Erfaringskonferanse Oslo 19. sept. 06

Presentasjon om: "Erfaringskonferanse Oslo 19. sept. 06"— Utskrift av presentasjonen:

1 Erfaringskonferanse Oslo 19. sept. 06
Erfaringer fra Ambulant DD team v. B8 Sanderud v. Terje Dalsaune og Karin Linde Erfaringskonferanse Oslo 19. sept. 06

2 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
En helhetlig og balansert helsetjeneste for personer med alvorlig psykisk lidelse og rusmisbruk. ERFARINGER FRA AMBULANT VIRKSOMHET MED DD-pasienter i kommunene Hamar og Ringsaker SI HF, Divisjon Psykisk Helsevern, Avd. for psykose og rehabilitering, Ambulant DD-team ved avdeling B 8. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

3 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Hva er ambulant DD team? Ambulant team er i dag et prosjekt som i første omgang strekker seg fram til Teamet har inkludert 8 pas – ut 2007 Vi består i dag samlet i 190% stilling. (psykiater, psykolog, sykepleier og vernepleier) Målgruppen er pasienter som sliter med mange sammensatte problemer, nærmere bestemt dobbeltdiagnose pasienter i gruppe 3 etter definisjonen i St. melding 25 som er: Mennesker med vedvarende alvorlig misbruk i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse som schizofreni, affektiv sinnslidelse eller alvorlig personlighetsforstyrrelse. En pasientgruppe som har behov for bistand fra ulike etater i det kommunale tilbudet og fra en utvidet forståelse av hva spesialisthelsetjenesten kan tilby. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

4 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Kapasitet. Ambulant virksomhet med DD-pasienter viser at 5-8 (absolutt max.) pasienter per kliniske medarbeider (100 % stilling) er passelig, da dette er krevende virksomhet, og at fleksibilitet må til for å lykkes. Det er derfor avgjørende for prosjektet å ha nok stillinger til å dekke behovet i de kommuner som er inkludert i prosjektet. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

5 Målsettingene ved etablering av et ambulant DD team. 1
Styrke spesialisthelsetjenestens innsats overfor pasienter i gruppe 3 som trenger annen oppfølging enn det man tradisjonelt har å tilby denne pasientgruppen på sentralsykehusnivå. Styrke samarbeidet med det kommunale hjelpeapparatet rundt denne utfordrende og krevende pasientgruppen, ved nødvendig samordning av de ulike tjenestene. Spesialisthelsetjenesten skal bidra med veiledning til de ulike delene av hjelpeapparatet som er inne med støttefunksjoner i boligen Gi et lavterskeltilbud om innleggelse når dette er nødvendig og søke å finne løsninger før akutte behov oppstår. Dette kan gi færre akuttinnleggelser, samt eventuelt korte ned på innleggelsestiden ved akuttavdelingene. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

6 Målsettingene ved etablering av et ambulant DD team. 2
Opprettelse av 1 (-2) kriseplasser ved B 8 som kan benyttes av ambulant team ved behov for utredning, behandling, kartlegging, kriser og under oppfølging av pasienter som er bosatt i egen bolig. Styrke samarbeidet med de pårørende, som ofte er en oversett gruppe. Disse utgjør en viktig ressurs og vil være en viktig samarbeidspartner for det ambulante teamet. Gjøre tilværelsen mer forutsigbar for pasienten ved at en innleggelse i B 8 er en avdeling hvor pasient og ansatte har gjensidig kjennskap til hverandre. Kontinuitet i behandlingskjeden. Helhetlig og balansert behandling. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

7 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Hva er en utvidet forståelse av hva spesialisthelsetjenesten kan tilby? Ethvert planlagt hjemmebesøk hos DD-pasient vil ha større treffsikkerhet enn om pasienten forventes å komme til behandler, off. bygning. Påstand: 80-90% vs % M.a.o. ca. 4 ganger større sjanse for samarbeide Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

8 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Hva er en utvidet forståelse av hva spesialisthelsetjenesten kan tilby? ”Dropp inn behandling for dropp out pasienter” gruppe 2-pas: de med overvekt av rusmisbruk som ikke kan defineres med alvorlig psykisk lidelse i tillegg. (Dialog/samarbeide med rus-poliklinikk.) Ethvert hjemmebesøk hos DD-pasient vil i utgangspunktet være av vedi ift. ensomhet, angst, depresjon, andre psykiske symptomer og et sviktende nettverk. Kartleggingsverktøy, hva kan og bør brukes? Utredning og intervjuer hjemme hos pasienten. Kan ofte være mindre innblanding av rusmidler under samtalene. En mer ærlig virkelighet? Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

