HPV-vaksine Hva nå? Hanne Nøkleby Divisjon for smittevern

Presentasjon om: "HPV-vaksine Hva nå? Hanne Nøkleby Divisjon for smittevern"— Utskrift av presentasjonen:

1 HPV-vaksine Hva nå? Hanne Nøkleby Divisjon for smittevern

2 HPV-infeksjoner - forekomst
Hyppigste seksuelt overførte infeksjoner 70 % infiseres i løpet av sitt seksuelt aktive liv 20 % infisert til enhver tid 90 % kvitter seg med infeksjonen i løpet av 6 mnd Under 10 % utvikler vedvarende infeksjon, som er en forutsetning for videreutvikling til kreft-forstadier og kreft

3 HPV-infeksjon Overfladisk infeksjon, i epitelet
Smitter hud til hud, uavhengig av blod eller sekreter Nesten halvparten får ikke målbare antistoffer etter gjennomgått infeksjon, de øvrige moderat antistoffrespons Gjennomgått infeksjon beskytter ikke mot re-infeksjon

4 HPV-infeksjon og livmorhalskreftkreft
100 HPV-typer 40 typer infiserer hud og slimhinner i anogenitalområdet typer karakterisert som å medføre ”høyrisiko” for kreft Type 16 og 18 hyppigste årsak til livmorhalskreft: forårsaker over 70 % av alle tilfeller i Norge

5 Andre kreftformer / sykdommer knyttet til HPV-infeksjon
Analcancer hos menn som har sex med menn hyppigere enn cervixcancer var før screening Kreft i ytre kjønnsorganer, vagina, penis m.m. Sjeldnere, og mindre klar assosiasjon til bestemte virustyper Kreft i munnhule / svelg Kjønnsvorter (forårsaket av HPV type 6 og 11) forekommer hos ca. 1 % av seksuelt aktive personer mellom 15 og 49 år

6 Forekomst av livmorhalskreft
Knapt 300 tilfeller årlig nå Klar nedgang fra midten av 70-tallet Med ”vill-screening” hos unge kvinner Med screening-program (fra 1995) også hos kvinner 50 – 69 år celleprøver årlig 5 % følges opp / gjentatt prøve 1,4 % krever videre utredning Ca kvinner må behandles

7 HPV-vaksine Vaksine mot infeksjon med HPV-virus Består av
Genteknologisk fremstilt overflateprotein fra HPV-virus Satt sammen til ”virus like particles” Ikke levende materiale Ikke arvemateriale fra virus

8 HPV-vaksiner To vaksiner, Gardasil og Cervarix
Begge inneholder ”viruslignende partikler”, bestående av virusets kappeprotein fremstilt med DNA-teknikk. Forskjellig adjuvans Begge inneholder HPV-virus type 16 og 18 (årsak til 70 % av cervix-cancer), Gardasil også 6 og 11 (gir kjønnsvorter) Begge gir lokalreaksjoner, men lite systemiske reaksjoner. Ikke holdepunkter for alvorlige, varige skader

9 Sikkerhet – hva er grunnlaget?
Kliniske utprøvinger med mer og mindre detaljert oppfølging omfatter omtrent kvinner Det er distribuert 26 mill. doser Gardasil siden vaksinen fikk den første godkjenningen for ca. 2 år siden (USA, Australia, Europa) Det er distribuert noe over doser Cervarix siden godkjenning i september 2007 (bare Europa)

10 Sikkerhet: hva vet vi? HPV-vaksine gir lokalreaksjoner (særlig smerte)
Vanlige systemiske reaksjoner like hyppig i vaksine- og placebogruppe (hodepine, uvelfølelse, feber) Besvimelser registrert (etter at Gardasil kom i bruk hos tenåringer i Australia og USA) Ingen holdepunkter for økt forekomst av kroniske sykdommer (diabetes, autoimmune sykdommer) etter HPV-vaksine Ingen holdepunkter for årsakssammenheng med Guillain-Barrés syndrom 22 dødsfall etter vaksinering (tidsmessig) analysert, ingen holdepunkt for årsakssammenheng Ingen holdepunkt for økt risiko for abort / fostermisdannelser (ca tilfeller, til tross for at dette er kontraindikasjon mot vaksinering)

11 HPV-vaksiner: effekt mot infeksjon
De største utprøvingene gjort hos kvinner 15 – 26 år. Immunogenitet er undersøkt hos yngre jenter og unge gutter Begge vaksiner gir antistofføkning hos 95 – 100 % Bedre respons (høyere antistoffnivå) hos gutter og jenter 10 – 14 enn hos voksne Antistoffnivået faller mye første året, deretter platåfase, som varer minst 5 år. Men ingen klar korrelasjon mellom antistoffnivå og beskyttelse Minst 90 % effekt mot infeksjon

