus Deck Ops Løfte HiPo 02.09.2013
‘Rutine’ Aktivitet – Aktivitet som utføres jevnlig, blir rutine aktiviteter regulert på samme måte som en aktivitet som ikke er rutine aktivitet? BP North Sea lifting eksisterer for å kontrollere løfte operasjoener både på dekk og drillfloor. Suksess er avhengig av at dekk crewet forstår deres roller, og Sjekekr at andre team medlemmer følger prosedyrer Endringer I øyeblikket et løft avviker fra planen eller hvis en komplikasjon oppstår, må løfte operasjonen stoppes og sikres. Alt personell bør forbli posisjoner i god avstand fra løftet inntil en ny vurdering eller ny plan er gjennomført. Risk vurdering Revurder mellom løftene, også når et løft avviker fra en plan. På forhånd bør team medlemmer bli enige om Stop jobben triggere.

7 Hovedpunkter: Magnus Deck Ops Løfte HiPo 02.09.2013
Last ble posisjonert før Load Handler stod på en trygg plass. BP North Sea lifting prosedyrer ble ikke fulgt: Jobb ble ikke stoppet når endring ble gjenkjent Banksman holdt ikke øye med keep the Load Handler under løfte operasjonen Banksman ventet ikke på at the Load Handler skulle bekrefte at han stod trygt plassert Load Handler må stå trygt når last løftes. Bekreft til Banksman at hun/han er klar Denne hendelsen ville ikke skjedd hvis prosedyrene hadde blitt fulgt Kjenn prosedyrer, følg dem, gjør dem til en vane… Utilstrekkelig kommunikasjon Ingen bekreftelse av hvor alle var lokalisert og hvor man skal stå ble gjennomført Arbeidet basert på antakelser

8 Lærings punkter: Hvordan kunne dette skjedd på din enhet?
Hvor effeketive er ditt til å sjekke hverandre og at ma følger prosedyrer? Hvordan kan man sikre at dette ikke skjer på din enhet? Hvor godt kjenner du Maersk Drilling Løfte prosedyrer?