9 Bruk av kliniske instrumenter overfor gruppe 3.
Det er flere grunner til at valg av kliniske instrumenter blir viktig i arbeidet med gruppe 3. For det første, er det viktig å finne en metode til å skille ut gruppe 3 fra tilgrensende pasientgrupper preget av psykiske lidelser og rusmisbruk. Siden definisjonen i stortingsmelding nr. 25 går på psykopatologi, rusmisbruk og funksjonsnivå, bør det benyttes instrumenter som framstiller disse dimensjonene. Det foreslåes derfor scid 1 og 2, europ-ASI og GAF. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

10 Bruk av kliniske instrumenter overfor gruppe 3.
For det annet bør valg av instrumenter kunne anskueliggjøre et utviklingsforløp ved at en gjentar målinger med de samme instrumentene. I tillegg til de nevnte instrumentene, kan en i dette perspektivet også anvende skalaer som går på evnen til mellommenneskelig relasjon. Evnen til å relatere seg til andre mennesker er noe som gruppe 3 gjennomgående stiller svært svakt på. Til dette formål kan brukes de to første skalaene i ”Dynamic Scales”. Disse er konstruert som skalaer fra 0 til 100 på henholdsvis romantiske forhold/parforhold og vennskapsforhold. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

11 Bruk av kliniske instrumenter overfor gruppe 3.
Gruppe 3 er en pasientgruppe det er vanskelig å finne egnede instrumenter til p.g.a. pas.’ gjennomgående lave funksjonsnivå. Det antas at typen instrumenter som taes i bruk må være vurderingsskalaer, strukturerte og semistrukturerte intervjuer. Selvutfyllingsskjemaer antas generelt å være upålitelige i bruk overfor en så svaktfungerende pasientgruppe som dette. Det er lite systematisert forskning knyttet til denne gruppen, og også av den grunn blir det vesentlig å finne instrumenter som muliggjør systematisering og akkumulering av behandlingserfaring. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

12 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Hva er en utvidet forståelse av hva spesialisthelsetjenesten kan tilby? Blir det enklere å avdekke rettigheter/diagnose og behov ved å besøke pasientene hjemme? (Underforbruk av 1.-linjetjenesten?) Ja! Bidra til å identifisere pasientens uverdige forhold og i samarbeid med kommunen gjøre noe med dette. Gi kommunen hjelp til å se sykdommen, åpne opp for samarbeidet, bedre hjelp til pasient. Tenke skadereduksjon. Bytte ut rusrelaterte situasjoner med sunnere situasjoner/atferd. Eks: hva er god eller bedre livskvalitet for denne personen? Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

13 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Hva er en utvidet forståelse av hva spesialisthelsetjenesten kan tilby? Eks.: planlagte eller ”akutte” innleggelser i B8.(kriseplass) Kanskje bare for å ta en pause, skadereduksjon, komme til hektene. For å endre spisevaner/bedre ernæring, observere symptombildet. Skille mellom bakenforliggende psykiske symptomer og rus- abstinenser, hva skjer? Reduksjon i antall innleggelser? JA og NEI! På bakgrunn av st.meld nr 25 Åpenhet og helhet. For alle med dobbeltdiagnose har flere av oss tenkt at noe av målsettingen/resultatet av vår innsats ble nedgang i antall liggedøgn i institusjon, kanskje både akutte og planlagte innleggelser. Til nå viser det seg dels at de inkluderte pasientene (Gr.3 pas.) ikke er gjengangere i akuttsystemet! Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

14 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Hva er en utvidet forståelse av hva spesialisthelsetjenesten kan tilby? Ringsaker Kommune, sept nov ”Rus –og psykiatriprosjektet i Ringsaker kommune” ROP- Ringsaker-teamet opplevde at behov for innleggelse i psykiatrien ble for omstendelig! En ekstra ressurs tilført kommunen! Det er i dag ”åpen port” for ”kriseplassinnleggelser” i B8 uten at pasienten må veien om fastlege eller psykiater/psykolog før innleggelse!) Vi håper og tror at dagens DD-team, B8 klarer å rette opp/forbedre samarbeidsformer med alle aktuelle parter, bli en ekstra ressurs, og ikke en ”sovepute” overfor kommunene. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

15 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Hva er en utvidet forståelse av hva spesialisthelsetjenesten kan tilby? I dag samarbeides det med kommunene for om mulig og finne terskler som kan passe den enkelte gr. 3-pasient ute i kommunene. Vi har erfart at vår målgruppe ofte ”faller mellom flere stoler”, men med forsiktig og målrettet ”dytting i ryggen”, motivering og oppfølging klarer noen i perioder å tilpasse seg et av alternativene som finnes i kommunen. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