12 HPV-vaksiner: effekt mot forstadier til kreft og kreft (akseptert effektmål)
Gardacil 100 % effekt mot forstadier forårsaket av 16 og 18 (4 års obs) hos personer som ikke var smittet før vaksinering og har fått alle dosene Vel 40 % effekt når alle som ble inkludert i studien vurderes (”modified intention to treat” analyse), uavhengig av om de var smittet ved vaksinering, om de fulgte opp alle doser etc. Cervarix Over 90 % effekt mot forstadier av 16 og 18 (per protokoll analyse), tilsvarende tall som Gardacil ved ITT (ikke publisert). 15 mnd. obs. Ingen effekt mot smitte som foreligger på vaksinasjonstidspunktet Uetisk å undersøke effekt mot kreft i studier, siden forstadiene behandles.

13 Hva kan man oppnå ved vaksinasjonsprogram?
Ved vaksinasjon før smitte, 90 % oppslutning, 90 % vaksineeffekt på 70 % av krefttilfellene: halvering av antall krefttilfeller Effekten mot kreft kommer i hovedsak etter 20 – 30 år Effekt på forstadier og behandlingsbehov av disse kommer tidligere Viktig i et folkehelseperspektiv: færre kvinner som får beskjed om at de må ta nye prøver, færre koniseringer, færre aborter og premature fødsler ”Flokkeffekt” gjennom vaksinering av alle jenter Nå alle – kompensere for sosial ulikhet ved screening

14 Økonomisk analyse - Kunnskapssenteret
Forutsetninger: Vaksinering av alle jenter12 år Ikke catch-up Tre doser, boosterdose etter 10 år Bare regnet inn vaksinekostnader Bare innsparinger knyttet til forstadier og kreft Uendret screeningprogram Program 2008 – 2060 kroner per QALY (helsetjeneste), kroner per QALY (samfunnsperspektiv) Lengre periode eller lavere vaksinepriser gir betydelig lavere kostnader (pris ned 10 % - kostnadseffektivt i forhold til bare screening)

15 Folkehelseinstituttets anbefalinger til HOD angående program
HPV-vaksinen bør innføres i vaksinasjonsprogrammet for jenter i 11 – 12 års alder Det bør tilbys innhentingsvaksinasjon for jenter mellom 12 og 16 år Siste år i ungdomsskolen? Til alle i løpet av et par år? Eventuelt behov for boosterdoser ukjent – må følges Ikke dokumentasjon for å anbefale vaksinasjon av gutter foreløpig, men må følges

16 Folkehelseinstituttets anbefalinger til HOD: vaksinasjon utenfor program
Jenter 16 – 26: anbefales på individuell indikasjon Gutter 9 – 15: Anbefales på individuell indikasjon (Ny kunnskap: Immunrespons vist hos kvinner opp til 55 år, beskyttelse vist opp til 45. Aktuelt å utvide indikasjonen?)

17 Hvorfor ble HPV-vaksine kontroversielt?
Ikke lett å forholde seg til at det finnes en form for kreft som vi ”pådrar oss” gjennom seksuell aktivitet Gjennomførte utprøvinger uvanlig store og grundige, men ”hovedresultatet” ligger langt frem i tid (10 – 20 – 30 år) I de første 20 årene av vaksinens bruk vil det være usikkerheter Er de så store at vi skal vente og se? Sprik i tid mellom utgift og gevinst

18 Usikkerhet i dagens kunnskap gjør oppfølging nødvendig
Behov for boosterdoser? Langtidsoppfølging av effekten, i studier og ved samarbeid SYSVAK / Kreftregisteret Vil andre HPV-typer komme i stedet for 16 og 18 (replacement)? SYSVAK / Kreftregisteret / mikrobiologisk referanselab Videreføring / forbedring av screeningprogrammet Vaksinen beskytter ikke mot andre kjønnssykdommer – beskyttelse nødvendig som før. Informasjon om dette parallelt med eventuelt program viktig

19 Hva foregår nå? Spørsmålet om HPV-vaksinen skal inkluderes i vaksinasjonsprogrammet har vært diskutert i Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet to ganger, sist 26. mars 2008 Deres råd er at vaksinen bør inkluderes i programmet, og at jenter opp til 16 år bør få tilbud om innhentingsvaksinasjon Det er fortsatt en politisk avgjørelse - hva skal helsemillionene brukes til? Svaret kom ikke i revidert nasjonalbudsjett 2008, men kanskje i statsbudsjettet for 2009? En rekke andre land har besluttet å ta vaksinen inn i programmet (bl.a. Danmark og England)