16 Ambulant teams erfaringer med Roy
29 årig gutt ADHD Emosjonel ustabil personlighetsfortyrrelse Alvorlig rusmisbruk av cannabis, amfetamin, heroin, og det som ellers er tilgjengelig Bostedsløs Manglende impulskontroll og utagerende adferd GAF skåre symptom 50, funksjon 38 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

17 GAF – veiledning. "TOMMELFINGER-REGLER" FOR DELT GAF-SKALA.
Symptomskalaen. Denne kan grovt inndeles i tre deler: poeng: Utagering, vold, trusler, suicidalitet. poeng: Psykose. > 40 poeng: Øvrige tilstander. 40 poeng kan kalles for "psykosegrensen". Antall pasienter med symptomscore 20 poeng eller mindre = antall pasienter med voldsproblematikk. poeng: Imperativ fare for utagering eller suicid. Kan ikke ta øynene av pasienten. Pasienten må fotfølges, skjermes, ha fast vakt. poeng: Potensiell fare for utagering eller suicid. Suicidalønske, trusler m.v. Det tas særskilte forholdsregler. poeng: Psykose som medfører adferdsendring. poeng: Psykose uten adferdsendring (eks. Isolerte vrangforestillinger). Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

18 GAF – veiledning. "TOMMELFINGER-REGLER" FOR DELT GAF-SKALA.
Funksjonsskalaen. Denne vektlegger evne til å kunne relatere seg til andre mennesker (vennskap og sosialt nettverk), evne til å kunne ta vare på seg selv og sine nærmeste, evne til å kunne fungere yrkesmessig, personlig hygiene m.v. Denne delen av skalaen er kontinuerlig og har ingen markerte gruppeinndelinger. Det kan likevel være viktig å presisere følgende: poeng: Alvorlig svikt i to eller flere psykososiale funksjoner. poeng: Alvorlig svikt i kun en psykososial funksjon. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

19 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Symptom skala Funksjons skala Ingen eller minimale symptomer. F.eks. mild eksamensangst. 90 81 Gode funksjoner på alle områder. Interessert og engasjert i et bredt spekter av sosiale aktiviteter. Er sosialt effektiv, og er stort sett tilfreds med livet. Bare dagligdagse problemer og bekymringer. Kontrollert markering av uenighet. Forventede og forbigående reaksjoner på psykososiale stressorer. F.eks. konsentrasjonsvansker etter en krangel. 80 71 Ubetydelig, midlertidig og situasjonsbetinget nedsatt sosial-, yrkes-/skolemessig fungering. F.eks. midlertidig komme på etterskudd med oppgaver. Noen lette symptomer. F.eks. lettere nedstemthet. Moderate innsovningsvansker. 70 61 Noen vansker med sosial, yrkes-/skolemessig fungering. F.eks. sporadisk skulking eller tyveri innenfor hjemmet. Moderate symptomer. F.eks. avflatede følelser, omstendelig språk, sporadiske panikkanfall. 60 51 Moderate vansker i sosial, yrkes-/skolemessig fungering. F.eks. få venner, konflikter med arbeidskolleger. Alvorlige symptomer. F.eks. selvmordstanker, alvorlige tvangsritualer. 50 41 Alvorlig forstyrrelse i sosial, yrkes-/skole-messig fungering. F.eks. ingen venner, klarer ikke å holde på en jobb, hyppige butikktyverier. Endel forstyrrelser i realitetstesting, kom-munikasjon eller stemningsleie. Talen er av og til ulogisk, uklar eller irrelevant. Svikt-ende dømmekraft. 40 31 Større funksjonssvikt innen flere områder, slik som arbeid, skole eller familieforhold. F.eks. unngår venner, forsømmer familien. Er ute av stand til å arbeide. Atferden er betydelig påvirket av vrangforestillinger eller hallusinasjoner. ELLER: Alvorlig forstyrrelse i kommunikasjon eller dømmekraft. F.eks.av og til usammenhengende, svært upassende adferd, stadig opptatt av selvmord. 30 21 Manglende funksjonsevner på nesten alle områder. F.eks. holder sengen hele dagen, ingen jobb, ingen venner, intet hjem. Fare for å kunne skade seg selv eller andre. F.eks. selvmordsforsøk uten klar forventning om død, er ofte voldelig, manisk, stum eller konfabulerende. 20 11 Av og til svikt i å sørge for et minimum av personlig hygiene. F.eks. griser med avføring. Vedvarende fare for å skade seg selv eller andre alvorlig. F.eks. gjentatte volds-handlinger. ELLER: Alvorlig suicidal-handling med klar forventning om å dø. 10 1 Vedvarende svikt i å sørge for et minimum av personlig hygiene. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

20 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06
Litt om Roys bakgrunn Oppvekst barneverninstisusjoner Har kontakt med mor som er alvorlig psykisk syk Innlagt 8 ganger ulike psykiatriske avdelinger 7 opphold på ulike rusinstitusjoner Flere fengselsopphold Kastet ut av et utal av private og kommunale boliger grunnet rus og utagerende adferd Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

21 Hvordan bistår hjelpeapparatet Roy..
Når han finner kjæreste på rusinstitusjon og flytter forelsket med henne til annet sted i landet ? Kommunen er ikke lengre oppholdskommune og utbetaler derfor ikke livsopphold lengre Rusinstitusjonen utskriver Roy Roy bor ikke i Innlandet og er ikke tilknyttet spesialist innen ADHD på sykehuset Innlandet lengre Avsluttes i ambulant DD team Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

22 Hvem har ansvar for å bistå Roy nå?
Ingen medisin Ingen oppfølging Ingen penger Ingen behandlere Ingen pårørende i nærheten Hvis ansvar?? Rusinstitusjonen? Fraflyttingskommunen? Tilflyttingskommunen? Egen lege? Ambulant DD team? ROYS EGET?? Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

23 Medtenkes ambulant DD teams Målsettinger hvis Roy avsluttes nå?
Styrke spesialisthelsetjenestens innsats overfor pasienter i gruppe 3? samordning av de ulike tjenestene? veiledning fra spesialisthelsetjenesten til de ulike delene av hjelpeapparatet? søke å finne løsninger før akutte behov oppstår? Forutsigbar tilværelse? Styrke samarbeid med pårørende? Kontinuitet i behandlingskjeden? Helhetlig og balansert behandling? Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

24 Hvordan medtenke målsetningene for ambulant DD team i livet til Roy?
Bistå med flytting av folkeregisteradresse Bistå med ny legetilknytning i nærområdet Bistå med kontakt til behandler innen ADHD Bistå med kontakt til rusbehandling Bistå med kontakt til sosialkontoret Bistå med tilknytting til hjemmesykepleien Eller kan Roy koordinere dette selv? Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

25 Erfaringer med Roy tilsa at han trengte hjelp til ..
Skifte folkeregister adresse Få utstedt resept til nærapotek nytt bosted Få etablert kontakt med hjemmesykepleien til utlevering av medisiner flere ganger daglig Få etablert ny fast lege tilknytning Etablere kontakt til sosialkontoret Etablere kontakt til ADHD spesialist Søke Roy inn til rusbehandling Sende relevante epikriser m.m. til nye behandlere Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

26 Grunnpilarer for å lykkes med Roy
Fleksibilitet Kreativitet Smidighet Nytenkning Inkluderende ansvar i stedet for ansvarsfraskrivelse Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

27 Oppsummering av ambulant teams funksjon.
Nøkkelord vil være høy grad av fleksibilitet, tålmodighet og jordnære mål. Diagnostisering, kartlegging og utredning. Diagnostisk utredning og kartlegging gjøres i utredningsfasen (1- 3 mnd.) i samarbeid med kommunen. Rusanamnese og pågående rusanamnese skal særskilt vektlegges. Det skal brukes validerte utredningsverktøyer. Hjemmebesøk etter behov. Støttesamtaler. Deltakelse i ansvarsgruppemøter med kommunen. Familiesamarbeid i form for samtaler med pasientens nærmeste familie. Kontakt med kulturetaten m.h.p. støttekontakt, fritidstilbud. Veiledning av støttekontakt. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

28 Oppsummering av ambulant teams funksjon.
Etablering av en medisinordning som fungerer for den enkelte. Pasientansvarlig utnevnes. Nettverksmøter kan utvikles. Individuell plan. Ordnede boligforhold. Samarbeid med LAR. Samarbeid med avdeling D og A, SI HF. Andre samarbeidspartnere. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

29 Oppsummering av ambulant teams funksjon.
Målsetting vil være å gjøre pasientene i stand til å kunne bruke hjelpeapparatet, bla. kontakte kommunen for hjelp med regninger, og ambulant team/B 8 i forbindelse med kriseinnleggelse. Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06

30 Oppsummering av ambulant teams funksjon.
Et helhetlig arbeide med i startfasen fokus på alle områder i en persons liv er arbeids –og ressurskrevende og dels bortkastet! Overfor de fleste innen målgruppa vil det være riktig og ha målfokus på å identifisere pasientens uverdige forhold, hva opprettholder, og i samarbeid med kommunen gjøre noe med dette, enten det er rettigheter eller behov! Ambulant DD-team-06 Erfaringskonferanse i Oslo 19. september 06